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Como é a formação do líquido pleural? 
Epidemiologia: a frequência geral do derrame pleural na radiografia torácica varia de 0,3 a 1%, mas pode 
variar amplamente de acordo com a doença subjacente. O derrame pleural ocorre com mais frequência 
nos pacientes com pneumonia ou insuficiência cardíaca. 
Fisiopatologia
O suprimento vascular da superfície pleural parietal vem da circulação sistêmica e contém os nervos 
sensoriais e vasos linfáticos. Por outro lado, a pleura visceral é dotada dos vasos sanguíneos da 
circulação pulmonar e não possui nervos sensoriais.
Normalmente, uma pequena quantidade de líquido no espaço pleural forma uma camada fina entre as 
superfícies pleurais visceral e parietal, e age como lubrificante para minimizar a fricção entre a parede 
torácica e o pulmão enquanto se movem um contra o outro durante a inspiração e a expiração. Existe um 
movimento contínuo do líquido para dentro e fora do espaço pleural. 
Esse fluxo depende da pressão oncótica e hidrostática dentro da pleura parietal e visceral, bem como da 
pressão dentro do espaço pleural propriamente dito. A pressão hidrostática na pleura parietal é semelhante 
à circulação sistêmica (30cm H2O), enquanto a da visceral é semelhante à pulmonar (10cm H2O). Assim, 
a maior parte do líquido no espaço pleural é filtrada das estruturas vasculares de pressão mais alta para a 
pleura parietal. Uma vez que a pressão dentro do espaço pleural propriamente dito é mais subatmosférica 
no ápice que na base, a maior parte do líquido é filtrada a partir das zonas superiores menos dependentes 
do pulmão. O líquido é drenado principalmente através dos vasos linfáticos para a pleura parietal. Ele 
entra pelos orifícios dos linfáticos na superfície da pleura parietal, que estão localizados abaixo da 
monocamada mesotelial. A renovação normal do líquido dentro do espaço pleural é 10 a 20 mL/dia, com 
apenas 0,2 a 1 mL permanecendo no espaço pleural. Em circunstâncias anormais, o líquido pode se 
acumular dentro do espaço pleural. O aumento na pressão hidrostática, a redução na pressão oncótica, a 
pressão reduzida no espaço pleural, a permeabilidade elevada da membrana pleural ou a obstrução dos 
vasos linfáticos pleurais promovem o acúmulo de líquidos pleurais.
Mecanismos que promovem o acúmulo do líquido pleural:
CIRCULAÇÃO MICROVASCULAR 
Aumento na pressão hidrostática (insuficiência cardíaca) 
Redução na pressão oncótica (hipoalbuminemia grave) 
Aumento na permeabilidade (pneumonia) 
ESPAÇO PLEURAL 
Pressão reduzida (colapso do pulmão) 
LINFÁTICO 
Drenagem linfática comprometida (derrame maligno)
DIAFRAGMA 
Movimento do líquido a partir do espaço peritoneal (hidrotórax hepático)
O aumento na pressão hidrostática ou a redução na pressão oncótica resulta em um acúmulo de líquido 
pleural pobre em proteínas, caracterizado como transudatos. Por exemplo, a insuficiência cardíaca pode 
produzir transudatos aumentando a pressão hidrostática do sistema venoso pulmonar, a atelectasia pode 
promover os transudatos tornando a pressão pleural mais subatmosférica e, ocasionalmente, a pressão 
oncótica pode ser suficientemente reduzida para causar os transudatos (p. ex., com a hipoalbuminemia). 
As alterações na permeabilidade da membrana pleural podem produzir derrames ricos em proteínas, que 
são caracterizados como exsudatos e podem ser vistos nos estados inflamatórios como pneumonia, 
tuberculose ou artrite reumatoide. Os tumores podem interromper a integridade da camada mesotelial ou 
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do epitélio capilar, resultando assim em exsudatos, ou podem bloquear a drenagem linfática através da 
interferência nas aberturas dos linfáticos para o espaço pleural ou da obstrução dos canais linfáticos.
Condições que causam a derrame pleural
Qual o quadro clínico e exame físico? 
Manifestações clínicas: os pacientes com derrame pleural podem ser assintomáticos ou apresentar 
dispneia. Quando a pleura parietal está ativamente inflamada, a dor pode estar presente e é geralmente 
unilateral, aguda e piora com a inspiração. Às vezes, a efusão pode ser suficientemente grande para 
contribuir com a insuficiência respiratória. Os achados físicos incluem macicez à percussão na área do 
derrame, junto com murmúrios vesiculares reduzidos e frêmito toracovocal ausente. 
Como diagnosticar (exames)? 
Diagnóstico: a radiografia do tórax é frequentemente o primeiro método de imagem usado para detectar o 
derrame pleural. O volume de líquido no espaço pleural precisa exceder 250 mL para ser visualizado na 
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radiografia do tórax. Quando um derrame está presente, ocorre o velamento do seio costofrênico na 
radiografia torácica posteroanterior, e o sinal do menisco pode ser visto posteriormente na radiografia de 
tórax em perfil. O líquido também pode se acumular nas fissuras maior ou menor. Ocasionalmente, os 
acúmulos de líquido pleural nas fissuras maior ou menor podem aparecer como uma massa pulmonar e 
serão denominados pseudotumores. Uma radiografia do tórax em decúbito lateral pode ser obtida para 
determinar se o líquido está fluindo livremente ou loculado. A TC do tórax fornece uma caracterização 
muito melhor das anormalidades pleurais e parenquimatosas porque define melhor os derrames loculados, 
distinguindo atelectasia de derrame pleural e derrame loculado de abscesso pulmonar.
Qual a sequência de investigação após a toracocentese (diferenças entre transudato e exsudato), 
associada às principais causas e como diferenciá-las?
Uma amostra do líquido do espaço pleural por toraccentese é o segredo para determinar a etiologia do 
derrame pleural. Os testes necessários para firmar um diagnóstico exigem uma quantidade relativamente 
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pequena de líquido (30 a 50 mL). Volumes maiores de líquido podem ser removidos (1 a 1,5 L) na tentativa 
de aliviar os sintomas. A remoção de volumes acima de 1,5 L pode resultar no edema pulmonar de 
reexpansão. A maioria das toracenteses pode ser realizada no leito, usando a orientação do ultrassom 
para aumentar a segurança do procedimento. Nos casos em que o derrame é pequeno ou o fluido é 
loculado, uma varredura por TC pode ajudar a orientar o cateter de toracentese para o líquido que, sob 
outros aspectos, seria difícil de drenar. As contraindicações relativas à toracentese diagnóstica incluem a 
diátese hemorrágica, um volume muito pequeno de líquido pleural e uma baixa relação risco-benefício. 
Uma vez que líquido é obtido, o diagnóstico definitivo pode ser firmado e o líquido pode ser classificado 
como um transudato ou exsudato. Para diferenciar um exsudato de um transudato, o fluido pleural precisa 
ser analisado quanto à proteína e à desidrogenase lática (DHL). Os valores séricos simultâneos de 
proteína e DHL também precisam ser obtidos. Um exsudato é caracterizado por uma relação proteína do 
líquido pleural/proteína sérica acima de 0,5, ou uma relação líquido pleural/DHL sérica acima de 0,6 e a 
DHL do líquido pleural acima de dois terços do valor sérico normal para DHL. Um exsudato também pode 
ser definido se o colesterol no líquido pleural for maior que 45 mg/dL, proteína maior que 2,9 g/dL ou DHL 
pleural maior que dois terços do limite superior no soro.
Se o líquido livre separar o pulmão da parede torácica em mais de 10 mm, a toracocentese terapêutica 
deve ser realizada. Os fatores indicativos da necessidade provável de um procedimento mais invasivo que 
a toracocentese (em ordem crescente de importância) são:
1. Líquido pleural loculado; 
2. pH do líquido pleural < 7,20; 
3. Glicose do líquido pleural < 60 mg/dL (3,3 mmol/L); 
4. Coloração de Gram ou cultura positiva do líquido pleural; 
5. Presença de pus macroscópico no espaço pleural.
Se o líquido voltar a acumular-se depois da toracocentese terapêutica inicial e se algum dos critérios 
citados anteriormente estiver presente, a toracocentese deverá ser repetida. Se não for possível remover 
todo o líquido pela toracocentese terapêutica, deve-se considerar a colocação de um tubo torácico e a 
instilação de um agente fibrinolítico (p. ex.,ativador do plasminogênio tecidual, 10 mg) ou a realização de 
toracoscopia para dissolução das aderências. A decorticação deve ser considerada quando as medidas 
citadas anteriormente são infrutíferas.
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Transudatos → O derrame pleural que se acumula graças às alterações nas forças osmóticas e 
hidrostáticas geralmente forma transudatos. O derrame pleural transudativo é mais comumente decorrente 
da insuficiência cardíaca, na qual o derrame pleural é frequentemente bilateral ou, se unilateral, envolve 
preferencialmente o hemitórax direito. Os transudatos também podem ser vistos na cirrose, síndrome 
nefrótica, mixedema, embolia pulmonar, obstrução da veia cava superior e diálise peritoneal. Na cirrose, a 
ascite pode atravessar do peritônio para o espaço pleural através de pequenos defeitos no diafragma 
(hidrotórax hepático). As causas incomuns de transudatos incluem a diálise peritoneal e a atelectasia. 
Embora a malignidade geralmente cause exsudato, ela ocasionalmente produz um transudato. O 
urinotórax, que é uma causa rara de transudato, resulta da obstrução do sistema urinário. 
Exsudatos → O derrame pleural é caracterizado como exsudato quando preenche um dos seguintes 
critérios: relação líquido pleural/proteína sérica acima de 0,5, relação líquido pleural/DHL sérica acima de 
0,6 ou concentração de DHL do líquido pleural acima de dois terços do valor sérico normal. O nível de 
colesterol também pode ser elevado nos exsudatos (>45 mg/dL). A análise do líquido pleural ajuda a 
distinguir as causas dos exsudatos pleurais.
Derrame parapneumônico
Derrame secundário às neoplasias malignas
Mesotelioma
Derrame secundário à embolia pulmonar
Pleurite tuberculosa
Derrame secundário às infecções virais
Quilotórax
Hemotórax
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IMPORTANTE: Fisiopato de acordo com a doença; Condutas iniciais de acordo com o diagnóstico
Caso 1- ICC
• 64 anos
• Antecedente de infarto há 2 anos
• Tabagista 40 anos-maço, parou há 2 anos
• Após o IAM: dispnéia aos moderados esforços. Piora do quadro há 2 meses —> dispneia aos pequenos 
esforços + dispnéia paroxística noturna + tosse com expectoração hialina
• Dor torácica principalmente ao respirar fundo
• Ganho de peso de 3 kg
• Sem febre
• MV+, mas diminuído
Discussão 
Infarto: fator de risco cardiovascular
Anos-maço = anos x n˚cigarros por dia/ n˚cigarros no maço
> 10 anos-maço: risco cardiovascular 
> 20 anos-maço: risco de DPOC
Moderado esforço: 2 quarteirões (planos)
Pequeno esforço: atividade diárias (se alimentar, ir no banheiro)
Dispnéia é um sintoma subjetivo, então é importante sempre tentar quantificar
Paciente pode ter uma DPOC que não foi diagnosticada. Principal sintoma da DPOC é a dispnéia 
progressiva aos esforços!!!!
Não é esperado encontrar estertores nos pulmões em casos de DPOC.
Congestão Pulmonar: esperaria encontrar estertores finos bilateral em bases pulmonares. Tosse com 
expectoração rósea. 
Edema pode aparecer mas não é regra na IC.
IC: costuma ser um comprometimento da fração de ejeção mas há a IC com fração de ejeção preservada 
(perda de complacência do coração. Principal sintoma é dispnéia).
IC direita: principal sintoma é dispneia.
3kg: pode ser líquido acumulado 
Obstrução dos vasos linfáticos: alguma coisa que leva a linfonodomegalia - trauma, HIV, neoplasia
Pleura parietal é inervada —> quando ela distende, tem dor e também porque quando esta distendendo 
uma pleura raspa na outra. Depois que distendeu para de doer porque não mexe mais. Geralmente volta a 
doer quando diminui o líquido porque raspa uma na outra. 
Posso pensar em uma neoplasia que esta descompensando a IC.
TB: faz parte do diagnóstico diferencial. Diretamente relacionada com a pleura, não com o pulmão.
Transudato: seroso, mais hialino. Faz menos septação. Não pode determinar por aparência; fazer sempre 
análise laboratorial. 
Sangue: hemotórax ou neoplasia
RX: Método de Laurel ajuda quando eu tenho volumes pequenos
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Ultrassom: 
• Desvantagem: examinador dependente (sujeito a erro); geralmente cheio (muita fila)
• Vantagem: consegue ver a distância do líquido até a pele
Tomo: derrame loculado ou septado ou encarcerado ou quando tem dúvida se é derrame pleural
Puncionar: + 1cm de distância no RX em decúbito lateral
Na IC quando o derrame é unilateral, geralmente é no pulmão direito: maior quantidade de drenagem, 
vasos.
Quadro sistêmico (IC, neoplasia) e transudato: tratar 1˚ o quadro sistêmico e depois ver a evolução. Tem 
que rever o paciente —> fazer outro RX para ver se o tratamento esta funcionando.
Quando a suspeita é infecciosa é melhor tirar o líquido. 
Toracocentese: região da linha hemiclavicular posterior. Sempre vou na borda inferior do arco superior 
porque o feixe vascular passa na borda inferior. Não é obrigatório quando a causa é definida.
Critérios de Light: 1 critério + —> exsudato
Tentar definir a causa: citologia diferencial (olhar as células) - neutrófilo (parapneumônico) e linfócito (TB, 
neoplasia)
Neoplasia pode ter febre —> citocinas, TNF
Diferenciar TB e neoplasia: os dois podem dar febre, emagrecimento. Pode usar o ADA, mas tomar 
cuidado porque ele é alto em TB e linfoma. 
Biópsia da pleura: indicação é derrame pleural exsudativo com predomínio de linfócitos 
• Agulha: menos invasiva; biópsia as cegas, pode pegar um vaso e dar hemotórax. Positividade 70-80% 
(pode dar falso negativo)
• Vídeotoracoscopia: mais acurácia (ver onde vai fazer), mais invasiva (dreno) e positividade 98%
Tem que fazer a coleta de líquido e sangue para comparar com líquido pleural
Puncionar e mandar para análise: TRANSUDATO - ICC
• 70% linfócitos e 30% neutrófilos 
• Líquido: DHL = 110 e proteínas = 2,2
• Sangue: DHL = 300 e proteínas = 6,8 
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Caso 2 - TB, Metástase
• 38 anos
• Antecedente de neoplasia de câncer há 3 anos
• Há 2 meses: dispnéia, dor torácica, febre a tarde
• Perda de peso 
• Diagnosticada com pneumonia - 2 meses com uma pneumonia bacteriana é muito tempo, não seria uma 
1˚ hipótese diagnóstica 
• Pequeno derrame pleural
• MV+, diminuído 
Discussão
Câncer de mama é o que mais dá metástase para o pulmão
TEM que fazer toracocentese
RX lateral (derrame pequeno) antes de puncionar porque tem mais segurança 
Pode fazer um ultrassom mas RX é mais fácil
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Líquido/sangue
DHL: 110/300 = 0,3
Proteínas: 2,2/6,8 = 0,3
Puncionar e mandar para análise: EXSUDATO
• 90% linfócitos e 10% neutrófilos 
• Líquido: DHL = 700 e proteínas = 4,2
• Sangue: DHL = 450 e proteínas = 6,8
Pode ser neoplasia ou TB: não consegue diferenciar
ADA da paciente = 20 (normal = 40)
ADA negativo não exclui TB, assim como um ADA + não confirma TB
Paciente precisa de uma biópsia de pleura 
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Pleura
Composta de tecido conjuntivo.
Composta de dois folhetos: visceral (recobre o pulmão) e parietal (recobre a caixa torácica).
Tem um espaço virtual onde tem o líquido pleural, que evita o atrito entre elas e mantêm a pressão 
negativa. 
Volume de líquido normal: 0,2-1mL/Kg = 10-20mL
A próprio pleura parietal produz e absorve esse líquido - Leis de Starling
Problemático quando acontece desbalanço dessas pressões: IC, cirrose, pneumonia (permeabilidade dos 
capilares), TB (diretamente relacionada a pleura, alteração local), neoplasia na pleura (maioria metastática; 
existe primário - mesotelioma).
Percussão é o principal achado do derrame pleural.
Derrame é uma patologia de hospital, difícil o paciente ir para o ambulatório. 
Toracocentese terapêutica/de alívio: melhora a dispnéia. Pode ser feita com agulha.
Situações em que se coloca dreno: 
• Empiema (pus na pleura)
• Parapneumônico
• Neoplasia
Drenagem de longa permanência: o próprio paciente abre a válvula do dreno para esvaziar pleura
TB: evita ao máximo o dreno; processo inflamatório muito intenso então quando tira, a pele não cicatriza, 
vaza líquido e pode causar uma infecção. 
Pleurodese: passa um dreno, tira todo o líquido da pleura e injeta uma substância uma substância 
abrasiva. Essa substância faz um processo inflamatório e gruda uma pleura na outra —> para de produzir 
líquidoInfecção: pleurostomia - buraco por onde sai o pus (casos de Empiema)
Exsudato com predomínio de neutrófilos: não faço biópsia - infecção; ja dava antibiótico
Transudato: tentar tratar ao máximo a causa
TEP: transudato e exsudato. Pode ser por uma alteração local (altera a permeabilidade; área de infarto 
pulmonar) ou alteração da pressão hidrostática (aumento)
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Líquido/sangue
DHL: 700/450 = 1,5
Proteínas: 4,2/6,8 = 0,61