6- Descolamento prematuro da placenta

Prévia do material em texto

SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Descolamento prematuro da placenta (DPP)
Definição
● O descolamento prematuro da placenta (DPP) é a
separação intempestiva da placenta implantada no corpo
do útero antes do nascimento do feto, em gestação de 20
ou mais semanas
● Separação da placenta da camada decidual a partir de 20
semanas até 36 semanas e 6 dias
■ < 20 semanas = aborto
● DPP incide em 1% das gestações
● É causa importante de sangramento vaginal na segunda
metade da gravidez, especialmente entre 24 e 26
semanas.
● A mortalidade materna é de 0,4/1.000 casos, e a perinatal
é de 12% (1/3 de todas as mortes perinatais)
● A mortalidade perinatal é consequência da asfixia
intrauterina e da prematuridade
● 15 a 20% dos recém-nascidos podem apresentar sequelas
neurológicas
● DPP -> principal causa de mortalidade para o bebê
intrauterino
● Prematuridade -> principal causa de mortalidade pós
nascimento
● Descolamento de placenta na periferia = sangramento
intenso, vermelho vivo e rutilante, contração, hipertonia e
dor do tipo cólica
○ Causa importante de sangramento vaginal na
segunda metade da gravidez, especialmente entre 24 e
26 semanas.
● Descolamento de placenta central = ausência de
sangramento, hipertonia, dor do tipo cólica e diminuição
dos batimentos cardiofetais
Fator de risco
● Descolamento prematuro de placenta em gestação
anterior
○ Chance considerável (15-25%)
● Síndromes hipertensivas: Hipertensão, pré-eclâmpsia,
● Uso de cocaína (efeitos hipertensivos e vasoconstritores)
○ Qualquer causa de instabilidade da junção placenta
com a decídua basal
● História do acidente em gravidez anterior,
● Trauma grande: acidente automobilístico, violência
doméstica, queda de própria altura com trauma da
barriga
○ Trauma pequeno -> causa trabalho de parto
prematuro
● Tabagismo: todos os tipos
● Gravidez múltipla,
● Idade materna avançada (>35 anos)
● Obesidade: pessoa obesa é inflamada
● Mulheres negras
● Cicatriz em cavidade uterina (parto cesária, miomectomia,
correção de septo uterino por histeroscopia, curetagem)
● Útero bicorno
● Ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP),
placenta circunvalada,
● Infecção intra amniótica (corioamnionite),
○ Infecção de membranas ovulares (âmnio e cório) ->
placenta infectada tem maior chance de descolamento
● Dengue,
● Polidrâmnio: líquido amniótico maior que o volume de
referência (8-24cm)
● Gestação gemelar
● Doppler de artéria uterina anormal
Quadro clínico
DPP agudo
● Quadro clínico variável
○ Casos assintomáticos até morte fetal e gravidade
materna
○ Inicialmente não tem o hematoma
● Hipertonia
● Dor
● Alteração do BCF (diminuído)
● Sangramento vermelho vivo rutilante (depois)
● Sintomas clássicos:
○ Sangramento vaginal
○ Dor abdominal
● O volume da hemorragia vaginal tem pouca correlação
com o grau do DPP
● A extensão do descolamento está associada ao óbito fetal:
separação > 50% -> natimortalidade
● Hipertonia uterina: pontual, acompanhada de contrações
de elevada frequência e de baixa intensidade.
● Palpação: útero duro e doloroso
● Fatores adversos à vitabilidade fetal: diminuição da
superfície de trocas placentárias, hipertonia uterina,
hipotensão arterial, eventual toxemia associada
○ Deflagra sinais de sofrimento no feto;
○ Ou em caso de óbito, a ausência dos batimentos
cardíacos.
● Cardiotocografia (CTG) revela traçados característicos de
sofrimento fetal: desaceleração tardia, variabilidade
reduzida, bradicardia (50% dos casos)
● 1º sinal clínico de DPP com hemorragia oculta e morte
fetal = coagulopatia
○ Choque hipovolêmico materno
● No caso de necrose tubular (reversível) ou a cortical
(irreversível), consequentes à hipovolemia e à CID ->
oligúria e insuficiência renal aguda
● Toque no início do DPP: colo imaturo, longo e com
dilatação mínima
○ Cervicodilatação e expulsão fetal ocorrem
rapidamente
● A placenta, já descolada, é expelida logo, juntamente com
o hematoma retroplacentário
● Na face materna = cratera característica
● Parto em alude: feto, placenta e páreas, expulsos em
turbilhão, com coágulo apegado.
● Pós-parto: principalmente nas formas apopléticas ->
hemorragias incoercíveis (atonia uterina e distúrbios da
hemocoagulação)
● Sinais da discrasia (sangue vaginal que não coagula,
hematomas nos locais de punção, gengivorragias)
● Diagnóstico da DPP aguda é clínico
● Desenvolvimento da sintomatologia do DPP é gradual e
ocorre em algumas horas, acompanhando o aumento da
área placentária descolada e a intensidade da
hemorragia oculta (Serve para saber se a cesária deve ser
de emergência ou pode nascer por via vaginal):
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
○ Grau 0 – assintomático: o diagnóstico é
retrospectivo, pelo exame da placenta = hematoma
retroplacentário
○ Grau 1 – leve: há sangramento vaginal, mas a
paciente não relata dor ou age com discrição; mãe
e feto estáveis
○ Grau 2 – intermediário: caracterizado por
sangramento vaginal, dor abdominal intensa,
hipertonia uterina; feto em sofrimento, mas vivo
○ Grau 3 – grave: associado ao óbito fetal.
■ Grau 3A = sem coagulopatia
■ Grau 3B = com coagulopatia.
DDP crônico
● Perda de área de troca de nutrição
● Microdescolamentos devido ao aumento dos níveis
pressóricos -> dor esporádica em cada pico hipertensivo
○ Área descolada e sofreu necrose e formou tecido
cicatricial (deixou de ter troca de nutrientes) -> não
tem repercussão fetal
○ Somatório das áreas = diminui superfície de troca ->
repercussão fetal crônico
● Restrição de crescimento fetal = feto tem diminuição do
potencial de crescimento (percentil)
○ Mecanismo hormonal deflagrado -> órgãos nobres
recebem mais sangue (prioriza cérebro e coração),
■ Rins não são órgãos nobres por não serem
funcionais, continuam filtrando e formando urina
(líquido amniótico)
■ Pulmão produz fluido intrauterino -> parte do
líquido amniótico
■ Rim filtra menos e por consequência tem
diminuição do líquido amniótico = oligoidrâmnio
(filtração renal diminuída -> produção de urina
diminuída -> diminuição da quantidade de líquido
amniótico)
● Visto ao USG
● Microáreas de sangramento não são vistas ao USG
○ Diagnóstico: anatomopatológico após nascimento
○ USG: acompanhamento da restrição de crescimento e
oligodrâmnio.
● Não tem hipertonia, dor de leve intensidade (resolve com
analgésico), não tem alteração de BCF, não tem
sangramento
○ Placenta crônica pode evoluir para aguda =
sintomatologia
● Conduta em caso de oligoidrâmnio:
○ Expectante = aguardar se menor que 34 semanas
(acompanhar pelo USG)
○ Acima de 34 semanas = indicada a realização do parto
■ “Melhor que fique em condição adversa mais
dentro do útero do que fazer cesárea pelo risco de
prematuridade.”
Patologia
● O sangue chega à zona de clivagem decíduo placentária e
inicia a separação; vasos maternos se abrem e o espaço
retroplacentário é invadido.
● O útero, que reage com hipertonia, aumenta a tensão no
local da coleção sanguínea, provocando o descolamento
de novas áreas.
● Hematoma retroplacentário: parte do sangue coagula,
fica aprisionada atrás da placenta e é eliminada somente
após o parto.
● Hemorragia externa: descola as membranas e flui para o
exterior (80% dos casos)
● Hemorragia oculta: sangue fica totalmente retido (20%
dos casos)
● Hemoâmnio: sangue pode alcançar a cavidade amniótica
● Raro: prolapso da placenta
● Apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire
○ Em 10 a 20% dos casos de DPP -> a hemorragia oculta
`é intensa; as hemácias e o soro, provenientes do
coágulo retroplacentário, são impulsionados pelo
miométrio, em que dissociam o sistema de miofibrilas
● Útero, as tubas uterinas, os ovários e os ligamentos
largos, à conta das efusões sanguíneas ou equimoses que
se assestam sob a serosa, mostram coloração azulada
marmórea característica
● Atonia uterina que se observa no pós-parto é proveniente
da desorganização da estrutura miometrial
● DPP: decorre da hemorragia na interface
deciduoplacentária
● A DPP pode ter a sua origem no primeiro trimestre da
gravidez, pela placentação defeituosa (deficientea
invasão trofoblástica, com remodelação incompleta das
artérias espiraladas)
● O DPP é processo agudo -> ruptura das membranas no
polidrâmnio ou após o parto do primeiro gemelar
● Descolamento > 50% = morte do feto (ocorre separação
aguda da placenta que corta o suprimento fetal de O2 e
nutrientes)
● DPP recente: presença de coágulo aderido à face materna
ao exame da placenta delivrada
● DPP nos casos antigos: no local do descolamento há
depósitos de fibrina, infartos e depressão = cratera
● Alta incidência de placenta circunvalada
Tipos de descolamento prematuro da placenta (DPP): com
hemorragia oculta (A) e com hemorragia externa (B).
Modalidades anatomoclínicas do descolamento prematuro da
placenta. A. Havendo solução de continuidade nas membranas, o
sangue materno pode derramar-se na cavidade amniótica,
configurando o hemoânimo. B. O hematoma retroplacentário
descolou as membranas, acarretando o prolapso da placenta.
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Complicações da DPP
Alterações renais
● DPP é a causa mais comum de necrose cortical aguda na
gravidez
● Necrose tubular aguda (grau incompleto de necrose
cortical aguda): provoca oligúria temporária
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária pós-parto)
● Complicação do DPP em casos com grande sangramento,
choque e coagulação intravascular disseminada (CID)
● A adeno- hipófise sofre hipertrofia na gravidez, devido ao
aumento das células lactóforas, produtoras de prolactina
(PRL), pelo estímulo estrogênico, o que demanda maior
afluxo sanguíneo.
● No pós-parto, a mulher tem agalactia, amenorreia e, com
o tempo, insuficiência da suprarrenal e hipotireoidismo.
● A ressonância magnética (RM) mostra imagem
característica de “sela vazia”.
Alterações da hemocoagulação
● A cascata da coagulação é ativada pela liberação de
tromboplastina (fator tecidual) na circulação materna,
proveniente do hematoma, com o consumo dos fatores da
coagulação determinando a CID.
● A CID (coagulação intravascular disseminada) está
presente em casos graves (10% dos casos) -> leva ao óbito
fetal
Diagnóstico
● Clínico ou por meio de exame de imagem (USG ou RNM)
○ Agudo = diagnóstico clínico (inicialmente não tem
sangramento)
○ USG = positivo em apenas 20% dos casos
Clínico
● Quadro clínico: sangramento e dor abdominal, por vezes
história de trauma ou RPMP.
● Diagnóstico diferencial -> afastar a placenta prévia
Diagnósticos diferenciais:
● Trabalho de parto
● Placenta prévia
○ Diagnóstico diferencial = placenta prévia não tem
alteração de BCF, não tem dor, não tem hipertonia,
nem taquissistolia
■ Tem sangramento vermelho vivo rutilante
● Rotura uterina -> suspeitar se queda do BCF, bebê não
palpável a manobra de leopold , dor intensa, evolui para
óbito rapidamente
USG /RNM
USG
● Identificado em 25-50% dos casos
● Depende da extensão e da localização do coágulo, assim
como da duração do acidente
● Localização mais frequente do hematoma = subcoriônica
● Na fase aguda = hematoma hiper/isoecóico comparado
com a placenta
○ Placenta heterogênea e espessada (> 5 cm).
● Posteriormente, dentro de 1 semana, o hematoma
torna-se hipoecoico e, após 2 semanas, sonolucente
Principais locais do hematoma no DPP
● Separação > 50% ou coágulo > 50 ml oneram o
prognóstico, determinando sofrimento e morte fetal
RNM
● Diagnostica 100% dos casos
● Indicada nos casos de DPP crônico
Rastreamento de trombofilia
● Mulheres com DPP sem causa conhecida -> rastreamento
para trombofilia congênita ou adquirida.
Tratamento
● Antes pedir exames: Tipagem sanguínea (imunoglobulina
anti D se mãe Rh negativo), hemograma, coagulograma,
fibrinogênio (> 400 = competente)
● Depende da extensão do DPP, do comprometimento
materno e fetal e da idade da gravidez
● Parto vaginal se se mãe estável e bebê bem e se certeza
que nascera antes de 20 min
● Mãe instável, feto não está bem e não nascera em 20 min
= cesária de emergência
● DPP com feto vivo e periviável (≥ 23 semanas): interrupção
da gravidez pela cesariana
○ Atonia uterina intratável pode indicar histerectomia
subtotal
○ Procedimentos: massagem uterina, uso de ocitócicos
(ocitocina, misoprostol) e “prova da sutura” inicia-se a
síntese do miométrio e aguarda-se o resultado
● DPP grave com morte fetal ou feto inviável e mãe estável
-> indicado o parto vaginal
○ Após a amniotomia, o útero se contrai vigorosamente
e o parto progride de maneira muito rápida
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
○ Há risco iminente de coagulopatia e de choque
hipovolêmico
○ Muitos casos de DPP estão associados à pré-eclâmpsia
grave
○ Após o parto, a paciente deve ser monitorada pela
grande incidência da atonia pós-parto
● Óbito fetal e mãe instável = cesariana de emergência
● Gestações pré-termo (< 34 semanas), quadro do DPP não é
grave (“crônico”) e os estados materno e fetal estão
estáveis -> conduta conservadora com rigorosa vigilância
das condições maternas e fetais
○ Entre 24 e 34 semanas = corticoide para amadurecer o
pulmão fetal, muitas vezes associado a tocolítico.
○ Hospitalização prolongada e monitoramento materno
e fetal (CTG)
○ A RM seriada monitora a evolução do hematoma.
○ A alta da paciente poderá ser cogitada se o feto estiver
em boas condições vitais.
Trauma na gravidez
● No caso de mulheres que sofreram trauma na gravidez,
como acidente grave de carro, em até 40% das vezes está
associado o DPP
● Todas as mulheres envolvidas em trauma devem ter seu
feto monitorado por pelo menos 4h
● O traçado anormal é indicação de DPP e de interrupção da
gravidez
DDP agudo não tem medidas conservadoras
Prognóstico
● Riscos para mãe = hemorragia, consumo de todos os
fatores de coagulação, choque hipovolêmico -> CIVD
● Feto = risco de óbito
● Alta morbimortalidade do binômio feto-mãe durante o
período gestacional
○ Período pós natal = parto prematuro
Fetal
● 10% da natimortalidade
● A mortalidade perinatal é de 119 por 1.000 nascimentos,
especialmente pelo parto pré-termo, que incide em 10%.
● Cerca de 34% dos que sobrevivem desenvolvem
leucomalácia periventricular ou hemorragia
intraventricular.
Materno
● Cerca de 20% das mortes maternas, por hemorragia, são
decorrentes do DPP
● Agravam o prognóstico antecedentes toxêmicos, CID,
choque e insuficiência renal aguda.
Aconselhamento pós concepcional
● Mulheres com DPP apresentam risco 10 vezes maior de
repetir o acidente na gestação seguinte
● Aquelas que fumam ou fazem uso de cocaína devem ser
aconselhadas a parar
● Controlar a hipertensão
● O DPP é a principal causa de CID na gravidez.
● A mortalidade materna no DPP é de 1 a 3%
● A mortalidade perinatal é de 12% (1/3 de todas as
mortes perinatais)
● Em 80% dos casos de DPP, a hemorragia é externa; nos
20% restantes, é oculta.
● O diagnóstico do DPP é essencialmente clínico, e o
diferencial será feito essencialmente com a placenta
prévia.
● Nos casos de DPP com hemorragia oculta, o sangue
pode dissociar o sistema de miofibrilas do miométrio,
configurando o quadro da apoplexia uteroplacentária
(útero de Couvelaire).
● Em apenas 25 a 50% dos casos a ultrassonografia
revela hematoma retroplacentário.
● Quando a área da placenta descolada for > 50%, a
morte fetal será inevitável.
● No DPP com o feto morto, indica-se a interrupção da
gravidez pela amniotomia.
● No DPP com o feto vivo, a interrupção da gravidez será
feita pela operação cesariana.
● Em gestações de menos de 34 semanas, com mãe e
feto em boas condições (DPP “crônico”), pode ser
adotada a conduta conservadora.