4- Gestacao ectopica

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SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Gestação ectópica
● Conceito: gestação fora da cavidade uterina, ovo implanta
fora do útero (extrauterina)
○ Cicatriz de cesárea, gravidez cervical = ectópica
● Locais que podem ocorrer gravidez ectópica
○ Local mais comum de ocorrência (90 - 95%) = tubas
uterinas
■ 70% deles ocorrerá na ampola (região que ocorre
fecundação) = gravidez tópica
■ Dentro da ampola: pode ser fimbrial, infundibular,
intersticial…
● Contracepção -> óvulo sugado pelas fímbrias das trompas
-> chega na ampola encontra com espermatozóide =
blastocisto -> ocorre nidação
○ No formato de blastocisto, entra na cavidade e realiza a
nidação
● Alteração de trajeto, óvulo atrasado, espermatozoide
atrasou, barreira já fecundada = gera gestação ectópica
● Abaixo da zona discriminatória = fora do útero
● A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice
uterina, na porção intersticial da tuba uterina, no ovário,
no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por
menos de 10% de todas as gestações ectópicas.
○ Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil
diagnóstico e estão associados a elevada morbidade.
Fatores de risco
Cirurgia tubária prévia
Gravidez ectópica anterior
Exposição in utero ao dietilestilbestrol (DES)
História de doença inflamatória pélvica
História de infertilidade
História de cervicite por clamídia ou gonococo
Anormalidade tubária documentada
Ligadura tubária
Uso atual de dispositivo intrauterino (DIU).
Endometriose
● 1º fator de risco: gestação ectópica prévia,
○ Descolamento de placenta prévio = risco para ter novo
episódio de descolamento
○ Trabalho de parto prematuro prévio = risco para ter
novo episódio de parto prematuro
○ Gestação ectópica anterior -> aumento de 15%; 2
ectópicas ou mais = 25%
● 2º fator de risco: alteração de trajeto na tuba, causada
principalmente pela DIP
○ DIP = relação desprotegida com uma pessoa
contaminada pela Clamídia, Gonococo, Trichomonas ->
inflamação/ infecção do cervical -> hemorragia ->
cervicite (sinusorragia, área friável semelhante a
metaplasia - subclínico) -> ascendente = encontra
endométrio -> endometrite (dor pélvica leve a
moderada intermitente, raro casos agudos, escape todo
ciclo menstrual) -> ascendente - encontra óstio tubário
= Salpingite (fímbrias curvadas e direcionadas
posteriormente próximas aos ovários) -> encontra com
ovários = ooforite -> perto do peritônio -> peritonite
■ Colaba as tubas (traves cicatriciais)
■ Células de inflamação + microrganismos anaeróbio
= gera pus (salpingite -> piossalpinge)
■ Próximo ao ovário -> fístula com ovário -> abscesso
tubo ovariano
■ 70% da DIP é subclínica
■ Salpingite -> piossalpinge (pus) -> distende sobre o
ovário -> fístula = formação do abscesso
tubo-ovariano -> líquido torna-se fluido =
hidrossalpinge (tuba repleta de líquido)
■ Evolução para hidrossalpinge - trompa distendida
com líquido dentro
○ Mesmo que o espermatozoide encontra espaço entre
sinéquias -> fecunda o óvulo mas fica retido na tuba
(não consegue passar)
● 3º FR: Infertilidade feminina por fator tubário
○ Fertilização in vitro (FIV) também é fator de risco para
gestação ectópica (colocação de 2 ou 3 óvulos
fecundados
○ Pode ocorrer que um blastocisto nidar na cavidade
endometrial e outro blastocisto gera uma gestação
ectópica = gestação heterotópica (tópica + ectópica)
■ Risco: trata a ectópica cirurgicamente (dx na fase de
embrião ou feto) -> anestesia, medicação = tópico
pode não resistir ao procedimento e pode ocorrer
aborto
■ Dx na fase de 1º trimestre -> feto tópico pode não
resistir
● 4º FR: Cirurgia que mexe dentro da cavidade de útero e
tubas (ex.: histeroscopia) -> risco de gravidez ectópica
○ Cirurgias com movimentação de tuba e ovário
○ Histeroscopia
■ Curetagem pregressa -> Síndrome de Asherman
○ Parto cesárea -> Histerectomia - gestação ectópica em
cicatriz de cesárea
■ Região ístmica -> após histerectomia não forma
mais tecido miometrial contínuo - forma tecido
cicatricial (pouco vascularizado)
■ Blastocisto é atraído por regiões com pouca
vascularização -> maior chance de nidar (apesar de
não ser tecido muscular -> na liberação de
proteínas para correr e formar neovascularização e
onda vascular -> pode corroer e adentrando -> nida
dentro do miométrio)
● Fora da cavidade uterina (dentro do miométrio
ou formando a placenta para dentro)
■ Após cirurgia cesárea prévia -> ocorreu deiscência
de sutura -> istmocele = embrião pode adentrar a
deiscência (nidação na istmo cele)
○ Cirurgias tubárias
● 5º FR: DIU
○ Uso de DIU de cobre -> causa espuma química ->
atrasa o sptz
○ DIU mirena e kaileena -> espessamento do muco
atrasa o sptz a chegar
○ Além do efeito de corpo estranho que o DIU exerce na
cavidade uterina
● 6º FR: Tabagismo (todos)
● 7º FR: Extremos de idade, principalmente mulheres mais
velhas -> óvulos > 35 anos diminuem sua qualidade e
podem ter movimentos alterados, fecundação de conteúdo
genético alterado
● 8º FR: Endometriose
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Diagnóstico
● O diagnóstico de pacientes com gravidez ectópica deve ser
rapidamente confirmado por ultrassonografia transvaginal
e dosagem de β-hCG
● Atraso menstrual -> pedir β-hCG
○ > 3500 mil unidades/ml -> deve-se ver saco gestacional
na cavidade uterina no USG
○ Enquanto o caso não for esclarecido, são indicadas
dosagens da βhCG/ultrassonografia a cada 48 h
● 4-5 semanas -> embrião intrauterino
○ Se não achar-> pensar em erro de data = beta-HCG
discriminativo (zona discriminatória > 3500)
○ Se não encontra embrião (distância < 25mm)
■ Distância > 25mm -> aborto completo
■ Distância < 25 msm -> aborto incompleto
■ Saco gestacional = membrana hiperecogênica e
conteúdo hipoecogênico
● Procurar em outros locais se não tiver na tuba
uterina
● Procurar nas trompas (local mais comum)
● Se não foi encontrado -> avaliar ovário,
ligamento, cavidade abdominal
○ Área hiperecogênica e conteúdo hipoecogênico = saco
gestacional
● Sinais -> antes da ruptura: dor abdominal leve
intensidade, sangramento pequeno volume amarronzado,
atraso menstrual
○ Exame físico - útero de tamanha habitual, pouca
detecção pelo exame físico (resolve antes de se tornar
palpável)
■ Pouca porcentagem 5-7% na palpação de órgãos
anexos tem massa palpável
○ Paciente não apresenta sinais de instabilidade
(taquicardia, diminuição da consciência, hipotensão) ->
estável = conduta expectante ou farmacológica a
depender da dosagem de beta-HCG e do tamanho da
massa (diâmetro)
○ BHCG abaixo da zona discriminatória -> não deveria ver
saco embrionário no útero -> se disponível e dispor de
USG = presença de anel tubário (parede esbranquiçada)
e ao jogar o Doppler forma um anel em volta da área
hiperecogênica (vascularização aumentando em torno
do blastocisto)
● Gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque,
○ Hipotensão, taquicardia e dor à palpação,
○ TTO: tratadas em bases emergenciais
Subaguda
● Forma mais comum
● Ovo localizado na ampola tubária -> saco ovular distende
porção ampular da tuba uterina -> perda sanguínea que
atravessam o óstio e alcançam a cavidade abdominal ->
hemorragia peritoneal persistente = dor abdominal em
hipogástrio, náuseas, vômitos, estado subfebril, distensão
de ventre, leucocitose.
● Dor a palpação do fundo de saco posterior (grito de
Douglas)
● Diagnóstico difícil
Aguda
● Localizada no istmo da tuba uterina -> ruptura com
intensa hemorragia intraperitoneal
● Dor forte na fossa ilíaca ou hipogástrica
● Se sangue intra abdominal ascendera o diafragma ao
deitar-se -> irrita nervo frênico -> dor escapular direito
● Estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias,
pulso fino e rápido, hipotensão
● Blumberg positivo, sensação de peso no reto e bexiga com
dor a micção e defecação
Abdominal
● Dor abdominal, náusea, vômito, colo deslocado. USG para
diagnóstico = útero vazio e placenta ectópica intra
abdominal -> solicita RNM para avaliar localização do feto
Tratamento
Conduta Expectante
● Quadro clínico estável + massa com < 3,5 cm + beta-HCG <
2 mil ou quedado beta-HCG em 48h = gravidez ectópica
sinal de que gestação tem poucas chances de evoluir ->
fazer conduta expectante (próprio organismo absorver) =
Diminuição do beta-HCG
○ Não dar alta para paciente de difícil acesso ao hospital
-> pode romper a qualquer momento diminuindo
■ Se der alta -> orientar a retornar se presença de
sinais de instabilidade
● Massa medindo > 3,5cm e beta-HCG > 2 mil -> conduta
farmacológica com Metotrexate -> degenera saco
gestacional, tecido trofoblástico (“mumificação, resseca)
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Conduta farmacológica
Administração de metotrexato
Critérios de inclusão do MTX
● Quadro clínico estável
● Diagnóstico definitivo
● β-hCG < 5.000 mUI/mℓ
● Aumento da β-hCG < 50% em 48 h
● Saco gestacional < 3,5 cm
● Atividade cardíaca fetal ausente
● Líquido livre no peritônio ausente/moderado
● Critério para usar metotrexato
○ Não ter batimento cardiofetal, massa com tamanho
<4cm, beta-hcg < 5 mil, se paciente não tiver
amamentando, ausência de alergia, ausência de
tratamento para doença pulmonar em atividade,
ausência de doença hepática ou renal,
imunossuprimido
■ Se presença de batimento cardio fetal = conduta
cirúrgica
● Dose única ou Múltiplas doses:
● Dose única: 50 mg/m² de altura, intramuscular
○ Risco de ruptura da ectópica mesmo utilizando
metotrexato
○ Solicitar BHCG no 4º e 7º dia após injeção de
metotrexato
■ Aumento do beta-HCG até o 4º dia (por isso fazer
depois)
○ Ação do metotrexato -> age em todo tecido gestacional
e causa regressão = liberação de BHCG massivamente
no sangue (pode perder parâmetro se medir antes)
○ Queda > 15% = segmento semanal até negativação
○ Queda <15% = nova dose de metotrexato (50 mg/m² de
altura da paciente) - repete no 4 e 7º dia -> segmento
semanal até negativar (< 5mUI/ml) ou queda< 15% =
cirurgia
● Esquema de múltiplas doses:
○ Usado para quadros mais complexos: ectópica por
gestação intersticial, cicatriz cesária e cervical sem BCF
○ Administrar em dias ímpares = 1º,3º,5º,7º dia
○ Via intramuscular
○ Dose: 1 mg/kg
○ Intercalado por, nos dias pares = ácido folínico 15 mg/
kg (metotrexate pode agir na medula, alterando a
eritropoese)
○ Dosagem de β-hCG
■ Antes de realizar metotrexato novamente solicitar
BHCG e avaliar queda
● Queda > 15 % = não fazer a próxima dose
● Queda < 15%: faz a próxima dose (fazer a 5, 7º
dose -> se não negativar -> cirurgia)
● Cirurgia: caso não negativa o BHCG até o 7º dia
○ Se tem BCF nas gravidezes complicadas -> fazer
metotrexate intra saco gestacional (entra com sonda de
USG e agulha e faz metotrexato dentro do saco
gestacional) -> dose única de 1 mg/kg de peso do feto,
intra saco gestacional
■ Guiado por ultrassom + Intra saco gestacional
● Obj.: parar batimento
■ No outro dia = dose IM de 50 mg/m2 de altura
● Intuito de romper a gravidez ectópica
Conduta cirúrgica
● Laparotomia: reservado para pacientes
hemodinamicamente instáveis e com hemoperitônio
● Laparoscopia: padrão outro, permite tratamento cirúrgico
conservador
● Na paciente estável -> operar se massa > 4 cm e beta-HCG
> 5 mil ou condições que impedem o uso (doença hepática,
renal, amamentação)
○ Salpingectomia -> mais vascularizada, indicado se
sangramento incontrolável, gravidez ectópica
recorrente na tuba, tuba muito lesada
○ Ooforectomia
○ Salpingostomia -> conserva trompa
● Tuba é muito inervada e vascularizada
Gravidez ectópica rota
● Paciente com sinais de instabilidade + dor lancinante
abdominal + posição antálgica + blumberg em fossa ilíaca
direita
● Ao espéculo fórnice posterior abaulada e grito da dor nesse
local
● CD = cirúrgica
○ Não esperar beta-HCG e USG para conduta -> fazer o
beta-HCG e não esperar
○ O máximo e fazer um fast para ver se tem
hemoperitoneo
● Diagnóstico clínico -> emergência obstétrica
● No 1º trimestre (13 semanas e 6 dias), é a principal causa
de morte
○ Principal causa de morte pelo choque hipovolêmico