Traumatismo Cranioencefálico em crianças

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Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric Traumatic Brain Injury: Characteristic Features, Diagnosis, and Management. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017 Feb 15;57(2):82-93. doi: 10.2176/nmc.ra.2016-0191. 
Epub 2017 Jan 20. PMID: 28111406; PMCID: PMC5341344.
TCE é uma das principais 
causas de morte e 
incapacidade em 
crianças.
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Dejan MC, Mummareddy N, Wellons JC 3rd, Bonfield CM. Epidemiology of Global Pediatric Traumatic Brain Injury: Qualitative Review. World Neurosurg. 2016 Jul;91:497-509.e1. doi: 
10.1016/j.wneu.2016.03.045. Epub 2016 Mar 25. PMID: 27018009.
• Incidência varia muito de país a país com relatos de 47 até 280 por 100.00 
crianças.
• Meninos mais afetados que meninas.
• Distribuição etária bimodal maior incidência de 0 a 2 nos e 15 a 18 anos.
• TCE leve (Glasgow maior ou igual a 13) 80%.
• Sem alterações em exame de imagem 90%.
• Queda é o mais mais comum em menores de 14 anos.
• Adolescentes Acidentes automobilísticos e esporte.
• Traumatismos abusivos em menores de 4 anos fazem esse grupo ter 
mortalidade maior em relação a outras idades.
Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric Traumatic Brain Injury: Characteristic Features, Diagnosis, and Management. Neurol Med Chir (Tokyo). 2017 Feb 15;57(2):82-93. doi: 
10.2176/nmc.ra.2016-0191. Epub 2017 Jan 20. PMID: 28111406; PMCID: PMC5341344.
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Mayumi Prins, Tiffany Greco, Daya Alexander, Christopher C. Giza; Resumo da fisiopatologia da lesão cerebral traumática. Dis Model Mech 1 de novembro de 2013; 6 (6): 1307–
1315. doi:
Andrade, A. F. de ., Paiva, W. S., Amorim, R. L. O. de ., Figueiredo, E. G., Rusafa Neto, E., & Teixeira, M. J.. (2009). Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico. Revista Da Associação Médica Brasileira, 55(Rev. Assoc. Med. Bras., 2009 55(1)), 75–81. 
https://doi.org/10.1590/S0104-42302009000100020 
1.1 Lesões difusas:
• Acometem todo encéfalo.
 
 
 . Mecanismo de rotação.
 . Estiramento e ruptura de axônios e vasos.
Mecanismo Inercial
1.1.1 - Concussão cerebral 
-Traumatismo que causa alteração do estado mental podendo originar ou não perda 
de consciência, desorientação e amnésia. Envolve basicamente o estiramento axonal. 
Cefaleia, lentificação e alterações da memória podem durar semanas.
1.1.2 - Lesão Axonal Difusa (LAD).
-Evento mais grave que a concussão. Cisalhamento axonal causando lesões 
microscópicas na transição da substância cinzenta e branca. Quando há ruptura da 
BHE, mecanismos inflamatórios com alteração da alto regulação originam edema 
cerebral. Na TAC pontos hemorrágicos próximo aos núcleos da base, tronco ou 
parassagital. Evolução de horas. Lesão intracelular com edema e ruptura neuronal. 
Varia desde coma até o Estado Vegetativo Persistente.
Componente 
Rotacional
https://www.youtube.com/watch?v=yMg_tCDUmBY&t=13s
• A DEMENTIA PUGILISTICA É CARACTERIZADA 
CLINICAMENTE POR DECLÍNIO COGNITIVO, 
ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO E SINAIS 
PARKINSONIANOS. DO PONTO DE VISTA 
NEUROPATOLÓGICO, O ACHADO MAIS MARCANTE 
É O DE NUMEROSOS EMARANHADOS 
NEUROFIBRILARES NO CÓRTEX CEREBRAL NA 
VIRTUAL AUSÊNCIA DE PLACAS SENIS. 
Encefalopatia Traumatica Crônica
Mecanismo de Contato
 
Fraturas lineares. Fraturas com afundamento
1.2.2 Hemorragias Intracranianas
Hematoma extradural/epidural
• Não é tão frequente na infância. Mais comum em adolescentes e adultos jovens.
• Pouco frequente pela maior maleabilidade e elasticidade craniana.
• O sulco da artéria meningeia média é raso e não desloca e artéria que não sofre lesão.
• Dura-máter mais aderida ao crânio com díploe pouco proeminente diminuindo sangramento
Chaturvedi, A., Chaturvedi, A., Stanescu, AL et al. Trauma relacionado ao parto mecânico para o recém-nascido: uma perspectiva de imagem. Insights Imaging 9 , 103–118 (2018).
Hematoma Subdural Agudo
Maxeiner H. Isolierte Subduralblutungen bei verstorbenen Säuglingen und Kleinkindern [A postmortem view on "pure" subdural hemorrhages in infants and toddlers]. Klin Padiatr. 2002 Jan-Feb;214(1):30-6. German. doi: 
10.1055/s-2002-19862. PMID: 11823951.
• Desaceleração desliza aracnoide sobre a dura com rompimento das veias ponte.
• Causa predominante é o abuso infantil (Shaken baby)
• Causas não traumáticas como Aciduria Glutárica tipo I (GA1), desidratação, hemofilia, colocação de válvula de 
derivação em crianças com hidrocefalia e redução rápida do volume.
*** Traumatismo Craniano Abusivo (Termo Atual de Consenso)
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• Hematoma subdural, alterações intracranianas e espinhais, hemorragias retinianas complexas, costelas e 
outras fraturas que são inconsistentes com o mecanismo de trauma relatado.
• Uma das primeiras causas de morte em bebes menores que dois anos.
• Causa importante de sequelas a longo prazo como dificuldades escolares deficiências gravesiou microcefalia 
adquirida, cegueira cortical, distúrbio convulsivo e atraso no desenvolvimento.
Choudhary AK, Servaes S, Slovis TL, Palusci VJ, Hedlund GL, Narang SK, Moreno JA, Dias MS, Christian CW, Nelson MD Jr, Silvera VM, Palasis S, Raissaki M, Rossi A, Offiah AC. Consensus statement on abusive head trauma in infants 
and young children. Pediatr Radiol. 2018 Aug;48(8):1048-1065. doi: 10.1007/s00247-018-4149-1. Epub 2018 May 23. PMID: 29796797.
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https://www.cell.com/trends/neurosciences/fulltext/S0166-2236%2816%2900050-
Mecanismo de lesão secundário
• AS PRIORIDADES AO AVALIAR UMA CRIANÇA COM TRAUMATISMO CRANIANO SÃO IDENTIFICAR 
AQUELAS COM:
• TRAUMATISMO CRANIANO MODERADO A GRAVE QUE PRECISA DE TRATAMENTO IMEDIATO, INVESTIGAÇÃO URGENTE E 
ENCAMINHAMENTO.
• TRAUMATISMO CRANIANO LEVE QUE PODE RECEBER ALTA IMEDIATAMENTE PARA CASA.
• TRAUMATISMO CRANIANO QUE PRECISA DE OBSERVAÇÃO E/OU NEUROIMAGEM.
• OUTRAS LESÕES SIGNIFICATIVAS OU SUSPEITA DE ABUSO INFANTIL.
• AVALIAÇÃO CONCOMITANTE DA COLUNA CERVICAL É NECESSÁRIA.
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Child_Abuse_Guideline/
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Cervical_spine_assessment/
Avaliação inicial da gravidade
Determina aqueles que podem receber alta prontamente, 
versus aqueles que precisam de um período de observação 
ou aqueles que requerem gerenciamento ativo.
A gravidade pode mudar – todas as crianças observadas 
devem ser reavaliadas regularmente quanto a sinais ou 
sintomas de deterioração.
• Dor de cabeça severa
• Estado mental alterado persistente/agindo de forma anormal
• neurologia anormal
• Suspeita de abuso infantil
• Fratura de crânio palpável
• Sinais de fratura da base do crânio
• Hematoma não frontal do couro cabeludo (occipital, parietal ou temporal) em criança <2 
anos
• Mecanismo grave ***
• Convulsão pós-traumática
• Perda de consciência
• Vômitos persistentes
• Distúrbio hemorrágico conhecido/anticoagulação
• Derivação Ventriculoperitoneal
• Deficiência do neurodesenvolvimento
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Major_paediatric_trauma_The_primar
y_survey/
***
O MECANISMO GRAVE INCLUI :
▪ ACIDENTE DE VEÍCULO MOTORIZADO COM 
EJEÇÃO OU CAPOTAMENTO DO PACIENTE, MORTE 
DE OUTRO PASSAGEIRO
▪ PEDESTRE OU CICLISTA ATROPELADO POR 
VEÍCULO MOTORIZADO
▪ QUEDAS DE ≥1 M (<2 ANOS)
▪ QUEDA >1,5 M (>2 ANOS) 
▪ CABEÇA ATINGIDA POR OBJETO DE ALTO 
IMPACTO
Curso clínico e sintomas associados
• Estável, deteriorando, melhorando
• Perda ou comprometimento da 
consciência e duração
• Comportamento anormal, incluindo 
agitação, confusão e sonolência
• Dor de cabeça
• Nausea e vomito
• Outros ferimentossofridos
• Presença de amnésia
• Convulsão pós-lesão
≥4 anos <4 anos
Resposta Pontuação Resposta Pontuação
Olhos abertos Olhos abertos
Espontaneamente 4 Espontaneamente 4
A estímulos verbais 3 A estímulos verbais 3
A estímulos dolorosos 2 Para dor 2
Sem resposta à dor 1 Sem resposta à dor 1
Melhor resposta verbal Melhor resposta verbal
Orientado e conversa 5 Alerta; balbucia, arrulha palavras para a habilidade usual 5
Confuso e conversa 4 Menos do que palavras usuais, choro irritável espontâneo 4
palavras impróprias 3 Chora só de dor 3
sons incompreensíveis 2 gemidos de dor 2
Sem resposta à dor 1 Sem resposta à dor 1
Melhor resposta motora Melhor resposta motora
Obedece a comandos verbais 6 Espontâneo ou obedece a comandos verbais 6
Localiza para estímulos 5 Localiza a dor ou recua ao toque 5
Retira-se a estímulos 4 Retira-se da dor 4
Flexão anormal à dor (decorticar) 3 Flexão anormal à dor (decorticar) 3
Extensão anormal da dor (descerebração) 2 Extensão anormal da dor (descerebração) 2
Sem resposta à dor 1 Sem resposta à dor 1
EXAME NEUROLÓGICO, INCLUINDO SINAIS DE AUMENTO DA 
PRESSÃO INTRACRANIANA
 DILATAÇÃO PUPILAR UNILATERAL OU BILATERAL
 DESENVOLVIMENTO DE SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS
 POSTURA ANORMAL
RESPIRAÇÕES IRREGULARES, HIPERTENSÃO E BRADICARDIA 
(REFLEXO DE CUSHING – SINAL TARDIO)
• Procure sinais de fratura da 
base do crânio (hemotímpano, 
otorreia ou rinorreia no líquido 
cefalorraquidiano, hematoma 
periorbital (olhos de guaxinim), 
hematoma na área da mastóide 
(sinal de Battle)
NEUROIMAGEM
• A NECESSIDADE E O MOMENTO DA NEUROIMAGEM EXIGEM EQUILIBRAR O BENEFÍCIO CLÍNICO COM 
O RISCO DE EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO E SEDAÇÃO .
• PARA CRIANÇAS COM TRAUMATISMO CRANIANO LEVE, A DECISÃO SOBRE A IMAGEM DEVE SER BASEADA 
NA PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE FATORES DE RISCO (CONFORME DESCRITO ABAIXO)
• AS INDICAÇÕES PARA NEUROIMAGEM PODEM ESTAR PRESENTES NA AVALIAÇÃO INICIAL OU PODEM 
EVOLUIR DURANTE O PERÍODO DE OBSERVAÇÃO
• FATORES DE RISCO COMO INDICAÇÕES PARA EXAMES DE IMAGEM
Indicações definitivas Indicações relativas (se mais de uma, observar a criança e considerar 
neuroimagem)
• Qualquer traumatismo craniano moderado ou 
grave (GCS ≤13)
• Déficit neurológico focal
• Sinais de fratura da base do crânio
• Fratura de crânio palpável
• Suspeita de lesão não acidental
• Sinais persistentes de estado mental alterado 
(agitação, sonolência, questionamento repetitivo, 
resposta lenta à comunicação verbal)
• GCS persistentemente 14
• Mecanismo de lesão grave
• História de perda de consciência
• Convulsão pós-traumática
• Dor de cabeça severa
• Vômitos persistentes
• Hematoma não frontal do couro cabeludo (<2 anos)
• Agindo anormalmente como pai (<2 anos)
• NEUROIMAGEM PARA CRIANÇAS COM CONDIÇÕES ESPECIAIS
• CRIANÇAS COM QUALQUER UMA DAS SEGUINTES CONDIÇÕES, EMBORA NÃO APRESENTEM RISCO AUMENTADO DE LESÃO 
INTRACRANIANA, REQUEREM MAIOR CONSIDERAÇÃO DE NEUROIMAGEM:
• IDADE <6 MESES
• DISTÚRBIO HEMORRÁGICO OU TOMANDO ANTICOAGULANTES OU TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA
• TROMBOCITOPENIA IMUNE
• DERIVAÇÃO VENTRICULOPERITONEAL
• DISTÚRBIOS DO NEURODESENVOLVIMENTO
• INTOXICAÇÃO POR DROGAS OU ÁLCOOL
TRATAMENTO
• TRAUMATISMO CRANIANO LEVE SEM OUTROS FATORES DE RISCO
• GCS 15 E ATENDE AOS SEGUINTES CRITÉRIOS:
▪ NENHUMA PREOCUPAÇÃO COM TRAUMATISMO CRANIANO ABUSIVO
▪ IDADE ACIMA DE 6 MESES
▪ SEM CONDIÇÕES ESPECIAIS (TENDÊNCIA A SANGRAMENTO, DISTÚRBIO DO 
NEURODESENVOLVIMENTO, SHUNT VP)
▪ MECANISMO NÃO GRAVE
• SE, COM BASE NA HISTÓRIA E NO EXAME, NÃO HOUVER OUTRAS PREOCUPAÇÕES CLÍNICAS, A 
CRIANÇA VOLTOU AO ESTADO NORMAL DE CONSCIÊNCIA E ESTÁ AGINDO NORMALMENTE, ELA PODE 
SER LIBERADA AOS CUIDADOS DE SEUS PAIS
• TRATAR A DOR COM ANALGESIA SIMPLES
• GARANTIR QUE OS CONSELHOS DE ALTA SEJAM DADOS AOS PAIS
TRATAMENTO
• TRAUMATISMO CRANIANO LEVE COM OUTROS FATORES DE RISCO
• A CRIANÇA DEVE SER OBSERVADA POR ATÉ 4 HORAS APÓS A LESÃO, COM:
▪ OBSERVAÇÕES NEUROLÓGICAS DE 30 MINUTOS (ESTADO CONSCIENTE, PR, FR, PA, PUPILAS E 
POTÊNCIA DOS MEMBROS) NAS PRIMEIRAS 2 HORAS
▪ OBSERVAÇÕES NEUROLÓGICAS DE UMA HORA DEPOIS DISSO
• TRATAR A DOR COM ANALGESIA SIMPLES
• CONSIDERE ANTIEMÉTICOS
• UMA DOR DE CABEÇA PERSISTENTE, VÔMITO CONTÍNUO, GCS DE 14 OU ESTADO MENTAL ALTERADO 
PERSISTENTE REQUER OBSERVAÇÃO ADICIONAL E PROVÁVEL INVESTIGAÇÃO. DISCUTA COM UM CLÍNICO 
SÊNIOR
• A CRIANÇA PODE RECEBER ALTA PARA CASA SE HOUVER RETORNO AO ESTADO DE CONSCIÊNCIA NORMAL 
POR PELO MENOS UMA HORA, ESTIVER AGINDO NORMALMENTE E PUDER TOLERAR FLUIDOS ORAIS
TRATAMENTO
• TRAUMATISMO CRANIANO MODERADO E GRAVE
• PROCURE SINAIS DE TRAUMATISMO CRANIANO GRAVE: DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL, SINAIS DE AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA 
OU SINAIS DE FRATURA DA BASE DO CRÂNIO
• O OBJETIVO É A PREVENÇÃO DE DANOS CEREBRAIS SECUNDÁRIOS MANTRNDO A OXIGENAÇÃO, VENTILAÇÃO E CIRCULAÇÃO E EVITAR 
AUMENTOS NA PIC
• TC URGENTE DA CABEÇA (E CONSIDERAÇÃO DE IMAGEM DA COLUNA CERVICAL, SE RELEVANTE)
• O MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL DEVE SER MINIMIZADO ATÉ QUE OCORRA UMA AVALIAÇÃO FORMAL.
• INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO
▪ A CRIANÇA NÃO RESPONDE OU NÃO RESPONDE PROPOSITADAMENTE À DOR
▪ GCS PERSISTENTEMENTE <8
▪ PERDA DOS REFLEXOS PROTETORES DA LARINGE
▪ IRREGULARIDADE RESPIRATÓRIA OU SUSPEITA DE HIPOVENTILAÇÃO
• EVITE HIPOTENSÃO, HIPOVENTILAÇÃO E HIPÓXIA DURANTE A INTUBAÇÃO E MINIMIZE O MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL.
• SE POSSÍVEL, UM EXAME NEUROLÓGICO DEVE SER REALIZADO ANTES DA IOT DÉFICITS MOTORES OU SINAIS DE PC DOCUMENTADOS
• A IOT DEVE SER REALIZADA PELO CLÍNICO MAIS QUALIFICADO DISPONÍVEL. PARA CRIANÇAS QUE NECESSITAM DE VENTILAÇÃO MECÂNICA:
▪ ANALGESIA E SEDAÇÃO COM MORFINA E MIDAZOLAM DEVEM SER ADMINISTRADAS POR TITULAÇÃO CUIDADOSA. CRIANÇAS COM 
TRAUMATISMO CRANIANO COSTUMAM SER MAIS SENSÍVEIS AOS OPIOIDES
▪ CONSIDERAR PARALISIA MUSCULAR (POR EXEMPLO, PANCURÔNIO OU VECURÔNIO)
TRATAMENTO
• MANTER A CIRCULAÇÃO E A PERFUSÃO CEREBRAL
• A HIPOTENSÃO NÃO CORRIGIDA É UM FATOR SIGNIFICATIVO NO DANO CEREBRAL SECUNDÁRIO
• GARANTIR PA ADEQUADA COM INFUSÃO DE CRISTALOIDES (NACL A 0,9%) OU INOTRÓPICOS, SE NECESSÁRIO
• TRATAR SINAIS DE AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
CONSIDERE MEDIDAS PARA DIMINUIR A PRESSÃO INTRACRANIANA:
• MANTER A POSIÇÃO DA CABEÇA: 30 GRAUS COM A CABEÇA NA POSIÇÃO MEDIANA PARA AJUDAR NA DRENAGEM VENOSA
• VENTILE PARA PACO 2 35-40 MMHG
• CONSIDERE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (CLORETO DE SÓDIO 3% 3 ML/KG IV DURANTE 10-20 MIN) OU MANITOL 20% (0,25-0,5 G/KG IV 
DURANTE 20-30 MIN)
• CONTROLE DE CONVULSÕES
• TRATAR COM BENZODIAZEPÍNICOS PARA CONTROLAR IMEDIATAMENTE AS CONVULSÕES
• ADMINISTRE FENITOÍNA OU DOSE DE ATAQUE DE LEVETIRACETAM
• OBSERVE ATENTAMENTE A HIPOTENSÃO OU HIPOVENTILAÇÃO SUBSEQUENTE E TRATE ADEQUADAMENTE
• OUTRAS MEDIDAS:
• MANTER NÍVEIS NORMAIS DE SÓDIO E GLICOSE
• MANTER NORMOTERMIA
• VERIFIQUE SE HÁ COAGULOPATIA
	Slide 1: Traumatismo Cranioencefálico em crianças
	Slide 2: Traumatismo Cranioencefálico em crianças
	Slide 3: Introdução
	Slide 4: Epidemiologia do TCE na Infância
	Slide 5: Causas de TCE na Infância
	Slide 6: Características específicas das crianças
	Slide 7: Fisiopatologia do TCE
	Slide 8: Fisiopatologia do TCE
	Slide 9: Fisiopatologia do TCE
	Slide 10: Fisiopatologia do TCE
	Slide 11: Fisiopatologia do TCE
	Slide 12: Fisiopatologia do TCE
	Slide 13: Fisiopatologia do TCE
	Slide 14: Fisiopatologia do TCE
	Slide 15: Fisiopatologia do TCE
	Slide 16: Fisiopatologia do TCE
	Slide 17: Fisiopatologia do TCE
	Slide 18: Fisiopatologia do TCE
	Slide 19: Fisiopatologia do TCE
	Slide 20: Fisiopatologia do TCE
	Slide 21: Manejo do TCE
	Slide 22: Manejo do TCE
	Slide 23: Manejo do TCE
	Slide 24: Manejo do TCE
	Slide 25: Manejo do TCE
	Slide 26: Manejo do TCE
	Slide 27: Manejo do TCE
	Slide 28: Tratamento 
	Slide 29: TratamentoSlide 30: Tratamento 
	Slide 31: Tratamento