Obst - Gravidez ectópica e Doença trofoblástica

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Gra����z Ec�ópi��:
Nidação do zigoto (implantação e desenvolvimento) em um sítio que não
é o endométrio (fora da cavidade endometrial).
Elevada morbimortalidade materna.
É a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da
gestação.
Incidência:
2% das gestações;
21/1000 gestações por ano nos EUA;
Primitiva: Sítio único;
Secundária: Mais de um sítio;
Causas Ovulares: Principais, genéticas,imunológicas, oócitos anômalos,
refluxo menstrual, FIV, deficiência da fase lútea.
Causas Extraovulares: Dificultam o trânsito do oócito ou do zigoto.
Salpingite, divertículos, septos, hipoplasia, mesossalpinge estreita,
tumores, endometriose, espasmo, cistos tubários imóveis, DIU, mioma
subseroso peduncular que comprime a tuba e medicação que altera o
movimento ciliar tubário.
Fatores de Risco:
Gravidez ectópica prévia (10x);
Dano tubário: Infecção pélvica (6x);
Laqueadura;
Mulheres negras;
Reprodução assistida;
Tabagismo.
Localização:
Trompa (98%): Ampola (80%), istmo (12%), infundíbulo (5%),
cornual/intersticial (2%).
Abdominal (1,4%).
Ovariana (0,2%).
Cervical (0,2%).
Manifestações Clínicas:
É preciso dar ênfase, pela gravidade, à gravidez tubária complicada
(aborto ou ruptura). A dor é sincopal e lancinante na ruptura tubária e em
caráter de cólicas no aborto.
Dor unilateral, hipogástrica (mais comum na fossa ilíaca direita),
irradiando para a região escapular (dor referida por irritação
diafragmática pelo hemoperitônio) (Sinal de Laffont): Trofoblasto invade
a parede.
Atraso menstrual: Sangramento vaginal.
Massa palpável na região pélvica.
Hipotensão: Sangramento intra-abdominal.
- Taquicardia, sudorese.
- Gravidez ectópica rota.
- Hemorragia intra-abdominal leva ao abdome agudo
hemorrágico, com consequente choque hemorrágico.
Náuseas, vômitos, lipotimia e taquicardia.
Exame Físico:
Dor à palpação abdominal e pélvica: Irritação peritoneal (Diagnóstico
diferencial: Apendicite e diverticulite).
Útero de volume menor que o esperado para a IG.
Massa anexial: Abaulamento de fundo de saco.
Sangramento genital: Intensidade variável, geralmente pequeno.
Choque hipovolêmico: Gravidez ectópica rota. Palidez cutaneomucosa
sem perda sanguínea visível, taquicardia e hipotensão arterial.
Reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa e diminuição de
ruídos hidroaéreos intestinais.
O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido.
Tríade clássica: Dor abdominal, atraso menstrual e sangramento genital.
Principais Achados: Dor pélvica abdominal, sangramento, amenorreia e
massa anexial (hematossalpinge, anel tubário ou embrião vivo).
Complicações:
Inflamação local;
Aborto espontâneo;
Ruptura tubária;
Hemorragia: Choque.
Malformações (principalmente, pulmonares).
Diagnóstico:
Dosagem de beta-hCG:
- Menor do que em uma gravidez normal com a mesma IG.
- > 2000 mUI/mL: USG transvaginal: Saco gestacional em torno
de 6 semanas de gestação.
USG transvaginal:
- Útero com decidualização e aumento de tamanho, mas sem
trofoblasto.
- Decidualização: Espessamento do endométrio.
- Procurar outros sítios: Tuba e ovário.
Achados Ecográficos:
Saco gestacional ectópico;
Tamanho do saco gestacional de acordo com o tempo de gestação;
Massa mista anexial;
Líquido na cavidade abdominal.
A: Sinal do anel tubário: Saco gestacional no anexo.
B: Massa anexial. Útero vazio, sem saco gestacional e decidualização.
Seta vermelha: Útero vazio, sem saco gestacional. Tamanho normal com
coleção anecóica dentro e endométrio espessado.
Seta azul: Saco gestacional em topografia de região anexial esquerda
(trompa).
Seta verde: Área anecóica com coágulos (parte branca), demonstrando
início de rompimento.
Culdocentese (em desuso):
Posição de litotomia; Punção do fundo de saco.
Positiva em 90% dos casos: Sangue incoagulável;
Negativa: Punção de líquido peritoneal claro, cítrico.
Inconclusiva: Punção branca.
Diagnóstico Diferencial:
Leiomiomas;
Hematossalpinge.
DIPA;
Abscesso tubo-ovariano;
Apendicite;
Torção de tumor anexial (isquemia e dor);
Cisto hemorrágico;
Abortamento;
Doenças do TU (colelitíase);
Solicita: B-hCG + Hemograma + USG transvaginal
- Hemograma: descarta infecções;
- USG: Descarta outros.
Evolução:
Nascimento;
Reabsorção do embrião;
Aborto espontâneo (6-12 semanas) completo ou incompleto;
Ruptura (12-16 semanas): Invasão do trofoblasto ou aumento da pressão
faz o embrião cair na cavidade peritoneal ou entre os ligamentos, sendo
reabsorvido ou formando litopédio;
Abdome agudo hemorrágico.
Gravidez Ovariana (Rara):
Superficial ou profunda;
Primitiva ou secundária;
Rotura precoce, passagem para a cavidade peritoneal e hemorragia;
Relação com DIU: Inserção incorreta.
Diagnóstico difícil: Dor abdominal, amenorreia e sangramento vaginal.
Conduta Terapêutica:
Depende do quadro clínico da paciente, se a gravidez é rota ou íntegra e
o tamanho do saco gestacional.
Laparotomia;
Laparoscopia;
Tratamento clínico: Metotrexato;
Conduta expectante;
O risco de gravidez ectópica recorrente após o tratamento não cirúrgico é
igual ao do cirúrgico conservador.
Cerca de ⅓ das pacientes submetidas à cirurgia tradicional para gravidez
tubária têm gestações subsequentes com feto viável.
Laparotomia:
Imperativa nos casos de abdome agudo hemorrágico com instabilidade
hemodinâmica.
1) Indicações:
- Contraindicação à laparoscopia;
- Gravidez ectópica rota com condições hemodinâmicas
instáveis;
- Prole definida.
2) Técnica:
- Salpingectomia: Retirada total da trompa;
- Salpingostomia linear: Incisão de aproximadamente 2cm no
ponto de maior abaulamento da borda antimesentérica da tuba.
A incisão não é suturada,mas fechada por segunda intenção
(FEBRASGO). Trompa íntegra, abertura longitudinal, retira o
saco gestacional e sutura;
- Ressecção segmentar.
Laparoscopia:
1) Indicações:
- B-hCG ascendente na conduta conservadora;
- Exacerbação dos sintomas clínicos;
- Pequena quantidade de líquidos em fundo de saco;
- Paciente estável;
- Falha no tratamento conservador;
- Saco gestacional <5cm;
- Menos invasivo.
2) Técnica:
- Salpingostomia linear: Abre a parede tubária e retira o saco
gestacional.
Tratamento Clínico:
1) Indicações:
- IG < 6 semanas;
- Paciente hemodinamicamente estável;
- GE íntegra com saco gestacional < 5cm;
- Ausência de BCF;
- B-hCG < 5000 mUI/mL;
- Desejo de preservar a fertilidade.
2) Esquemas Terapêuticos:
- Metotrexato 50mg/m² ou 1mg/kg, IM ou injeção local.
- KCL injeção local: USG transvaginal.
- RU-486 (Mifepristone) associado ao metotrexato: Não
disponível no Brasil.
3) Metotrexato:
- Mecanismo de ação: Antagonista do ácido fólico. Inativa a
diidrofolato redutase e a síntese de novo das purinas e
pirimidinas, e assim, do DNA celular.
- Interrompe o desenvolvimento do embrião e reabsorve o saco
gestacional junto com o embrião.
- Interfere na síntese de DNA e na multiplicação celular.
- Efeitos Colaterais: Supressão medular, hepatotoxicidade,
estomatite, alopécia e fibrose pulmonar.
4) Monitorização:
- B-hCG: Dosagem seriada. Queda de 15% ou mais em 48h.
Dosagem semanal até níveis indetectáveis. Se continuar alto ou
estabilizar: Tratamento cirúrgico.
- Dor pélvica transitória: Abordagem tubária.
- Dosagens laboratoriais: Hemograma e transaminases.
Conduta Expectante:
1) Indicações:
- Paciente hemodinamicamente estável;
- GE íntegra com saco gestacional < 3,5cm;
- Ausência de embrião com BCF;
- B-hCG < 1000 a 1500 mUI/mL;
- Desejo de preservar a fertilidade.
2) Acompanhamento:
- Resolução espontânea: 60%.
- USG seriada.
- Monitorar níveis de B-hCG.
3) Follow-up:
- Avaliar permeabilidade tubária: 3 meses (histerossalpingografia
e histerossonossalpingografia).
- Histeroscopia/ Laparoscopia.
Do�nça Tro���lás�i�� Ges����on��:
Pode ser definida como uma anomalia proliferativa que acomete as
células que compõem o tecido trofoblástico placentário, cito e
sinciciotrofoblasto.
Todas as formas de apresentação são caracterizadas pela presença sérica
de um marcador tumoral biológico e específico, o B-hCG, produzido
quase na totalidade pelo sinciciotrofoblasto placentário.
No Brasil, estima-se que ocorra1 caso de gravidez molar em cada
200-400 gestações.
Designa 5 entidades anatomoclínicas:
- Mola hidatiforme: Mais comum;
- Mola invasora;
- Coriocarcinoma;
- Tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP);
- Tumor trofoblástico epitelióide (TTE).
Os principais fatores de risco são: Idade materna superior a 35 anos e a
história prévia de DTG.
A mola hidatiforme é classificada em completa e parcial de acordo com o
número de cromossomos que o tecido apresenta.
As formas malignas são denominadas indistintamente de neoplasia
trofoblástica gestacional (NTG).
- Mola invasora, coriocarcinoma, TTSP e TTE.
- Metástase, invasão local, prolifera rápido e leva ao óbito.
Quadro Clínico:
Sangramento vaginal intermitente (de spotting a graves hemorragias)
com aumento do volume de forma gradual: Sintoma mais frequente.
Anemia ferropriva.
Aumento do volume uterino em desacordo com a IG (por presença do
tecido molar ou pela retenção de coágulos).
Pré-eclâmpsia: <24 semanas, mais associado às molas parciais, que
geralmente evoluem por mais tempo.
Hiperêmese gravídica: Superestimulação do hCG.
Dor abdominal (não é tão frequente).
Tireotoxicose: Hipertireoidismo. Ocorre também pelas altas
concentrações de hCG que possui semelhança estrutural com o TSH.
Taquicardia e exoftalmia. 10% dos casos.
Sinal Patognomônico: Emissão de vesículas: Presença de restos ovulares
(vesículas molares) nas roupas íntimas.
Diagnóstico:
Dosagem de B-hCG:
- >200.000: Sugere mola completa.
- Muito alto: Pensar em NTG.
- 400.000 no pico da 10ª semana de gestação (normal: 100.000).
USG:
É frequente a identificação de útero aumentado para a IG e policistose de
ovários (múltiplos cistos simples, de 4-8 cm, anecogênicos, geralmente
bilaterais).
- Mola total: Útero vazio, aumentado de volume, com material
ecogênico vesiculoso, sem feto e com BCF. Aspecto de queijo
suíço ou cachos de uva (vesículas entremeadas em coágulos
sanguíneos).
- Mola parcial: Placenta grande, de aspecto normal, com lesões
intraplacentárias anecóicas difusas.
- Evidencia cistos tecaluteínicos nos ovários. Excesso de
volume.
OBS: Os cistos tecaluteínicos representam uma forma de
hiperestimulação ovariana resultante de níveis elevados do B-hCG sobre
a teca dos ovários.
1: Aspecto de cacho de uva ou queijo suíço.
2: Ovário aumentado de volume (cistos tecaluteínicos).
Conduta:
Solicitar para todas as pacientes em que há suspeita de gestação molar
antes do esvaziamento:
- Hemograma completo;
- Reservar sangue e estabelecer acesso venoso;
- Grupo sanguíneo e fator RH;
- Determinação do nível de B-hCG;
- Radiografia de tórax;
Esvaziamento molar por aspiração (risco de perfuração com curetagem).
Após a retirada, administrar ocitocina.
Se a mulher apresentar mais de 40 anos de idade, pode-se considerar a
histerectomia total, pelo risco considerável de coriocarcinoma.
Seguimento Pós-molar:
Dosagem de B-hCG se for necessário;
Vitalidade do concepto;
Hematoma retro ovular;
Presença de restos ovulares;
Idade gestacional.
1) Dosagem de B-hCG:
Deve ser realizado 48h após o esvaziamento molar e depois de semanas.
Quando for negativo por 3 semanas consecutivas, dosá-lo mensalmente
por 6 meses.
Após 6 meses consecutivos de negativação, a gravidez é permitida.
2) USG:
Útil para sugerir malignização após o esvaziamento.
Acompanhar os cistos tecaluteínicos.
3) Histeroscopia:
Pode ser utilizado para inspecionar a cavidade uterina após o
esvaziamento.
4) Anticoncepção:
Importante evitar nova gravidez durante o período de seguimento, pois
prejudica a análise do B-hCG que é marcador tumoral.
5) RX ou TC de tórax:
Mensalmente. Geralmente os pulmões são os primeiros focos de
metástase.
Não utiliza quimioterapia enquanto os níveis séricos de B-hCG forem
decrescentes.
Critérios da FIGO para diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional
através da dosagem do B-hCG:
- Estabilização de 4 valores no período de 3 semanas (dias 1, 7,
14 e 21).
- Aumento dos níveis de B-hCG >10% a partir de 3 valores
obtidos no período de 2 semanas (dias 1, 7 e 14).
- Persistência de B-hCG detectável por mais de 6 meses após
esvaziamento molar.
Acompanhamento das formas malignas será feito em serviço de
referência com posterior estadiamento e tratamento que seguirá os
protocolos de utilização de agentes quimioterápicos.
Prognóstico:
80% dos casos de mola hidatiforme apresentam evolução benigna.
20% dos casos sofrem malignização.
- Importância do seguimento pós-diagnóstico e tratamento.
- 2% coriocarcinomas.
- 18% mola invasora e tumor de sítio placentário.
OBS: Útero amolecido por excesso de progesterona.