MARC 11 - HEPATITE VIRAL

Prévia do material em texto

@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
1 
 
HEPATITE VIRAL 
 
INTRODUÇÃO 
Hepatite viral pode ser definida como uma infecção que leva 
à necroinflamação do fígado, com manifestações clínicas e 
laboratoriais relacionadas, sobretudo, às alterações hepáticas 
decorrentes desse processo inflamatório. 
As hepatites virais representam as causas mais frequentes das 
hepatopatias agudas e crônicas, tendo a incidência variável 
de acordo com a região geográfica considerada. 
As hepatites virais causadas pelos vírus hepatotrópicos 
representam a maioria dos casos de hepatite aguda e, 
portanto, a expressão hepatite viral habitualmente se refere à 
hepatite causada pelos vírus das hepatites A, B, C, D e E. 
A hepatite viral aguda é caracterizada clinicamente por mal-
estar, náuseas, vômitos, diarreia e febrícula, seguidos por 
colúria, icterícia e hepatomegalia dolorosa; pode ser 
subclínica e detectada apenas com base em níveis elevados 
de aspartato e alanina aminotransferases (AST e ALT). 
A hepatite B pode estar associada a fenômenos secundários 
a imunocomplexo, como artrite, enfermidade semelhante à 
doença do soro, glomerulonefrite e vasculite semelhante à 
poliarterite nodosa. 
QUADRO CLÍNICO 
É importante ressaltar que não há um quadro clínico patognomônico de hepatite viral. O diagnóstico depende da 
interpretação correta dos sintomas, dos achados do exame físico e dos testes laboratoriais, os quais, dentro do contexto 
Os vírus não hepatotrópicos podem causar hepatite aguda, 
entretanto, as manifestações clínicas relacionam-se, na 
maioria das vezes, ao quadro viral sistêmico. Entre os vírus 
não hepatotrópicos, que podem causar hepatite, estão os 
de rubéola, febre amarela, coxsackie, sarampo, caxumba, 
Epstein-Barr, adenovírus, herpes, varicela e 
citomegalovírus. Há, ainda, possivelmente outros vírus 
hepa-totrópicos que causam hepatites e que ainda não 
foram identificados, denominados não A e não E. 
É válido ressaltar que outros agentes etiológicos também 
podem levar à necroinflamação aguda do fígado. Entre 
essas outras causas de hepatite aguda estão as drogas 
hepatotóxicas, a hepatite autoimune, a doença de Wilson e 
a isquemia hepática.
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
2 
 
clínico apropriado, levam à suspeita de necrose hepatocelular. Apesar de cada vírus estar relacionado a determinadas 
peculiaridades, não é possível realizar a distinção entre os cinco vírus hepatrópicos levando-se em consideração somente 
o quadro clínico. Além disso, se o diagnóstico for baseado somente em aspectos epidemiológicos, as possibilidades de 
erro podem ser elevadas. Consequentemente, é necessária a confirmação diagnóstica com marcadores virais específicos. 
A hepatite aguda viral pode se apresentar como infecção sintomática ou assintomática, ictérica ou anictérica, ou ainda, 
como formas colestáticas. Com relação à hepatite sintomática, em geral, o curso clínico é semelhante a todos os tipos 
de hepatite aguda viral, entretanto algumas peculiaridades podem ser observadas, como a presença de artralgia ocasional, 
mais associada à infecção pelo vírus B (VHB). Além disso, há tendência para a manifestação clínica inicial ser mais 
aguda na hepatite A e insidiosa na hepatite C. Raramente, as hepatites virais podem evoluir de forma extremamente 
grave, levando a quadro de insuficiência hepática fulminante. 
DIAGNÓSTICO 
É importante correlacionar os achados laboratoriais com os quadros clínico e epidemiológico. O diagnóstico etiológico 
é feito, por sua vez, pela determinação dos marcadores sorológicos virais. 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
O diagnóstico laboratorial das hepatites virais agudas baseia-se nas alterações das transaminases, que revelam a lesão 
dos hepatócitos, associadas a alterações nas dosagens de bilirrubinas e, em algumas situações, do tempo de protrombina, 
albumina, fosfatase alcalina, leucograma, sumário de urina, além da positividade para os marcadores sorológicos dos 
vírus identificados. 
Algumas vezes, outros exames podem ser necessários para o diagnóstico diferencial, como dosagem sérica de 
autoanticorpos, cobre, ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina e dosagem do cobre urinário de 24 horas, além da investigação 
da possibilidade de lesão hepática por drogas. 
As aminotransferases séricas (ALT ou TGP e AST ou TGO) começam a se elevar precocemente, antes do início dos 
sintomas. Os níveis das elevações das enzimas não se correlacionam com a gravidade da doença. Até mesmo os casos 
assintomáticos podem revelar títulos altos de AST e ALT. 
As bilirrubinas conjugadas e não conjugadas elevam-se nas hepatites agudas virais, todavia, há o predomínio das 
bilirrubinas conjugadas. 
A maioria dos fatores de coagulação é sintetizada no fígado. Por terem uma vida média curta, os níveis plasmáticos 
diminuem rapidamente quando há deficiência de síntese, que ocorre em qualquer alteração hepatocelular grave. 
Alterações hematológicas podem ser encontradas em pacientes com hepatite aguda viral. Embora os níveis de 
hematócrito e hemoglobina geralmente sejam normais, pode ser observada discreta anemia. Pacientes com deficiência 
de G6PD, que adquirem hepatite aguda viral, podem evoluir com anemia hemolítica grave. A contagem total de 
leucócitos é normal em vários casos, porém também podem ser observadas leucopenia associada à granulocitopenia e à 
linfocitose leve com presença de linfócitos atípicos. Raramente, complicações como agranulocitose ou leucocitose em 
associação com anemia hemolítica e com reticulocitose foram descritas. 
TRATAMENTO 
O tratamento das hepatites agudas virais é baseado 
principalmente em medidas de suporte em nível 
domiciliar. Não é necessário, obrigatoriamente, que o 
paciente tenha suas atividades físicas restringidas. O 
esforço físico, consequentemente, deve permanecer a 
critério do bem-estar do paciente. Entretanto, é preferível 
não estimular atividades físicas extenuantes. 
O tipo de alimentação, portanto, deve permanecer a 
critério do paladar do indivíduo. Como o paciente pode 
apresentar náuseas, anorexia e vômitos na fase inicial da 
doença pode ser necessário mudar a alimentação com o 
objetivo de facilitar sua aceitação. A anorexia é menos 
intensa no início do dia e, portanto, o café da manhã deve 
oferecer maior quantidade de calorias. Não há 
•Hidratação IV para os vômitos refratários;
colestiramina, até 4 g VO 4×/dia para o prurido
intenso; evitar os medicamentos metabolizados no
fígado; nenhum papel para os glicocorticoides.
•Em casos raros de HBV aguda grave, o tratamento
com um análogo nucleosídeo tem sido usado com
sucesso. A maioria das autoridades recomenda a
terapia antiviral para o HBV agudo grave.
•Na infecção aguda por HCV, recomenda-se aguardar
o início do tratamento por até 6 meses com
aconselhamento e monitoramento dos níveis de
RNA do HCV. Trabalhadores da saúde com picada de
agulha contaminada por HCV e usuários de drogas
injetáveis são os dois principais grupos em que o
HCV pode ser identificado, sendo candidatos para
tratamento.
TRATAMENTO – outra fonte / referencia
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
3 
 
necessidade de reposição de vitaminas. Quando as náuseas e vômitos são intensos, pode ser necessária a reposição 
venosa de líquidos e eletrólitos. 
Não há uma droga específica que proporcione uma evolução mais curta e cura mais rápida da doença. Os corticosteroides 
foram utilizados no passado, entretanto, estudos posteriores não obtiveram sucesso em demonstrar benefícios. 
É prudente evitar o uso de analgésicos, sedativos, narcóticos e medicamentos em geral durante um quadro de hepatite 
aguda viral. O uso de álcool, mesmo em doses baixas, deve ser contraindicado. Quando as náuseas e os vômitos são 
muito intensos, antieméticos podem ser utilizados cuidadosamente. 
Os pacientes devem ser assistidos com exames laboratoriais uma a duas vezes por semana no início do quadro, e 
posteriormente, se a evolução for favorável,os exames podem ser feitos com intervalos maiores. É necessário orientar 
quanto às formas e à possibilidade de transmissão para outras pessoas. A hospitalização só é necessária se o paciente 
estiver evoluindo com vômitos incoercíveis ou com significativa queda do estado geral; se o tempo de protrombina 
prolongar-se muito; se as bilirrubinas persistirem em níveis muito elevados, acima de 15 a 20 mg/dL; ou se surgir 
encefalopatia hepática. 
Nos casos de hepatite fulminante, o paciente deve ser transferido para uma unidade de terapia intensiva, 
preferencialmente em um centro que disponha de transplante hepático. 
CARACTERÍSTICA 
HAV 
 
HBV 
 
HCV 
 
HDV 
 
HEV 
PROFILAXIA 
Ig, vacina 
inativada 
HBIG, vacina 
recombinante 
Nenhuma Vacina HBV 
(nenhum para 
portadores do 
HBV) 
Vacina 
TRATAMENTOS 
Nenhum 
 
Interferona 
 
Lamivudina 
 
Adefovir 
 
Interferona 
peguiladah 
 
Entecavirh 
 
Telbivudina 
 
Tenofovirh 
Interferona peguilada 
ribavirina telapreviri, 
boceprevir,i 
simeprevir, 
sofosbuvir, 
ledipasvir, 
paritaprevir/ritonavir 
ombitasvir, 
dasabuvir 
daclatasvir, 
velpatasvir, 
grazoprevir, elbasvir 
Interferona 
peguilada 
Nenhum 
 
HEPATITE A (HAV) 
A hepatite A nunca evolui para a forma crônica. 
EPIDEMIOLOGIA 
A hepatite A ocorre de maneira esporádica ou epidêmica. 
Os padrões epidemiológicos do VHA são consistentes com a contaminação fecal-oral pelo contato de pessoa para 
pessoa. A infecção é frequente na vigência de condições sanitárias precárias. Hepatite A é de distribuição mundial e os 
surtos epidêmicos resultam de contaminação fecal de reservatórios de água e alimentos, principalmente em situações de 
aglomerações primárias, como escolas, prisões e pessoal militar durante períodos de guerra. 
A doença é mais frequente em crianças e adolescentes, sobretudo em regiões pouco desenvolvidas e tropicais 
DESFECHO 
Recuperação em 6 a 12 meses sem sequela clínica; uma pequena proporção tem uma ou duas recaídas clínicas e 
sorológicas aparentes; em alguns casos, pode ocorrer acentuada colestase sugerindo obstrução biliar; são raras as 
fatalidades (hepatite fulminante) e não se verifica estado de portador crônico. 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
4 
 
DIAGNÓSTICO 
Anti-HAV IgM em amostra de soro na fase aguda ou na fase convalescente inicial. 
PREVENÇÃO 
Após a exposição: imunoglobulina 0,02 mL/kg IM dentro de 2 semanas, nos contatos sexuais, domiciliares e 
institucionais. 
Antes da exposição: vacina contra o HAV inativada, 1 mL IM (a dose unitária depende da formulação); 
− Metade da dose para crianças; repetir após 6 a 12 meses; 
− Os alvos são viajantes, militares, veterinários e demais profissionais que lidam com animais, funcionários de 
creches, trabalhadores de laboratórios e pacientes com doença hepática crônica (sobretudo hepatite C). 
HEPATITE B (HBV) 
O HBV pode determinar um espectro de doença bastante amplo, de infecção aguda e crônica. O principal determinante 
responsável pela evolução da infecção crônica pelo HBV é a idade de aquisição do vírus. Quando adquirida no período 
perinatal ou na infância precoce, a infecção tem mais chance de evoluir para a hepatite crônica. 
EPIDEMIOLOGIA 
O HBV é transmitido por via sexual; por via parenteral, como no caso de transfusões sanguíneas e uso de drogas 
intravenosas ilícitas e por transmissão vertical. Em relação à hepatite B, a OMS classifica a região Norte do Brasil como 
de alta endemicidade, e as demais regiões, como de baixa. 
DESFECHO 
Recuperação > 90%, hepatite fulminante (< 1%), hepatite crônica ou estado de portador (apenas 1 a 2% dos adultos 
imunocompetentes; mais alta em neonatos, idosos e imunocomprometidos), cirrose e carcinoma hepatocelular (em 
especial após infecção crônica com início na primeira infância ou no começo da segunda infância). Tem sido observada 
a reativação do HBV em casos de imunossupressão, particularmente com rituximabe. 
O VHB é um vírus não citopático, e a lesão hepática na infecção aguda é mediada por reações imunes do hospedeiro. 
Células T CD8+ dirigidas contra vários antígenos do VHB exercem papel fundamental na lesão hepática aguda 
autolimitada, com efeito citolítico e não citolítico sobre os hepatócitos. O efeito citolítico por linfócitos T citotóxicos 
(CTL) é decorrente da apoptose mediada por granzimas, perforinas e ligantes Fas (Fas-L). Por outro lado, CTL ativadas 
secretam interferon-gama e fator de necrose tumoral alfa, que abolem a expressão do VHB e a replicação viral 
(mecanismos não citolíticos). A hepatite aguda B sintomática evolui de forma limitada em mais de 95% dos casos. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da infecção pelo VHB é baseado na presença do antígeno de superfície do vírus (AgHBs). O AgHBs 
aparece no início da hepatite aguda, antes mesmo da elevação das transaminases, entretanto não esclarece se a doença é 
aguda ou crônica. O diagnóstico de um quadro agudo é feito pela detecção do anticorpo para o antígeno de centro (core) 
da hepatite B da classe IgM (anti-HBc-IgM). Ele se mantém em títulos elevados na infecção aguda, declinando após 
três meses, tornando-se pouco perceptível após seis meses. Em pacientes que desenvolvem infecção crônica, pode 
permanecer em baixos títulos enquanto a replicação viral persistir. O anti-HBc da classe IgG, por sua vez, rapidamente 
alcança títulos elevados na hepatite aguda, permanecendo, ao que parece, por toda a vida mesmo após a cura. O anti-
HBc-IgG, ao contrário do anti-HBc-IgM, não diagnostica hepatite B aguda. O antígeno “e” (AgHBe) está relacionado 
com a replicação viral. Nos casos com evolução para cura, desaparece antes da infecção completar 10 semanas de 
elevação das transaminases. A presença do anticorpo contra o AgHBe (anti-HBe) é sugestiva de parada da replicação 
viral. O anticorpo contra o AgHBs (anti-HBs), por sua vez, indica controle imunológico da infecção e imunização à 
reinfecção 
Resumo 
− HBsAg no soro (infecção aguda ou crônica); anti-HBc IgM (anti-HBc precoce indicativa de infecção aguda ou 
recente). 
− O teste mais sensível é a identificação do HBV DNA no soro; em geral, não é necessário para o diagnóstico de 
rotina. 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
5 
 
PREVENÇÃO 
Após a exposição em pessoas não vacinadas: imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG) 0,06 mL/kg IM, imediatamente 
após a picada de agulha ou até 14 dias depois da exposição sexual em combinação com a série de vacinas. 
Para a exposição perinatal (mãe HBsAg+), HBIG 0,5 mL logo após o nascimento com início da série de vacinas nas 
primeiras 12 h de vida. 
Antes da exposição: vacina contra a hepatite B recombinante IM (a dose depende da formulação, assim como de tratar-
se de grupo adulto ou pediátrico e de estar em hemodiálise); com 0, 1 e 6 meses: injeção no deltoide e não nos glúteos. 
Tem como alvo os grupos de alto risco (p. ex., os que trabalham na área de saúde, pessoas com múltiplos parceiros 
sexuais, usuários de drogas injetáveis, pacientes em hemodiálise, hemofílicos, contatos domiciliares e sexuais com 
portadores de HBsAg, pessoas que viajam para áreas endêmicas, indivíduos não vacinados com menos de 18 anos). 
A profilaxia após a exposição ao VHB pode efetivamente prevenir as infecções. Quando a vacina anti-VHB é aplicada 
nas primeiras 12 a 24 horas após a exposição ao vírus, a eficácia é de 70 a 90%. A associação de vacina e gamaglobulina 
hiperimune (HBIG) apresenta níveis semelhantes de eficácia. A utilização de HBIG também é de valor após contato 
sexual com indivíduo com hepatite B aguda, se administrada até duas semanas após a relação. 
HEPATITE C (HCV) 
Causada por vírus tipo flavivírus do gênero Hepacivirus com genoma de RNA de > 9.600 nucleotídeos; há 
heterogeneidade genética. O período de incubação é de 7 a 8 semanas. 
EPIDEMIOLOGIA 
O uso de drogas injetáveis responde por > 50% dos casos relatados de hepatite C. Há pouca evidência de transmissões 
sexual ouperinatal frequentes. 
EVOLUÇÃO CLÍNICA 
Com frequência, clinicamente leve e caracterizada por elevações flutuantes dos níveis séricos de aminotransferases; há 
probabilidade > 50% de cronicidade, evoluindo para cirrose em > 20%. 
A evolução da hepatite aguda C para a cronicidade é frequente (55 a 80%), mas a chance de resolução aumenta 
significativamente quando a hepatite aguda é acompanhada de icterícia, indicando lesão hepatocelular mais acentuada. 
Nesses casos, é comum a queda rápida da viremia 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de hepatite aguda C não é comum, porque a incidência da doença vem diminuindo, por a doença ser 
assintomática na maior parte das vezes e pelo fato de não existir um marcador específico de fase aguda. 
Anti-HCV sérico. O atual imunoensaio de terceira geração incorpora proteínas das regiões central, NS3 e NS5. O 
indicador mais sensível de infecção é o HCV RNA 
TRATAMENTO 
Nos casos de hepatite aguda C, em pacientes sintomáticos, recomenda-se aguardar 12 semanas após o início dos 
sintomas e no caso de não ter havido clareamento viral espontâneo, está indicado o uso do interferon convencional por 
24 semanas, independentemente do genótipo viral. 
Em pacientes assintomáticos, recomenda-se iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico, em média quatro 
semanas após a exposição, principalmente nas populações de maior risco. 
O tratamento na fase aguda da infecção pelo VHC tem como objetivo reduzir o risco de progressão para hepatite crônica. 
Nos casos sintomáticos de hepatite C aguda, sobretudo nos ictéricos, o clareamento viral espontâneo pode ocorrer em 
15 a 45% dos casos. 
PREVENÇÃO 
Apesar das múltiplas tentativas, ainda não há vacina contra a hepatite C, e tampouco uma profilaxia eficaz pós-
exposição. A redução da infecção requer a implementação de atividades de prevenção primárias e secundárias. As 
primeiras, para reduzir a incidência da infecção; as secundárias, para diminuir o risco de hepatopatia e de outras doenças 
entre os portadores do VHC 
@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
6 
 
Exclusão de doadores de sangue pagos, testes sanguíneos do doador para anti-HCV. Quando é detectado pelo 
imunoensaio enzimático nos doadores de sangue com ALT normal, é com frequência falso-positivo (30%). O resultado 
deve ser confirmado por HCV RNA. 
HEPATITE D (HDV, AGENTE DELTA) 
É um vírus defectivo, ou seja, necessita do VHB para infectar e sobreviver no organismo humano. Apresenta um 
envelope composto por lipídios e pelo antígeno de superfície do VHB (AgHBs). 
Aumenta a gravidade da infecção pelo HBV (aceleração da hepatite crônica para cirrose e ocasionalmente hepatite aguda 
fulminante). 
EPIDEMIOLOGIA 
O HDV dissemina-se pela via percutânea entre os usuários de drogas injetáveis HBSAg+ ou por transfusão em 
hemofílicos. 
Os grupos com maior risco de aquisição desses vírus incluem usuários de drogas intravenosas, indivíduos relatando 
contato sexual com pacientes infectados pelo VHD e pacientes com infecção crônica pelo VHB. 
EVOLUÇÃO 
A hepatite aguda pelo VHD tende a ser grave, evoluindo para morte em cerca de 5% dos casos. A lesão causada pelo 
VHD é provavelmente decorrente do efeito citopático direto do vírus. É frequente a progressão para cronicidade. 
DIAGNÓSTICO 
Os principais marcadores utilizados para diagnóstico da infecção delta são o anti-VHD-IgG e o anti-VHD-IgM, que 
podem indicar infecção em andamento ou infecção passada (resolvida) 
PREVENÇÃO 
Vacina contra a hepatite B (apenas para os não portadores). 
HEPATITE E (HEV) 
Transmitida entericamente e responsável por epidemias de hepatite veiculadas pela água na Índia, partes da Ásia e 
África, bem como na América Central. Enfermidade autolimitada com alta taxa de mortalidade (10 a 20%) em mulheres 
grávidas. 
EVOLUÇÃO 
Na maioria dos casos, a doença viral aguda apresenta-se de forma assintomática, com curso insidioso e autolimitado, 
por isso nem sempre seu diagnóstico é suspeitado. Já os casos sintomáticos e de curso mais grave podem ser encontrados 
entre os pacientes que possuem doenças hepáticas crônicas preexistentes, nos transplantados de órgãos sólidos, 
receptores de células-tronco hematopoiéticas, idosos, gestantes especialmente no último trimestre (chegando a se 
apresentar de forma fulminante fatal) e nos imunossuprimidos, como nos portadores do HIV. 
Febre, diarreia aguda autolimitada e níveis de transaminases persistentemente elevados também podem estar presentes 
na infecção pelo VHE. 
DIAGNOSTICO 
Para o diagnóstico sorológico da hepatite aguda E, é necessário detectar anti-VHE da classe IgM no soro. Isso pode ser 
feito por meio do Elisa, que parece ter boas sensibilidade e especificidade. O anticorpo IgM está presente na fase aguda 
e permanece por cerca de três a quatro meses. O anti-VHE IgG também surge na fase aguda e continua presente por 
vários anos no soro em títulos decrescentes. Pode ser utilizado para diagnóstico de doença aguda em forma de titulação 
progressiva. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Jameson, J. L. Manual de Medicina de Harrison. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2020. 
Martins, Mílton de, A. et al. Clínica Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo, Nutrição e Doenças 
Nutricionais. Disponível em: Minha Biblioteca, (2nd edição). Editora Manole, 2016.