exame fisico

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IDENTIFICAÇÃO 
Nome: 
_______________________________________________________________ 
Data de nascimento: / / 
Idade: 
_______________________________________________________________ 
Nome da 
mãe:___________________________________________________________ 
Acompanhante (caso tenha):________________________________________ 
Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) 
Raça/Cor/Etnia: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Amarela 
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) Viúvo 
Profissão: 
_______________________________________________________________ 
Naturalidade: 
_____________________________________________________________ 
Residência 
Atual:___________________________________________________________ 
Tem plano de saúde? Se sim, qual?___________________________________ 
 
QUEIXA PRINCIPAL? 
Qual que o senhor(a) está sentindo?__________________________________ 
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL 
Quando começou? _______________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Como começou?__________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Como evoluiu?___________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Sinais e sintomas associados?_______________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Como está agora?________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
 
REVISÃO DE SISTEMAS 
( ) Febre ( ) Calafrios ( ) Sudorese ( ) Alteração de peso ( ) Fadiga (sono) 
( )Dor ( ) Alteração de cabelos ou pelos ( ) Alteração de movimentos 
( ) Lesões cutâneas ( ) Exposição a drogas ( ) Dor ocular ( ) Cefaleia 
( ) Hiperemia 
 
Lacrimeja ou sensação de olho seco? ( ) sim ( ) não 
 
( ) iantopsia ( ) cloropsia ( ) xantopsia ( ) amaurose ( ) ambliopia ( ) diplopia 
( ) fotofobia ( )otalgia ( )otorreia ( )otorragia ( ) anacusia ( ) hipoacusia 
( ) hiperacusia ( ) vertigem ( )zumbido ( ) NENHUM 
 
Nariz: ( ) coriza ( ) rinorreia ( ) espirros ( ) epistaxe ( )prurido ( ) anosmia 
( ) hiposmia ( ) hiperosmia ( )cacosmia ( ) parosmia ( ) NENHUM 
 
Orofaringe: ( ) Dor ( ) sialose ( ) halitose ( ) inflamação ( ) ulcerações 
( ) disfagia ( ) odinofagia ( ) NENHUM 
Alteração na voz? ( ) sim ( ) não 
Cor das mucosas:( ) brancas ( ) amarelas ( ) amarelo esverdeado 
( ) amarelo escuro ( ) vermelho ( ) NENHUM 
 
Mamas: ( ) nódulos ( ) secreção ( ) dor ( ) lesões ( ) NENHUM 
 
Sistema Respiratório: ( ) dor torácica ( ) tosse ( ) expectoração ( )hemoptise 
( ) dispneia ( ) cianose ( ) chiado ( ) sudorese noturna ( ) NENHUM 
 
Sistema Circulatório: ( ) dor ( ) dispneia ( ) ortopneia ( ) edema ( ) cianose ( ) 
NENHUM ( ) outro? Qual? ________________________________________ 
 
Sistema Digestório: ( ) dor abdominal ( ) falta de apetite ( ) inapetência 
( ) hiporexia ( ) anorexia ( ) bulimia ( ) disfagia ( ) pirose ( ) regurgitação 
( ) náusea ( ) vomito ( ) hematoquezia ( ) diarreia ( ) flatulência 
( ) constipação ( ) enterorragia ( ) tenesmo ( ) acolia ( ) hernias 
( ) distensão abdominal ( ) NENHUM ( ) outro? Se sim qual?___________ 
 
Sistema musculoesquelético: ( ) dor ao movimentar ( ) fraqueza muscular 
( ) fraturas 
 
Sistema nervoso: ( ) alteração na linguagem 
( ) marcha,qual?___________________________ 
( ) cefaleia ( ) vertigem ( ) alteração de sensibilidade ( ) parestesia 
( ) paresias ( ) paralisia ( ) alteração nos órgãos de sentidos 
( ) transtornos de consciência ( ) convulsão ( ) alterações emocionais 
 
Sistema locomotor: ( ) artralgias ( ) limitação de movimentos ( ) rigidez 
( ) edema ( ) lombalgia ( ) dorsalgia ( ) cervicalgia ( ) cianose ( ) varizes 
( ) palidez 
 
HISTÓRIA PESSOAL NÃO PATOLOGICA 
Condições de nascimento?_________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
 
Desenvolvimento psicomotor?_______________________________________ 
_______________________________________________________________ 
 
Desenvolvimento sexual? __________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
 
HISTÓRIA PESSOAL PATOLOGICA 
Doenças crônicas?________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
 
Cirurgias previas?________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Histórias obsteticas?_______________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Transfusão sanguínea? ( ) sim ( ) não 
 
Alergias? ( ) sim, qual?____________________________________ ( ) não 
 
Medicamento em uso?_____________________________________________ 
______________________________________________________________ 
 
 
HÁBITOS DE VIDA 
Alimentação?____________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Atividade física? ( ) sim ( ) não 
Tabagismo? ( ) sim ( ) não 
Consumo de bebidas alcoólicas? ( ) sim ( ) não 
Habitação? ( ) casa (alvenaria ou não)___________________ ( ) apartamento 
Animais? ( ) sim, qual?______________________________________ ( ) não 
Religiao?________________________________________________________ 
Escolaridade?____________________________________________________ 
 
HISTÓRIA FAMILIAR 
Alguma doença hereditária?________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
 
DADOS VITAIS 
PA: ____________________________________________________________ 
FC:____________________________________________________________ 
FR:____________________________________________________________ 
Temperatura:_____________________________________________________ 
 
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS 
Peso: 
_______________________________________________________________ 
Altura: 
_______________________________________________________________ 
IMC:___________________________________________________________ 
Circunferência 
abdominal:______________________________________________________ 
 
ECTOSCOPIA 
Estado geral: ( ) bom ( ) regular ( ) ruim 
Nível de consciência: ( ) consciente ( ) confuso ( ) obnubilado ( ) coma 
( ) confuso 
 
Fala e linguagem: ( ) normal ( ) afonia ( ) disfonia ( ) dislalia ( ) disartria 
( ) hipertonia ( ) disfasia ( ) afasia ( ) disgrafia ( ) dislexia 
 
Estado de hidratação: ( ) hidratado ( ) hiperhidratado ( ) desidratado 
 
Nutrição: ( ) nutrido ( ) desnutrido ( ) obeso 
 
Desenvolvimento físico: ( ) normal ( ) infantilismo ( ) nanismo 
( ) hipodesenvolvimento ( ) gigantismo ( ) hiperdesenvolvimento 
 
Fácies: ( ) normal ( ) adenoideana ( ) mongoloide ( ) depressão ( ) renal 
( ) acromegalia ( ) cushingoide ( ) miastenica ( ) leonina ( ) etílica 
( ) outra, qual?___________________________________________________ 
Pele: 
Coloração?______________________________________________________ 
Umidade?_______________________________________________________ 
textura?_________________________________________________________ 
Espessura?______________________________________________________ 
Temperatura?____________________________________________________Elasticidade?_____________________________________________________ 
Mobilidade?______________________________________________________ 
Sensibilidade?____________________________________________________ 
Lesões?________________________________________________________ 
Fâneros: 
Cabelos?________________________________________________________ 
Pelos?__________________________________________________________ 
Unhas?_________________________________________________________ 
 
CABEÇA 
Tamanho:_______________________________________________________ 
Forma do crânio: ( ) normal ( ) em torre ( ) dolicocefalia ( ) braquiocefalia 
( ) escafocefalia 
Movimentos: ( ) normais ( ) tiques ( ) torcicolo 
Couro cabeludo: ( ) normal ( ) tumores ( ) tumefações ( ) bossas 
( ) hematomas ( ) depressões ( ) pontos dolorosos 
 
Face: ( ) simétrica ( ) assimétrica 
 
Supercílios ( ) normal ( ) madarose 
 
Pálpebras: ( ) normais ( ) ecmose ( ) xantelasma ( ) ptose palpebral 
 
Globos oculares: ( ) normais ( ) exoftalmia ( ) enoftalmia 
( ) nistagmo horizontal ( ) nistagmo vertical 
 
 Conjuntivas: ( ) normal ( ) ictérica ( ) hipocoradas ( ) hiperêmicas 
( ) com secreção 
 
Cristalinos: ( ) normais ( ) opacas/catarata 
 
Córneas: ( ) normais ( ) ulcerações ( ) arco senil ( ) ceratite 
 
Pupilas: ( ) normais ( ) discóricas ( ) central ( ) excêntrica ( ) midríase 
( ) miose ( ) isocóricas ( ) anisocorias 
Reflexo ocular: ( ) fotomotor ( ) consensual ( ) acomodação ( ) convergência 
 
Movimentação: ( ) normal ( ) alterada 
 
Nariz: ( ) normal ( ) outro, qual?_____________________________________ 
 
Lábios: ( ) normal ( ) outro, qual?___________________________________ 
 
Cavidade bucal: ( ) normal ( ) outro, qual?_____________________________ 
 
Língua: _________________________________________________________ 
Gengivas: ______________________________________________________ 
Dentes: _______________________________________________________ 
 
Orofaringe 
Tonsilas: ( ) normais ( ) hipertróficas ( ) hipotróficas ( ) placas purulentas 
( ) hiperemia ( ) cáseo ( ) abcesso ( ) vesículas 
 
Parede posterior da faringe: ( ) normal ( ) rinorreia posterior ( ) hiperemia 
 
Véu palatino: ( ) normal ( ) manchas ( ) ulcerações 
 
Úvula: ( ) normal ( ) desviada 
 
Ouvidos: ________________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Laringe:_________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
PESCOÇO 
Forma e volume: ( ) normal ( ) alterados _____________________________ 
Posição: ( ) mediana ( ) torcicolo ( ) desvio lateral 
Mobilidade: ( ) normal ( ) alterada 
Pulso arterial ou venoso: ( ) presente ( ) ausente 
Tireoide ( ) normal ( ) aumentada ( ) firme ( ) lisa ( ) nodular ( ) irregular 
( ) indolor ( ) dolorosa 
 
Ausculta da carótida, jugulares, tireoide e notar se a presença de sopros: 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
 
APARELHO REPIRATÓRIO 
Formato do tórax: ( ) atípico ( ) tórax chato ( ) em tonel ( ) cifótico 
( ) infundibuliforme ( ) cariniforme ( ) piriforme ( ) cifoescoliótico 
( ) abaulamentos ( ) retrações ( ) cicatrizes ( ) circulação colateral 
 
Frequência respiratória: ( ) normal ( ) eupneico ( ) taquipneico ( ) bradipneico 
( ) apneia 
 
Padrão respiratório: ( ) torácico ( ) abdominal ( ) tóracoabdominal 
 
Amplitude: ( ) normal ( ) superficial ( ) profunda 
 
Expansibilidade: ( ) normal ( ) diminuída ( ) uso de musculatura acessória 
 
Tipo respiratório: ( ) normal ( ) cheyne stokes ( ) kussmaul ( ) suspiros 
 
Palpação: ( ) normal ( ) dor ( ) lesões 
 
Frêmito toracovocal: ( ) normal ( ) diminuído 
 
Fremito brônquico: ________________________________________________ 
 
Percussão: ______________________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Ausculta: 
( ) sons normais 
_______________________________________________________________ 
( ) sons anormais 
______________________________________________________________ 
( ) sons vocais 
_______________________________________________________________ 
 
APARELHO LOCOMOTOR 
Movimentos: ( ) extensão ( ) flexão ( ) abdução ( ) adução ( ) pronação 
( ) supinação 
( ) circundação ( ) inversão ( ) aversão ( ) flexão plantar ( ) dorsiflexão 
( ) rotação interna ( ) rotação externa 
 
Exame: inspeção, palpação, mobilidade 
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
Paciente sentado: ( ) alteração trófica ( ) cicatriz ( ) lesões 
( ) desvio de cabeça/pescoço 
Paciente de pe: ( ) simetria mamilar ( ) ombros ( ) morfologia muscular 
( ) deformidade torácica 
 
Perfil: ( ) lordose ( ) cifose ( ) escoliose 
 
MEMBROS SUPERIORES 
Inspeção:_______________________________________________________ 
Palpação:_______________________________________________________ 
Mobilidade:______________________________________________________ 
 
MEMBROS INFERIORES 
Inspeção:_______________________________________________________ 
Palpação:_______________________________________________________ 
Mobilidade:______________________________________________________ 
 
APARELHO CARDIOVASCULAR 
Inspeção: 
_______________________________________________________________ 
Palpação:_______________________________________________________ 
 
 
Ausculta: 
Ciclo cardíaco:___________________________________________________ 
Focos cardíacos:_________________________________________________ 
 
SISTEMA NEUROLÓGICO 
Exame de estado mental ( anexado ao fim) 
Exame de fala:__________________________________________________ 
______________________________________________________________ 
Exame dos nervos cranianos:________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Exame de motricidade:_____________________________________________ 
_______________________________________________________________ 
Exame de coordenação motora e equilíbrio:___________________________ 
_______________________________________________________________ 
Exame de sensibilidade:___________________________________________ 
_______________________________________________________________