Cirurgia gástrica

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• Anatomia 
O estômago é o primeiro órgão da cavidade 
abdominal relativo ao tubo digestivo. Na sua 
origem, está conectado ao esôfago e, na sua saída, 
está conectado ao duodeno. Tem função de 
receber o alimento (que já teve sua digestão 
iniciada pelas enzimas da boca), permanecer com 
esse alimento por um tempo e converter suas 
macromoléculas em micromoléculas para que ele 
vá para o intestino 
Tem íntima relação com o fígado, baço, pâncreas e 
vários outros órgãos 
O piloro (esfíncter verdadeiro) segura o alimento 
até que sofra a digestão necessária para a 
passagem do bolo alimentar ao intestino. A cardia 
tem como principal função evitar o refluxo desse 
conteúdo para o esôfago 
- Irrigação 
É um órgão ricamente vascularizado. Ele consegue 
se manter irrigado apesar da ligadura de algumas 
artérias que chegam nele. A principal artéria que 
irriga esse órgão é a gástrica esquerda. O tronco 
celíaco (hepática direita, gástrica esquerda e 
esplênica) também é um grande responsável pela 
irrigação desse órgão 
- Cadeia linfática 
A cadeia linfática praticamente acompanha a rede 
arterial e venosa do estômago, ou seja, é rica e 
disseminada. Tumores gástricos tem alta facilidade 
de disseminação pelos vasos linfáticos 
- Inervação 
É feita pelo nervo vago (anterior e posterior). Ele 
desce pelo estômago e suas ramificações vão 
inervar regiões diferentes do estômago. A secção 
desse nervo, dependendo do local, vai causar 
alterações na funcionalidade do estômago, tanto 
em produção ácida quanto em contratilidade. Se 
seccionar na origem, tem um ótimo efeito na 
produção de ácido, porque corta o estímulo das 
células parietais, que são as que produzem o ácido 
clorídrico, entretanto, esse nervo também 
controla a contratilidade do antro e do piloro, 
prejudicando a função desses esfíncteres 
A vagotomia seletiva foi criada como alternativa 
para esse tipo de secção, pois, ao invés de cortar 
na origem do nervo, corta mais embaixo, deixando 
as fibras inervando o piloro 
A vagotomia superseletiva é mais efetiva, pois 
secciona apenas os ramos do nervo vago até a pata 
de ganso, deixando a inervação melhor para os 
esfíncteres e seccionando apenas a parte 
responsável pela inervação das células parietais 
As cirurgias estão sendo menos realizadas 
atualmente para casos de úlceras devido ao 
excelente resultado apresentado pelo tratamento 
com os inibidores de bomba de prótons. Estão 
sendo restringidas à intratabilidade dessas 
patologias (paciente não melhora ao tratar H pylori 
e usar os IBP) 
• Principais patologias cirúrgicas 
Câncer gástrico (tratamento praticamente é 
cirúrgico, mas a intervenção endoscópica vem 
ganhando espaço para tratar lesões pequenas), 
úlceras gástricas, obesidade, traumas (ferimentos 
por paf, traumas fechados 
- Obesidade 
As gastroplastias não são indicadas apenas para 
obesos mórbidos, mas também para obesos que 
tenham comorbidades 
O bypass gástrico reduz o estômago em mais de 
90%, o paciente só consegue ingerir um copinho 
de café nos primeiros dias pós operatório. 
Vantagem: não tem refluxo alcalino do estômago. 
Desvantagem: o estômago fica excluso, então, em 
caso de câncer gástrico ou hemorragia digestiva, a 
endoscopia não consegue localizar, pois o 
endoscópio passa direto do estômago e não 
consegue acessar. É uma cirurgia reversível, usa 
uma reconstrução em Y de Roux. Geralmente para 
obesos mais graves ou pacientes recorrentes. 
Complicações: hérnias internas 
O Sleeve, atualmente, é a técnica mais usada. Tem 
um índice de reengorda maior que o bypass (pois, 
 Cirurgia gástrica Kamile Ferreira - M42 
no sleeve, ainda mantém uma parte do estômago 
e, caso o paciente não mude seus hábitos 
alimentares, o estômago começa a crescer de 
novo). Retira 70% do estômago, deixando o tubo 
gastrointestinal intacto (ou seja, não tem área 
desabsortiva igual à do bypass). É uma cirurgia 
mais fisiológica. Complicações: fístula 
(principalmente na junção esofagogástrica), 
vômitos. Geralmente usada para obesos mais 
moderados 
Alguns pacientes que desnutrem muito, após a 
gastroplastia, precisam de acompanhamento 
médico rígido para manter o padrão nutricional, 
pois essas cirurgias diminuem as células parietais, 
que produzem o ácido clorídrico, gastrina, pepsina, 
fator intrínseco 
A mudança do hábito alimentar e a realização da 
atividade física são muito importantes para que o 
resultado da cirurgia se mantenha 
• Úlcera péptica 
Doença muito comum no dia a dia 
Alimentação ruim, em horários errados e estresse 
são fatores que colaboram com o aparecimento de 
gastrite, que, se não for tratada, pode evoluir para 
úlcera. Um dos principais fatores para que haja a 
evolução de gastrite para úlcera é o H pylori, além 
de AINES, bebida alcoólica 
Quando o paciente não trata, a gastrite pode 
evoluir para úlcera, que pode perfurar e começar 
a jogar ácido clorídrico na cavidade abdominal 
(emergência) – realizar laparotomia exploradora. 
Atualmente, cada vez mais estão tratando úlcera 
péptica através de laparoscopia, mas ainda não é 
frequente 
Úlceras duodenais – grande maioria são benignas 
(por estresse, AINES, etc). Úlceras gástricas 
perfuradas – pensar em tumor (porque uma boa 
porcentagem dessas perfurações são causadas por 
necrose tumoral), mas também podem ser 
causadas pela ação da H pylori, pela diminuição do 
ácido clorídrico, etc 
- Sintomatologia: a dor da úlcera péptica perfurada 
é diferente da gastrite e da úlcera péptica. O 
paciente geralmente chega em posição antálgica, 
com dor intensa. Abdome em tábua devido 
peritonite química (HCl é um ácido altamente 
potente). Pode ter irritação local ou difusa (se não 
tratar gera peritonite difusa) 
- Exame de escolha: raio x de tórax em ortostase 
para avaliar pneumoperitoneo. Sinal da dupla 
bolha – tem o ar no estômago e ar fora do 
estômago 
Na úlcera péptica perfurada, sempre que possível 
deve suturar e puxar um retalho por cima 
(omento, delgado) para reforçar, pois quando 
cicatrizar vai fibrosar e fazer um tampão, mas 
dependendo do processo inflamatório, pode ficar 
muito inflamado e não tem como puxar o retalho 
(que tem quer ser livre para não rasgar) 
A aderência é uma reação natural do organismo a 
agressão sofrida, cicatrizando em excesso e, com o 
tempo vai remodelando 
• Câncer gástrico 
Pode ter tumor em qualquer local do estômago 
- Adenocarcinoma gástrico 
Toda úlcera do estômago deve ser biopsiada 
devido possibilidade de haver tumores 
O H pylori é um fator importante para o 
desenvolvimento de adenocarcinoma 
Pacientes com anemia perniciosa (falta de 
absorção da vitamina B12) devem ser investigados, 
pois a B12 é absorvida no estômago, então pode 
ter um problema nesse órgão. Podem possuir 
metaplasia intestinal em estômago atrófico 
(atrofia das células, diminuição do fator intrínseco, 
menos absorção da B12) 
Alguns hábitos de vida e alimentares (alimentos 
conservados no sal) tem maior chance de 
desenvolver adenocarcinoma 
Fatores de risco: n-nitrosamina, baixa ingesta de 
frutas, vegetais crus e vitamina A e C, tabagismo, H 
pylori, anemia perniciosa (2 vezes mais), 
gastrectomizados (3 vezes mais, após 25 anos de 
cirurgia) 
Bormann I – pólipos (restrito a mucosa e 
submucosa). Bormann II – pólipos ulcerativos. 
Bormann III – ulcerativo infiltrativo. Bormann IV – 
tumoração (invade a lâmina basal) 
Classificação de Lauren: divide os 
adenocarcinomas em intestinal e difuso. O 
intestinal é glandular, com infiltração de células 
inflamatórias e metaplasia intestinal, expansivo, 
epidêmico, bem diferenciado, distal e em 
pacientes acima de 40 anos. O difuso tem 
infiltração difusa, é endêmico, infiltrativo, mal 
diferenciado, proximal e jovem 
A OMS divide pelo tipo histológico: papilar, 
tubular, mucinoso e anel de sinete. A classificação 
TNM é a mais completa para avaliar o tratamento 
do paciente, pois fala sobre o tumor local, o 
comprometimento dos linfonodos e se tem 
metástase 
- Anamnese: as queixas do paciente nãosão 
específicas, são as mesmas de um paciente com 
gastrite – dispepsia, plenitude pós prandial, perda 
ponderal, disfagia, desconforto epigástrico, 
vômitos, anemia ferropriva, sintomas das 
metástases 
Todo paciente com sintomas gástricos -> pedir 
endoscopia 
- Exame físico: linfonodos supraclavicular 
(Virchow), linfonodos periumbilical (irmã Maria 
José), massa peritoneal palpável no toque retal 
(prateleira de Blumberg), massa ovariana palpável 
(tumor de Krukenberg), hepatomegalia, ascite, 
icterícia, caquexia 
- Síndromes paraneoplásicas: tromboflebite 
recorrente (síndrome de Trouseau), acantose 
nigrans, dermatomiosite, neuromiopatia, 
poliartrite nodosa, síndrome nefrótica 
- Exames complementares: EDA com biópsia 
(geralmente a EDA tem dificuldade em tirar 
pólipos maiores que 2cm e pólipos sesseis), US 
endoscópico (consegue ver a profundidade da 
lesão, se invadiu a mucosa, musculatura), TC de 
abdômen 
- Estadiamento: T1 (restrito a mucosa), T2 (restrito 
a muscular), T3 (invade a subserosa), T4 (invade 
estruturas adjacentes). N1, N2 e N3 estão 
relacionados ao número de linfonodos envolvidos. 
- Tratamento: Cirurgia. 2/3 dos pacientes são 
diagnosticados já com a doença avançada. O tipo 
de cirurgia depende do local e do estadiamento do 
tumor. Tumor no terço distal – gastrectomia total 
(se tiver invasão) ou subtotal (margem livre 
superior: no mínimo 6cm; margem livre inferior: 3 
a 5cm do piloro), reconstrução mais frequente na 
BII. Tumor no terço médio – gastrectomia total, 
esplenectomia e pancreatectomia distal (devido 
chance de metástase), a reconstrução é com 
esôfago-jejunostomia. Tumor no fundo gástrico – 
gastrectomia total, esofagectomia distal (se invadir 
o esôfago), a reconstrução é por jejuno. 
Quimioterapia em pacientes com doença 
avançada (adenocarcinoma irressecável, ressecção 
incompleta e presença de metástase) 
- Câncer gástrico precoce: geralmente limitado a 
mucosa e submucosa. É possível fazer terapia 
endoscopia quando o tumor tá limitado a mucosa, 
não ulcerado, bem diferenciado e menores que 
1cm de diâmetro