7- Placenta Previa e Espectro de Placenta Acreta

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SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
Placenta Prévia e Espectro de Placenta Acreta
● Útero - colo, istmo, corpo e fundo
● Gestação = útero fica em formato de esfera
○ 24 semanas -> crescimento cilíndrico (barriga sem
formado do útero)
○ Boom de crescimento -> istmo passa a se chamar
segmento, corpo e fundo ficam arredondados
● Área mais afunilada e área mais arrojada do miométrio
○ Parede do miométrio mais fina na área afunilada ->
perfusão e neovascularização serão mais pobres
○ Presença de cicatriz cesariana na área afunilada do
miométrio -> vascularização ainda mais diminuída
○ blastocisto chega na região cicatricial - trofoblasto
invade mais (invasão placentária maior)
○ Orifício externo e interno do colo do útero
● Descartar outras causas de hemorragia da segunda
metade da gestação: descolamento prematuro da
placenta e ruptura uterina
Placenta prévia
Definição
● Placenta tampa o orifício interno = placenta prévia
(total, parcial ou marginalmente o colo uterino acima
de 28 semanas)
● Entre 28 e 32 semanas
● Sangramento de 2º e 3º trimestre com mais repercussão
materna (pouca repercussão para o feto)
● Total, parcial ou marginal
● Terminações antigas:
■ Placenta forma e tampa orifício interno = total ou
centrototal
■ Ocupa metade do orifício interno = parcial,
centroparcial
● OBS.: Placenta que dista > 2 cm do orifício interno do colo
do útero = placenta de inserção baixa
○ Margeia o orifício interno até 2 cm de distância =
marginal
○ < 28 semanas = placenta de implantação anômala ou
heterotópica
● Placenta situada total ou parcialmente no segmento
inferior do útero = placenta de inserção prévia
○ Após 28 semanas (antes pode migrar)
○ Diagnóstico por USG transvaginal entre 28 e 32
semanas. (momento que o feto mais cresce -> útero
cresce em 3D e placenta pode migrar, tracionar e sair
das zonas, para cima dos 2 cm)
○ Antes de 28 semanas = placenta de implantação
anômala ou heterotópica -> depois pode ser tópica ou
de inserção baixa
■ Antes de 28 semanas -> aborto
Classificação
● Total: placenta recobre totalmente o orifício interno (OI)
● Parcial: placenta recobre parcialmente o OI
● Marginal: margem da placenta alcança o OI sem
recobri-lo
● Baixa: placenta situada no segmento inferior, mas sem
alcançar o OI do colo.
Fatores de risco
● 1º: Cesárea prévia (cicatriz de cesárea)
○ O risco aumenta progressivamente com o número de
procedimentos.
● Cicatriz uterina,
○ miomectomia, curetagem, correção de septo dentro da
cavidade por histeroscopia cirúrgica
● Idade materna avançada,
○ Óvulo ruim placenta em local ruim de maneira
agressiva
● Multiparidade: > 3 gestações
○ Área de cicatriz pela retirada da placenta de gestações
anteriores
■ Placenta sai do útero -> fica área cruenta -> cicatriz
● Tabagismo: faz vasoconstrição
● Uso de cocaína: cocaína - necrose em local pobre em
vasculatura (placenta fica fixa no local por invasão)
● Gravidez gemelar
Quadro clínico e diagnóstico
● Não tem hipertonia e taquissistolia, não tem alteração de
BCF, não tem dor
● Sangramento vultuoso, vermelho vivo rutilante e indolor
(autolimitado): por trauma direto (rompimento de vasos
durante a relação) ou por modificação da gestação (colo
do útero, devido ao evoluir da gestação, pode encurtar,
dilatar)
○ Hemorragia indolor, de sangue vermelho, brilhante,
desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos,
ocorre no último trimestre
○ Cada vez mais espaçadas, exsanguinante
○ Autolimitado -> fatores de coagulação são
competentes (24-48 horas cessa sangramento)
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
○ Não necessariamente terá sangramento
■ Pode ter sangramento durante parto e diagnóstico
tardio
● Exame físico:
○ Estática fetal alterada: situações oblíquas e
transversas, apresentação pélvica e cefálica alta,
■ Por motivo da interposição da placenta entre a
cabeça e o andar superior da bacia.
○ BCF presentes
● Exame especular:
○ Confirma, sob visão direta, que possível hemorragia
tem origem no canal cervical.
● Parto
○ A hemorragia tende a crescer de intensidade com o
progresso da dilatação, que é proporcional à superfície
da placenta descolada.
● Secundamento
○ Comum o acretismo, retenções placentárias e atonia
do segmento inferior
● Puerpério
○ Restos placentários podem permanecer aderidos e
infectarem-se, especialmente pela proximidade entre a
zona de inserção e a vagina.
USG
● Examinador-dependente: importante avaliar placenta
● USG abdominal: diagnóstico entre 20 a 24 semanas
○ Não tem necessidade -> pode realizar com 28 - 32
semanas o USG transvaginal
● USG transvaginal: confirmação do diagnóstico (de 28-32
semanas)
○ USG obstétrico com complementação endovaginal
○ A partir de 28 a 32 semanas
● Diagnóstico precoce (2º trimestre) permite a migração
placentária (expansão do segmento inferior)
● Sangramento (sintomáticas) e que se mantenham
hemodinamicamente estáveis possam ser conduzidas
ambulatorialmente
● O colo com comprimento < 3 cm à ultrassonografia de 3º
trimestre indica possibilidade elevada de cesárea de
emergência antes de 34 semanas por sangramento
importante anteparto.
● A distância entre a borda da placenta e o OI é ≥ 2 cm
podem ser candidatas ao parto vaginal.
● Aquelas com distância < 4 cm (placenta baixa)
apresentarão sangramento intenso no pós-parto.
Tratamento
Parto por via cesariana de 36-37 semanas
● Internação
○ Fazer exames: hemograma, tipagem sanguínea e se
Rh - (imunoglobulina anti D), coagulograma
○ Sangramento rutilante
● Conduta expectante: acompanhamento do quadro
○ Acesso rápido ao hospital a qualquer sinal de
sangramento
○ Alta: acesso a menos de 15 minutos do hospital,
esclarecida, aderência ao pré natal -> pode ter
conduta expectante até 36-37 semanas (diminuir o
risco da prematuridade = tentar deixar o máximo até
se tornar uma gestação a termo)
○ Caso contrário pode deixar internada até final da
gestação (tentar aguardar até 37 semanas para fazer
cesária)
● Após 20 semanas = placenta de inserção anômala
○ Entre 28-32 semanas -> confirmar placenta prévia
■ USG endovaginal com confirmação de placenta
prévia
● Orientação a manter repouso relativo:
○ Pode realizar atividade gerais
○ Abstinência sexual
○ Afastamento de atividades laborais
● Cesariana de emergência se sangramento intenso e sinais
de instabilidade hemodinâmica
● Administração de corticóide para diminuir morbidade do
bebê (para atingir a maturidade pulmonar)
○ Diminui a síndrome da membrana hialina
○ Realiza até 34 semanas
○ A partir de 34 não mais mais benefício
● Não realiza histerectomia e não é necessário equipe total
no procedimento.
Placenta de inserção baixa
● Definição: placenta que dista > 2 cm do orifício interno do
colo do útero
○ Inserção da placenta a mais de 2 cm do OI -> pode
realizar parto vaginal (reserva de plasma, concentrado
de hemácias, hemocomponentes)
● Não é placenta prévia
Espectro de placenta acreta
● Eleva a morbiletalidade materna
● Condição perinatal (no momento do parto)
○ Pode sangrar, mas geralmente é pequeno, sem
hipertonia
● Placenta acreta: área de cicatriz e pobre de vascularização
-> placenta invade miométrio próximo (próximo a decíduo
basal)
● Placenta increta: invasão até a serosa
● Placenta percreta: passa a serosa e invade órgãos
próximos (bexiga, uretra, vagina , parede reto abdominal,
aponeurose)
● Todas podem ser totais ou parciais
○ Total
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■ Placenta é composta por cotilédones -> se
cotilédones invadem em algum grau = acreta total,
increta total, percreta total
○ Parcial
■ Se um cotilédone invade = parcial
● Após nascimento sai a placenta (dequitação placentária)
-> pela invasão de cotilédones
○ Se placenta não saiu = indicação de cesárea
Classificação
● Acreta adere ao miométrio;
● Increta invade o miométrio;
● Percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos
vizinhos, como bexiga e paramétrios
Fatores de risco
● Placenta prévia em mulheres cesareadas (placenta
prévia-cesárea);
○ O risco aumenta com o número de procedimentos.
○ Deficiência de decídua basalna zona da cicatriz
uterina
● Curetagem
● Miomectomia
● Cirurgia intrauterina por histeroscopia
● Multiparidade
● Idade > 35 anos
Diagnóstico
● USG (escolha, praticidade e baixo custo), RNM (caracteriza
o tipo de acretismo e invasão de estruturas vizinhas).
● Suspeição no primeiro trimestre
● Avaliado no USG morfológico = 28 semanas confirma
diagnóstico
● Confirmação com ultrassom com Doppler no terceiro
trimestre
● USG obstétrico, com complementação vaginal com
Doppler
○ Útero gravídico - com doppler avalia vasos passando
na placenta e estrutura próxima
○ Acreta: vasos estão abaixo da decídua
○ Increta: vasos em toda parede miometrial
○ Presença de perda da camada basal e serosa
○ Instrumento para diagnóstico de placenta acreta =
ultrassom com Doppler (não é necessário uso de RM ->
melhora do USG e da capacitação técnica)
■ RNM se duvida de invasão de algum órgão
Tratamento
Parto cesariana
● Placenta inserida no segmento: incisão da cesariana fora
da região de inserção de placenta
● Condição de alta morbimortalidade
● Parto cesariana com equipe transdisciplinar:
○ Urologista = cateterizar os 2 ureteres com duplo J, com
o intuito de deixar os ureteres visíveis -> se
sangramento -> fazer a ligadura dos ureteres
■ Se insere na parede posterior da bexiga, onde tem
contato com a placenta = chance de sangramento
- principal vaso que causa sangramento
○ Anestesista = duplo bloqueio peridural com
raquianestesia ou com anestesia geral
○ Hemoterapeuta ou hematologista -> Reserva com
hemocomponentes (plasma fibrinogênio) = caso de
transfusão maciça
■ Acessos calibrosos
■ Cateter para avaliar pressão venosa central
○ Cirurgia geral = se invasão em intestino
● Útero abre transversal ou horizontalmente
○ Retirar o RN por cima
● Esternorrafia, deixa placenta dentro do útero -> não tirar
placenta (clampear cordão) -> risco de sangramento
● Tratamento da placenta acreta = histerectomia com
placenta inserida para evitar o sangramento
○ Retirar o bebe e fazer histerectomia
● O prosseguimento da gravidez depende da estabilidade
hemodinâmica materna.
● Cirurgia de histerectomia - cesárea (preparação com
concentrado de hemácias e plasma para transfusão)
○ Globo de segurança de pinard: mecanismo para parar
o sangramento onde placenta saiu (fechamento das
fibras do miométrio)
■ Bebe e placenta saem -> após a saída do bebê e da
placenta, útero contrai e fecha vaso
■ No segmento tem fibras em menor quantidade e
mais pobres -> contração não efetiva = vaso
continua sangrar e sangue entra entre miofibrilas =
menos contração
■ Risco de sangramento pós parto por atonia uterina
Tratamento conservador - prática: não é utilizado
○ Tratamento expectante,
○ Terapia com metotrexato
■ Uso de metotrexate -> boa ação no trofoblasto (até
antes de formar a placenta - 16 semanas)
■ Após esse período, quando já tem a formação da
placenta, tem pouca resposta ao metotrexato
● Histerectomia sem tirar a placenta tem
melhor resultado
○ Embolização das artérias uterinas
○ Cirurgia com preservação do útero
● Vantagens de deixar a placenta in situ: menor risco de
hemorragia e de lesões em órgãos vizinhos, assim como a
redução no tempo operatório.
● Desvantagens: rigoroso acompanhamento da involução
placentária no pós operatório, com ultrassonografia e
dosagem dos níveis de gonadotrofina coriônica humana
(β-hCG), e o risco de hemorragia e de infecção.
● Indicação: invasão profunda da placenta e a
histerectomia representar um alto risco inaceitável
Informações extras:
● Parto vaginal: tentado na placenta baixa, quando a borda
placentária está a mais de 2 cm do OI do colo.
○ Cesárea: menos de 2 cm do OI no 3º trimestre
○ Cesárea eletiva:
■ Placenta prévia: 36 a 37 semanas nas
assintomáticas
■ Placenta acreta: 34 semanas
● Quando a contratilidade uterina estiver prejudicada no
pós-parto, serão recomendadas três ordenhas do cordão
para evitar a anemia do bebê.
● Muitas pacientes com placenta percreta
e invasão da bexiga necessitam de
cistectomia parcial.
● Pode colocar cateter balão de Bakri
para interromper o sangramento.
● Complicações: recorrência de placenta
acreta, ruptura uterina em nova
gestação, sinéquias uterinas graves e
amenorreia.
SAÚDE INTEGRAL DA MULHER I - CICLO I
DICAS DE PROVA
● Possível ver embrião no útero
○ 6-7 semanas = BCF
○ A partir de 4 a 5 semanas ou quando BHCG > 3500
= zona discriminatória
● USG de abortos
○ Útero longitudinal com ou sem saco gestacional
● Gestação ectópica
● Mola completa e incompleta -> USG = saber diferenciar
● Fatores de risco, quadro clínico, tipos de aborto
(quando colo dilatado)
● Condutas (expectante, cirúrgica) -quando utilizar
● DDP agudo
○ RN e mãe bem e < 20 min = parto vaginal
○ Mãe e RN não estão bem ou >20 min = cesariana
de emergência
● OBS.: expressão de p57 -> diferencial mola completa
(negativo) e incompleta (positivo)