5- Gravidez Trofoblastica

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SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Gravidez Trofoblástica
● Doença trofoblástica gestacional (DTG)
○ É uma síndrome, relacionado com fertilização
aberrante
● Formas clínicas
○ Mola hidatiforme
○ Mola invasora
○ Coriocarcinoma
● Causas benignas: mola hidatiforme completo ou
incompletas (parciais)
● Causas malignas: neoplasia trofoblásticas gestacionais -
NTG (mola invasora e coriocarcinoma)
○ Tumor funcionante produtor de gonadotrofina
coriônica humana (hCG)
● Exame de imunohistoquímica para diferenciar moda
hidatiforme completa ou incompleta
○ Mola hidatiforme completa é um caso pior
Mola hidatiforme completa
Macroscopia
● Feto, cordão e membranas ausentes.
○ Não tem embrião nem área de placenta saudável
○ Não tem p53 e nem embrião (tudo e mola) -> ocupa
toda a cavidade uterina
Histopatologia
● O trofoblasto – sincício e citotrofoblasto – mostra
acentuada e sistemática hiperplasia com anaplasia
celular.
● Observam-se vilosidades atróficas e hiperplasia
trofoblástica discreta.
● Em raros casos: presença de capilares que
assemelham-se aos existentes nas vilosidades primordiais
de ovos muito jovens.
○ Não se visualizam neles hemácias fetais nucleadas
● trofoblasto com hiperplasia e anaplasia celular.
○ Tecido molar e presença de vesículas com conteúdo
anecoicos (vesículas ou hidátides)
■ podem atingir até 3 cm de diâmetro
■ Não há área de placenta normal (tudo é mola)
(anormal)
■ Útero cresce mais do que o normal
○ Alteração genética em que o tecido trofoblástico (cito e
sinciciotrofoblasto) estão completamente alterados
○ Não se observa hemácias fetais
● Citogenética — cariótipo: feminino = 46, XX
○ Conteúdo genético completamente paterno
○ Conteúdo aplaide de um óvulo e perdido -> membrana
do óvulo sem conteúdo genético dentro dele
○ Óvulo perde sua carga genética haplóide (esvazia-se) e
fecundado pelo espermatozóide normal -> duplicação
dos cromossomos paternos sem a concomitante
divisão celular = zigoto com 46, XX
● Não tem conteúdo materno
○ Proteína que torna ativa por conteúdo da mãe = na
ausência de conteúdo genético da mãe -> não tem
expressão de P57 (imunohistoquímica negativa)
Quadro clínico
● Crescimento uterino,
● Não tem BCF,
● Indolor
○ Apenas dor se rompimento de cisto teca luteínico)
● Sangramento vaginal em pequena quantidade,
amarronzado
● Colo do útero fechado (impérvio), puntiforme ou em fenda
(a depender de trabalho de parto anterior)
● Toque: bimanual e bidigital
○ Útero aumentado de tamanho, massas em fossas
ilíacas mutilobuladas (5-10% dos casos apenas, pois o
diagnóstico é precoce)
○ Raramente há eliminação de vesículas
● BHCG
○ Fração beta -> receptor de estrogênio e progesterona =
estimula teca (produz progesterona - exterior),
granulosa (pela aromatase produz estradiol)
■ Muito estrogênio e progesterona -> folículo passa
de antral para dominante e maior que o
dominante (muitos folículos estimulados ao
mesmo tempo) = tecaluteínico (teca
hiperfuncionante e luteínico pela progesterona ser
amarelo)
■ Cisto tecaluteínicos > 6 cm
de diâmetro = maior
chance de malignização
● Cisto grande (> 6 cm) é
fator de risco para 3
coisas:
○ Malignidade
○ Torcer
○ Romper-se
■ Geralmente são bilaterais nos ovários quando
mola hidatiforme completa
■ A estimulação é bilateral, mas não será necessário
tirar os 2 ovários
● Ao esvaziar o útero, de 6-8 semanas o ovário
estará normal
○ Fração alfa -> estimula tireoide
■ Estimula tireóide produzir T4 e T3 ->
hiperestimulado, muita quantidade no sangue =
hipertireoidismo (taquicardia, exoftalmia e olho
brilhante, pele quente e com suor, rubor malar
exacerbado, cabelos oleosos, tireóide aumentada)
-> pode ter associado a bócio e multinodular
(vários cistos)
● USG: tecido hiperecóico e “bolinhas”anecóicas
○ Sem presença de saco gestacional (feto)
● Beta-HCG é produzido pelo tecido trofoblástico
○ Estimula a formação placentária e mantém o corpo
lúteo
○ Até a placenta estar formada com 16 semanas, quem
mantém a gestação é o corpo lúteo = alta produção de
progesterona
○ Centro do vômito estimulado = hiperemese gravídica
-> perda > 10% do pelo + distúrbio hidroeletrolítico
acompanhando o quadro
● Pode cursar com pré eclâmpsia de 1º ou 2º trimestre
recente (19 semanas e 6 dias)
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● Com o advento dos exames laboratoriais e do USG, o
diagnóstico tornou-se precoce -> raramente se observa o
cisto teca luteínico, hipertireoidismo, hiperemese
gravídica, pré eclâmpsia (proteinúria)
○ Permite intervenção em IG precocemente
● Antes de 20 semanas = mola hidatiforme
● Altura uterina maior que a idade gestacional e > 4 cm de
diferença ou > 16 cm
○ Fator de risco de malignização (maior morbidade)
○ Risco de romper o útero (hiperdistensão e endométrio
mais fino pelo conteúdo molar ser maior) = ruptura
durante procedimento
○ Ao realizar esvaziamento do útero -> risco de
embolização por tecido trofoblástico
■ Ondas de invasão (artérias tortuosas e espiraladas
-> mola mais ativa = chance de soltar tecido molar
e embolizar as artérias
■ Quanto maior o útero -> mais invasiva a mola ->
maior a chance de soltar tecido molar
● IG: tende a ser igual a altura uterina e pode variar em +-
2cm /semanas de gestação.
Diagnóstico
● 1º trimestre de gravidez: USG
○ Não visualizado feto
● 1º sinal: sangramento , aumento do útero acima do
esperado, ausência de BCF, nível elevado de BhCG
○ BhCG>400.000mU/ml = chance de malignidade
Mola hidatiforme completo por duplicação
● Espermatozoide chega para fecundar o óvulo, mas não
tem conteúdo genético -> espermatozóide faz uma
duplicação = não tem conteúdo genético materno, apenas
paterno: XX
○ YY -> incompatível com a vida
● Diplóide por duplicação
Mola hidatiforme completa com conteúdo paterno por
dispermia
● Entrada de 2 espermatozoides diferentes: XX, XY
● Diplóide por dispermia
Seguimento pós molar (da mola completa):
● Após o tratamento fazer o segmento
● hCG: deve-se determinar quantitativamente os níveis de
hCG no soro materno até 48h após o esvaziamento molar
○ Seguimento semanalmente até negativação (BhCG <5
mU/ml)
○ Após negativação = seguimento mensal por 6 meses
● Monitorização das pacientes para evitar NTG (geralmente
ocorrem após 6 meses do esvaziamento)
○ Diagnóstico de NTG pós molar (malignidade):
estabilização (3 semanas em platô) ou aumento de
hCG
○ Afastar nova gravidez por USG
● USG: avaliar persistência de lesão molar uterina após o
esvaziamento (sugere malignização)
● Após esvaziamento da mola hidatiforme -> mandar
conteúdo para histopatologia e solicitar
imunohistoquímica do p57
○ Imunohistoquímica com p57 negativo = mola
completa
■ Seguimento semanal até negativar e mensal até 6
meses após negativação
● Anticoncepção: durante o monitoramento por hCG
costumam-se utilizar anticoncepcionais orais.
○ Anticoncepcionais orais não aumentam a incidência
de NTG pós molar nem afetam o padrão de regressão
de hCG.
○ Após remissão documentada por 6 a 12 meses, a
anticoncepção pode ser descontinuada
○ Utilizar método contraceptivo pós alta = não usar
DIU!!! (Corpo estranho no colo uterino)
■ Saber os critérios de elegibilidade da mulher para
saber qual método irá impregnar (nao usar DIU)
● Paciente é liberada para nova gestação após 1 ano da
negativação (acompanhar a paciente por 1 ano -
qualquer sintoma pode ser neoplasia trofoblástica
gestacional indolente - devagar)
● Se dispneia, sangramento ou aumento uterino -> retornar
ao ambulatório
Protocolo de seguimento pós molar
Mola hidatiforme incompleta ou parcial
● Degeneração limitada da placenta, que exibe vilosidades
anormais e distendidas, hidrópicas.
● Existe feto, cuja presença é caracterizada pelos ruídos
cardíacos e certificada pela ultrassonografia.
● O cariótipo é triploide, com o par adicional de
cromossomos de origem paterna.
○ Óvulo haplóide + espermatozóide haplóide (1 a mais)
-> duplicação ou dispermia = conteúdo triploide
(conteúdo 69XXX)
● A mola incompleta ou parcial é uma doença do tecido
trofoblástico
● Degeneração limitada da placenta (placentanormal +
placente com mola), existe feto, tem BCF.
○ Feto mal-formado, não viável (mas tem BCF), tem
sintomas de gestação
○ Descoberta pelo USG morfológico de 1º trimestre
■ Presença de placenta grossa com vacúolos
■ Pode chegar a IG avançada
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● Cariótipo triploide (par adicional de cromossomos de
origem paterna)
● Macroscopia: feto, cordão e membranas amnióticas
presentes
● Citogenética: trissomias, triploidias e tetraploidias.
Triploidia por duplicação
● Duplicação do conteúdo materno
● Cariótipo: 69XXX
Triploidia por dispermia
● Cariótipo: 69XXX
● Tem conteúdo materno - expressa P57
Histopatológico
● As vilosidades hidrópicas exibem hiperplasia moderada,
sem anaplasia celular.
● Evidenciadas vilosidades normais nas quais, quando
preservadas, se verificam vasos. Também não costumam
faltar fragmentos de membranas.
● Histopatológico = feto mal formado e áreas de placenta
normal entremeada com áreas com hidátides (área
molares com formação hidatiforme)
○ Vesículas chegam a 0,5 a 0,7 cm (menores)
● Tem conteúdo materno - expressa P57
○ Exame de imunohistoquímica positiva
● Presença de conteúdo materno
● BhCG = entre 150 - 200 mU/ml
○ Não tem hiperemese gravídica, pré eclampsia, cisto
tecaluteínico ou hipertireoidismo
● Chance de malignizar: 5%
Quadro clínico
● SIntomas comum de gestação, ausculta de BCF
● Sangramento de 1º trimestre (amarronzado de pequena
quantidade), indolor, não visualiza vesícula)
USG de mola hidatiforme parcial. Presença de embrião e placenta
com áreas sono lucentes, correspondendo às vesículas.
Seguimento da mola parcial
● Após o tratamento fazer o segmento
● Dosagem de beta-HCG da internação -> beta-HCG depois
do esvaziamento -> diagnóstico patológico +
imunohistoquímica com p57 + = mola incompleta ->
beta-HCG semanal até negativar -> após negativar fazer
beta-HCG 1 mês após
● Se nao tem imunohistoquímica com p57 -> seguimento
semelhante a da completa
Tratamento (para mola completa ou incompleta)
● Solicitar exames:
○ Hemograma completo
○ Grupo sanguíneo e fator Rh
○ Determinação do nível de hCG
○ Radiografia de tórax
Aspiração a vácuo = padrão ouro
● Padrão ouro -> Misoprostol + aspiração a vácuo elétrica
○ Se nao tiver = dilatação com velas de Hegar +
curetagem clássica
● Dilatação cervical sob anestesia geral -> ocitocina
intravenosa (durante o esvaziamento, para que haja a
contração ao esvaziamento, diminui embolização)
● Dilatação do colo (pode ser com Misoprostol) -> observar
a paciente e ao primeiro sinal de dilatação ou de dor tipo
cólica ou sangramento = esvaziamento o útero
rapidamente para evitar embolização
● Esvaziamento manual
● Se nao tem misoprostol, dilatar com velas de Hegar e
complementar com a vácuo aspiração ou curetagem
clássica
○ Curetagem é fator de risco de perfuração de útero
● Transferência para centro de referência em mola = ideal
Complicações médicas
● Anemia, infecção, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia,
coagulopatia e problemas pulmonares.
Histerectomia
● Com conservação de anexos, pacientes que não querem
mais ter filhos, reduz risco de NTG pós molar
● OBS.: mola incompleta: presença de BCF mas não tem
possibilidade de feto ser viável