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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
Organização Método
Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os 
funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
Causa imediata: Os funcionários não estão seguindo o 
procedimento estabelecido da APR.
Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o 
desempenho em segurança do trabalho?
Porquê 1:Porque não está sendo seguido o método que foi 
estabelecido para utilização de plataformas elevatórias?
Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está 
ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
Resposta do Porquê 1: Porque o equipamento não estava 
disponível no momento.
Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos 
custos dos acidentes do trabalho?
Porquê 2:Porque não estava disponível?
Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de 
segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
Resposta do Porquê 2: Porque houve um atraso na entrega 
do equipamento
Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda 
não foi solicitada?
Porquê 3: Porque teve atraso na entrega do equipamento?
Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua 
organização, não tem dado a devida atenção para SST em 
razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao 
acidente de trabalho.
Resposta do Porquê 3: Porque a equipe de manutenção 
estava com excesso de trabalho.
Porquê 4: Porquê 4: Porque a equipe de manutenção não esta 
entregando o serviço no prazo?
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque não tem colaboradores 
suficientes para agilizar o serviço.
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5:
Máquinas/equipamentos Pessoa
Causa imediata:
Furadeira/escada
Causa imediata:
Funcionário não seguiu o procedimento de APR
Porquê 1:Porque o trabalhador usou a furadeira se não era 
a opção adequada?
Porquê 1:Porque o funcionário realizou a atividade mesmo 
não tendo condições seguras para isso?
Resposta do Porquê 1: Porque outros colaboradores 
também já tinham feito essa mesma atividade e precisava 
bater meta.
Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas já faziam 
desta forma.
Porquê 2: Porque não utilizou a plataforma elevatória? Porquê 2: Porque todos os colegas já faziam assim?
Resposta do Porquê 2: Porque a manutenção atrasou o 
conserto da plataforma.
Resposta do Porquê 2: Porque precisa atender a 
indicadores de desempenho de produção.
Porquê 3: Porque não havia outra opção de equipamento 
para utilizar?
Porquê 3: Porque precisavam atender a indicadores de 
desempenho?
Resposta do Porquê 3:Porque nunca foi orientado em 
relação a utilização dos equipamentos corretos na sua 
atividade.
Resposta do Porquê 3: Porque estão sendo avaliados por 
desempenho de produção e não por indicadores de 
segurança.
Porquê 4:Porque utilizando a furadeira, não utilizou a broca 
adequada?
Porquê 4: Porque o funcionário se machucou?
Resposta do Porquê 4: Porque a ferramenta adequada não 
estava disponível no momento.
Resposta do Porquê 4: Porque tem excesso de confiança 
não se obteve dos cuidados da sua própria segurança.
Porquê 5: Porquê 5: Porque o funcionário não tinha os Epis 
adequados para trabalho em altura?
Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Porque não tinha local para 
ancoragem.
Ambiente Material
Causa imediata: Local sem condições mínimas de 
segurança para realizar a atividade.
Causa imediata: Funcionário usando EPI sem condições 
de uso.
Porquê 1: Porque o trabalhador caiu da escada? Porquê 1: Porque o funcionário estava usando um calçado 
em, mas condições?
Resposta do Porquê 1:Porque não tinha proteção contra a 
queda.
Resposta do Porquê 1: Porque não fui orientado a fazer a 
troca em caso de desgaste ou defeito.
Porquê 2:Porque a escada não estava fixa em algum 
ponto?
Porquê 2: Porque ele não foi orientado a fazer a troca?
Resposta do Porquê 2: Porque não tinha um ponto para 
fixar
Resposta do Porquê 2: Porque nunca foi orientado quanto 
ao uso de EPIs.
Porquê 3: Porquê 3: Porque nunca foi orientado pelo uso de EPIs?
Resposta do Porquê 3: Resposta do Porquê 3: Porque falta ações educativas em 
relação ao uso de equipamentos e materiais para cada 
atividade.
Porquê 4: Porquê 4:
Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:
Porquê 5: Porquê 5:
Resposta do Porquê 5:
 
Resposta do Porquê 5:
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
Causa raiz 1:Porque não tem colaboradores suficientes para agilizar o serviço.
Causa raiz 2:Porque não tinha ponto para fixar.
Causa raiz 3:Porque falta ações educativas em relação ao uso de equipamentos e materiais para cada atividade.
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
Ação para correção da causa raiz 1: Avaliar a frequência do serviço e criar um histórico de demandas passadas .Esse 
tipo de prática permitirá a eficácia do planejamento ,o diagnóstico e prevenção dos riscos e imprevistos sendo mais fácil 
a solução deles.
Ação para correção da causa raiz 2: Ao executar o serviço os pés do usuário devem estar sobre os degraus da escada. E 
obrigatório o uso de cinturão de segurança tipo paraquedista em trabalho de pequeno porte, acima de 2 metros de altura.
O mesmo deve ser fixado em um ponto de ancoragem fora da escada, exceto o uso de talabarte para posicionamento 
envolto em estrutura rígida.
Ação para correção da causa raiz 3: Contratar uma empresa de SESMT para o treinamento referente a NR-35 trabalho em 
altura ou próprio Técnico de Segurança do Trabalho da própria empresa. Neste curso o profissional ira obter 
conhecimento sobre diferentes tipos de técnicas e de EPIs que irão garantir a sua proteção em situações 
especificas,com suas determinadas exigências, garantindo assim sua eficiência e confiabilidade no trabalho e prevenção 
de possíveis riscos em diversas circunstancias.