3- Sangramentos no 1 trimestre

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SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Sangramentos no 1º trimestre
Anatomia da tuba uterina
● Ampola: porção maior e mais larga (5 até 30 mm de
espessura)
○ Onde ocorre a fecundação (encontro do sptz com o
oócito II)
● Fibrilas (1mm de espessura, porção distal da tuba)
● 1 fímbria ovariana (colada no ovário)
● Extrusão e eliminação do óvulo = na eliminação, libera
líquidos com hormônios e substâncias (tuba tem
quimiotaxia -> movimentos das fímbrias e intratubária
(sucção do óvulo)
● Óvulo vai pelo óstio tubário e caminha até ampola, onde
encontra com espermatozóide = fecundação +
embriogênese -> adentra cavidade uterina o óvulo estará
na fase de blastocisto
○ Blastocisto libera substâncias proteolíticas que faz a
quebra das proteínas e colágenos = promove nidação
e gruda na camada basal da parede do endométrio
○ 1 e 2 onda vascular para formar placenta
○ Problema na cavidade uterina ou trompa = nidação
durante percurso -> gravidez ectópica
■ 6 a 8 cm de cavidade uterina
■ Parede são colabadas mas não grudam por causa
do fluido das glândulas endometriais (não tem
sinéquia, não colaba)
○ Gestação tópica = nidação na cavidade uterina
■ Se ocorre a nidação em outro local chama-se
ectópica
● Pode realizar preventivo durante gestação
○ Na prática -> evita realizar para não causar
controvérsia
Diagnóstico de gravidez
● Nidação -> início da gestação + sinais e sintomas de
gestação (alteração da cognição, poliúria, peso em
hipogástrio, alteração de coloração da vulva, náusea,
vómitos, mamas túrgidas, sensibilidade mamária) = teste
de gravidez
○ Beta-HCG -> 2 tipos
■ Qualitativo = sim/ não
■ Quantitativo = quantidade de beta-HCG na corrente
sanguínea no momento
● Dosagem: > 3500 de beta-HCG = deve confirmar
com USG
○ Deve-se ter o saco gestacional
○ USG:
■ 4 semanas: tempo mínimo para visualizar
gestação (hiperecóica e conteúdo anecóico)
● A partir de 4 semanas = vê saco gestacional a
USG
■ 6 semanas: visualiza embrião com vesícula vitelina
+ audível BCF
Abortamento
● Expulsão de feto pesando < 500 g ou com < 20 semanas de
gestação
● e 80% delas ocorrem no 1 o trimestre = abortamento
clínico
● Risco de abortamento é maior em mulheres ≥ 35 anos
Formas clínicas
● Ameaça de abortamento: gravidez complicada por
sangramento antes de 22 semanas
● Abortamento inevitável: o colo está dilatado, mas o
produto da concepção não foi eliminado
● Abortamento completo: todo o produto da concepção foi
eliminado sem a necessidade de intervenção médica ou
cirúrgica
● Abortamento incompleto: alguma parte do produto da
concepção foi eliminada, mas não a sua totalidade;
podem estar retidos feto, placenta ou membranas
● Abortamento infectado: abortamento (geralmente
incompleto) complicado por infecção intrauterina
● Abortamento retido: gravidez na qual já há a morte fetal
(usualmente por semanas) sem a expulsão
● Abortamento habitual: 2 ou mais abortamentos
consecutivos
● Insuficiência cervical
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Ameaça de Aborto
● Caso clínico: Paciente grávida com sangramento de
pequena quantidade de coloração marrom avermelhado ,
após relação sexual, podendo ter dor em cólica no
hipogástrico de leve intensidade -> realizar exame
especular (exame físico) e toque
○ Avaliar colo de útero: não tem sangramento ou tem
raia de sangue, formato puntiforme em primigesta
○ Toque vaginal: colo amolecido e impérvio(fechado)
○ HD: ameaça de aborto (rompimento de vaso na
cervice, sangue acumulado fica amarronzado)
○ USG: sem alterações (BCF presentes)
○ Não precisa manter repouso ou passar progesterona,
não tem conduta
○ Orientação: até realizar USG evitar relação sexual
○ Baixa evidência = uso de progesteronano primeiro em
paciente com ameaça de aborto e que teve abortos
pregressos recorrentes (3 ou mais)
Quadro clínico:
● Hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou
descolamento do ovo, e dor, sinal de contração uterina
● O fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor
○ sangramentos precoces, de longa duração, escuros e
do tipo “borra de café” = mais sérios
● Pode ter a presença de dor do tipo cólica
● Exame físico: útero aumentado, cujo volume é
proporcional à data da amenorreia
○ O exame especular pode afastar causas ginecológicas
da hemorragia.
● USG: os sintomas decorrem da hemorragia nas áreas
periféricas
○ OBS.: abortamento inevitável: fluxo interviloso nas
áreas centrais da placenta
● O coito deve ser proibido enquanto perdurar a ameaça
Aborto Completo
● Caso clínico: Dor de progressão rápida, moderada
intensidade no hipogástrio, sangramento vultuoso
(vermelho vivo em grande quantidade - rutilante =
contínuo) -> saída de “bola” de sangue e cessou
sangramento
○ Exame físico especular: colo uterino sem sangramento
ativo ou raia de sangre
○ Toque vaginal: colo impérvio
○ USG: sem saco gestacional -> aborto completo (só tem
endométrio na cavidade uterina)
● frequente até 8 semanas de gestação
● Considera-se abortamento completo quando, após a
expulsão do ovo, cessam as cólicas e o sangramento
reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do caso
confirma o diagnóstico
○ USG com útero vazio = não necessita de esvaziamento
cirúrgico
○ USG com saída de saco gestacional e beta-HCG cm
queda em pelo menos 50%
Abortamento incompleto
● Eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia
persistente e é terreno propício à infecção
● É comum após 8 semanas de gestação
● Quadro clínico: O sangramento não cessa, é intermitente,
pode ser intenso; Cólicas persistentes
● Exame físico: útero amolecido de volume aumentado,
mas o escoamento do líquido amniótico e do feto reduz
suas dimensões, que não são as previstas pela idade da
gravidez.
○ O colo está entreaberto
○ O colo do útero pode ou não estar aberto, pelo
pequena quantidade pode estar fechado
● Ultrassonografia: Massa focal ecogênica e espessura
ântero posterior do endométrio > 8 a 10 mm = restos
ovulares
● Tratamento: esvaziamento cirúrgico e aspiração a vácuo
● Intervenções intrauterinas = risco de lesar camada basal
do endométrio -> pode criar feridas e sinéquias (síndrome
de Asherman - infertilidade por causa uterina)
● Dilatação mecânica no colo uterino (2 mm ou 1.5cm) -
vácuo aspiração ou curetagem = produz tecido cicatricial
= problema na próxima gestação
○ Se dilatação com velas pode quebrar as fibras do colo
do útero -> reconstituição com tecido cicatricial =
próxima gravidez o colo dilata (incompetência
istmocervical)
○ Beta-HCG: se não tiver USG, avaliar dosagem de BHCG
e comparar com a iniciar
■ Se queda -> aborto
■ Não tem BHCG de comparação = realizar a
dosagem novamente em 48 horas
Curetagem:
● Medida da camada basal da parede anterior até parede
posterior do endométrio
○ < 25 mm: aborto completo -> não é necessário
curetagem ou aspiração
■ Não tem conduta, pode engravidar logo em
seguida (volta a vida reprodutiva quando quiser, se
gravidez foi indesejada pode iniciar contracepção:
DIU de cobre ou hormonal ou implanon)
○ > 25 mm: aborto incompleto
■ Indução farmacológica ou química: misoprostol
(VO ou intravaginal) e aguarda eliminar conteúdo
(posologia por idade gestacional)
● misoprostol = dilatar cavidade uterina
○ Também é usado para induzir trabalho de
parto
■ USG para ver se eliminou tudo = se necessário
realizar curetagem ou vácuo aspiração manual ou
elétrica
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Aborto infectado
● Caso clínico: gestante sofreu um aborto retido e foi feita
conduta expectante ou aborto em curso ou provocado e
houve evolução para infecção (sangramento fétido, febre,
instabilidade hemodinâmica
○ Presença de sinais de choque (taquicardia,
hipotensão, pele marmórea, diminui perfusão
periférica, cianose), secreção vaginal com odor
fétido,febre, T°C> ou 37,8 ou > 38°C
○ Exame físico: sangue com pus do orifício externo do
colo do útero, vagina quente, sentidas crepitações no
toque manual
■ A depender do mecanismo de aborto, como aborto
provocado por agulha de croche metálica, pode ter
bacteria tetânica - necrose gasosa e sente
crepitações = sinal de gravidade
○ Conduta:■ 2 acessos venosos calibrosos (gelco 14)
■ Colher exames (hemocultura de 2 sítios diferentes,
hemograma, PCR, função renal por causa da
antibioticoterapia (creatinina), função hepática
(bilirrubina total e frações), colher urina com sonda
(EAS e urocultura)
■ Se sinais de choque = gasometria arterial e lactato
■ Se sepse = expansão volêmica com RL ou SF em 3h
na dose de 30ml/kg
● Sendo ½ (50%) na primeira hora, ½ nas últimas 2
horas
■ Antibioticoterapia: cobrir microorganismos
aeróbicos e anaeróbios
● Gentamicina 3 a 5 mg/kg por 24 horas
○ Ex.: 4 x70 = 280 mg/24 horas
● Ampicilina 2g, EV, de 6/6horas
● Clindamicina 900mg EV, 8/8 horas
■ Avaliar conteúdo uterino
● Especular, toque e USG
● USG: >25 mm = aborto infectado incompleto ->
realizar esvaziamento do conteúdo uterino
● Avaliação da paciente por 48 horas -> se piora do
quadro re tirar foco = histerectomia
○ Se postergar a decisão de histerectomia - risco
de morte
● USG:< 25 mm - aborto completo infectado
○ Próximas 48 horas - reavaliação
■ Se melhor = mantém ATB EV até 48 horas sem febre
■ ATB mantida sob internação hospitalar por 10 a 14
dias - quadro grave
■ Se não teve melhora (piora): avaliar histerectomia
Quadro clínico
● O abortamento infectado sucede, quase sempre, à
interrupção provocada em más condições técnicas (pode
ter outras causas)
● Espontâneo ou intencional -> antecedentes = fazer
anamnese: abortamento incompleto, manipulação
instrumental cavitária, introdução de sondas, laminárias,
soluções diversas
● Microrganismos causadores: existentes na flora normal do
sistema genital e dos intestinos: cocos anaeróbios, E. coli,
bacteroides, Clostridium perfringens.
● Classificação:
○ Endometrite = limitada ao conteúdo da cavidade
uterina
○ Pelveperitonite = localizada no miométrio, nos
paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio
pélvico.
○ Peritonite = infecção generalizada (grave)
Tratamento
● Esvaziamento uterino:
● Terapêutica anti-infecciosa de largo espectro:
○ Clindamicina, 800 a 900 mg por via intravenosa (IV) de
8/8 h + Gentamicina, 1,5 mg/kg IV de 8/8 h
○ Se não resolver em 24 a 48 h -> associar: Ampicilina, 1
g IV de 4/4 h
○ Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos
○ Sangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com
lactato, em função de anemia, desidratação, condições
circulatórias, depleção de eletrólitos
○ Nos casos graves com choque séptico: acesso venoso,
reanimação líquida, componentes sanguíneos,
vasoconstritor, agentes inotrópicos, ventilação
assistida e oxigenoterapia
○ Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo
fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo
da localização
○ Na infecção causada por Clostridium: histerectomia
total com a nexectomia bilateral, sendo inoperante o
esvaziamento.
Aborto em curso/ inevitável
● Caso clínico: Paciente gestante com dor intensa, saída
pedaços (semelhantes a bifes de boi), sangramento
contínuo e intenso (chega ao PS com sangramento
escorrendo entre as pernas)
● Exame físico especular: colo do útero não visível, cheio de
sangue (mesmo limpando com pinça), colo pérvio/
dilatado e com tecido dentro dele (se consegue puxar pode
vir placente, embrião no saco gestacional)
● Toque vaginal: colo dilatado (2 a 3 cm)
● Conduta: é uma EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA: fazer
esvaziamento uterino no centro cirúrgico + retirada dos
tecidos embrionários -> deve realizar por cureta (se tiver 1
dedo de diâmetro justo consegue realizar aspiração)
● Ao exame especular/ físico: aborto em curso ou inevitável
● Ao USG: aborto incompleto (conteúdo no útero)
● O diagnóstico de aborto é clínico!!!
○ Risco de perder paciente por hemorragia de 1º
trimestre
● Emergência obstétrica: curetagem para retirar tecido e
realizar contração
○ Se útero não consegue contrair -> artéria uterina pulsa
e joga sangue intensamente
○ Pode ser gestação precoce ou tardia
■ Se não conter sangramento -> risco de evolução
para choque hipovolêmico e síndrome de
coagulação disseminada
● Compicação do aborto em curso = choque hipovolemico
● Se paciente instável: se hipotensão, diminuição da
perfusão periférica, taquicardia = sinais de choque
hipovolêmico ou hemorrágico
○ Conduta: pedir hemograma, coagulograma, tipagem
sanguínea (imunoglobulina anti D para Rh -)
Quadro clínico:
● Nas amenorréias de curta duração em que o ovo é
pequeno, o processo pode ser confundido com
menstruação, diferenciando-se pela maior quantidade de
sangue; pela presença de embrião e decídua ao exame do
material eliminado
● Hemorragias mais abundantes e o sangue apresenta cor
viva
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Tratamento
● A conduta depende da idade da gravidez:
○ Até 12 semanas: dilatação seguida de aspiração a
vácuo ou de curetagem
○ > 12 semanas: expulsão pela administração de
ocitocina em grandes doses:
■ perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500
mℓ de soluto glicosado ou misoprostol, por via
vaginal, 400 µg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a
expulsão não foi completa, o remanescente é
extraído com pinça adequada
■ O material de abortamento deve ser enviado para
estudo histopatológico.
■ Não faz esvaziamento instrumental pois o ovo está
muito desenvolvido, e a cavidade uterina,
volumosa (perigoso)
Aborto retido (com óbito embrionário ou por
gestação anembrionária)
● Caso clínico: Paciente grávida, cessou náusea e vômitos,
diminui sensibilidade das mamas, passou mal estar =
sintomas de gestação cessaram
● USG: presença de saco gestacional sem BCF
● HD: aborto retido com óbito embrionário ou fetal
● toque vaginal: impérvio, sem sangramento
● especular
● Conduta: esvaziamento mecânico ou farmacológico OU
conduta expectante
○ Conduta expectante: deixar o próprio organismo
eliminar o conteúdo embrionário durante 30 dias/ 4
semanas (menor chance de intervenção, não tem
anestesia, dilatação natural
■ Porém: atentar aos sinais de infecção (taquicardia,
sudorese fria profusão, febre, corrimento com odor
fétido)
○ Conduta ativa: depende da idade gestacional
○ Se não têm formação do embrião ou vesícula - aborto
retido por gestação anembrionária (ovo cego)
Quadro clínico:
● Útero retém o ovo morto por dias ou semanas
● Pode ou não ter sangramento vaginal
● USG sem BCF
● Útero retém o ovo morto por dias ou semanas ->
complicação = distúrbios da hemocoagulação
● Ovo anembrionado> tipo de abortamento retido no qual
a ultrassonografia não identifica o embrião, estando o SG
≥ 25 mm
Diagnóstico
● Diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser
sempre confirmado por duas ultrassonografias espaçadas
de 7 a 10 dias
Tratamento
● Conduta expectante e médica (misoprostol), intervenção
cirúrgica
Classificações do aborto
Aborto: precoce x tardio
Aborto precoce: até 12 semanas e 6 dias de gestação
● Causas:
○ DM tipo 1 descompensada (hiperglicemia altera
embriogênese)
○ Idade materna avançada (> 35 anos, mais chance de
alterações genéticas)
○ Cromossomopatias: Trissomias, Edward, Turner, Pateau
Aborto tardio: > 13 semanas
● Causas:
○ Extremos de IMC (desnutrição e obesidade)
○ Consumo de drogas (cocaína e craque)
○ Tabagismo e etilismo
○ Infecções (sífilis, toxoplasmose, HIV)
Aborto x parto natimorto
● Classificação de acordo com a idade gestacional:
○ < 20 semanas = aborto -> estudo histopatológico
○ > 20 semanas = parto natimorto -> produzir atestado
de óbito
● Conteúdo vai para o serviço de verificação de
óbito e depois a família deve enterrar o feto
● Caso não se saiba a idade gestacional:
○ Parâmetros: peso e/ou comprimento do feto esticado
■ Peso:
■ < 500 g = aborto
● > 500 g = natimorto
■ Comprimento:
● < 25 cm = aborto
● > 25 cm = parto natimorto
Aborto legal
● No Brasil: permitido em casos de:
○ Sequência acrania-anencefalia (não tem formação
craniana, líquido amniótico corrói o cérebro)
○ Vítima de violência sexual
○ Risco de vida para mãe
Aborto: espontâneo x provocado
● Presença de lacerações e perfurações no canal vaginal e
colo de útero no aborto provocado
○ Mesma conduta do aborto espontâneo
● Quebra de sigilo
○ Não deve ser realizada: em caso de suspeitade aborto
provocado, não deve ter denúncia ou ligar par
autoridade da cidade = sigilo médico-paciente
○ Deve ser realizada: vítima de violência sexual (avisar
sem identificar a paciente); < 14 anos = estupro de
vulnerável (mesmo quando relação consensual)
○ Tem direito ao aborto legal:
■ Não deve ter ordem judicial e deve ter alguém no
serviço que realize o procedimento.
■ < 14 anos: atendimento ginecológico e pré natal
com acompanhante
■ > 20 semanas: feticídio = injeta cloreto de potássio
(para BCF), induz parto
○ > 22 semanas: pode pedir ordem judicial pela
controvérsia com nota técnica e lei
Remoção do embrião da tuba uterina:
● < 12 semanas: não tem densificação óssea -> fazer
esvaziamento por cureta ou farmacológico
● > 12 semanas: tem massa óssea -> deve realizar indução
farmacológica e esperar eliminar e depois avaliar
necessidade de esvaziamento uterino
○ Se não tem misoprostol -> dilatar colo de útero com
sonda foley, insufla balão com água destilada 60 a 80
ml e coloca soro = peso e reação inflamatória no colo
-> realiza contração (mecânica) = USG para avaliar se
ainda tem conteúdo uterino
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Observação:
● Contracepção após aborto
○ DIU contraindicado após aborto infectado
■ Indicado colocar DIU entre 60 dias após a alta
○ Outros tipos de aborto pode colocar logo após a
eliminação do conteúdo.
● Prevenção de aborto
○ Não tem formas de prevenção de aborto (ex.:
repouso)
○ Somente SAFE (Síndrome do Anticorpo
Antifosfolípide)
■ Aspirina + Clexane = trombofilia
■ Coagulação em microvasculatura (formação
placentária já tem trombose)
● Aborto recorrente
○ > ou igual a 3 abortos
○ > ou = 2 associado a fatores de risco