Complicações maternas da gravidez´saude da criança

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Complicações
da gravidez
Profª. Francisca Salazar
Redução da morbimortalidade materna 
Esta diretamente relacionada ao PN de qualidade e ao acesso no nível de complexidade, se necessário.
 A OMS define como morte materna a morte de uma mulher durante a gestação ou até em 42 dias após sua interrupção.
13/04/2021
Complicações obstétricas:
Gravidez ectópica;
Mola Hidatiforme ( doença trofoblástica gestacional);
Aborto espontâneo;
Hiperêmese gravídica;
Placenta previa;
Deslocamento prematuro de placenta;
Distúrbios hipertensivos gestacional;
Poli-hidrâmnio;
Oligo-hidrâmnio;
Gestação múltipla.
Trabalho de parto prematuro;
Ruptura da bolsa amióticq;
Ruptura da bolsa amniótica pré-termo;
 indução e reforço do trabalho de parto;
Distocia;
Distocia de ombro;
Ruptura uterina;
Episiotomia;
Parto fórceps;
Infecção puerperal;
Depressão pós-parto;
Hemorragia puerperal;
Hemorragia pós-parto;
Prolapso do cordão... entre outras.
Complicações obstétricas:
Alerta de enfermagem: muitas complicações obstétricas envolvem a possibilidade de hemorragias, necessitando de reposição de sangue, determinar os sentimentos e crenças da paciente em relação à possibilidade de transfusões e notificar o médico se a transfusão for recusada.
13/04/2021
13/04/2021
Do ponto de vista patológico, a ectopia pode ser:
Primaria; a nidificação ocorre e prossegue em um único local:
Secundária: a nidificação inicia-se em um local e termina em outro;
A depender do local de implantação pode ser;
Tubaria;
Abdominal;
Ovariana;
Inter- ligamentar;
Cervical;
Vaginal.
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Gravidez ectópica: etiopatogenia 
definição: acontece quando um óvulo fecundado implanta-se e desenvolve-se em qualquer local do corpo fora da cavidade uterina.
Implantação do blastocisto noutro local que não o endométrio, na cavidade uterina.
Tipicamente, essas localizações incluem a tuba uterina (96%), ovário, colo do útero, cavidade abdominal ou cirúrgica previa.
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INCIDÊNCIA
1- 2% das gravidezes.
Causa mais frequente de mortalidade materna 
No primeiro trimestre.
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TIPOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
13/04/2021
TERMINOLOGIA
Gravidez tubária infundibular (98-99%)
Gravidez tubária intersticial (3%)
(Apresentação mais tardia do que na ampolar, ístmica ou na fímbria, muitas vezes associadas a roturas uterinas)
Gravidez abdominal 
(Elevadas mortalidade e morbilidade materna e fetal)
Gravidez cervical
Gravidez ligamentar
Gravidez ovárica (2º mais frequente)
Gravidez heterotópica 
(mais frequente na indução da ovulação)
	DEFINIÇÃO
	Implantação na tuba úterina, a maior parte na ampola.
	Implantação na porção intersticial da tuba úterina
	Primária: implantação inicial no peritoneu.
Secundária:implantação inicial na tuba 
seguida de abortamento e reimplantação no peritoneo.
	Implantação no canal cervical
	Gravidez tubaria inicial com erosão da trompa para a mesossalpinge e reimplantação entre os folhetos do ligamento largo.
	Implantação no córtex ovárico
	Coexistência de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectópica. (incidência:1:30.000)
Gravidez tubária: Evolução
Abortamento;
Rotura tubaria;
Resolução espontânea;
Evolução para uma forma secundaria;
Desenvolvimento do ovo in situ;
Degeneração molar e coriocarcinoma.
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Gravidez abdominal:
Primitiva;
Secundaria;
PA precoce;
PA avançada.
13/04/2021
13/04/2021
13/04/2021
oogle.com/search?q=Gravidez+ectópica+na+cirurgia+recente+&tbm=isch&ved=2ahUKEwiHhrGn8-zvAhUKjJUCHY1zDWcQ2-cCe
Etiologia: fatores clínicos ou estruturais que impedem ou retardam a passagem do ovo fertilizado.
Doenças inflamatórias pélvicas (clhamydia);
Historia pregressa da gravidez ectópica;
Cirurgia tubaria previa ou curetagem;
Aderência na tuba, salpingite;
Anomalias congênitas e do desenvolvimento da tuba uterina ( de falópio);
Idade materna elevada;
Esterilizações eletivas sendo revertidas em uma data posterior, Endometriose, DIU, malformações tubarias.
O crescimento da ectopia resulta em inflamação, ruptura, hemorragia e peritonite:
Manifestações clínicas:
Dor abdominal ou pélvica (tipicamente unilateral);
Sangramento vaginal irregular- geralmente escasso e escuro (mais comum);
Amenorreia- em 75% dos casos;
Aumento do útero: geralmente, o aumento é similar ao que seria esperado em uma gravidez normalmente implantada;
Hipersensibilidade dolorosa à palpação abdominal;
Dor irradiada para o ombro ( devido o sangramento dentro da cavidade peritoneal comprometendo os nervos);
Aumento do pulso e ansiedade;
Náuseas, vômitos, desmaio, vertigem ou síncope.
O exame pélvico pode revelar uma massa pélvica, posterior ou lateral ao útero, hipersensibilidade dolorosa na região dos anexos e dor cervical no movimento do colo.
muito variável.
tríade sintomática clássica
Atraso menstrual
Hemorragia vaginal
Dor abdominal
Alerta de enfermagem: se ocorrer ruptura tubaria, a dor pode se torna mais grave, e a apresentação clínica será o de choque.
13/04/2021
AVALIAÇÃO DIAGNOSTICA: 
História clínica com pesquisa de fatores de risco
Exame físico
Ecografia
Níveis séricos de ßhCG 
Curetagem uterina
Laparoscopia e Histologia
Ultrassonografia transvaginal- pode identificar massa tubaria e ausência do saco gestacional dentro do útero;
Produção de progesterona pelo corpo lúteo, que é estimulada por uma gravidez viável ;
O diagnostico é feito com 97,5% de sensibilidade se os níveis séricos de progesterona forem iguais ou superior e a 25 mg/ml ( igual ou superior a 79,5% nmol/ml, o que tornaria desnecessária a realização de outros exames;
AVALIAÇÃO DIAGNOSTICA: 
Culdocentese- aspirado sanguinolento do espaço retrouterino ( fundo do saco de Doulgas), no fórnix posterior da vagina, indica sangramento intraperitoneal em consequência de ruptura tubaria;
Laparoscopia- visualização abdominal de gravidez tubaria (considerado o padrão-ouro de diagnostico);
Laparotomia- indicação para cirurgia se houver duvida quanto ao diagnóstico
Laparoscopia versus Laparotomia
VANTAGENS 
 Diminuição do tempo operatório
 Menor perda sanguínea
 Diminuição do tempo de internamento
 Redução da necessidade de analgésicos
 Menor custo
 Menos aderências pós-cirúrgicas
 Menos morbilidade
 Melhor resultado estético
13/04/2021
DESVANTAGENS:
 Maior taxa de persistência trofoblástica 
Necessidade de laparoscopistas experientes
Salpingostomia versus salpingectomia
Actividade trofoblástica persistente
8% após laparoscopia, 4% após laparotomia
Necessidade de vigilância semanal de βHCG até < 20 UI/l
Tratamento com metotrexato
13/04/2021
Tratamento: terapia conservadora
É escolhido quando a paciente/cliente desejar engravidar futuramente.
Metotrexato- medicação de primeira linha;
13/04/2021
Tratamento cirúrgico:
Salpingostomia- para preserva a fertilidade no futuro;
Salpingectomia- se a mulher não desejar engravidar no futuro;
Salpingostomia- remoção da gravidez ectópica com ressecção tubaria;
Salpingo-ooforectomia- remoção concepto deixando a tubauterina intacta, embora cicatrizada.
13/04/2021
Tratamento de choque e hemorragias:
Administrar RhIG (imunoglobulina anti-RH) de acordo com o protocolo da instituição se a mulher for RH-negativo.
Complicações:
Infertilidade;
Hemorragias e morte.
Assistência de enfermagem:
Avaliar os seguintes itens para determinar a gravidez e para monitorar alterações no estado da cliente, como ruptura ou hemorragias: 
Sinais vitais maternos;
Presença e volume do sangramento vaginal;
Quantidade e tipo de dor;
Presença de hipersensibilidade dolorosa á palpação abdominal acompanhada de dor irradiada para o ombro;
Data da ultima menstruação (DUM);
Presença de teste de gravidez positivo;
Tipo de Rh.
13/04/2021
Diagnóstico de enfermagem:
Risco de Déficit de volume de líquido relacionados com a presença de sangue pela ruptura da tuba uterina;
Dor aguada relacionada com gravidade peritoneal;
Luto antecipado devido á perda da gravidez e possível perda da capacidade de engravidar.
Intervenções de enfermagem: mantendo o volume de líquido:
Estabelecer um acessovenoso com um cateter de grosso calibre e infundir líquidos; podem ser prescritos concentrados de hemácias;
Obter amostras de sangue para hemograma completo (HC) e tipagem e classificação, conforme prescrição;
Monitorar sinais vitais e débito urinário frequentemente, de acordo com a condição.
13/04/2021
Promovendo o conforto:
Administrar analgésicos quando necessário e prescrito;
Estimular o uso de técnicas de relaxamento.
13/04/2021
Proporcionando apoio durante o processo de luto:
Estar disponível para cliente proporcionando, assim, apoio emocional: escutar as preocupações da paciente/cliente e de seus acompanhantes;
Estar atento para o fato de que a família pode experimentar o estagio de negação ou outros sinais de luto; o aconselhamento para o luto pode ser apropriado.
Nota: o termo família pode se referir um grupo não tradicional de pessoas, como a paciente/cliente e ente querido, amigo, irmão, pais e avós.
13/04/2021
Educação da paciente/cliente e manutenção da saúde:
Ensinar sinais e sintomas relacionados com a gravidez ectópica à cliente de riscos, incluindo aumento de sangramento vaginal;
Dor abdominal intensa( tipicamente unilateral e baixa, do no ombro, náuseas e vômitos;
Instruir a mulher a buscar o profissional , se houver sinais e sintomas, ou dirigir-se ao serviço de emergência se a condição for grave;
Estimular o aconselhamento para o luto e cuidados de suporte em casa;
Discutir a contracepção.
13/04/2021
Avaliação: resultados esperados 
Sinais vitais estáveis;
Verbaliza alivio de dor;
A cliente e acompanhantes expressam luto por sua perda.
13/04/2021
Mola Hidatiforme ( doença trofoblástica gestacional).
13/04/2021
Introdução: Neoplasia trofoblástica
Neoplasia (blastomas) originados do revestimento das vilosidades (trofoblastos);
Geralmente curável mesmo em estágios avançados, com baixas morbidades e mortalidades;
Caracterizam-se enquanto tumores funcionantes (Hcg);
Prognóstico depende tipo histológico, extensão doença, nível de hcg, duração, sítios metástatico e do tipo gravidez precedente;
13/04/2021
Sua incidência varia amplamente:
Brasil = 1/200 gestações;
EUA- 1/ 1500 gestações;
Indonésia 1/ 85 gestações;
Pode ser classificada em:
Mola Hidatiforme;
Mola Invasora;
Coriocarcinoma;
Tumor trofoblástico do sitio placentário.
13/04/2021
 MOLA HIDATIFORME
Conceito: Molas hidatiformes são gestações cromossomicamente anormais com o potencial de se tornarem malignas (neoplasia trofoblástica gestacional).
Tumor usualmente benigno que se desenvolve a partir de tecido placentário em fases precoces de uma gravidez em que o embrião não se desenvolve normalmente.
Compreende uma miríade de distúrbios inter-relacionados, originando-se do desenvolvimento anômalo da placenta. 
Ela é caracterizada pela conversão das vilosidades coriônicas em uma massa de vesículas claras.
13/04/2021
Patologia:
Caracterizada pela presença de vesículas (semelhantes a cachos de uva ou hidátides) translucidas, cheias de líquidos claro;
13/04/2021
Surge em decorrência de três alterações:
Proliferação trofoblástica;
Hiperplasia (aumento do número de células);
Anaplasia (crescimento anormal de células);
Degeneração Hidrópica do Estroma;
Vascularização ausente ou deficiente.
13/04/2021
Patologia:
Pode ser divida em:
Mola completa
O óvulo é fertilizado por 1 ou 2 espermatozoides;
Clinicamente caracteriza-se por:
Ausência de embrião;
 presença de vilos hidrópicos (vesículas) sem vasos sanguíneos;
Há ausência de embrião ou Amnio;
Hiperplasia do trofoblasto;
Níveis elevados de Hcg.
13/04/2021
Mola completa:
13/04/2021
Mola parcial:
13/04/2021
Quadro clínico: 
Período Inicial
Emissão de vesículas
Surge apenas no começo do trabalho de abortamento;
Hemorragias
Sangramento indolor de repetição (2º mês);
Apresenta intensidade progressiva;
Corrimentos
Amarelado, sanioso, tinto de sangue.
13/04/2021
13/04/2021
Quadro clínico 
Período de estado
Anemia 
Decorrente das hemorragias
Sinais tóxicos
Náuseas e vômitos repetidos, sialorreia e toxemia gravídica.
13/04/2021
13/04/2021
Quadro clínico 
Período de estado
Outras alterações
Palpação 
AFU desproporcional á IG;
útero em sanfona;
Útero excessivamente mole e depressível;
Toque 
 moleza extrema do colo cervical.
13/04/2021
Exames complementares 
USG
Pequenas vesículas;
Ausência de saco gestacional e embrião (MC);
Presença de feto (MI);
Cistos ovarianos;
Dosagem de hcg
Níveis elevados.
13/04/2021
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA:
Cariótipo: anormalidade genética haploide paterno, ou cromossomos portadores de X que alcança 46, XX (ou 46,XY) por sua própria duplicação em uma mola completa; 69, XXY) em uma mola parcial.
Patologia: o feto pode ou não estar presente, âmnio e hemácias fetais podem estar presentes, edema das vilosidades pode ser focal ou difuso em toda a mola (completa), a proliferação trofoblásticas pode ser leve ou grave.
13/04/2021
 Os seres humanos apresentam 23 pares de cromossomos, sendo 22 pares autossômicos e um sexual (mulheres: XX e homens XY).
Manifestações:
Sangramento vaginal no primeiro trimestre;
Ausência de batimentos cardíacos fetais e de estruturas fetais;
Aumento do útero maior que as datas ( o tamanho dobra se houver mola completa);
Bhcg elevado mais que o esperado para idade gestacional;
Expulsão das vesículas;
Hiperêmese gravídica ( náuseas e vômitos intensos);
Pré-eclãmpsia na primeira metade da gravidez.
13/04/2021
M.H. completa
13/04/2021
13/04/2021
Tratamento:
Mola Hidatiforme completa
Anamnese:
Nome : E.D.A, Idade: 18 anos encaminhada de Tocantinópolis
 IG (usg) : 15s e 2 dias;
DUM: 05/05/2015;
DPP: 12/02/2016;
Breve história obstétrica : G02 PN1 A0
Queixa principal Sangramento vaginal vivo há 1 dia , nega qualquer outra queixa e alergia medicamentosa.
13/04/2021
Exame Físico:
Dados vitais : 
PA 130X70 mmHg;
BCF: não auscultado;
FU: 16 cm;
Toque Vaginal: Colo fechado, sangramento em pequeno volume, com odor fétido.
13/04/2021
Qual a conduta?
13/04/2021
Prognostico:
80% são de evolução benigna;
Prescrever contracepção por um ano;
Carcinoma (20%), mola invasora (18%, degeneração (10%).
13/04/2021
Mola Invasora Definição:
Neoplasia que invade a parede uterina e produz metástase órgãos distantes;
Difere-se dos coriocarcinomas devido á sua capacidade de regressão e da mola pelo seu efeito invasor metastizante.
13/04/2021
Quadro clínico: 
Evolução tumultuada 
Hemorragias;
Sub-involução uterina;
Infecções;
Diagnostico 
USG e Doppler;
Seguimento pós- molar;
Dosagem de hcg;
Exame anatomopatológicos;
Outros exames de imagem.
13/04/2021
Mola Invasora:
Prognóstico
Pode se transformar em coriocarcinoma;
Risco elevado de complicações abdominais, hemorragias, perfurações e METÁSTASE.
13/04/2021
Definição: Coriocarcinoma
Forma maligna das NTG que pode surgir após qualquer tipo de gestação.
Patologia
O coriocarcinoma enche a cavidade uterina, podendo alcançar o peritônio;
Há ausência de vilosidades;
O trofoblasto é anaplásico;
Sofre disseminação hematogênica para o cérebro, pulmões, fígado e vagina.
 
13/04/2021
Qual a conduta?
Internar a paciente;
Solicitar BETA HCG quantitativo;
Radiografia de tórax;
US transvaginal.
13/04/2021
Quais as Hipóteses Diagnósticas ?
Aborto espontâneo;
Gestação múltipla;
Mola hidatiforme;
Tumor pélvico;
Prenhez Tubária.
13/04/2021
Resultado dos Exames: 
HISTOPATOLOGIA
Hemograma
Radiografia de tórax
BETA HCG quantitativo
US Transvaginal
13/04/2021
13/04/2021
DIGNÓSTICO:
 MOLA HIDATIFORME COMPLETA?
13/04/2021
Complicação:
Pré-eclampsia;
Neoplasia trofoblástica gestacional invasiva Coriocarcinoma;
Tumor trofoblástico no sítio placentário;
Tumor trofoblástico epitelioide;
Síndrome do desconforto respiratório pós-evacuação;
Síndrome de Asherman;
 Metástases.
13/04/2021
13/04/2021
Prognóstico:
 O risco de doença trofoblástica gestacional recorrente em uma futura gestação é de 1% ;
As pacientes devem ser acompanhadas rigorosamente em gestações subsequentes;
Entre as pacientes com gravidezmolar completa, cerca de 20%
desenvolvem neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) maligna;
 A taxa de cura para essas afecções é superior a 95%.
13/04/2021
Monitoramento:
As pacientes devem enviar sangue para avaliações semanais dos níveis de beta-hCG sérica até que os valores estejam normalizados por 3 semanas consecutivas.
A hCG mensal é avaliada durante pelo menos 6 meses após a normalização dos níveis de beta-hCG sérico. 
O acompanhamento estrito tem como objetivo maximizar a detecção de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) pós-molar, identificando o platô ou o aumento recente dos níveis de beta-hCG.
Um período de vigilância negativa de 6 a 12 meses após o nadir da beta- hCG sérica é geralmente adequado para excluir a NTG pós-molar.
13/04/2021
13/04/2021
Instruções ao paciente
A adesão rigorosa à contracepção é aconselhada. 
A menos que contraindicados por outras razões, os contraceptivos orais são apropriados.
Contraceptivos intrauterinos contendo ou não progestogênio são uma alternativa aceitável. 
As pacientes devem ser desencorajadas a usar formas menos confiáveis de contracepção, como a relação sexual programada ou contraceptivo de barreira. 
Durante o período de acompanhamento (6-12 meses) após a evacuação da mola, a adesão rigorosa à contracepção deve ser reforçada.
13/04/2021
Índice
Exame Físico
Introdução
13/04/2021
Paciente de 41 anos, sexo feminino, se apresenta com queixa de sangramento.
História da Moléstia Atual: Paciente gestante com 12 semanas informa sangramento abundante iniciado ontem a tarde acompanhado de fortes cólicas.
Relata que o sangue é vermelho acastanhado e há presença de pequenos coágulos. Refere que tem tido muito enjoo durante a gestação e que tem tido cerca de 7 episódios de vômito por dia.
Nega corrimentos, alterações urinárias e outros sintomas.
HP: Nega comorbidades, alergias e medicação de uso crônico
13/04/2021
HGO: G4P1A2, IG: 12 semanas ( pela DUM)
Relata que confirmou a gravidez atual por teste de farmácia, não realizou ultrassonografia e não iniciou o pré-natal.
Informa que fez o uso de Anticoncepcionais Orais de 14 aos 28 anos e que sempre teve dificuldade para engravidar. 
O primeiro aborto foi de primeiro trimestre há 10 anos. 
Seguido por um parto normal há 8 anos,
sem complicações.
Relata que há 2 anos teve outro aborto de primeiro trimestre, sendo necessária uma curetagem.
HF: Pai hipertenso
HS: Trabalha como professora, nega etilismo e tabagismo
13/04/2021
Exame Físico
PA: 110×70 mmHg FC: 75 bpm FR: 21 irpm Tax: 36,8°C
Bom estado geral, postura ativa, fácies álgica, elasticidade e turgor diminuídos, hipocorada +/4+, mucosas secas
Aparelho Respiratório: Expansibilidade simétrica, som claro pulmonar à percussão, murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios.
Aparelho Cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
Abdome: Útero palpável acima da linha umbilical, com fundo de útero medindo 28cm. Leve dor à palpação.
Exame ginecológico: Ao exame especular, nota-se intenso sangramento ativo vermelho acastanhado, como “suco de ameixa”, acompanhado de pequenas vesículas, sem odor associado.
13/04/2021
Ao toque, colo amolecido e dilatado com 3cm de dilatação. Não foram encontrados BCF.
B-HCG: 200.000mUI/ml
Ultrassonografia transvaginal: Presença de massa heterogênea e amorfa em cavidade uterina com aspecto de múltiplas vesículas. 
Em tuba uterina esquerda, são visibilizados cistos teca-luteínicos.
Diagnóstico: Mola Hidatiforme
Introdução
A doença trofoblástica gestacional (DTG) define um grupo heterogêneo de lesões que surgem do epitélio trofoblástico da placenta, levando à sua proliferação anormal.
Existem vários tipos histologicamente distintos de DTG (Bagshawe, 1976):
Mola hidatidiforme (completa ou parcial).
13/04/2021
Obrigada 
13/04/2021