PDF 2 pt

Prévia do material em texto

Series
dor lombar 2
Prevenção e tratamento da lombalgia: evidências, 
desafios e direções promissoras
Nadine E Foster, Johannes R Anema, Dan Cherkin, Roger Chou, Steven P Cohen, Douglas P Gross, Paulo H Ferreira, Julie M Fritz, Bart W Koes, Wilco 
Peul, Judith A Turner, Chris G Maher, em nome doLancetaGrupo de Trabalho da Série de Dor Lombar*
Lanceta2018; 391: 2368–83 Muitas diretrizes de prática clínica recomendam abordagens semelhantes para a avaliação e tratamento da dor lombar. As 
recomendações incluem o uso de uma estrutura biopsicossocial para orientar o manejo com tratamento não farmacológico inicial, 
incluindo educação que apoie o autogerenciamento e a retomada das atividades e exercícios normais e programas psicológicos para 
aqueles com sintomas persistentes. As diretrizes recomendam o uso prudente de medicamentos, exames de imagem e cirurgia. As 
recomendações são baseadas em ensaios quase exclusivamente de países de alta renda, focados principalmente em tratamentos e 
não na prevenção, com dados limitados de custo-efetividade. No entanto, globalmente, existem lacunas entre as evidências e a 
prática, com uso limitado de tratamentos de primeira linha recomendados e uso inapropriadamente alto de exames de imagem, 
repouso, opioides, injeções espinhais e cirurgia. Fazer mais do mesmo não reduzirá a incapacidade relacionada às costas ou suas 
consequências a longo prazo. Os avanços com maior potencial são indiscutivelmente aqueles que alinham a prática com as evidências, 
reduzem o foco nas anormalidades da coluna e garantem a promoção da atividade e função, incluindo a participação no trabalho. 
Identificamos soluções eficazes, promissoras ou emergentes que podem oferecer novos rumos, mas que precisam de maior atenção e 
mais pesquisas para determinar se são apropriadas para implementação em larga escala. Essas soluções potenciais incluem 
estratégias focadas para implementar as melhores práticas, o redesenho de caminhos clínicos, saúde integrada e intervenções 
ocupacionais para reduzir a incapacidade no trabalho, mudanças nas políticas de indenização e reivindicações por invalidez e 
estratégias de saúde pública e prevenção.
PublicadosOn-line
21 de março de 2018
http://dx.doi.org/10.1016/ 
S0140-6736(18)30489-6
VerComentepágina 2302 Ver
Ponto de vistapágina 2384
Este é o segundo de umaSeries
de dois artigos sobre lombalgia
* Membros listados no final de
o relatório
Arthritis Research UK Primary 
Care Centre, Research Institute
para Atenção Primária e Saúde
Ciências, Universidade Keele,
Staffordshire, Reino Unido
(Prof NE Foster DPhil); 
Departamento de Público e
Saúde Ocupacional e Saúde 
Pública de Amsterdã
Instituto de Pesquisa,
Centro Médico da Universidade VU,
Amsterdão, Países Baixos
(Prof. JR Anema PhD);kaiser
Permanente Washington
Instituto de Pesquisa em Saúde,
Seattle, WA, EUA
(D Cherkin PhD); Departamento de
Introdução e atividades sociais. Aqui destacamos exemplos de soluções 
eficazes, promissoras ou emergentes de todo o mundo e 
fazemos recomendações para fortalecer a base de 
evidências para elas.
Apesar da infinidade de tratamentos e recursos de saúde 
dedicados à lombalgia, a incapacidade relacionada à coluna 
e a carga populacional aumentaram.
nesta Série descreve a carga global e o efeito da dor 
lombar e fornece uma visão geral das causas e 
evolução da dor lombar. Neste artigo da Série, 
resumimos as evidências da eficácia das intervenções
1,2O primeiro papel3
Prevenção
Em contraste com o grande número de estudos que avaliam tratamentos 
para lombalgia, as evidências sobre prevenção, particularmente prevenção 
primária, são inadequadas (tabela 1). A maioria das intervenções 
amplamente promovidas para prevenir a dor lombar (por exemplo, 
educação no local de trabalho, políticas anti-elevação, móveis ergonômicos, 
colchões, cintos lombares, dispositivos de elevação) não tem uma base de 
evidências sólida. Uma revisão sistemática de 20164identificou apenas 21 
estudos com 30.850 adultos (um em um país de renda média-baixa 
[Tailândia]) e um
2014 revisão sistemática5analisaram apenas 11 ensaios clínicos 
randomizados com 2.700 crianças (um em um país de renda média-
baixa [Brasil]). Os autores da revisão em adultos concluíram que 
existe evidência de qualidade moderada de que o exercício sozinho, 
ou em combinação com a educação, é eficaz para a prevenção; e 
existiam evidências de qualidade ruim a muito ruim de que a 
educação sozinha, cintos traseiros, palmilhas de sapatos e programas 
ergonômicos podem não ser eficazes.4O efeito preventivo do 
exercício e da educação foi grande, com um risco relativo combinado 
de 0,55 (95% CI 0,41–0,74); no entanto, os ensaios eram 
principalmente de prevenção secundária e os programas eficazes 
eram bastante intensivos (por exemplo, 20 sessões de 1 hora de 
exercício supervisionado em um ensaio).4Os autores da revisão em 
crianças concluíram que existiam evidências de qualidade moderada 
de que a educação não é eficaz e evidências de qualidade muito baixa 
de que
Epidemiologia Clínica e para a prevenção e tratamento da lombalgia e
Departamento de Informática 
Médica e Medicina, Oregon 
Health & Science University, 
Portland, OR, EUA
(PhD do Prof. R Chou); Escola 
de Medicina Johns Hopkins,
Baltimore, MD, EUA
(Prof. SP Cohen MD); Walter
Médico Militar Nacional Reed
Center, Bethesda, MD, EUA 
(Prof. SP Cohen);Departamento 
de Fisioterapia, Universidade de
Alberta, Edmonton, AB,
Canadá(Prof DP Gross PhD);
Faculdade de Ciências da Saúde, 
Universidade de Sydney, Sydney,
NSW, Austrália
(PH Ferreira, PhD); Departamento
de Fisioterapia e Treinamento 
Atlético, Universidade de
Utah, Salt Lake City, UT, EUA 
(Prof JM Fritz PhD); Departamento
de G
Un
R
recomendações das diretrizes de melhores práticas. Apesar das 
recomendações de diretrizes geralmente consistentes em todo o 
mundo, existem evidências claras de lacunas substanciais entre 
as evidências e a prática que são difundidas em países de baixa, 
média e alta renda. São necessárias diferentes estratégias de 
resposta que previnam e
minimizar a incapacidade e promover a participação em atividades físicas
r
Estratégia de busca e critérios de seleção
Identificamos publicações usando termos de pesquisa amplos 
no PubMed e Scopus e baseamos nossos exemplos em 
pesquisas sistemáticas da literatura publicada. Para identificar 
exemplos de países de baixa e média renda, também 
contamos com especialistas da equipe baseados ou fazendo 
pesquisas nesses países. A força da evidência para os 
exemplos das diferentes soluções para a prevenção e 
tratamento da lombalgia variou amplamente e, portanto, 
incorporamos resumos da extensão da evidência e 
recomendações para fortalecer a base de evidências para 
informar futuros estudos eletrônicos internacionais orts.
Pr geral
universidade
otterda
(Prof.
tratamento de
Iden Uni
actice, Erasmo
Centro médico,
m, Holanda
BW Koes PhD);
Neurocirurgia,
verity, Leiden,
partida
Le
2368 www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018
Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com
https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution
série s
Móveis projetados ergonomicamente podem prevenir dores 
lombares em comparação com móveis convencionais.
Holanda(Prof WP 
Departamento de Psicologia
Ciências Comportamentais, uma
Departamento de Reabilitação
Medicina, Universidade
Washington School o
Medicina, Seattle, WA
(PhD do Prof. JA Turner); a 
Sydney School of Pub 
University of Sydney,
Austrália(Prof CG Ma
eul doutorado);
iatria e
nd
ilação
de
f
5 Mensagens-chave
• As diretrizes recomendam o autocuidado, terapias físicas e 
psicológicas e algumas formas de medicina complementar, e 
dão menos ênfase aos tratamentos farmacológicos e 
cirúrgicos; uso rotineiro de exames de imagem e
investigações não são recomendadas
• Existe pouca pesquisa de prevenção, com as únicas intervenções 
eficazes conhecidas para a prevençãosecundária sendo 
exercícios combinados com educação e apenas exercícios
• As evidências para prevenção e tratamento vêm 
principalmente de adultos em países de alta renda e não se 
sabe se as recomendações resultantes são apropriadas 
para crianças ou aquelas em países de baixa e média renda
• A prática não baseada em evidências é aparente em todas as 
configurações de renda; problemas comuns são apresentações para
departamentos de emergência e uso liberal de imagens, opioides, 
injeções espinhais e cirurgia
• As soluções promissoras incluem a implementação focada das melhores 
práticas, o redesenho de caminhos clínicos, cuidados integrados de 
saúde e ocupacionais, mudanças nos sistemas de pagamento e 
legislação e estratégias de saúde pública e prevenção
• As evidências que sustentam essas soluções são inadequadas e 
não se sabe se elas são apropriadas para uma implementação 
generalizada
• Mais testes dessas soluções promissoras e 
desenvolvimento de novas soluções são necessários, 
particularmente em países de baixa e média renda
Tratamento
A dor lombar sem causa conhecida é referida como dor lombar 
inespecífica e diretrizes5-8recomendam o uso de um modelo 
biopsicossocial para informar a avaliação e o manejo em vista 
das associações entre fatores comportamentais, psicológicos e 
sociais e a persistência futura de dor e incapacidade. As 
diretrizes também recomendam que os exames laboratoriais e 
de imagem não sejam usados rotineiramente como parte do 
tratamento precoce, mas sim reservados para pacientes para os 
quais o resultado provavelmente mudará o tratamento (por 
exemplo, se houver suspeita de uma condição grave, como 
infecção).
Durante as últimas três décadas, foram feitas mudanças nas 
principais recomendações das diretrizes nacionais de prática 
clínica. Maior ênfase agora é colocada na autogestão, terapias 
físicas e psicológicas e algumas formas de medicina 
complementar, e menos ênfase em tratamentos farmacológicos 
e cirúrgicos. As diretrizes incentivam tratamentos ativos que 
abordam fatores psicossociais e focam na melhoria da função. A 
mudança de entendimento sobre a melhor forma de lidar com a 
dor lombar é mostrada em três diretrizes atuais, da Dinamarca,6
os Estados Unidos,7e o Reino Unido. A menor ênfase nos 
cuidados farmacológicos é evidenciada pela diretriz norte-
americana,7que recomenda o cuidado não farmacológico como 
primeira opção de tratamento e reserva o cuidado 
farmacológico para pacientes para os quais o cuidado não 
farmacológico não funcionou. Essas diretrizes endossam o uso 
de exercícios (diretrizes dinamarquesas, americanas e britânicas) 
e uma variedade de outras terapias não farmacológicas, 
isoladamente ou em combinação, como massagem (EUA e Reino 
Unido), acupuntura (EUA), manipulação da coluna vertebral 
(dinamarquesa, EUA e Reino Unido), Tai Chi (EUA) e ioga (EUA).
A Tabela 2 resume as principais recomendações das 
três diretrizes clínicas para o tratamento da dor lombar 
e dor radicular,6–8separados pela duração dos sintomas 
quando a informação estiver disponível. Recomendações 
consistentes para o manejo precoce são que
os indivíduos devem receber aconselhamento e educação 
sobre a natureza da dor lombar e da dor radicular; garantia 
de que eles não têm uma doença grave e que os sintomas 
melhorarão com o tempo; e incentivo para evitar o repouso 
no leito, manter-se ativo e continuar com as atividades 
habituais, incluindo o trabalho. A terapia precoce de 
exercícios supervisionados geralmente é desnecessária;9no 
entanto, pode ser considerado se a recuperação for lenta ou 
para pacientes com fatores de risco para dor incapacitante 
persistente.9Para radiculopatia aguda sem fraqueza motora 
grave ou progressiva, os dados são insuficientes para 
sugerir que o manejo inicial deve diferir daquele da dor 
lombar aguda inespecífica.
Os tratamentos físicos recomendados, particularmente para 
dor lombar persistente (> 12 semanas de duração), incluem uma 
atividade gradual ou programa de exercícios que visa
, EUA
nd
lic Saúde,
NSW,
seu doutorado)
Correspondência para:
Prof. Nadine E Foster, A 
Research UK Primary C 
Research Institute for P 
Care and Health Science 
University, Staffordshi ST5 
5BG, Reino Unido
n.foster@keele.ac.uk
artrite
são Centro,
rimário
eh, Keele
ré
8
E-ect em adultos4 E-ect em crianças5
Exercício e educação
Exercício
Educação
Cinto traseiro
palmilhas
Intervenções ergonômicas no local de trabalho 
Mobiliário escolar ergonômico
E-ective (qualidade moderada) E-
ective (baixa qualidade)
Ineficaz (qualidade moderada) 
Ineficaz (qualidade muito baixa) 
Ineficaz (qualidade baixa)
Ineficaz (qualidade moderada) NA
Nenhum teste disponível
Nenhum teste disponível
Ineficaz (moderado qu Não há 
testes disponíveis
Nenhum teste disponível
Nenhum teste disponível
E-ective (qualidade muito baixa)
alidade)
NA=não aplicável.
Tabela 1:Evidências de estratégias de prevenção para dor lombar: conclusões sobre eficácia (e classificações de 
força de evidência GRADE) de revisões sistemáticas
melhorias na função e prevenção do agravamento da 
incapacidade. Como não há evidências que mostrem que uma 
forma de exercício é melhor que outra, as diretrizes 
recomendam programas de exercícios que levem em 
consideração as necessidades, preferências e capacidades 
individuais ao decidir sobre o tipo de exercício. Algumas 
diretrizes não recomendam terapias passivas, como 
manipulação ou mobilização da coluna vertebral, massagem e 
acupuntura, algumas as consideram opcionais e outras sugerem 
um curso curto para pacientes que não respondem a outro 
tratamento. Outras modalidades elétricas ou físicas passivas, 
como ultrassom, estimulação elétrica nervosa transcutânea,
8
8,9
10
www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018 2369
Series
relaxamento progressivo e redução do estresse baseada na 
atenção plena - e pacotes combinados de tratamento físico e 
psicológico, para aqueles com dor lombar persistente ou dor 
radicular que não responderam a tratamentos anteriores
tratamentos.6-8Para pacientes que não responderam aos tratamentos de 
primeira linha e que estão substancialmente incapacitados funcionalmente 
pela dor, programas de reabilitação multidisciplinares com administração 
coordenada de exercícios supervisionados
terapia, terapia cognitivo-comportamental e medicação são mais 
eficazes do que os tratamentos padrão.
As diretrizes agora recomendam o tratamento farmacológico apenas 
após uma resposta inadequada a medicamentos não-de primeira linha.
intervenções farmacológicas. O paracetamol já foi o 
medicamento de primeira linha recomendado para 
lombalgia; no entanto, evidências12de ausência de eficácia 
na dor lombar aguda e potencial para danos levou a
recomendações contra seu uso.7,8Profissionais de saúde são 
orientados a considerar anti-inflamatórios não esteróides orais
medicamentos (AINEs), levando em consideração os riscos, 
incluindo toxicidade gastrointestinal, hepática e cardiorrenal 
e, se estiver usando, prescrever a menor dose eficaz pelo 
menor tempo possível.8O uso rotineiro de opioides não é
recomendado, uma vez que os benefícios são pequenos e 
existem riscos substanciais, incluindo overdose e potencial de 
dependência, e piores resultados a longo prazo do que sem uso.
As diretrizes advertem que a terapia com opioides deve ser usada 
apenas em pacientes cuidadosamente selecionados, por um curto 
período de tempo,13e com acompanhamento adequado. O papel das 
drogas gabaérgicas, como a pregabalina, está sendo reconsiderado
depois que um estudo de 2017 mostrou que a pregabalina é ineficaz para a 
dor radicular.14As diretrizes geralmente sugerem consideração
de relaxantes musculares para uso a curto prazo, embora mais 
pesquisas sejam recomendadas.
O papel das terapias intervencionistas e da cirurgia é 
limitado e as recomendações nas diretrizes clínicas 
variam. Diretrizes recentes6–8não recomendo espinha
injeções epidurais ou injeções nas articulações facetáriaspara a região lombar
Dor lombar aguda (<6 
semanas)
Dor lombar persistente 
(>12 semanas)
Edu
Adv
cação e autocuidado
gelo para permanecer ativo Tratamento de primeira linha, considerar para
uso rotineiro
Tratamento de primeira linha, considerar para
uso rotineiro
Educação Tratamento de primeira linha, considerar 
para uso rotineiro
Tratamento de primeira linha, considerar 
para uso rotineiro
Super calor r-cial Segunda linha ou adjuvante
opção de tratamento
Evidência insuficiente
Não
Exer
- terapia farmacológica 
ciseterapia
6–8,11
Uso limitado em pacientes selecionados Tratamento de primeira linha, considerar 
para uso rotineiro
cognição terapia comportamental ativa Uso limitado em pacientes selecionados Tratamento de primeira linha, considerar 
para uso rotineiro
Rodartoda manipulação Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
massábio Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Um copo untura Segunda linha ou adjuvante
opção de tratamento
Segunda linha ou adjuvante
opção de tratamento
Ioga Evidência insuficiente Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Mente
redu
estresse baseado em plenitude
ficção
Evidência insuficiente Segunda linha ou adjuvante
opção de tratamento
Inter reabilitação disciplinar Evidência insuficiente Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
9,13
far
Pára
terapia macológica
cetamol Não recomendado Não recomendado
Não
medicamento
- anti-inflamatórios 
esteróides
Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Skelrelaxantes musculares etais Uso limitado em pacientes selecionados
Evidência insuficiente
Evidência insuficiente
Sele
inibir
recaptação ativa de norepinefrina
itores
Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Anti
opio
medicamentos para convulsões
identificadores
Evidência insuficiente Função incerta
Uso limitado em pacientes 
selecionados, use com cautela
Uso limitado em pacientes selecionados, use 
com cautela
8
sist.
Inter
glicocorticóides êmicos
terapias convencionais
injeção de glicocorticoide ural
Não recomendado Não recomendado
Epidemia
(para hérnia de disco com 
radiculopatia)
Não recomendado Uso limitado em pacientes selecionados
dor, mas recomendam a consideração de injeções epidurais 
de anestésico local e esteroides para dor radicular intensa.8
As injeções epidurais estão associadas a pequenas reduções 
de curto prazo (<4 semanas) na dor, não
parecem fornecer benefícios a longo prazo ou reduzir o risco de 
cirurgia a longo prazo,6,15e foram associados a eventos adversos 
raros, mas graves, incluindo perda de visão, acidente vascular 
cerebral, paralisia e morte.16A diretriz do Reino Unido8sugere a 
consideração de denervação por radiofrequência para dor 
lombar crônica que não responde a tratamentos não cirúrgicos; 
no entanto, os ensaios MINT publicados posteriormente17
desafiar esta recomendação.
Os benefícios da cirurgia de fusão espinhal para dor lombar não 
radicular que se acredita originar-se de discos lombares degenerados 
(conhecidos como discogênicos) são semelhantes aos da reabilitação 
multidisciplinar intensiva e apenas modestamente maiores do que o 
tratamento não cirúrgico padrão.18A cirurgia também é mais cara e 
acarreta um risco maior de eventos adversos do que o tratamento 
não cirúrgico. As diretrizes do Reino Unido recomendam que os 
pacientes não sejam
Cirurgia
Discectomia (para hérnia de disco 
com radiculopatia)
Evidência insuficiente Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Laminectomia (para estenose 
espinhal sintomática)
Evidência insuficiente Opção de tratamento de 
segunda linha ou adjuvante
Fusão espinhal (para dor lombar 
não radicular com achados 
degenerativos do disco)
Evidência insuficiente Função incerta
A dor lombar subaguda é um período de transição entre a dor lombar aguda e crônica; evidências sobre terapias ideais 
para dor lombar subaguda são escassas, mas uma abordagem razoável é mudar para terapias recomendadas para dor 
lombar crônica.
Mesa 2:Visão geral das intervenções endossadas para dor lombar não específica em diretrizes de prática clínica baseadas 
em evidências (dinamarquês,6NÓS,7e Reino Unido8orientações)
tração, terapia interferencial, diatermia por ondas curtas e 
suportes para as costas são geralmente ineficazes e não 
recomendados.
As diretrizes também recomendam a consideração de terapias 
psicológicas - por exemplo, terapia cognitivo-comportamental,
6–8
2370 www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018
Series
oferecer substituição de disco ou cirurgia de fusão espinhal para 
dor lombar e, em vez disso, recomendar cirurgia de fusão 
apenas como parte de um estudo randomizado.8Pacientes com 
déficits neurológicos graves ou progressivos requerem 
encaminhamento cirúrgico.19A cirurgia de descompressão 
espinhal pode ser considerada para dor radicular quando os 
tratamentos não cirúrgicos não obtiverem sucesso e os achados 
clínicos e de imagem indicarem associação de sintomas com 
hérnia de disco ou estenose espinhal.8Para uma hérnia de disco, 
a cirurgia precoce está associada a um alívio mais rápido da 
radiculopatia do que o tratamento conservador inicial com a 
opção de cirurgia tardia, mas os benefícios diminuem com um 
acompanhamento mais longo (>1 ano).19Para os sintomas 
associados à estenose espinhal lombar, os benefícios da cirurgia 
sobre os cuidados conservadores não são claros, mas alguns 
efeitos benéficos foram demonstrados. No entanto, os pacientes 
tendem a melhorar com ou sem cirurgia e, portanto, o 
tratamento não cirúrgico é uma opção apropriada para 
pacientes que desejam adiar ou evitar a cirurgia.
As evidências que sustentam as diretrizes de dor lombar 
são extraídas quase exclusivamente de ensaios clínicos em 
adultos. Uma revisão sistemática de 2014 encontrou apenas 
quatro ensaios pediátricos,5então existe uma grande 
incerteza sobre o tratamento da dor nas costas em crianças. 
A evidência do estudo também é principalmente de países 
de alta renda e, portanto, não se sabe se essas 
recomendações de diretrizes são apropriadas para países de 
baixa e média renda.Diretrizes desenvolvidas em países de 
baixa e média renda (por exemplo, Filipinas,21Brasil22) 
fornecem recomendações quase idênticas às dos países de 
alta renda. Fatores como aceitabilidade cultural dos 
tratamentos, atitudes do paciente em relação a adesão ao 
tratamento e provedores de tratamento podem variar 
sistematicamente entre os países e influenciar os resultados 
do tratamento. Além disso, em alguns países, o acesso a 
alguns tratamentos endossados nas diretrizes é ruim ou 
inexistente.
cerca de metade das pessoas com dor lombar crônica recebem 
prescrição de exercícios.56Na atenção primária australiana48e no 
departamento de emergência no Canadá,70o tratamento mais 
comum é a medicação prescrita. Embora os fisioterapeutas 
estejam em uma posição excelente para fornecer conselhos 
sobre exercícios, pesquisas da Suécia,49os Estados Unidos,50e 
Austrália51mostram altas taxas de uso de modalidades elétricas, 
que as evidências mostram serem ineficazes.
Apesar da mensagem da diretriz de que a lombalgia deve ser 
tratada na atenção primária, uma vez que poucos casos constituem 
emergências médicas, estudos da França, Austrália,26Itália,41e os EUA
71mostram que os pacientes frequentemente se apresentam ao 
departamento de emergência. Embora a imagem tenha um papel 
muito limitado, as taxas de imagem são altas; 39% dos pacientes com 
lombalgia são encaminhados para exames de imagem por clínicos 
gerais na Noruega,4254% nos EUA,27e 56% na Itália.41Embora as 
diretrizes desencorajem o uso de opioides, eles são amplamente 
utilizados em muitos países de alta renda, especialmente na América 
do Norte, mas não se limitando a ela.55,72Embora os dados sobre os 
efeitos dos opioides na dor lombar aguda sejam escassos,73umestudo mostrou que eles foram prescritos para cerca de 60% dos 
atendimentos de emergência para lombalgia nos EUA. Mais da 
metade do número total de pessoas que tomam opióides a longo 
prazo têm dor lombar,72embora nenhuma evidência de estudo 
randomizado controlado esteja disponível sobre efeitos de longo 
prazo.73,74A cirurgia tem, na melhor das hipóteses, um papel muito 
limitado para lombalgia, mas estudos dos EUA,59Austrália,63e a 
Holanda62mostram uso frequente de fusão espinhal. Os 
procedimentos intervencionistas também são superutilizados, com 
estudos mostrando 990.449 injeções de facetas lombares ou sacrais e 
406.378 procedimentos de neurotomia de facetas lombares ou 
sacrais financiados pelo Medicare nos EUA em 2011.
O desperdício de recursos de saúde é uma consequência óbvia do 
uso excessivo, mas também existem implicações para os pacientes. A 
consequência mais óbvia da imagiologia lombar desnecessária é a 
exposição à radiação, mas estudos também sugerem que o uso mais 
liberal de imagiologia desencadeia cuidados médicos adicionais (por 
exemplo, testes adicionais, encaminhamento especializado, cirurgia e 
procedimentos intervencionistas) e aumenta o risco de resultados 
adversos, como ausência
do trabalho.75Os riscos mais preocupantes relacionados ao uso de 
opioides são dependência, overdose e morte. Nos EUA, as mortes 
relacionadas a opioides prescritos foram de cerca de 15.000 em 2015.
76O uso crescente de procedimentos complexos de fusão em 
pacientes com mais de 60 anos submetidos à cirurgia 
descompressiva para estenose espinhal é preocupante, uma vez que 
as operações de fusão são três vezes mais caras do que a 
descompressão isolada e têm o dobro das taxas de complicações da 
ferida, complicações cardiopulmonares (como acidente vascular 
cerebral) e mortalidade em 30 dias.77É importante ressaltar que os 
estudos esclareceram que adicionar fusão à cirurgia descompressiva 
para estenose espinhal sintomática não melhora os resultados.
Mesmo em países de alta renda, o acesso às melhores práticas pode ser 
limitado pela disponibilidade (por exemplo, em regiões rurais e remotas), 
modelos de pagamento (por exemplo, sistema de saúde
24
20
20
55
60
A lacuna global entre a evidência e a prática
Apesar de várias diretrizes clínicas fornecerem recomendações 
semelhantes para o manejo da dor lombar, uma
Existe uma lacuna substancial entre a evidência e a prática em todo o 
mundo, tanto em países de alta renda quanto em países de baixa e 
média renda. Os problemas incluem o uso excessivo de cuidados de 
baixo valor e a subutilização de cuidados de alto valor. O Painel 1 
mostra estudos da prática clínica e destaca a disparidade entre as 
recomendações de dez diretrizes e a realidade dos cuidados de saúde 
atuais. Existe uma enorme oportunidade para melhorar os resultados 
dos cuidados de saúde e potencialmente reduzir os custos através da 
implementação eficaz de recomendações de melhores práticas 
conhecidas.
Em países de alta renda, as diretrizes recomendam educação e 
aconselhamento para se manter ativo e no trabalho; ainda, dados da 
Austrália36e Catar37mostram que tais conselhos são fornecidos apenas 
em algumas consultas. Em contraste com a mensagem da diretriz de 
que os cuidados de primeira linha devem ser não farmacológicos, um 
estudo dos EUA mostrou que apenas
23
78
www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018 2371
Series
cobertura de medicamentos e cirurgias, mas não 
tratamentos físicos e psicológicos) e a incerteza dos 
pacientes sobre quando ou onde procurar atendimento.79
Uma revisão sistemática de 21 estudos de 12 países, quatro 
dos quais eram de renda média (Camboja, Camarões, 
Barbados, Brasil) e oito de renda alta (Austrália, Canadá, 
Grécia, Itália, França, Espanha, EUA e Reino Unido) 
mostraram que muitas pessoas vão direto para os serviços 
de emergência por causa da dor lombar.80Os autores 
estimaram a prevalência de dor lombar no departamento de 
emergência em 4∙39% (IC 95% 3∙67–5∙18), semelhante 
à de falta de ar, febre e calafrios.80Muitos países de alta 
renda, como a Austrália e o Canadá, têm populações 
culturalmente diversas com uma população indígena e uma 
grande população migrante. Os tratamentos recomendados 
por diretrizes apresentam desafios reais nessas diversas 
populações; por exemplo, a aplicação de terapia cognitivo-
comportamental ou redução do estresse baseada em 
mindfulness pode ser desafiadora se o terapeuta não falar a 
mesma língua que o paciente ou não apreciar as várias 
maneiras pelas quais a dor lombar pode ser conceituada em 
diferentes grupos culturais.
Para países de baixa e média renda, embora muito menos 
evidências publicadas estejam disponíveis sobre a prática atual 
para lombalgia, os dados disponíveis mostram que as lacunas 
entre as evidências e a prática também são aparentes nesses 
países (painel 1).35Por exemplo, no Camboja,30Brasil e Argentina,
33não é incomum que pessoas com lombalgia se apresentem no 
pronto-socorro e permaneçam no hospital por vários dias. A 
revisão sistemática mencionada anteriormente sobre dor 
lombar no departamento de emergência mostrou que os países 
de renda média têm prevalências semelhantes às dos países de 
alta renda (por exemplo, Camboja 5∙6%, Itália 4∙9%). No Irã,29a 
maioria das pessoas com lombalgia consulta especialistas (por 
exemplo, um cirurgião ortopédico, neurocirurgião ou 
reumatologista) em vista da escassez de sistemas de 
encaminhamento de pacientes da clínica geral. Um estudo sul-
africano mostrou que 90% dos pacientes com lombalgia 
atendidos na atenção primária receberam medicamentos para 
dor como única forma de tratamento. As taxas de imagem para 
dor lombar também parecem ser
inapropriadamente alta em vários países de baixa e média 
renda, incluindo Índia,44China,45Irã,46Brasil e Rússia,47e 
embora a disponibilidade de dados publicados seja limitada, 
os que estão disponíveis (no Brasil) sugerem grandes 
aumentos nos custos da cirurgia da coluna vertebral nos 
últimos 20 anos.
A escassez de dados comparativos torna desafiadoras as 
comparações entre países de renda alta, baixa e média. No 
entanto, os exemplos do painel 1 parecem sugerir maior uso de 
conselhos para descansar e de modalidades elétricas passivas 
em países de baixa e média renda. Em todos os países, o acesso 
a programas de exercícios estruturados é variável, e o acesso 
deficiente à terapia cognitivo-comportamental e a programas de 
reabilitação multidisciplinares continua sendo uma barreira para 
o uso generalizado.81Existem evidências claras de menor 
consumo de opioides em pessoas de baixa renda
e países de renda média do que em países de renda alta; mas 
existem exemplos de países de alta renda (por exemplo, Japão) 
que têm taxas muito baixas de uso de opioides, de modo que o 
alto consumo em países como EUA e Canadá não é totalmente 
explicado pela riqueza dos países. As informações acima 
mostram que muitos dos erros dos países de alta renda já estão 
bem estabelecidos em países de baixa e média renda. Iniciativas 
são urgentemente necessárias para reduzir os cuidados de 
saúde de baixo valor para dor lombar e ajudar os profissionais 
de saúde, pacientes e formuladores de políticas a tomar 
decisões mais alinhadas com as melhores evidências disponíveis. 
A seção a seguir fornece exemplos de direções eficazes, 
promissoras e emergentes.
Direções promissoras
Exemplos de soluções eficazes, promissoras e emergentes que 
visam cuidados de saúde, saúde pública ou ambos, estão 
resumidos na tabela 3. Procuramos particularmente exemplos 
de países de baixa e média renda, mas encontramos muito 
poucas avaliações de soluções dentro esses países que sugerem 
que podem oferecer alternativas úteis aos cuidados atuais. Mais 
dados são urgentemente necessários sobre estratégias eficazes 
e acessíveis para prevenção e tratamento da dor lombar nesses 
países. Nesses ambientes, as estratégias provavelmente 
precisam ser integradas a outras iniciativas de doenças 
musculoesqueléticas e nãotransmissíveis para garantir o 
máximo benefício dos recursos disponíveis. Os exemplos na 
tabela 3 são extraídos principalmente de países de alta renda e, 
para cada um, adicionamos um julgamento sobre a quantidade 
de evidências, o que mostra que muitos ainda são pouco 
estudados ou estão confinados a estudos únicos, muitas vezes 
observacionais. Mesmo aqueles considerados eficazes têm 
evidências de eficácia de apenas um país, e muitos foram o foco 
de um estudo de pesquisa e não foram implementados ou 
testados em novos contextos fora de um ambiente de pesquisa. 
Portanto, questões importantes permanecem sobre eficácia, 
relação custo-eficácia e escalabilidade dessas inovações.
31
80
35
Implementação da melhor evidência disponível
Que diretrizes sem estratégias eficazes para implementar
suas recomendações têm pouco ou nenhum efeito na prática 
clínica tem sido demonstrado repetidamente. As estratégias de 
implementação precisam ser adaptadas para superar barreiras 
específicas à mudança106e apresentam educação e treinamento, 
interação social, sistemas de suporte à decisão clínica e 
lembretes direcionados.107.108Alguns dos principais desafios para 
a implementação das melhores práticas para dor lombar são 
conhecidos, incluindo tempos curtos de consulta, pouco 
conhecimento e equívocos dos médicos sobre diretrizes clínicas, 
medo de litígio em caso de patologia rara, grave e perdida e um 
desejo de manter relações harmoniosas com os pacientes.108No 
entanto, existem exemplos bem-sucedidos de esforços focados 
na implementação de diretrizes (tabela 3). Nos EUA e no Reino 
Unido, as abordagens que melhor apoiam a tomada de decisão 
clínica mudaram a prática clínica; uso de um formulário especial 
de requisição de radiografia que
40
65
2372 www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018
Series
Painel 1 : Lacunas entre a evidência e a prática no manejo da lombalgia
guia
primário
prática
contexto
partir
mensagem importante: a dor lombar deve ser tratada com 
cuidado
e: em s de renda alta, baixa e média, pessoas com 
lombalgia se apresentam a emergências ou a um 
médico especialista
Configurações de alta renda
• Aconselhamento foi fornecido em apenas 21% das consultas com 
um clínico geral na Austrália 34
Configurações de baixa ou média renda
• Uma pesquisa de 2014 em Centros Comunitários de Saúde na Cidade 
do Cabo, África do Sul, relatou que apenas 101 (23∙3%) de 433 
pacientes com dor lombar relataram receber educação sobre 
fatores predisponentes
Em alta
• A 2
fou
costas
• Em V
nós somos
costas
era
era
• Em t
idade
pró
• Baixo
departamento
• De t
em
dia
em
mo
adm
venha configurações
003 de um departamento de emergência em Paris, França, 
descobriu que a proporção de apresentações nas quais a dor 
de baixo k foi a queixa principal foi de 11∙0%
ictoria, Austrália, entre 2009 e 2012, 14.568 ligações feitas para 
000 para uma ambulância de emergência para dor baixa; em 22
∙3% desses casos, uma ambulância de emergência
despachado e em 38∙8%, uma ambulância não emergencial 
despachada
10 anos de 2004-05 a 2013-14, o
- taxa padronizada de internações hospitalares por problemas 
nas costas na Austrália aumentou em 20%
dores nas costas resultam em 2∙6 milhões de atendimentos 
de emergência por ano nos EUA
Das 944 apresentações de dor lombar em um departamento 
de emergência italiano em um ano, seis (0∙6%) foram 
diagnosticadas com uma condição considerada de emergência 
(definida como associada a alto risco de morbidade ou 
mortalidade, exigindo avaliação imediata e hospital
missão)
35
24
Mensagem de orientação: permaneça ativo e permaneça no 
trabalho Prática: em ambientes de alta, baixa e média renda, 
muitos médicos e pacientes defendem o descanso e a ausência do 
trabalho
25 Configurações de alta renda
• Três pesquisas com médicos generalistas australianos no período de 1997–
2004 revelaram que 24∙5% deles que tinham um interesse especial em 
dor lombar endossaram a visão incorreta de que “os pacientes não 
devem retornar ao trabalho até que estejam quase sem dor” em 
comparação com 15∙8% daqueles que não tinham um interesse especial
• Uma pesquisa de 2012 com pacientes de cuidados primários com dor lombar 
no Catar revelou que o tratamento mais comum era o repouso no leito (67
∙2% de 1.829 pacientes)
26
27
36
37
Configurações de baixa ou média renda
• Uma pesquisa de 2008 com todos os fisioterapeutas registrados no estado de 
Maharashtra, na Índia, (n=186, taxa de resposta de 70%) mostrou que 46% 
dos fisioterapeutas aconselharam pacientes com dor lombar a descansar
• 63% dos indianos acreditam que o repouso no leito é a base da 
terapia
• 90% dos reumatologistas brasileiros aconselharam pacientes com 
lombalgia aguda a descansar
• No Irã, “repouso prolongado no leito e redução da atividade física
atividade são geralmente recomendadas por muitos médicos,
28
Low-in
• A 2
Irã
terrível
re
• A 2
sho
de t
41%
• Um estudo de 2009 de um departamento de emergência no Brasil mostrou 
que as condições musculoesqueléticas eram a apresentação mais 
comum, sendo a dor lombar a principal condição
• Pesquisa Nacional de Saúde e Bem-Estar de 2011 no Brasil
estimou que 16∙8 milhões de brasileiros tiveram lombalgia; 
destes, 16∙7% foram internados nos últimos 6 meses e 36∙5
% visitaram um departamento de emergência (as taxas foram 
de 8∙8% e 19∙74%, respectivamente, para aqueles que não 
tinham lombalgia)
• Na Argentina, em 2006 a 2010, o motivo mais comum de internação 
hospitalar por uma condição musculoesquelética foi a dor lombar e 
o tempo médio de internação foi de 3∙8 dias
vêm ou configurações de renda média
011 estudo mostrou que não existia sistema de encaminhamento de 
pacientes em: a maioria dos pacientes com lombalgia aguda ou 
crônica visitam ctly um cirurgião ortopédico, neurocirurgião ou 
umatologista, em vez de visitar clínicos gerais 012 estudo de dois 
departamentos de emergência no Camboja casou que a queixa 
principal foi baixa dor nas costas em 5∙6% das 1295 apresentações 
(11ª queixa mais comum);
dos pacientes com lombalgia foram admitidos
38
29 39
40
30
especialmente para pacientes com episódios agudos de 
lombalgia”29
31
Mensagem de diretriz: a imagem só deve ocorrer se o 
clínico suspeitar de uma condição específica que exigiria
manejo diferenciado para lombalgia inespecífica Prática: 
embora essas causas específicas de dor lombar sejam raras, em 
ambientes de alta, baixa e média renda, as taxas de imagem são 
altas
32
Configurações de alta renda
• A imagem foi feita para 56∙4% de 746 pacientes que apresentaram 
dor lombar em um departamento de emergência de um
hospital acadêmico italiano em 2013
• Um estudo norueguês de 2011 mostrou que 38∙9% dos pacientes com 
dor lombar foram encaminhados para exames de imagem por seu 
clínico geral
33
41
Mensagem de orientação: fornecer educação e aconselhamento 
Prática: em ambientes de alta renda, baixa renda e média renda, esse 
aspecto do atendimento raramente é fornecido 42
(continua na próxima página)
www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018 2373
Series
(Painel 1 continuação do p anterior idade)
• Nos EUA, um estudo da seguradora 
de imagem para lombalgia sem 
influência da taxa de base de 
escolha em 2010 foi de 53∙7% e 
no final de 2013 era ex (52∙5
−54∙9)
• Uma pesquisa de todos os australianos 
com taxa de resposta de 10%) mostrou 
que a radiografia é indicada para acu
ta revelou que a taxa de 
condições ut red -ag foi 
sabiamente campanha: o
(95% CI 52∙5−54∙9),
exatamente o mesmo, em 53∙7%
Configurações de alta renda
• Uma pesquisa com fisioterapeutas suecos (n=271, taxa de resposta de 
65%) mostrou que cerca de 38% defendiam a estimulação elétrica 
nervosa transcutânea para dor lombar
• Uma pesquisa de 2013 com fisioterapeutas ortopédicos dos EUA (n = 1.001, 
taxa de resposta de 25%) mostrou que 75% usavam tração lombar
• Uma pesquisa de 2009 em três estados australianos (n=203, taxa 
de resposta de 36%) solicitouopções de tratamento para
-cinco vinhetas de pacientes e mostrou que 17-34% dos 
fisioterapeutas defendiam modalidades físicas para dor 
lombar, dependendo da vinheta
• Um estudo dos dados do Serviço Nacional de Saúde espanhol de 
2004 a 2007 mostrou que 38∙6% das despesas com fisioterapia 
foram para tratamentos sabidamente ineficazes
49
27
ratores (n=4859,
t 54% concordaram que 
a dor lombar
50
43
Ambiente de baixa ou média renda
• Um estudo prospectivo no período com 
clínica ortopédica de revisão de 
lombalgia crônica, relatou que 
realizou exames de imagem, com 
76% d lombalgia e 10% com spo
• Uma revisão da coluna lombar M de 
Hangzhou, leste da China, dor nas 
costas simples foi a que mais solicitou 
uma ressonância magnética (41∙3%)
• 400 pacientes consecutivos com l quatro clínicas de 
radiologia para ressonância magnética 
completaram um questionário para os indicados; 
destes, apenas 187 (46 para ressonância 
magnética
• 70% dos reumatologistas brasileiros para 
um paciente com bacalhau agudo
• Um estudo em pacientes ambulatoriais em 
Moscou, Rússia, (n=1300) método de 
diagnóstico conc usado foi rad
s
d 2008−10, de 251 pacientes 
casados em um
t 100% dos pacientes
diagnosticado com dilose 
inespecífica
As varreduras de RI de 3.107 
pacientes em 2013 mostraram 
que o motivo comum para
51
44
52
Configurações de baixa ou média renda
• Uma pesquisa de 2008 no estado de Maharashtra, na Índia, (n=186, taxa 
de resposta de 70%) mostrou que as modalidades físicas foram a 
primeira preferência de tratamento de 33% de todos os fisioterapeutas 
registrados
• Uma pesquisa de 2000 com fisioterapeutas tailandeses (n=559, taxa de 
resposta de 77∙2%) relatou que 61∙2% defendiam o ultrassom para 
dor lombar e 61∙0% defendiam a tração
• Uma pesquisa da prática em Gana mostrou que mais de 60% das 
sessões de tratamento incluíam terapias múltiplas (exercícios, 
aconselhamento, massagem, eletroterapia e terapia manual)
45
ow dor nas costas referida 
em Teerã, Irã, em 2012, 
tabule se a imagem foi
∙ 7%) tiveram indicação
38
46 53
st solicita exames de imagem na primeira visita 
k dor
com lombalgia em iludiu 
que a mais frequente
iografia da coluna vertebral
40
54
Mensagem da diretriz: devido a evidências pouco claras de e-cacy e 
preocupações com danos, o uso de medicamentos analgésicos opioides 
agora é desencorajado
Prática: esses medicamentos foram usados em demasia em alguns, 
mas não em todos os países de alta renda; países de baixa e média 
renda parecem ter taxas muito baixas de uso
47
Mensagem da diretriz: -primeira escolha 
de não farmacológico
Prática: pesquisas de atendimento mostram que 
t seguido
a terapia deve ser
sua abordagem geralmente não é
Configurações de alta renda
• Uma pesquisa de atendimento de clínica geral australiana de 2000 a 
2010 (21.350 consultas com pacientes) mostrou que 64∙5% dos 
pacientes receberam um medicamento prescrito na primeira consulta 
para um novo episódio de dor lombar
• Uma possível razão é a forma como os sistemas de saúde financiam 
preferencialmente cirurgias e medicamentos em detrimento de terapias 
físicas e psicológicas
Configurações de alta renda
• Em 2009, os opioides foram prescritos para cerca de 60% das 
apresentações nos departamentos de emergência para dor lombar 
nos EUA
• Um estudo italiano com 746 pacientes com dor lombar
apresentando-se a um departamento de emergência mostrou que 42% 
receberam um opioide prescrito
• Uma pesquisa populacional de 2006 nos EUA com pessoas com dor 
lombar crônica (n = 706, duração média da dor 9∙8 anos), mostrou que 
daqueles que haviam consultado um provedor no ano anterior, 47∙0% 
haviam feito um narcótico forte e 32∙8% um narcótico fraco (60∙5% 
tomou algum tipo de narcótico) no mês anterior à pesquisa; daqueles 
que não tinham visto um provedor,
5∙9% tomaram um narcótico forte e 14∙7% tomaram um 
narcótico fraco
• Um estudo de 2004 nos EUA baseado em dados de seguradoras de 
saúde de 26.014 pacientes com dor lombar tratados na atenção 
primária, mostrou que 61∙0% receberam prescrição de opioide e 18
∙8% estavam em terapia de longo prazo com opioide
(continua na próxima página)
55
48
41
Configurações de baixa ou média renda
• 90% dos pacientes de cuidados primários na África do Sul receberam 
medicamentos para dor como sua única forma de tratamento
• Uma possível razão é que os sistemas de saúde não têm 
capacidade para fornecer cuidados não farmacológicos
35
Mensagem da diretriz: a maioria das diretrizes desaconselha 
modalidades físicas elétricas (por exemplo, diatermia por ondas curtas, 
tração)
Prática: em todo o mundo, esses tratamentos ineficazes ainda são 
usados pelos profissionais que administram fisioterapia
56
57
2374 www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018
Series
(Painel 1 continuação da página anterior)
Low-in
• Baixo
ter
pré
2∙0
pop
vêm ou configurações de renda média
- países de renda e de renda média normalmente têm 
baixo consumo de opioides (por exemplo, em 2015, a 
prescrição de medicamentos opioides na África era mg/
cabeça da populaçãovs677∙0 mg/cabeça de ulação nos 
EUA)
Mensagem de diretriz: exercícios são recomendados para dor 
lombar crônica
Prática: preferências de tratamento clínico e restrições de cuidados 
de saúde limitam a aceitação
Configurações de alta renda
• 54% das pessoas com dor lombar crônica nos EUA não 
receberam prescrição de exercícios
• O sistema de saúde universal da Austrália, Medicare, tem um limite de cinco 
consultas de saúde aliadas, o que é muito pouco para oferecer um 
programa de exercícios típico para dor lombar crônica
58
guia
tenha um
p de volta
prática
contador
baixo
mensagem ine: procedimentos intervencionistas e cirurgia 
papel muito limitado, se houver, no tratamento de baixa ain
e: essas abordagens são amplamente utilizadas em países de 
alta renda; pouca evidência sobre seu uso está disponível para 
ambientes de renda média e média
56
66,67
Configurações de baixa ou média renda
• Uma pesquisa com fisioterapeutas ganenses revelou amplo 
endosso de exercícios para pacientes com dor lombar crônica54
mas o acesso é limitado pelos custos diretos do paciente
Em alta
• Em t
alto
(NÓS
• 990
406
diversão
• 252
NÓS
• Como
sur
rodar
• Em um
sur
alth
sagacidade
bunda
• Usar
NÓS
2 0
venha configurações
EUA, em 2011, a fusão espinhal foi responsável pelo maior custo 
hospitalar agregado de qualquer procedimento cirúrgico $ 12∙8 
bilhões)
449 injeções facetárias lombares ou sacrais e
378 procedimentos de neurotomia facetária lombar ou sacral foram 
autorizados pelo US Medicare em 2011
654 injeções na articulação sacroilíaca foram financiadas pelo 
Medicare em 2011
Uma pesquisa com cirurgiões de coluna holandeses (132 cirurgiões ativos 
avaliados, taxa de resposta de 70%) mostrou que dois terços fazem
al procedimentos de fusão para lombalgia na austrália de 2003 a 
2013, o procedimento médico de aumento mais rápido para 
estenose espinhal foi a fusão complexa,
Embora a cirurgia não forneça nenhum benefício adicional em 
comparação com a descompressão sozinha, e é mais cara e 
associada a maiores danos
de injeções peridurais aumentou substancialmente na 
população do Medicare de 2000 a 2011, com 23.481 
injeções epidurais financiadas em 2011
68
59
Mensagem de diretriz: uma estrutura biopsicossocial deve 
orientar o manejo da dor lombar
Prática: os aspectos psicossociais da lombalgia são mal 
administrados em ambientes de alta, baixa e média 
renda
60
61
Configurações de alta renda
• Apenas 12% das pessoas com lombalgia crônica com 
depressão nos EUA consultaram um psiquiatra ou 
psicólogo no ano anterior
• Apenas 8∙4% dos pacientes com lombalgia nos EUA receberam 
prescrição de terapia cognitivo-comportamental
62
56
69
Configurações de baixa ou média renda
• “A avaliação estruturada de fatores psicossociais não faz parte do 
tratamento de rotina da dor lombar no Irã,principalmente devido à 
ausência de instrumentos padrão”
• “O tratamento de pacientes com dor lombar no Irã é 
predominantemente baseado em um modelo biomédico tradicional e
63
29
64
Low-in
• No período 1995−2014, no Brasil, o custo das cirurgias de 
coluna aumentou 540% (de R$ 27∙ 1 milhão para US$ 
146∙ 5 milhões)
vêm ou configurações de renda média
intervenções terapêuticas baseadas na abordagem biopsicossocial são 
implementadas apenas em algumas clínicas de fisioterapia conveniadas à 
universidade” 2965
permitiu apenas três indicações apropriadas à diretriz levou a uma redução 
de 36∙8% nas imagens da coluna lombar, e a adição de mensagens 
educativas curtas a todos os relatórios de ressonâncias magnéticas da 
coluna lombar reduziu significativamente as taxas de imagem em 22∙5%.83
Na Dinamarca, uma estratégia de implementação multifacetada que 
consiste em visitas de extensão, relatórios sobre a qualidade do 
atendimento e um questionário autopreenchido para ajudar os médicos de 
clínica geral a identificar o risco de dor persistente dos pacientes levou à 
redução do encaminhamento para cuidados secundários e à redução de 
custos.84,85As revisões não mostraram diferenças no efeito na prática entre 
estratégias multifacetadas em comparação com estratégia mínima, única 
ou nenhuma estratégia de implementação,109e a ineficácia de esforços 
pontuais de implementação, como um único evento educacional.110Em vez 
disso, parece que os esforços de implementação precisam ser repetidos 
regularmente ou ser contínuos.
para mudar efetivamente a prática de lombalgia. os desafios 
incluem a identificação de maneiras de remover padrões de 
prática inúteis, mas bem estabelecidos, e identificar as 
estratégias de implementação mais eficazes e econômicas que 
garantem que as melhorias sejam sustentadas ao longo do 
tempo. Muito poucos ensaios randomizados de estratégias de 
implementação avaliaram os custos.111Também são necessárias 
decisões políticas duras que reduzam a influência inútil da 
indústria e reduzam ou eliminem o reembolso de cuidados de 
baixo valor.
A educação aprimorada e integrada dos profissionais de 
saúde pode apoiar a implementação das melhores práticas 
para dor lombar, ajudar a quebrar barreiras profissionais, 
desenvolver uma linguagem comum e criar estratégias 
novas e inovadoras para a prática.112Exemplos de tal apoio 
incluem, a educação integrada de médicos
110Chave
82
www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018 2375
Series
Alvo e detalhe da solução Resultados Força da evidência* e prontidão para 
implementação em larga escala
Hea
foco
NÓS
1º cuidado
sed e-ort para implementar recomendações de diretrizes
A82 Apoio à decisão clínica usando um formulário de requisição radiográfica 
especial para os funcionários da sala de emergência usarem para solicitar 
radiografias da coluna lombar. O novo formulário foi introduzido, permitia 
apenas três indicações adequadas de diretriz para radiografias e precisava ser 
usado para que um paciente fizesse uma radiografia. A estratégia de 
implementação era simples, mas contínua por natureza. O desfecho primário 
foi o número de encaminhamentos para exames de imagem.
Redução nas solicitações de radiografias de 1.443 para 759. Os autores 
concluíram que ocorreu uma redução de 47% nas radiografias da coluna 
lombar no primeiro ano, que foi mantida pelos próximos 3 anos.82Uma 
reanálise dos dados do estudo, levando em conta o desenho da série 
temporal, estimou uma diminuição significativa na geração de imagens 
de 36∙8% (95% CI 33∙2–40∙5).
Promissor: um estudo de desenho de série 
temporal interrompida, que não relatou o 
número total de pacientes presentes. 
Prontidão desconhecida para 
implementação em larga escala.
Reino Unido
83 Auditoria e feedback e mensagens de lembrete direcionadas anexadas a todos os 
relatórios de ressonância magnética da coluna lombar enviados para 243 clínicas gerais. 
O grupo controle recebeu a divulgação das diretrizes. Em geral
os registros dos pacientes dos praticantes foram examinados quanto à 
concordância com as diretrizes. O desfecho primário foi o número de 
solicitações de radiografia por 1.000 pacientes por ano.83
A anexação rotineira de mensagens de lembrete educacional a relatórios de 
imagem levou a uma mudança absoluta de –1∙53 por 1.000 pacientes (95% CI 
–2∙5 a –0∙57) de 6∙8 por 1.000 pacientes
no grupo de controle, uma redução na imagem de 22∙5% (95% CI 8
∙4 a 36∙8).
Promissor: um estudo controlado 
randomizado (de design randomizado de 
cluster antes e depois). Desconhecido
prontidão para implementação 
em larga escala.
Denmark84,85 Estratégia de implementação multifacetada com 60 consultórios gerais e 1.101 
pacientes. A estratégia consistia em visitas de extensão, relatórios sobre a 
qualidade do atendimento e a ferramenta STarT Back para identificar o risco 
de dor incapacitante persistente dos pacientes. O grupo de controle recebeu 
abordagem de implementação usual. O objetivo era reduzir a proporção de 
pacientes encaminhados da atenção primária para a atenção secundária nas 
primeiras 12 semanas.
27 pacientes (5∙0%) no grupo de intervenção foram encaminhados para 
cuidados secundários versus 59 pacientes (10∙5%) no grupo controle (OR 0
∙52, IC 95% 0∙30–0∙90; p=0 ∙020). A estratégia economizou £93∙20 
por paciente (£406∙51vs£499∙71). A estratégia de implementação resultou 
em menor satisfação do paciente (OR 0∙50, IC 95% 0∙31−0∙81; p=0∙004).
E-etivo: um estudo controlado 
randomizado de cluster com
análise de custo-e-eficácia. Potencial para 
testes em outros países e configurações.
Chan
Reino Unido
ge sistemas clínicos e caminhos para dor lombar
86-88 Cuidados primários estratificados com base no risco do paciente de dor 
incapacitante persistente (STarT Back). A abordagem consiste no uso de um 
pequeno questionário autopreenchido (a ferramenta STarT Back)86para 
identificar o subgrupo de risco do paciente (risco baixo, médio ou alto) com 
tratamento então pareado ao subgrupo. O INÍCIO DE VOLTA
julgamento87incluiu 852 pacientes e o estudo IMPaCT Back incluiu 922 
pacientes.88O desfecho primário foi a incapacidade relacionada às costas.
A atenção primária estratificada levou a uma melhoria significativa da incapacidade 
relacionada às costas e a melhorias em outros resultados, como dias perdidos no trabalho. 
Também houve mudanças no uso de cuidados de saúde (menos imagens da coluna 
vertebral, menos visitas repetidas à clínica geral, menos consultas com especialistas) que 
contribuíram para economia de custos de £ 34 (US$ 50) por
paciente em custos de cuidados de saúde e £ 600 ($ 877) por paciente empregado 
quando os dias perdidos no trabalho foram incluídos.
E-etivo: dois estudos, um estudo 
randomizado controlado com
análise de custo-eficácia e um estudo de 
coorte sequencial de análise de impacto 
com relação custo-eficácia
análise. Potencial para testes em outros 
países e configurações.
Canada89–91 Desenvolver um percurso sistemático e multidisciplinar de cuidados para
lombalgia para reduzir a variação na prática, melhorar a qualidade e o 
acesso aos cuidados. O Saskatchewan Spine Pathway (SSP) tem três 
componentes: (1) educação baseada em diretrizes para
clínicos (incluindo um curso de educação médica continuada com incentivos financeiros 
vinculados) e educação para pacientes; (2) clínicas especializadas em vias da coluna para 
pacientes que não melhoram, apoiadas por formulários de encaminhamento 
estruturados e monitoradas por fisioterapeutas especialmente treinados que fazem a 
triagem dos pacientes para terapia adicional, exames de imagem ou encaminhamento a 
um cirurgião de coluna; e
(3) pesquisa de resultados. Os principais resultados incluem dor, incapacidade,
A clínica triou os pacientes para (1) tratamento não cirúrgico ou
(2) encaminhamento ao cirurgião de coluna. O uso do SSP resultou em 71∙3% dos 
pacientes liberados após educação, aconselhamento de autocuidado e cuidados 
conservadoresem comparação com 28∙7% daqueles encaminhados para um
cirurgião. O uso de ressonância magnética foi significativamente reduzido (25∙8% em 
pacientes que receberam alta após cuidados conservadores em comparação com 92∙0
% em pacientes encaminhados a cirurgiões). O uso do SSP não resultou em diferentes 
pontuações de incapacidade em comparação com pacientes tratados como de costume, 
mas levou a tempos de espera mais curtos para ressonância magnética e avaliação 
cirúrgica e maiores proporções de pacientes encaminhados
cirurgiões que foram julgados como candidatos adequados para a cirurgia.
Emerging: uma análise retrospectiva de
87 pacientes consecutivos através do SSP,89,90e 
uma revisão retrospectiva de registros médicos 
de 215 encaminhamentos.91
Prontidão desconhecida para 
implementação em larga escala.
tempos de espera, exames de imagem e encaminhamento ao cirurgião de coluna.
Reino Unido92,93 Reformar todo o percurso de atendimento clínico para lombalgia, desde
- do cuidado de primeira linha ao atendimento especializado. O NHS England 
National Low Back and Radicular Pain Pathway desenvolvido por
30 grupos de partes interessadas chegaram a um acordo sobre um cuidado uniforme
caminho. A chave para o caminho é o papel do profissional especializado 
em triagem (predominantemente fisioterapeutas ou enfermeiros 
especializados) e a disponibilidade de um abrangente
programa físico e psicológico combinado 
multidisciplinar.94
Em fevereiro de 2017, o pacote de implementação gratuita do caminho (caso 
de negócios genérico, avaliação de impacto de valor, calculadora de 
economia de custos, suporte de treinamento, suporte de tecnologia da 
informação, guia passo a passo) foi baixado por 30% dos clínicos
comissionando grupos na Inglaterra com 15 implementando ativamente 
o Pathway. Avaliação precoce no nordeste da Inglaterra mostra melhora 
significativa no paciente
tratamento e na dor, incapacidade e resultados de saúde mental, alta satisfação 
do paciente e reduções significativas em fisioterapia comunitária, radiografias, 
exames de ressonância magnética e encaminhamentos para cuidados 
secundários. A implementação nacional mais ampla é supervisionada pelo NHS 
Trauma Program of Care e pelo Spinal Services Clinical Reference Group.
Emergente: um estudo antes e depois 
resumido em um relatório para o NHS do Reino 
Unido, avaliações adicionais são
continuam, mas também são de
desenho de estudo observacional (antes e 
depois). Prontidão desconhecida para
implementação em larga escala.
(Tabela 3 continua na próxima página)
médicos com quiropráticos na Dinamarca;
para Excelência em Educação em Dor, financiado pelos Institutos 
Nacionais de Saúde dos EUA, que inclui módulos de e-learning 
focados em interatividade, modelagem especializada e feedback;
114e os resultados promissores de um curso de treinamento com 
fisioterapeutas suecos visando identificar e
112.113os Centros abordando os obstáculos psicossociais para a recuperação em 
pacientes com dor lombar.115
Sistemas e vias clínicas
Uma solução de saúde mais radical é mudar o modelo de 
atendimento clínico para lombalgia. Um exemplo disso
2376 www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018
Series
Detalhe da solução Resultados Força da evidência* e prontidão para 
implementação em larga escala
(Continuação ued da página anterior)
Saúde
integra
EUA95
cuidado e saúde pública
e saúde e intervenções ocupacionais
Intervenção de melhoria da qualidade de incentivos financeiros e apoio 
organizacional visando a redução da incapacidade para o trabalho. Os dados da linha 
de base incluíram 33.910 reivindicações de indenização trabalhista (julho de 2001 a 
junho de 2003) e os dados pós-intervenção incluíram dados de 71.696 pacientes (julho 
de 2004 a junho de 2017). Os resultados no acompanhamento de 1 ano incluíram 
status de incapacidade para o trabalho, número de dias de incapacidade e custos.
Os pacientes eram menos propensos a trabalhar e incapacitados em 1 ano (OR 0
∙79; p=0∙003). A redução média nos dias de incapacidade em pacientes com 
dor nas costas foi de 29∙5% (p=0∙003). Incapacidade total e custos médicos 
foram reduzidos em US$ 510 por sinistro (p<0∙01).
Emergente: um estudo não 
randomizado antes e depois com grupo 
de comparação não equivalente. 
Prontidão desconhecida para 
implementação em larga escala.
suecopt96 Intervenção dirigida tanto aos trabalhadores em risco de incapacidades de 
longa duração (n=140, 94% do sexo feminino) como aos locais de trabalho
(55 supervisores). A intervenção foi manualizada e baseada nos princípios da 
terapia cognitivo-comportamental e envolveu habilidades de comunicação e 
resolução de problemas tanto para o trabalhador quanto para o supervisor. 
O controle recebeu tratamento baseado em evidências como de costume.
A intervenção mostrou melhorias significativamente maiores em comparação 
com o controle, no número de trabalhadores com trabalho
ausência por dor (intervenção<controle; p<0∙05), uso de cuidados de 
saúde (intervenção<controle; p<0∙01) e saúde percebida 
(intervenção>controle; p<0∙01).
Promissor: um estudo randomizado controlado. 
Prontidão desconhecida para grandes
implementação.
Netherlands97,98 Programa de cuidados integrados para pacientes com dor lombar (n = 134) 
listados por pelo menos 12 semanas, que envolveu uma intervenção dirigida 
ao paciente e no local de trabalho (ergonomia, envolvimento do supervisor e 
um programa de atividades graduadas com base nos princípios da terapia 
cognitivo-comportamental). O grupo controle recebeu os cuidados habituais. 
Os resultados incluíram a duração do tempo de trabalho até o retorno 
sustentável total ao trabalho e status funcional.
A duração mediana do tempo de trabalho até o retorno sustentável total ao 
trabalho foi de 88 dias no grupo de intervençãovs208 dias no grupo controle (p=0
∙003). O cuidado integrado foi eficaz para retorno ao trabalho (HR 1∙9, IC 95% 
1∙2–2∙8; p=0∙004) e estado funcional (p=0∙01)vscontrole de cuidados 
habituais. Os custos totais no grupo de cuidados integrados (£ 13.165, DP 13.600 
[US$ 18.229, DP 18.834]) foram significativamente menores do que nos cuidados 
habituais (£ 18.475, DP 13.616 [US$ 25.660, DP 18.856]). A intervenção resultou 
em um retorno sobre o investimento de £ 26 para cada £ 1 investido ($ 36 para 
cada $ 1∙ 39)vsCuidados usuais.
E-ective: um estudo randomizado 
controlado com avaliação econômica em 
saúde. Potencial para testes em outros 
países e configurações.
Mudar
Nethe
políticas de compensação e invalidez 
rlands99.100 Estudo do custo da doença para investigar os custos da dor nas costas 
de 2002 a 2007, após a introdução de novas leis de saúde
seguros e benefícios de doença e novas diretrizes para 
profissionais de saúde. Dados coletados de registros 
nacionais, relatórios de institutos de pesquisa, estudos 
descritivos e autoridades de saúde ocupacional.
Os custos totais da dor nas costas caíram de € 4∙3 bilhões em 2002 para €3∙5 
bilhões em 2007. A parcela desses custos foi de cerca de 0∙9% do
o PIB em 2002 e 0∙6% do PIB em 2007. A relação entre custos diretos 
e indiretos não se alterou significativamente ao longo dos anos, ou 
seja, 12% para custos diretos e 88% para custos indiretos.100
Emergente: um estudo de custo da doença não 
randomizado. Prontidão desconhecida para
implementação em larga escala.
público h
Mudar
Áustria
saúde
as crenças e comportamentos do público por meio de campanhas de mídia de massa
alias101-103 Em Victoria, Austrália, entre setembro de 1997 e dezembro de 
1999, a campanha de mídia de massa Back Pain: Don't Take it 
Lying Down foi realizada por 12 meses (campanha intensa) 
seguida por mais 15 meses (campanha menos intensa) . Teve 
amplo apoio de organizações nacionais
corpos médicos e foi entregue principalmente através da televisão
Melhorias nas crenças de dor nas costas em Victoria (pontuações médias no Back 
Beliefs Questionnaire 26∙5, 28∙4 e 29∙7), mas não nocontrole (26∙3, 26∙2 e 26
∙3). Redução do número de reclamações por dores nas costas (15%), pagamentos 
médicos por reclamações por dores nas costas (20%) e taxa de dias indenizados.
Promissor: estudo quase experimental, não 
randomizado, antes e depois com um 
estado australiano adjacente como grupo 
de controle. Potencial para testes em outros 
países e configurações.
anúncios veiculados em horário nobre, apresentando especialistas, 
personalidades do esporte que controlaram com sucesso dores nas 
costas e atores, comediantes e o ministro da saúde. Também usou 
rádio, outdoor e anúncios impressos, pôsteres, seminários, visitas de 
personalidades conhecidas a locais de trabalho e artigos e publicações 
de publicidade. O custo total da campanha foi
US$ 7∙6 milhões.
Canadá104.105 Em Alberta, Canadá, de maio de 2005 a dezembro de 2016, foi 
lançada uma campanha de mídia de massa, Back Active. Teve 
amplo apoio de associações de saúde locais e contou com 
profissionais e organizações de saúde locais e um medalhista 
de ouro olímpico. O meio principal foram os anúncios de rádio, 
mas também usou um site, cartazes, panfletos, anúncios de 
ônibus e outdoors, artigos no público e notícias do setor e 
alguns anúncios de serviço público na televisão. O custo total 
da campanha nos primeiros 3 anos foi de US$ 723.300.
Melhorias nas crenças de dor nas costas em Alberta foram observadas desde que a 
proporção de participantes concordando com uma afirmação sobre permanecer ativo 
aumentou de 55∙5% para 63∙4% (p=0∙008) sem mudança no controle na população 
de Saskatchewan (consistentemente 60%). Nenhum efeito observado no uso de cuidados 
de saúde (imagens ou visitas a profissionais de saúde para dores nas costas ou 
reivindicações incapacitantes para o trabalho).
Promissor: estudo quase experimental 
antes e depois com a província 
canadense adjacente como controle.
PIB = produto nacional bruto. HR = taxa de risco. NHS = Serviço Nacional de Saúde. OR=razão de chances. *Conclusão sobre a força da evidência: e-ective=evidência de benefício de pelo menos um estudo randomizado controlado com 
análise econômica da saúde; promissor=evidência de benefício de pelo menos um estudo controlado; emergente=evidência de benefício de um estudo não controlado ou outro desenho de estudo.
Tabela 3:Exemplos de soluções eficazes, promissoras ou emergentes, por meta de solução
www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018 2377
Series
é um novo modelo de atenção primária estratificada para lombalgia 
inespecífica conhecida como STarT Back que envolve dois 
componentes; - primeiro, um breve questionário autopreenchido 
para identificar o risco dos pacientes de dor incapacitante persistente 
(risco baixo, médio ou alto)86e, em segundo lugar, tratamentos 
adequados a cada subgrupo de risco. Resumidos na tabela 3 estão 
dois estudos do Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido que 
mostraram que o atendimento estratificado é mais eficaz do que um 
grupo de comparação de melhor atendimento,87e mais custo-efetiva 
do que a atenção primária usual.88Com base nessa evidência, a 
diretriz clínica atual do Reino Unido agora recomenda a estratificação 
de risco.8Abordagens de cuidados estratificados, como o STarT Back, 
que direcionam recursos para aqueles com maior probabilidade de se 
beneficiar, podem permitir uma priorização mais eficaz dos recursos 
de saúde.
Outra solução potencial de cuidados de saúde é reconfigurar, com 
o acordo de todas as partes interessadas, todo o percurso clínico 
desde o atendimento no primeiro contato até o atendimento 
especializado. Um percurso clínico foi definido como uma 
“intervenção complexa para a tomada de decisão mútua e 
organização de processos de cuidado para um grupo bem definido 
de pacientes durante um período bem definido”116e “uma estratégia 
integrada e multidisciplinar para organizar o tempo, sequenciamento 
e coordenação dos cuidados para otimizar os resultados do paciente 
e aumentar a e-ciência”.117Uma grande barreira para a mudança de 
caminhos clínicos está relacionada aos modelos atuais de reembolso 
de cuidados de saúde, que recompensam o volume em vez da 
qualidade, fornecendo uma remuneração perversa não pela eficácia 
com que os pacientes são tratados, mas por quanto eles são tratados.
118Uma revisão sistemática de 2011 de caminhos clínicos para dor 
lombar identificou quatro caminhos, mas nenhum tinha dados de 
resultados disponíveis.89Desde então, vários outros caminhos de 
cuidado foram desenvolvidos e implementados com alguma 
avaliação, embora de desenho fraco (tabela 3). Um exemplo 
emergente do Canadá, o Saskatchewan Spine Pathway, é um 
caminho multidisciplinar coordenado que parece reduzir tanto as 
solicitações de ressonância magnética quanto os encaminhamentos 
para cirurgia da coluna, resultando em candidatos apropriados para 
cirurgia encaminhados a cirurgiões de coluna.90No Reino Unido, o 
caminho nacional do NHS England para o tratamento da dor lombar e 
radicular foi publicado pela primeira vez em junho de 2014 e
atualizado em fevereiro de 2017.92O caminho foi acordado por 30 
partes interessadas, está sendo implementado em muitos Grupos de 
Comissionamento Clínico (organizações do NHS que organizam a 
prestação de serviços do NHS na Inglaterra, cada um normalmente 
responsável por serviços para cerca de 300.000 pessoas), com 
evidências emergentes de benefícios para pacientes e o sistema de 
saúde.
duração da dor nas costas (associação positiva na fase aguda, sem 
associação na fase subaguda e associação negativa na fase crônica).
119.120As pessoas podem melhorar a função e retornar ao trabalho 
mesmo se a dor persistir, e as evidências mostram que o retorno ao 
trabalho ocorre antes da recuperação dos sintomas.121Portanto, as 
intervenções de cuidados de saúde e de saúde ocupacional devem 
ser consideradas em conjunto em pessoas com lombalgia e 
problemas de incapacidade para o trabalho. Nos EUA e na Suécia, 
estão disponíveis exemplos de intervenções integradas e precoces 
que mudam o foco para a solução de problemas no trabalho e levam 
a menos dias de invalidez, retorno precoce ao trabalho e reduções no 
uso de cuidados de saúde.95,96A nova Estrutura e Estratégia do 
Departamento de Saúde para Serviços de Deficiência e Reabilitação 
na África do Sul122inclui metas para integrar serviços abrangentes de 
deficiência e reabilitação dentro de programas de saúde prioritários e 
para promover a colaboração intersetorial para abordar os 
determinantes sociais da saúde precária. Embora a dor lombar não 
seja especificamente mencionada, podem existir oportunidades para 
a inclusão da dor lombar nos programas prioritários declarados dos 
Serviços Distritais de Saúde e Promoção da Saúde. Se a integração da 
saúde e dos cuidados ocupacionais é possível ou desejável em países 
de baixa e média renda com alta dependência de empregos 
temporários e instáveis, onde existe pouca ou nenhuma proteção ao 
emprego devido à lombalgia e onde muitos dependem de sua dor 
como fonte de renda, é desconhecida. No entanto, os dados 
fornecem evidências dos benefícios de um programa participativo de 
retorno ao trabalho para esse grupo de trabalhadores na Holanda,123
onde o programa resultou em uma taxa duas vezes maior de retorno 
ao trabalho e maior benefício social (€ 2.073 por trabalhador) em 
comparação com os cuidados habituais. Indivíduos com maior renda 
anual parecem mais propensos a acreditar que se deve permanecer 
ativo durante um episódio de lombalgia;124portanto, intervenções 
direcionadas específicas precisam ser desenvolvidas e testadas para 
aqueles de grupos socioeconômicos mais baixos para reduzir as 
disparidades de saúde, abordar as barreiras à reintegração na força 
de trabalho e facilitar a saída da pobreza.
Abordagens multissistêmicas para retornar e permanecer 
no trabalho podem reduzir o ônus econômico e social
de aposentadoria por invalidez devido a lombalgia. O exemplo fornecido na 
tabela 3 é de um programa holandês de cuidados integradospara 
pacientes com dor lombar com benefícios de invalidez de longo prazo (em 
média de 5 a 6 meses) que resultou em uma taxa de retorno ao trabalho 
duas vezes maior, 4 meses antes retorno sustentável ao trabalho e um 
retorno sobre o investimento de £ 26 para cada £ 1 investido em 
comparação com os cuidados habituais.
Mudanças nas políticas de remuneração e invalidez oferecem 
outra solução potencial. Existem diferenças substanciais entre os 
países na prevalência de pedidos de benefícios por invalidez 
relacionados a dores nas costas, com a taxa de reclamações nas 
costas nos EUA sendo 60 vezes maior do que no Japão, e 
reclamações musculoesqueléticas entre estados no Brasil sendo
-cinco a seis vezes maior em estados altamente desenvolvidos. 
Um dos primeiros estudos127documentar o efeito dos sistemas 
de compensação em pedidos de dor nas costas mostrados em
93 97,98
Integrar intervenções de saúde e ocupacionais
Outra direção promissora poderia ser a de visar tanto o sistema 
de saúde quanto, de forma mais ampla, a saúde pública por 
meio de cuidados de saúde integrados e intervenções 
ocupacionais. Se os sintomas de dor nas costas forem reduzidos, 
espera-se que o retorno ao trabalho ocorra. A associação entre 
dor, função e retorno ao trabalho é, no entanto, fraca com 
revisões sugerindo que a associação muda com baixo
125
126
2378 www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018
série s
Canadá, que a mudança de um sistema de seguro de compensação 
por responsabilidade civil com pagamentos por dor e sofrimento 
para um sistema sem culpa sem tais pagamentos levou a uma 
diminuição na incidência de reclamações e no tempo de 
encerramento da reclamação. Um estudo australiano mostrou piores 
resultados de saúde em um sistema baseado em falhas em New 
South Wales em comparação com um sistema sem falhas em Victoria.
128No Brasil, a grande reposição de renda (>100%) do Instituto 
Nacional do Seguro Social resultou em trabalhadores com dores 
musculoesqueléticas reivindicando benefícios por mais tempo. Fazer 
alterações nos sistemas de remuneração está de acordo com as 
recomendações da Organização para Cooperação e Desenvolvimento 
Econômico (OCDE).130.131O efeito de diferentes políticas de 
remuneração no retorno ao trabalho e na duração da reivindicação é 
evidenciado por um estudo australiano de todos os requerentes de 
incapacidade de trabalho,132e um estudo de seis países com 2.825 
requerentes de indenização com dor lombar crônica que trabalharam 
por 3 a 4 meses.133No estudo de seis países, as taxas de retorno 
sustentável ao trabalho variaram amplamente entre os países, de 
22% na Alemanha a 62% na Holanda. As diferenças eram em grande 
parte devidas ao sistema de compensação holandês encorajando 
maiores intervenções no trabalho do que os dos outros países. Os 
efeitos da reforma do sistema holandês (painel 2 e
-figura), de acordo com as recomendações da OCDE, são 
evidenciadas por reduções nas ausências por doença e pensões 
de invalidez para dores nas costas de 2002 a 2007.99.100Embora a 
ausência de uma comparação de controle seja uma limitação, 
esta solução multissistema da Holanda é uma solução que 
outros países poderiam considerar emular. A abordagem da 
Holanda e uma síntese de evidências internacionais de 2017,134
destacam a necessidade e o poder de mudanças políticas que 
encorajem intervenções no trabalho apoiadas por políticas de 
compensação menos rígidas para benefícios por invalidez.
Painel 2: Estudo de caso: reforma política na Holanda
Nas últimas duas décadas, novas leis de seguro-saúde e auxílio-doença na 
Holanda exigiram que os empregadores (1) pagassem de 70 a 100% dos 
salários a seus funcionários doentes por 2 anos e (2) retornassem ao 
trabalho plano acordado entre empregador e empregado, detalhando todas 
as ações para o empregador e empregado. As avaliações médicas para 
benefícios de incapacidade de trabalho são adiadas para 2 anos após a 
declaração de doença para dar ao empregado e ao empregador a 
oportunidade de alcançar um retorno total e sustentável ao trabalho. Após 2 
anos, uma avaliação médica independente é feita para decidir sobre o 
benefício total para trabalhadores com incapacidade completa sustentável 
para o trabalho, ou sobre um benefício parcial e temporário - baseado em 
limitações nas habilidades funcionais - para trabalhadores temporariamente 
ou parcialmente desabilitado; esse grupo é estimulado por incentivos 
financeiros para retomar o trabalho por sua capacidade laboral 
remanescente. Essas mudanças levaram a uma grande queda nas ausências 
por doença e nas pensões por invalidez.99Em linha com essas reduções, as 
licenças médicas por lombalgia caíram um terço entre 2002 e 2007 (- gura). 
O custo total da dor nas costas caiu de € 4∙3 bilhões em 2002 para €3∙5 
bilhões em 2007.
129
100
10000000
9000000
8000000
7000000
6000000
5000000
4000000
3000000
2000000
1000000
0
Total de dias de licença médica 
Número de trabalhadores
em licença médica
200000
160000
120000
80000
40000
Intervenções de saúde pública
Abordagens que visam a saúde pública também oferecem uma 
solução possível. As intervenções de saúde pública visam mudar as 
crenças e comportamentos do público sobre dor nas costas. 
Campanhas de mídia de massa sobre dor nas costas foram estudadas 
em quatro países de alta renda (Austrália,101Escócia,135Noruega,
e Canadá104), e provaram ter algum sucesso (tabela 3). A campanha 
em Alberta, Canadá, teve um efeito modesto nas crenças do público 
(sobre a importância de se manter ativo) em comparação com uma 
população de controle,104com efeitos positivos nas crenças que 
persistem 7 anos após a avaliação inicial, com rajadas anuais de 
atividade de campanha. A campanha australiana nos meios de 
comunicação de massa resultou em mudanças de crenças e 
comportamentos.102.103A campanha foi bem financiada, usou 
predominantemente comerciais de televisão apresentando porta-
vozes reconhecíveis, forneceu informações práticas sobre como 
permanecer ativo e no trabalho apesar da dor e teve organizações 
clínicas, de empregadores e de funcionários como parceiras. Talvez o 
mais importante, leis de apoio e políticas públicas estavam em vigor, 
incluindo penalidades financeiras para empregadores que não 
ofereciam opções de trabalho modificadas para funcionários com 
dores nas costas. Campanhas de mídia de massa com
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Ano
Figura:Dias de licença médica e número de trabalhadores em licença médica na 
Holanda (2002–07)
Reproduzido de Lambeek et al,100com permissão da Wolters Kluwer Health.
136
foco claro em comportamentos e não apenas em crenças, e 
que incorporem novas formas de disseminar informações, 
como marketing personalizado, redes sociais e comunicação 
digital personalizada. Tais campanhas podem ser menos 
dispendiosas do que a mídia tradicional e permitem um 
acesso mais direto ao público e maior direcionamento de 
mensagens.
É provável que as estratégias de saúde pública sejam 
especialmente importantes para países de baixa e média renda, 
onde, até o momento, maior foco e recursos se concentraram na 
prevenção e em campanhas de saúde pública em doenças 
infecciosas. Um exemplo de estratégia em aldeias na zona rural 
do Tibete, onde 34% das pessoas relataram dor lombar, 
consistia em treinamento em prevenção e tratamento de dores 
nas costas em combinação com um suporte para apoiar os 
recipientes de água. A intervenção aliviou o fardo de
105O
137
www.thelancet.comVol 391 9 de junho de 2018 2379
To
ta
l d
e 
di
as
 d
e 
lic
en
ça
 m
éd
ic
a
N
úm
ero de trabalhadores em
 licença m
édica
Series
coleta de água com o potencial de também reduzir a 
prevalência de dor nas costas e incapacidade associada.138Na 
África do Sul, as informações sobre a saúde das costas 
foram integradas ao projeto Western Cape on Wellness, 
promovendo estilos de vida saudáveis para reduzir a carga 
de doenças não transmissíveis na comunidade, no trabalho 
e nos