Queimaduras e Trauma Musculoesqueletico

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Queimaduras e Trauma Musuculoesqueletico 
Queimaduras: 
Definimos queimadura como uma lesão tecidual decorrente de trauma 
térmico, elétrico, químico ou radioativo, que destrói parcialmente ou 
totalmente a pele e seus anexos, podendo alcançar camadas mais profundas 
como o tecido celular subcutâneo, músculos, tendões e ossos. 
No Brasil, a maioria das vítimas é do sexo masculino, predominantemente 
adultos jovens entre 20 e 29 anos, e crianças menores de dez anos. A 
mortalidade em pacientes queimados apresenta distribuição bimodal, 
ocorrendo imediatamente após a lesão (principal causa) ou semanas mais 
tarde. 
A ótima qualidade do tratamento do paciente queimado não implica 
somente em uma melhora na sobrevida, mas também na recuperação da 
funcionalidade do segmento atingido e na manutenção do aspecto 
cosmético da área com prometida. 
Sabemos que o prognóstico de uma vítima de queimadura vai depender da 
extensão da Superfície Corporal Queimada (SCQ), da profundidade e 
localização da lesão, da presença ou não de doenças crônicas associadas e 
da idade do paciente (mais grave em crianças e idosos). 
O termo grande queimado é usado para designar vítimas de queimaduras 
graves, isto é, toda vítima de queimadura que necessita de atendimento em 
CETQ. Por outro lado, a American Burn Association define um grande 
queimado quando observamos qualquer um dos seguintes: 
Primeiro Atendimento: 
A - Vias Aeras: 
Em pacientes que sofreram queimaduras em incêndios, o nosso passo 
inicial é afastar a vítima das chamas, naturalmente. A seguir, a atenção deve 
ser dada à via aérea. De acordo com o ATLS, existem algumas evidências 
que nos indicam alta probabilidade de comprometimento dessa estrutura: 
• Queimaduras cervicais ou faciais 
• Chamuscamento dos cílios e vibrissas nasais 
• Depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe 
• Escarro carbonado 
• Rouquidão 
• História de confusão mental e/ou confinamento no local do incêndio 
• História de explosão com queimaduras de cabeça e tronco 
• Níveis sanguíneos de carboxi-hemoglobina > 10% 
A intubação endotraqueal precoce deve ser realizada nos seguintes casos: 
(1) sinais de obstrução da via aérea, como rouquidão, estridor, uso de 
musculatura acessória ou retração esternal; (2) SCQ estimada > 40–50%; 
(3) queimaduras faciais profundas e extensas; (4) queimaduras no interior 
da boca; (5) edema significativo ou risco para edema; (6) dificuldade na 
deglutição; (7) sinais de comprometimento respiratório, como incapacidade 
de clarear secreções, fadiga respiratória ou oxigenação/ventilação 
insuficientes; (8) rebaixamento do nível de consciência; e (9) transferência 
de grande queimado com equipe de transporte não treinada para acesso 
imediato à via aérea, caso necessário. 
B - Ventilacao: 
A lesão pulmonar por inalação ocorre quando a fumaça produzida pela 
combustão de elementos que se encontram no ambiente em chamas alcança 
a via aérea infraglótica, ocasionando lesão em brônquios, bronquíolos e 
alvéolos. Alterações sugestivas incluem sibilos e/ou produção excessiva de 
muco e escarro carbonáceo. As vítimas habitualmente se encontram em 
recinto fechado. A evolução para insuficiência respiratória é a complicação 
mais temida, geralmente não ocorrendo antes das primeiras 24 horas do 
acidente. 
A intoxicação pelo monóxido de carbono (CO) deve ser suspeitada em todo 
o indivíduo que inalou fumaça; mais uma vez, 
existe história de queimadura por chama em 
locais fechados. Sabemos que o CO possui uma 
afinidade pela hemoglobina 240 vezes superior 
ao do oxigênio. As manifestações clínicas da 
intoxicação estão na dependência dos níveis de 
Carboxi-Hemoglobina (COHb) no sangue, que, 
por sua vez, estão diretamente relacionados ao 
tempo de exposição à fumaça. 
Quando suspeitamos de intoxicação, devemos administrar imediatamente 
oxigênio a 100%, em alto fluxo, através de máscara unidirecional, sem 
recirculação. O oxímetro de pulso não é capaz de sugerir a exposição ao 
CO, uma vez que não consegue diferenciar a COHb da oxiemoglobina. 
A intoxicação por cianeto é ocasionada por fumaça derivada da combustão 
de alguns elementos no meio ambiente em chamas (poliuretano, náilon, lã e 
algodão). O cianeto inibe o metabolismo aeróbico e pode resultar 
rapidamente em óbito. As manifestações clínicas da exposição ao cianeto 
são totalmente inespecíficas e seus níveis não podem ser aferidos com 
precisão de form a rápida. Sendo assim, seu tratamento deveser em pírico, 
ou seja, mediante suspeita (rebaixamento do nível de consciência em 
queimados em recintosfechados...). A conduta é a administração de 
tiossulfato de sódio e hidroxicobalamina. 
As queimaduras de espessura total (terceiro grau) deixam a área queimada 
com uma textura semelhante a um couro, ou seja, há perda completa da 
elasticidade no local acometido. Quando toda ou quase toda a 
circunferência do tórax é envolvida por esta lesão, sobrevêm 
insuficiênciarespiratória porrestrição à expansão torácica. Essa situação, 
que representa outra causa de com prometimento agudo da ventilação, tem 
que ser reconhecida imediatamente. O tratamento instituído é a escarotomia 
da lesão, ou seja, a incisão da área queimada até o subcutâneo; esse 
procedimento restabelece de imediato a expansibilidade do tórax. 
C - Circulacao: 
A etapa seguinte é o acesso venoso, que deve ser obtido com cateter 
calibroso em veia periférica (no mínimo 16G), de preferência em membros 
superiores. Na inviabilidade de se obter uma veia adequada em membros 
superiores, o acesso venoso em membros inferiores (safena) deve ser 
empreendido, através de dissecção; contudo, em doentes queimados, o 
acesso em safena tem maior associação a flebites. 
A infusão de líquidos deve ser iniciada, de preferência já no ambiente pré-
hospitalar. Em CTQ, após um cálculo mais preciso da área envolvida, a 
administração de líquidos obedece a fórmulas mais rigorosas, que 
descreveremos a seguir. É importante que o volume prescrito até esse 
momento seja também contabilizado (ambiente pré-hospitalar mais 
emergência, por exemplo). 
Exceto nas queimaduras de primeiro grau, todas as vítimas com lesões mais 
graves, com mais de 20% de SCQ, devem receber volume o mais rápido 
possível, através de infusão de cristaloides (Ringer lactato). A reposição 
volêmica, se ainda não iniciada no atendimento pré-hospitalar, deve 
começar com Ringer lactato conforme a fórmula: peso x SCQ/8, por hora. 
É aconselhável passagem de cateter vesical de Foley para a medida 
dadiurese horária, que representa omelhorparâmetro para acompanharmos a 
reposição de volume. O débito urinário deve ser mantido em 0,5 m l/kg/h e 
1 m l/kg/h em crianças < 14 anos. 
Uma vez admitido em CETQ, o cálculo da SCQ é mais preciso. Nesse 
momento, a infusão de líquido deve continuar, porém tendo como base 
outras fórmulas preestabelecidas. A última edição do ATLS (10a) 
recomenda uma reposição inicial de volume, nas primeiras 24 horas, de 2 
ml de Ringer lactato × peso do paciente (em kg) × SCQ. Metade do volume 
infundido nas primeiras oito horas, a contar do momento do acidente, e a 
outra metade nas 16 horas subsequentes. 
Um volume administrado insuficiente resulta em hipoperfusão e lesão 
orgânica; por outro lado, uma infusão excessiva de líquidos pode agravar o 
edema, fenômeno que tem como consequências: (1) progressão da 
queimadura para planos mais profundos; e (2) síndrome compartimental de 
abdome ou extremidades. 
E - Exposicao: 
Após o controle das vias aéreas, o próximo passo é interromper o processo 
de queimadura. Toda a roupa do doente deve ser removida, uma vez que 
determinados tecidos sofrem combustão com grande facilidade; joias e 
anéis devem ser retirados de imediato devido ao edema tecidual que se 
instala rapidamente. A área queimada deve ser irrigada copiosamente com 
água em temperatura ambiente dentro dos primeiros 15 minutos do 
acidente. 
O uso de gelo está contraindicado, uma vez que pode aumentar a área 
queimada e/ou provocar hipotermia.Os curativos na forma de toalha ou 
lençol estéreis e secos são suficientes antes do transporte da vítima; esta 
deve ser recoberta por vários cobertores sobre os lençóis para evitar a perda 
por evaporação e a hipotermia. 
Avaliacao da Area Queimada: 
A determinação do percentual da SCQ éde importância fundamental, sendo 
este valor diretamente proporcional à gravidade da lesão, funcionando 
como índice prognóstico. A “regra dos nove de Wallace”, permite avaliação 
rápida e segura da área queimada em adultos. 
Sendo assim, cada membro superior corresponde a 9% da superfície 
corporal total (41⁄2 região anterior e 41⁄2 região posterior), cada membro 
inferior 18% (9% região anterior e 9% região posterior), o tronco 36% 
(18% região anterior e 18% região posterior), cabeça e o pescoço 9% ( 41⁄2 
região anterior e 41⁄2 região posterior) e o períneo e a genitália, juntos, 1%. 
O diagrama de Lund e Browder nos fornece uma avaliação mais detalhada 
(de acordo com diferentes faixas etárias), sendo empregado em muitos 
CETQ . 
As queimaduras de primeiro grau, ou superficiais, são limitadas à epiderme 
e manifestam-se clinicamente através de eritema, secundário à 
vasodilatação, e dor moderada, não ocorrendo bolhas nem 
comprometimento dos anexos cutâneos. São tratadas através de analgesia 
com anti-inflamatórios orais e soluções tópicas hidratantes, e não são 
consideradas em cálculos de SCQ. 
As queimaduras de segundo grau superficiais caracterizam-se por 
comprometer toda a epiderme até porções superficiais da derme (camada 
papilar), apresentando-se muito dolorosas, com superfície rosada, úmida e 
com presença de bolhas. Estas surgem em 12 a 24h, o que pode nos levar à 
classificação errônea de queimadura de primeiro grau no atendimento 
inicial. Não ocorrendo infecção, essas lesões tendem a cicatrizar em até três 
semanas com resultado estético bom, sendo raras as cicatrizes hipertróficas. 
As queimaduras de segundo grau profundas acometem toda a espessura da 
epiderme e se estendem pela derme envolvendo sua camada reticular. A 
pele apresenta-se seca, avermelhada ou mosqueada e, dependendo do grau 
de comprometimento da vascularização, a dor é moderada; bolhas podem 
ser encontradas. Quando ocorre alteração na sensibilidade, observa-se 
diminuição da sensibilidade tátil com preservação da sensibilidade à 
pressão (barestésica). Estas lesões costumam cicatrizar entre três a nove 
semanas, sendo comum a formação de cicatrizes não estéticas e risco 
razoável de cicatrização hipertrófica, principalmente em afrodescendentes e 
crianças. 
Nas queimaduras de terceiro grau (espessura) ocorre comprometimento de 
toda a espessura da epiderme, da derme e parte do tecido celular 
subcutâneo (hipoderme). A área queimada pode apresentar- se pálida e 
esbranquiçada (como uma cera) ou mesmo enegrecida ou vermelho 
amarelada, podendo ser visto na sua base vasos coagulados. Sua textura é 
firme, semelhante ao couro, e a sensibilidade tátil e a pressão encontram-se 
diminuídas. 
Queimaduras de quarto grau acometem toda a espessura da pele, tecido 
celular subcutâneo e alcançam tecidos profundos como músculo e ossos. 
Exemplo típico é a queimadura elétrica. 
Atualmente, métodos complementares como a fluorometria com 
fluoresceína, a fluxometria com Doppler, o ultrassom e a ressonância 
magnética aumentam a precisão diagnóstica. 
Cuidados com a Queimadura: 
Uma dose de reforço do toxoide tetânico (0,5 ml) deve ser aplicada em 
todos os pacientes com área queimada superior a 10%, sobretudo quando 
não está disponível história de imunização. 
O controle da dor, principalmente em queimaduras de segundo grau, é de 
suma importância. Podemos empregar a morfina em doses intravenosas de 
2 a 5 mg até o alívio sintomático, sendoimportante a observação das 
variações da pressão arterial. As queimaduras de terceiro grau costumam 
causar mais ansiedade que propriamente dor, estando indicado nesses casos 
o emprego de benzodiazepínicos. 
A realização de desbridamento com retirada de corpos estranhos e tecidos 
desvitalizados e a limpeza da ferida (água e clorexidina degermante a 2%) 
são medidas obrigatórias. Após o desbridamento, um curativo oclusivo 
deve ser aplicado como tratamento inicial. Os principais objetivos dessa 
medida incluem: proteção do epitélio lesado, redução da colonização 
bacteriana ou fúngica, imobilização do segmento atingido para manter a 
posição funcional desejada e redução da perda calórica através da 
evaporação. 
A área queimada deve ter curativos trocados duas vezes ao dia. O curativo 
oclusivo pode ser aplicado em quatro camadas; atadura de tecido sintético 
(rayon) ou morim contendo antibiótico tópico, gaze absorvente, algodão 
hidrófilo e atadura de crepe. Face e períneo devem receber curativo 
exposto. Os antimicrobianos tópicos podem ser o acetato de mafenida a 
5%, o nitrato de prata a 0,5% ou a sulfadiazina de prata a 1% e o nitrato de 
cério a 0,4%. Todos são eficazes na prevenção de infecção. 
Nas queimaduras de segundo grau superficiais, muitos serviços optam pelo 
uso de curativos biológicos ou sintéticos enquanto se aguarda a cicatrização 
da ferida. Estes devem ser aplicados nas primeiras 24 horas da queimadura, 
antes que uma alta taxa de colonização bacteriana apareça; não são 
empregados antimicrobianos tópicos. 
As queimaduras de segundo grau profundas e as de terceiro grau são 
tratadas com excisão da área queimada e substituição por enxerto retirado 
de áreas doadoras do próprio paciente. O procedimento usualmente é 
realizado dentro da primeira semana da queimadura e só é recomendado 
quando os parâmetros hemodinâmicos do paciente se encontram 
estabilizados. 
Trauma Musculoesqueletico: 
As lesões musculoesqueléticas raramente causam risco imediato à vida ou 
ao membro, mas devem ser tratadas de maneira adequada para prevenir 
incapacidades futuras. A presença dessas lesões significa que o paciente foi 
submetido a forças significativas, por isso pode apresentar lesões 
associadas no tronco. 
A presença de um trauma musculoesquelético não altera as prioridades na 
reanimação. Nunca se esqueça do “ABCDE” da avaliação primária do 
ATLS! A avaliação das extremidades no paciente traumatizado tem três 
objetivos: 
1. Avaliação primária: identificar as lesões que podem colocar a vida em 
risco; 
2. Avaliação secundária: identificar as lesões que podem colocar o 
membro em risco; 
3. Reavaliação contínua: revisão sistemática para evitar que quaisquer 
lesões musculoesqueléticas passem desapercebidas. 
Avaliacao Primaria e Reanimacao: 
Consiste em reconhecer e controlar as hemorragias por meio de pressão 
direta ou alinhamento e imobilização de fraturas, ou até mesmo realização 
de torniquete. A reposição com fluidos também se faz necessária nessa fase 
do atendimento. 
Quando falamos do alinhamento e imobilização de fraturas, devemos ter 
em mente que seu objetivo é controlar a hemorragia, diminuir a dor e 
prevenir lesões maiores, como embolia gordurosa. Ademais, é preciso 
entender que quando se fala de redução de fratura, estamos falando de uma 
fratura exposta, já alinhamento é realizado apenas na atenção secundária 
por meio de tala. 
É importante lembrar que a imobilização e alinhamento NÃO deve atrasar 
a reanimação do paciente. A solicitação de radiografias será determinada 
pela clínica do paciente. 
Avaliacao Secundaria: 
Consiste em suspeitar melhor de determinadas lesões colhendo a história e 
exame fisico do paciente. Na história devemos perguntar quando ao 
mecanismo de trauma, o ambiente em que se aconteceu o trauma, lembrar 
sempre de fazer o AMPLA. 
Já durante o exame físico devemos evitar exposição e hipotermia do 
paciente e avaliar lesões que implicam em risco de vida, perda do membro 
e lesões ocultas/menores. Inicie o exame físico avaliando sangramentos, 
deformidades, coloração, movimentos espontâneos, temperatura, dor, 
crepitação e sensibilidade. 
É preciso fazer uma avaliação atenciosa da circulação verificando, além de 
cor e temperatura que já foidito, pressão de pulso, enchimento capilar, 
parestesia (indica presença de lesão nervosa, compressão nervosa, pensar 
SEMPRE em síndrome compartimental), doopler e heematomas em 
expansão. 
A solicitação de radiografias também será guiada pelos sinais clínicos do 
paciente, se forem necessárias deverão solicitar das articulações acima e 
abaixo da lesão e em duas incidências. É preciso ter cuidado para situações 
em que serão necessárias atrasar a radiografia, como comprometimento 
vascular e ruptura iminente da pele. 
Fratura de Quadril: 
O sangramento que causa instabilidade hemodinâmica no cenário de fratura 
pélvica é mais comumente (85%) devido à hemorragia do plexo venoso 
pélvico pré-sacral e das superfícies abertas do osso. 
Para pacientes hemodinamicamente instáveis, o tratamento inicial consiste 
em ressuscitação volêmica, estabilização externa temporária da bacia com 
uma “amarração” ou “enfaixamento” utilizando um lençol ao redor da 
pelve, no nível dos trocanteres, para fechar o anel pélvico. Após o 
enfaixamento da pelve, realizamos o empacotamento pélvico pré-
peritoneal, que é a colocação de compressas ao redor da bexiga (retiradas 
em 24 a 48 horas), seguido de fixação externa precoce. A 
angioembolização fica reservada para pacientes sem coagulopatias que 
continuam a sangrar de uma fonte pélvica (arterial), apesar da fixação óssea 
e do empacotamento pélvico. Lembre-se de que a lesão arterial pode ser 
tratada com arteriografia e angioembolização. Já a lesão do plexo venoso 
não é tratável por essa técnica. 
Nas fraturas abertas ou expostas, nas quais o hematoma fraturário tem 
contato com o meio externo, podem haver lacerações extensas no períneo, 
incluindo o reto e a vagina. Frente a essas lesões, um pacote de medidas 
geralmente está indicado. São elas: 
1. Limpeza da lesão e desbridamento de todos os tecidos desvitalizados. 
Remover fragmentos ósseos e outros materiais estranhos. Pode ser deixada 
aberta para fechamento por segunda intenção, pelo risco de infecção, com 
programação de curativos seriados, preferencialmente no centro cirúrgico, 
sob anestesia e/ou sedação. Curativos com pressão negativa são úteis para 
controlar a drenagem e reduzir o tamanho do defeito; 
2. Antibioticoterapia de amplo espectro; 
3. Derivação do trânsito intestinal (colostomia em alça no sigmoide ou no 
ângulo hepático do cólon) e cateterismo vesical (ou cistostomia), para 
reduzir a contaminação das feridas pélvicas ou perineais abertas, que 
podem levar à sepse e à osteomielite; 
4. Tratamento adequado das fraturas; 
5. Revisão programada em 48 a 72h; 
6. Reconstrução apenas quando os tecidos estiverem todos viáveis, na 
ausência de infecção e quando as condições clínicas do paciente permitam. 
Portanto, nos traumas pelveperineais complexos, o fechamento da ferida 
com rotação de retalho miocutâneo está contraindicado nesse primeiro 
momento do tratamento, devido ao alto risco de infecção. 
Lesao Arterial com Grande Hemorragia: 
Podem ser decorrentes de ferimento penetrante/contuso em extremidades. 
Caracterizado por hematoma pulsátil ou em expansão, hemorragia ou 
hipotensão e pode apresentar isquemia de extremidades. 
Tratamento consiste em conter o sangramento e chamar o cirurgião 
vascular com urgência. 
Sindrome do Esmagamento: 
A síndrome do esmagamento, ou síndrome de crush ou rabdomiólise 
traumática, refere-se aos efeitos clínicos causados pela lesão muscular 
extensa. É uma combinação de lesão muscular direta, isquemia muscular e 
morte celular com liberação de mioglobina. O trauma ou compressão 
muscular é a causa mais comum de rabdomiólise, e ela geralmente ocorre 
em pacientes que apresentam lesão muscular por esmagamento, sendo mais 
frequente na coxa ou na panturrilha. 
A rabdomiólise apresenta-se com uma tríade característica composta de 
fraqueza, urina escura (marrom-avermelhada ou coloração âmbar) e dor 
muscular, mais proeminente nos grupos musculares proximais, porém mais 
da metade dos casos pode não apresentar sintomas musculares. Outros 
achados seriam rigidez, cãibras, mal-estar, febre, taquicardia, náuseas, 
vômitos, oliguria e dor abdominal. 
O tratamento deve ser agressivo e precoce com a infusão de fluidos 
intravenosos, controle dos distúrbios eletrolíticos e do equilíbrio ácido-
básico. A recomendação é manter um débito urinário 200-300 mL/h até que 
a mioglobinúria desapareça. 
A alcalinização urinária (com administração do bicarbonato) auxilia na 
solubilidade da mioglobina e do ácido úrico, por isso é uma estratégia 
auxiliar utilizada no tratamento da rabdomiólise. O objetivo é que o pH 
urinário atinja 6,5. 
O uso de diuréticos só deve ser feito se houver sinais de hipervolemia. A 
hemodiálise fica restrita para os casos em que há falha na correção dos 
distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, como a hipercalemia e acidose 
refratárias, uremia grave ou, então, quando há sinais de sobrecarga 
volêmica. 
Fraturas Expostas: 
Decorrem de traumas de grandes energias. Pode ser classificada em relação 
a Classificação de Gustillo e Anderson e seu tratamento consiste em 
inspeção visual da feria, não utilizar instrumentos para examinar a ferida, 
realizar curativos estéreis e chamar o ortopedista com urgências. 
O uso de ATBprofilático vai depender do local em que ocorreu o trauma, o 
tipo de lesão e os germes hospitalares.Em regiões de pouca vascularização 
podemos fazer em até 8h. Já em regiões de maior vascularização (ex: face e 
couro cabeludo) podemos aguardar até 12h. 
Referencias Bibliograficas: 
• Apostila Medcurso 2024 - Cirurgia II 
• Apostila Estratégia Med 2024 - Trauma Abdominal e Pélvico 
• Apostila Estratégia Med 2024 - Trauma Vascular e Musculoesqueletico 
• Apostila SanarFlix - Trauma (Bases-do-dia-a-dia) - Trauma Abdominal