APG 18 - Derrame pleural

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MONITORIA SOI III
APG 18 – DERRAME PLEURAL
- A pleura é uma membrana de tecido conjuntivo recoberta por uma
camada única de células epiteliais→ meótéliio;
- Reveste a superfície externa dos pulmões e de estruturas
adjacentes: mediastino, hemicúpula diafragmática e caixa torácica;
- Espaço pleural: espaço “virtual” que contém apenas uma
pequena quantidade de líquido (redução do atrito);
- Folheto visceral x Folheto parietal;
- O líquido parietal é formado na pleura parietal, e é continuamente
reabsorvido pelos seus próprios vasos linfáticos;
- O normal é que encontremos de 5 a 15 ml de líquido no espaço
pleural;
- O derrame pleural é definido como um acúmulo anormal de
líquido no espaço pleural.
RELEMBRAR A MORFOFISIOLOGIA DA PLEURA
FISIOPATOLOGIA:
Todas as alterações a seguir podem promover o desequilíbrio do
acúmulo e da absorção de líquido pleural, podendo levar ao derrame
pleural, exceto:
a) Pressão hidrostática diminuída;
b) Pressão intrapleural negativa acumulada;
c) Permeabilidade capilar aumentada;
d) Pressão oncótica plasmática diminuída;
e) Drenagem linfática diminuída.
DERRAME PLEURAL
ETIOLOGIA:
- A diferenciação entre transudato e exsudato é o grande divisor de
águas na investigação etiológica;
- A principal causa na prática é a insuficiência cardíaca digestiva
(transudato);
- As principais etiologias de exsudato são o derrame
parapneumônico e o câncer (pulmão → mama → linfoma);
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- Os pequenos costumam ser assintomáticos;
- Dispneia, tosse, dor pleurítica;
- A existência da dor denota uma inflamação (pleurite);
- A pleurite desaparece quando o líquido afasta as pleuras, anulando
o seu atrito;
- Derrames volumosos → trepopneia (dispneia em decúbito lateral
que contém o derame → o decúbito para o lado oposto alivia a
dispneia);
- Exame físico:
- Hemitórax abaulado, expansibilidade diminuída;
- Macicez à percussão → Sinal de Signorelli (macicez à
percussão da coluna vertebral)
- Abolição do murmúrio vesicular na área do derrame
(acústica);
- Desaparecimento do frêmito toracovocal (local do derrame)
- Se houver atelectasia→ respiração brônquica e egofonia;
- Se ocupar todo o hemitórax → abaulamento dos espaços
intercostais e desvio contralateral da traqueia.
EXAMES DE IMAGEM:
- Radiografia de tórax em PA e Perfil;
- Para ser visível em PA → 175-200ml, levando ao velamento do
seio costofrênico;
- Para ser visível no perfil → 75-100ml (+ sensível);
- Derrames volumosos são facilmente identificados → Parábola de
Damoiseau.
DERRAME PLEURAL
EXAMES DE IMAGEM:
- Rx também pode ser feito na incidência de Lawrell (decúbito
lateral) → líquido desce por ação da gravidade (lâmina > 10mm
indica toracocentese)
- O método mais sensível é a tomografia computadorizada de
tórax;
- Indicado no diagnóstico diferencial da doença de base → analisa
com detalhes todas as estruturas torácicas;
DERRAME PLEURAL
DIAGNÓSTICO:
- A toracocentese diagnóstica é o exame mais importante para
esclarecer a etiologia;
- Diante de um derrame pleural novo e sem causa aparente,
devemos sempre realizar uma toracocentese;
- Após a coleta, o primeiro passo é a avaliação da sua aparência:
- A diferenciação entre transudato e exsudato é feita pelos critérios
de Light;
DERRAME PLEURAL
- Cruzamento entre o 5º espaço intercostal com a linha clavicular
posterior;
- Deve ser feita na borda superior da costela inferior!
TRATAMENTO:
TRANSUDATOS PLEURAIS:
- A pleura não está doente;
- Controle da doença de base cuja descompensação está causando
o derrame;
- Diuretico, reposição de T4...
- Toracocentese de alívio pode ser indicada na vigência de
desconforto respiratório;
DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO:
- Quimioterapia e radioterapia;
- Toracocentere terapêutica;
- Se recidiva:
- Toracocenteses repetidas;
- Pleurodese;
- Instalação de dreno permanente;
EDEMA AGUDO DE REEXPANSÃO:
- Derrames pleurais volumosos, típicos neoplásicos, provocam
atelectasia ipsilateral;
- Parenquima cronicamente atelectasiado drenado de forma súbita
→ citocinas → Síndrome do desconforto respiratório agudo
(aumento da permeabilidade pulmonar);
- Recomenda-se não drenar mais do 1,5L de derrame pleural
crônico nas primeiras 24h.
DERRAME PLEURAL
DERRAME PARAPNEUMÔNICO:
- Simples: estéril, pequeno volume, não requer drenagem, melhora
com os ATB;
- Empiema: infecção grosseira, purulento.
- Antibiotico + drenagem de urgência;
- Complicado: aquele em que existem alterações inflamatórias
sugestivas de invasão bacteriana:
- Ele será tratado com antibioticoterapia + drenagem torácica
se:
- (1) glicose < 60 mg/dl;
- (2) pH < 7.2 ou
- (3) pH entre 7.2-7.3 e LDH do líquido pleural > 1.000
U/l.
“Tudo encontra o seu lugar quando a gente encontra o nosso”.
Santo Agostinho
OBRIGADA!