11 recomendações traduzido

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Análise
Como são as melhores práticas de cuidados para a dor 
musculoesquelética? Onze recomendações consistentes de diretrizes de 
prática clínica de alta qualidade: revisão sistemática
Ivan Lin
Michael Gibberd, 7 Leon Straker
,
1 Louise Wiles, 2 RobWaller, 3 Roger Goucke, 4 Yusuf Nagree, 5,6
,
8 Chris G Maher, 9 Peter PB O'Sullivan 10
► O material adicional é
publicado apenas online. Para ver, 
visite a revista online 
(http://dx.doi.org/10.1136/
bjsports-2018-099878).
Para afiliações numeradas, consulte o 
final do artigo.
Resumo
Objetivos Para identificar recomendações comuns para cuidados de alta 
qualidade para os locais de dor musculoesquelética (MSK) mais comuns 
encontrados por médicos em emergência e cuidados primários (coluna 
vertebral (lombar, torácica e cervical), quadril / joelho (incluindo osteoartrite 
[OA] e ombro) diretrizes de prática clínica (CPGs) contemporâneas e de alta 
qualidade.
Projeto Revisão sistemática, avaliação crítica e síntese narrativa das 
recomendações de CPG para dor MSK.
Critério de eleição Os CPGs para dor MSK incluídos foram escritos em inglês, 
classificados como de alta qualidade, publicados a partir de 2011, com foco em 
adultos e processos de desenvolvimento descritos. Os CPGs excluídos foram 
para: dor MSK traumática, modalidades únicas (por exemplo, cirurgia), cura / 
medicina tradicional, processos de doença específicos (por exemplo, 
artropatias inflamatórias) ou aqueles que exigiam pagamento.
Fontes de dados Quatro bases de dados científicas (MEDLINE, Embase, 
CINAHL e Physiotherapy Evidence Database) e quatro repositórios de 
diretrizes.
Resultados 6.232 registros foram identificados, 44 CPGs foram avaliados e 11 
foram classificados como de alta qualidade (lombalgia: 4, OA: 4, pescoço: 2 e 
ombro: 1). Identificamos 11 recomendações para o tratamento da dor MSK: 
garantir que o atendimento seja centrado no paciente, rastrear condições de 
alerta vermelho, avaliar fatores psicossociais, usar imagens seletivamente, 
realizar um exame físico, monitorar o progresso do paciente, fornecer educação / 
informações, abordar atividades físicas / exercícios, usar terapia manual apenas 
como um complemento a outros tratamentos, ofereça cuidados não cirúrgicos de 
alta qualidade antes da cirurgia e tente manter os pacientes trabalhando.
Conclusão Essas 11 recomendações orientam os consumidores de saúde, 
médicos, pesquisadores e formuladores de políticas a gerenciar a dor MSK. 
Isso deve melhorar a qualidade do atendimento à dor MSK.
Dr. Ivan Lin, WA Center for Rural
O que já é conhecido
► Há uma necessidade urgente de melhorar a qualidade do atendimento 
para as condições de dor musculoesquelética (MSK). Esta é uma 
prioridade para médicos, serviços de saúde, pesquisadores e 
formuladores de políticas.
► Dor MSK em diferentes áreas do corpo compartilham 
características semelhantes, e pode ser possível identificar 
recomendações abrangentes consistentes para avaliação e 
tratamento. Identificar recomendações comuns pode ser uma 
maneira útil de melhorar a qualidade do atendimento.
Correspondência para
Saúde, Universidade da Austrália 
Ocidental, Austrália Ocidental,
6531, Austrália;
ivan.lin@uwa.edu.au
Aceito em 8 de fevereiro de 2019, 
publicado primeiro online
2 de março de 2019
Quais são as novas descobertas
► Identificamos 11 recomendações consistentes para a dor MSK 
de diretrizes de prática clínica de alta qualidade.
► Eles podem ser usados para melhorar o tratamento da dor MSK 
avaliando a qualidade do atendimento, por exemplo, por meio de 
auditoria, orientar a tomada de decisão clínica e identificar as 
necessidades de educação do clínico.
Lacunas de evidência para prática como essas são problemáticas 
porque desperdiçam recursos de saúde e impedem que os pacientes 
recebam os cuidados adequados. Uma das 'bases dos esforços para 
melhorar os cuidados de saúde', 3 e para reduzir as lacunas de evidência 
para prática, são diretrizes de prática clínica (CPGs). CPGs são 
'declarações que incluem recomendações destinadas a otimizar o 
atendimento ao paciente que são informadas por uma revisão sistemática 
de evidências e uma avaliação dos benefícios e danos das opções de 
tratamento alternativo'. 4 Os CPGs visam melhorar o atendimento de várias 
maneiras, incluindo: orientar a tomada de decisão clínica e do paciente, 
atuando como um padrão de atendimento, contribuindo para o 
desenvolvimento de ajudas à tomada de decisão clínica, informando todas 
as partes interessadas sobre o que constitui a melhor prática e orientando 
a alocação de cuidados de saúde Recursos. 4
Os cuidados mais concordantes com as recomendações do 
CPG resultam em melhores resultados para os pacientes e 
menores custos. 5 6 No entanto, os CPGs foram criticados porque os 
médicos têm dificuldade em usá-los. Os problemas incluem: uma 
infinidade de CPGs para uma condição ou quando são documentos 
volumosos que não são fáceis de usar, 7 deficiências
fundo
Condições de dor musculoesquelética (MSK) são a maior causa de 
deficiência internacionalmente 1 e um grande fardo para a sociedade. 
Um contribuinte para esse fardo, que está se tornando cada vez mais 
reconhecido, são os cuidados de saúde de baixa qualidade. 2 Problemas 
comuns de saúde para dor MSK são resumidos em caixa 1
e incluem o uso excessivo de imagens radiológicas, cirurgia e opioides 
e a falha em fornecer educação e aconselhamento aos pacientes.
© Autor (es) (ou seus
empregador (es)) 2020. Não
reutilização comercial. Veja direitos e 
permissões. Publicados
por BMJ.
Citar: Lin I,
Wiles L, Waller R,
et al. Br J Sports Med
2020; 54: 79–86.
Lin I, et al. Br J Sports Med 2020; 54: 79–86. doi: 10.1136 / bjsports-2018-099878 1 de 10
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http://www.basem.co.uk/
http://bjsm.bmj.com/
http://orcid.org/0000-0001-6901-2569
http://orcid.org/0000-0002-7786-4128
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1136/bjsports-2018-099878&domain=pdf&date_stamp=2019-10-29
http://bjsm.bmj.com/
Análise
evidências de pesquisas atualizadas. 4 O número de registro do Registro 
Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas (PROSERO) era 
CRD42016051653.
Nossa busca inicial incluiu 34 CPGs que foram desenvolvidos entre janeiro de 2011 e 
setembro de 2016, para adultos, em inglês, que relataram processos de desenvolvimento e 
foram um corpo de trabalho original. Excluímos os CPGs para: dor MSK traumática, uma 
única modalidade de tratamento (por exemplo, cirurgia), cura / medicina tradicional, 
processos de doença específicos (por exemplo, artropatias inflamatórias) ou aqueles que 
eram privados com fins lucrativos e exigiam pagamento para ter acesso. Os títulos / 
resumos dos artigos foram inicialmente selecionados por um investigador (IL). Os artigos de 
texto completo foram revisados independentemente por dois investigadores (IL e LW). Em 
agosto de 2017, um investigador (IL) atualizou a pesquisa para identificar quaisquer CPGs 
recentemente desenvolvidos (arquivo online suplementar 1 online). A lista atualizada foi 
revisada para integridade por todos os autores. Dez CPGs adicionais foram incluídos.
Quadro 1, resumo de problemas comuns no tratamento da dor musculoesquelética 
(Msk)
► Uso excessivo de imagens: entre 25% e 42% dos pacientes com dor lombar (DL) 
fazem exames de imagem 34 49 mesmo que seu uso rotineiro seja desencorajado e 
associado a danos. Sessenta e nove por cento dos clínicos gerais encaminhariam 
pacientes para radiografia na primeira apresentação de tendinopatiado manguito 
rotador e 82% encaminhariam para ultrassom, 35 apesar dos achados que demonstram 
uma relação pobre dos achados de imagem com os sintomas. 50
► Uso excessivo da cirurgia: a artroscopia do joelho para osteoartrite do joelho não é 
recomendada, mas sua taxa de uso na população geral dos EUA aumentou de 3% 
para 4% de 2006 a 2010. 51
As taxas de descompressão subacromial do ombro e reparo do manguito rotador 52 aumentaram 
acentuadamente, embora os resultados cirúrgicos sejam comparáveis à 
reabilitação baseada em exercícios 53 ou cirurgia simulada. 54
► Uso excessivo de opioides: a eficácia dos opioides para o controle da dor MSK é 
questionável para ambos os casos crônicos 55 e condições de dor MSK aguda. 42 O 
uso precoce de opioides foi associado a resultados piores no tratamento da dor 
lombar. 56 Embora limitar o uso de opioides seja recomendado, 44 há um uso 
crescente e uma 'epidemia' de danos relacionados aos opióides prescritos. 57
► Falha em fornecer educação e aconselhamento: esses são os pilares do gerenciamento das 
condições de dor MSK, mas apenas 20% dos pacientes com lombalgia receberam 
aconselhamento e educação em um ambiente de cuidados primários. 36
Avaliação
Três investigadores (IL, LWandRW) avaliaram independentemente a qualidade dos 
CPGs usando o instrumento Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II 
(AGREE-II). O instrumento AGREE II é o instrumento genérico mais amplamente 
utilizado para medir o desenvolvimento e relato de CPGs e tem validade de construto 
aceitavelmente alta (diferenças significativas em 18 de 21 pontuações de itens entre 
CPGs de alta / baixa qualidade) 14 e confiabilidade (consistência interna do item entre 
0,64 e 0,89). 14 15
Análise
Usando AGREE PLUS no site AGREE II 16 pontuações de itens individuais, pontuações de 
domínio (escopo e propósito, envolvimento das partes interessadas, rigor de 
desenvolvimento, clareza de apresentação, aplicabilidade e independência editorial) e 
pontuações AGREE II gerais foram calculadas para cada CPG. AGREE PLUS calcula o 
domínio e as pontuações gerais como uma porcentagem da pontuação máxima possível. 
Os dados foram inseridos e analisados usando SPSS (IBM SPSS Statistics V.24.0). 
Médias e DP para cada um dos 23 itens (escala de 1 a 7) e seis escores de domínio 
(porcentagem) foram calculados. A concordância entre avaliadores foi determinada 
usando coeficientes de correlação intraclasse (ICCs) com um modelo de efeitos 
aleatórios bidirecionais para cada domínio e escores de classificação geral. Classificamos 
o nível de concordância como ruim (ICC <0,40), regular (ICC 0,40–0,59), bom (ICC 
0,60–0,74) ou excelente (ICC 0,75–1,00). 17
Semelhante ao nosso estudo anterior, 10 classificamos CPGs de alta qualidade como 
aqueles que tiveram uma pontuação AGREE II igual ou superior a 50% da pontuação 
máxima possível em três domínios: rigor de desenvolvimento (domínio 3), independência 
editorial (domínio 6) e envolvimento das partes interessadas (domínio 2 ) Nosso valor de 
corte de 50% é consistente com outros estudos, por exemplo, ref 18 , e a recomendação do 
desenvolvedor AGREE II de que os usuários decidam sobre os critérios para CPGs de 
alta e baixa qualidade com base no contexto de seu trabalho. 16
em sua qualidade, como quando os desenvolvedores têm interesses não revelados 8 e 
falta de transparência em seu desenvolvimento. 9
Esses problemas se refletem nos CPGs para dor MSK contemporâneos. Recentemente, 
relatamos que a maioria dos CPGs para dor MSK são de baixa qualidade, usam 
terminologia inconsistente, super-representam algumas condições (por exemplo, dor 
lombar [LBP] e osteoartrite [OA]) e sub-representação de outras condições (por exemplo, 
coluna cervical e torácica dor) e não descrevem como implementar CPGs. 10 No entanto, 
também identificamos um pequeno número de CPGs de qualidade superior que podem 
ser usados para informar os cuidados de saúde para condições de dor MSK.
Há um reconhecimento crescente de que as condições de dor MSK em diferentes áreas 
do corpo compartilham semelhanças com relação a mecanismos, fatores prognósticos e 
curso clínico. 11 12 Estávamos interessados em saber se havia um terreno comum entre os 
CPGs para a dor MSK. Também estávamos interessados em recomendações de cuidados 
para as condições de dor MSK que poderiam ser aplicadas em diferentes níveis de 
cuidados de saúde (ou seja, primário, terciário e emergência). Portanto, nosso objetivo foi 
identificar um conjunto comum de recomendações, obtidas de CPGs contemporâneos de 
alta qualidade, para avaliar e gerenciar uma ampla gama de condições de dor MSK.
Métodos
Realizamos uma revisão sistemática e síntese de CPGs de dor MSK 
contemporâneos para três dos locais de dor MSK mais comuns 1 13 : dor na coluna 
(coluna lombar, torácica e cervical), dor no quadril / joelho incluindo OA no 
quadril / joelho e dor no ombro. Os métodos, incluindo estratégia de busca e 
processos de seleção, foram publicados anteriormente. 10 Selecionamos CPGs 
publicados dentro de 5 anos da data de pesquisa original (desde 2011). Esta 
data de corte foi selecionada à medida que os CPGs desenvolvidos ou 
atualizados nos 5 anos anteriores refletem melhor
Síntese de CPg e identificação de recomendações consistentes
A síntese consistiu em quatro etapas: extração das recomendações do CPG, 
classificação das recomendações, desenvolvimento de um resumo narrativo e, 
quando possível, identificação das recomendações consistentes / comuns nas 
condições MSK. Também identificamos recomendações comuns em cada condição 
de dor MSK.
Extraindo recomendações
As recomendações de CPGs de alta qualidade foram extraídas de forma 
independente por dois revisores (IL e RW ou LW).
2 de 10 Lin I, et al. Br J Sports Med 2020; 54: 79–86. doi: 10.1136 / bjsports-2018-099878
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http://bjsm.bmj.com/
Análise
tabela 1 Classificação de recomendação, definição e exemplos de terminologia para cada classificação
Recomendação
classificação
'Deveria fazer'
Definição
As recomendações do tipo 'deve fazer' são aquelas que devem ser aplicadas em todas as circunstâncias, a menos que haja uma 
justificativa para não fazê-lo. Estes foram baseados em fortes evidências, por exemplo, vários estudos de alta qualidade relatando 
efeitos positivos clinicamente relevantes, benefícios que superam os riscos ou quando, na opinião dos membros do grupo de 
desenvolvimento de CPG, os benefícios eram inequívocos.
As recomendações do tipo 'poderia fazer' podem ser aplicadas dependendo das circunstâncias de cada paciente. Eles foram 
geralmente baseados em evidências consistentes de vários estudos de menor qualidade ou um estudo de alta qualidade e onde 
os benefícios superam os danos.
Recomendações 'Não faça' aplicadas quando houver fortes evidências de que nenhum benefício e / ou danos 
superam os benefícios. Dois CPGs forneceram recomendações fortes e fracas de 'não fazer' 29 30 que foram 
combinados para fins de nossa revisão.
'Incerto' aplicado quando não há recomendação a favor ou contra uma prática, devido a resultados de pesquisa 
incompletos ou inconsistentes. Nem todos os CPGs forneceram recomendações incertas.
CPGs, diretrizes de prática clínica.
Exemplos de terminologia
'Recomendação forte', por exemplo, 31 'oferta' 25 27 e 'deveria' ocorrer. 23 
26
'Poderia fazer' 'Considerado', por exemplo, 23 25 29 'pode incluir', 26 'recomendar', 'o praticante 
pode' e 'sugerir'. 21
'Nãofaça' 'Não ofereça', por exemplo, 27 29 'deve abster-se de', 28 'não ofereça 
rotineiramente', 29 'não apropriado' 22 e 'não deveria'. 28
'Incerto' 'Inconclusivo' ou 'não podemos recomendar a favor ou contra', 21 'evidência 
inconclusiva' 27 ou 'incerto'. 22
As evidências que suportam cada recomendação, conforme relatado por cada 
CPG, foram registradas (por exemplo, nível de evidência e força da 
recomendação). As recomendações extraídas foram comparadas e as 
discrepâncias resolvidas por meio de discussão e consenso.
eram mais fracos, ou seja, 'poderia fazer', 'incertos' ou havia recomendações 
conflitantes.
Resultados
Nossas pesquisas, incluindo uma pesquisa atualizada, identificaram 6232 registros 
discretos, dos quais 44CPGs (pesquisa inicial de 34CPGs e pesquisa atualizada de 10 
CPGs) foram selecionados para inclusão ( figura 1 ) Quinze dos CPGs incluídos foram 
para LBP, 14 foram para OA, 6 para condições do ombro e 5 para o pescoço. Incluímos 
CPGs únicos para o pescoço / coluna torácica, joelho, 'lesões musculoesqueléticas' e 
membro inferior (arquivo suplementar online 2).
Classificando recomendações
Dois revisores classificaram independentemente as recomendações. A fim de 
acomodar a terminologia variada usada em diferentes CPGs, classificamos as 
recomendações como 'deveria fazer', 'poderia fazer', 'não fazer' ou 'incerto' ( tabela 
1 ) Os CPGs para os quais não havia recomendação em determinado tema, ou 
seja, estava fora do escopo do CPG e não foi incluído, não foram classificados.
Características dos CPgs incluídos
Com exceção dos CPGs da Malásia 19 e nas Filipinas, 20 todos os CPGs originaram 
ou envolveram membros do painel de países de alta renda. Os CPGs eram de 11 
países individuais e colaborações "internacionais", envolvendo autores de vários 
países. A maioria era dos EUA (n = 17), 'internacional' (n = 10) e do Canadá (n = 
6). A Holanda, o Reino Unido e a Itália contribuíram cada um com dois CPGs 
(arquivo suplementar online 2). CPGs dos EUA foram mais comumente para LBP 
(n = 8), CPGs 'internacionais' foram mais comumente para OA (n = 7) e metade 
dos CPGs canadenses foram para dor no pescoço (n = 3). A maioria dos CPGs 
foi desenvolvida por sociedades médicas (n = 23, 52,3%) que estavam 
relacionadas a uma profissão / grupo de especialidades, 21 , ou condição de 
interesse MSK, f ou exemplo, ref 22 .
resumo narrativo
Um resumo narrativo foi desenvolvido inicialmente por um autor (IL) e depois 
revisado e refinado por todos os autores. Isso incluiu recomendações de 
agrupamento em áreas temáticas. Este foi um desvio do nosso protocolo 
PROSPERO original. Em nosso protocolo original, propusemos que dois 
autores realizassem de forma independente a análise temática inicial. O 
grupo de autores incluiu três fisioterapeutas acadêmicos e praticantes (IL, 
RW e PPBO), dois pesquisadores de dor MSK (CGM e LS), um pesquisador 
de desenvolvimento de indicadores (LW), um médico especialista em 
cuidados de emergência (YN), um oficial médico sênior em emergência 
médico (MG) e médico analgésico (RG). Realizamos várias rodadas de 
revisão com o resumo refinado após cada rodada. Por exemplo,
Avaliação de CPgs: acordo interexaminador
O acordo entre avaliadores foi "justo" para o escopo e propósito (domínio
1), 'bom' para clareza de apresentação (domínio 4) e 'excelente' para todos os outros 
domínios e pontuação geral AGREE II ( mesa 2 )
Avaliação de CPgs: qualidade
As pontuações AGREE II médias (SD) para cada item, domínio e pontuações gerais 
em todas as diretrizes são exibidas no arquivo suplementar online 3. O domínio com 
a pontuação média mais baixa foi 'Aplicabilidade' (27,6%, DP = 18,3), e a mais alta a 
pontuação média foi para 'Escopo e finalidade' (73,7%, DP = 13,8).
As pontuações do AGREE II para cada CPG são exibidas no arquivo suplementar 
online 4. Em nossa revisão anterior, 10 oito CPGs de dor MSK de alta qualidade foram 
identificados para OA, 21–24 LBP, 25 26 dor de pescoço, 27 e dor no ombro. 28 Dos 10 CPGs 
adicionais identificados em nossa pesquisa atualizada, três foram classificados como de 
alta qualidade e
Identificação de recomendações consistentes
Identificamos recomendações consistentes quando havia uma maioria de 
recomendações 'deveria fazer' ou 'não fazer' e nenhuma recomendação 
conflitante nos CPGs. Recomendações consistentes aplicadas em pelo 
menos três condições de dor MSK. Além disso, identificamos recomendações 
comuns dentro de condições de dor MSK únicas com base nos mesmos 
critérios, a maioria das recomendações de 'deve fazer' ou 'não fazer' em 
CPGs e nenhuma recomendação conflitante. Não identificamos 
recomendações comuns quando as recomendações
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Análise
figura 1 Diagrama de fluxo PRISMA. CPG, diretrizes de prática clínica; PRISMA, itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e meta-análises.
incluídos em nossa síntese, incluindo dois para LBP 29 30 e um para dor no pescoço 31 ( arquivo 
suplementar online 3).
O cuidado deve ser centrado no paciente. Isso inclui o cuidado que responde ao 
contexto individual do paciente, emprega comunicação eficaz e usa processos de 
tomada de decisão compartilhados
Todos os CPGs descreveram a prestação de cuidados centrados no paciente, mais 
comumente como um princípio introdutório e, às vezes, especificamente articulado nas 
recomendações. O atendimento centrado no paciente incluiu o fornecimento de 
atendimento individualizado com base no contexto do paciente e suas preferências, 21-26 28-31 tomada 
de decisão compartilhada, 24 26 28 usando comunicação eficaz 21 24 26 28 e / ou uma discussão 
explícita de 'cuidado centrado no paciente'. 27 29
Recomendações consistentes
Síntese seguinte ( Tabela 3 , arquivo suplementar online 5), 11 recomendações 
comuns / consistentes foram identificadas em condições de dor MSK ( caixa 2 )
mesa 2 Concordância entre avaliadores para domínios AGREE II e pontuações gerais
Domínio
Escopo e propósito
Envolvimento das partes interessadas
Rigor de desenvolvimento
Clareza de apresentação
Aplicabilidade
Independência editorial
Avaliação geral
CONCORDAR, Apreciação das Diretrizes para Pesquisa e Avaliação; ICC, coeficientes de correlação 
intraclasse.
4 de 10
ICC (95% CI)
0,480 (0,08 a 0,71)
0,797 (0,62 a. 09)
0,915 (0,85 a 095)
0,734 (0,56 a 0,85)
0,792 (0,64 a 0,88)
0,886 (0,81 a 0,93)
0,827 (0,72 a 0,90)
Os médicos devem rastrear os pacientes para identificar aqueles com alta probabilidade de 
patologias graves / condições de alerta
Sete CPGs ofereceram recomendações 'devem fazer' para rastrear pacientes para 
possíveis patologias graves ou estruturais / condições de 'alerta' durante uma 
avaliação inicial. 24-29 31 Os exemplos incluem suspeita de infecção, malignidade, 
fratura, causas inflamatórias de dor, déficit neurológico grave e progressivo 
(incluindo síndrome da cauda equina) e condições graves que se mascaram como 
dor MSK, por exemplo, aneurisma da aorta. O Instituto Nacional de Excelência em 
Saúde e Cuidados (NICE) OA CPG identificado
Lin I, et al. Br J Sports Med 2020; 54: 79–86. doi: 10.1136 / bjsports-2018-099878
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http://bjsm.bmj.com/
Análise
Lin I, et al. Br J Sports Med 2020; 54: 79–86. doi: 10.1136 / bjsports-2018-099878 5 de 10
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Análise
A avaliação deve incluir exame físico. O exame físico pode incluir testes 
de triagem neurológica, mobilidade e / ou força muscular
Sete CPGs recomendaram a realização de um exame físico ao avaliar as 
condições de dor MSK. 23-29 As avaliações físicas incluíram mobilidade / 
movimento, força, 23 28 posição e propriocepção. 23 CPGs para dor na coluna 
também recomendaram testes de função neurológica. 26 27 29 O objetivo dos testes 
de exame físico era ajudar no diagnóstico ou classificação dos distúrbios de dor 
MSK. Para o ombro, isso incluiu a diferenciação entre a origem do tendão, 
articular ou dor referida. 28 O teste neurológico na coluna lombar foi usado para 
diferenciar a dor de origem radicular. 29 Os procedimentos de exame físico da 
coluna cervical foram recomendados para classificar os distúrbios da dor no 
pescoço em graus I-III. 27 Um CPG observou a falta de suporte empírico para 
avaliações físicas, embora tenha concluído que 'as repercussões da não 
realização de um exame levariam à insatisfação e à demanda injustificada de 
exames ou encaminhamentos adicionais'. 25
caixa 2 Recomendações consistentes em condições de 
dor musculoesquelética (Msk)
1. O cuidado deve ser centrado no paciente. Isso inclui o cuidado que responde ao 
contexto individual do paciente, emprega comunicação eficaz e usa processos 
de tomada de decisão compartilhados.
2. Faça a triagem dos pacientes para identificar aqueles com maior probabilidade de 
patologias graves / condições de alerta.
3. Avalie os fatores psicossociais.
4. Imagens radiológicas são desencorajadas, a menos que:
eu. Suspeita-se de uma patologia séria.
ii. Houve uma resposta insatisfatória aos cuidados conservadores ou 
progressão inexplicada dos sinais e sintomas.
É provável que mude o gerenciamento.
5. Faça um exame físico, que pode incluir
força muscular.
medidas de resultado.
condições e opções de gestão. exercício.
tratamentos baseados.
cuidados não cirúrgicos com base em evidências antes da cirurgia.
iii.
testes de triagem neurológica, avaliação da mobilidade e / ou
6. Oprogresso do paciente deve ser avaliado, incluindo o uso de
7. Fornecer aos pacientes educação / informações sobre seus
8. Fornecer gerenciamento abordando a atividade física e / ou
9. Aplicar terapia manual apenas como um complemento a outras evidências
10. A menos que especificamente indicado (por exemplo, condição de bandeira vermelha), oferta
11. Facilite a continuação ou retomada do trabalho.
O progresso do paciente deve ser avaliado, incluindo o uso de medidas de resultado 
validadas
Cinco CPGs recomendados para avaliar o progresso do paciente 23 24 26-28
e quatro desses médicos recomendados usam medidas de resultado validadas. As medidas 
de desfecho recomendadas incluíram uma questão de recuperação avaliada pelo paciente 
de sete pontos, 27 intensidade da dor, 26
capacidade funcional / atividades da vida diária 26 28 e / ou qualidade de vida. 24
Todos os pacientes devem receber educação / informações sobre sua condição 
e opções de tratamento
Dez CPGs recomendaram fornecer educação ou informação para: (1) encorajar a 
autogestão 22 23 25 27 29-31 e / ou (2) informar / tranquilizar os pacientes sobre a condição ou 
manejo (por exemplo, prognóstico e aspectos psicossociais). 23 24 26-31 Em todos os 
CPGs, a educação / informação foi recomendada como parte de um pacote de 
cuidados juntamente com outros tratamentos, e uma série de CPGs enfatizou a 
necessidade de a educação ser individualizada com base na necessidade do 
paciente. 23 25 29 30
diagnósticos diferenciais importantes como gota, outras artrites inflamatórias, 
artrite séptica e malignidade (dor óssea). 24
Fatores psicossociais devem ser avaliados
Nove CPGs, incluindo quatro para LBP, 25 26 29 30 dois para dor no pescoço, 27 31 dois para 
OA 23 24 e um para distúrbios do manguito rotador 28
recomendado avaliar fatores psicossociais. Esses fatores incluíram 'bandeiras amarelas', 
humor / emoções (depressão e ansiedade), medo / cinesiofobia e expectativas de 
recuperação. Dois CPGs LBP 25 29 recomendado o uso do STarT Back 32 ou ferramentas de 
triagem musculoesquelética de Orebro 33 para identificar fatores de risco psicossociais 
prognósticos e, subsequentemente, adequar o atendimento ao nível de risco do 
paciente.
Os pacientes devem receber tratamento que aborde a atividade física e / ou exercícios
Todos os CPGs incluíram recomendações relacionadas à atividade / exercício, com a 
força de recomendação variando de acordo com o tipo de atividade / exercício e entre 
as diferentes condições MSK. CPGs para OA, 21–24 LBP 25 26 29 30 e dor no pescoço 27 31 fez 
recomendações gerais para atividade física / exercício, incluindo manutenção da 
atividade / atividade física 'normal', exercícios aeróbicos, 'exercício' e / ou 'exercício 
geral'. CPGs para OA tinham fortes recomendações para exercícios específicos, mais 
comumente fortalecimento, 21–24 bem como mobilidade (por exemplo, amplitude de 
movimento e alongamento), 22 23 exercícios aquáticos, 22 23 educação neuromuscular 21 ou 
tai chi. 22 Para distúrbios do manguito rotador, um CPG recomendou o tratamento inicial 
com exercícios prescritos, como alongamento, flexibilidade e fortalecimento. 28 Três 
CPGs para exercícios supervisionados recomendados para LBP. 25 26 30 Dores de 
pescoço e doenças associadas (NAD) Os CPGs recomendaram o fortalecimento do 
pescoço supervisionado e graduado para NAD grau III e como parte do tratamento 
multimodal para NAD graus I – II. 27 31
Imagens radiológicas são desencorajadas, a menos que: (1) haja suspeita de patologia 
grave, (2) tenha havido uma resposta insatisfatória ao tratamento conservador ou 
progressão inexplicada de sinais e sintomas ou (3) a imagem provavelmente mude o 
manejo
SeisCPGs desencorajaram o uso de rotina de imagens radiológicas. 24–2628–30
No caso de dor lombar, imagens de rotina foram desencorajadas, a menos que haja 
suspeita de patologia grave (ou seja, condições de 'bandeira vermelha'), os achados 
provavelmente 'mudarão o manejo' (como se a administração de uma cirurgia epidural 
ou espinhal estiver sendo considerada 25 29 ), ou se houve uma resposta limitada aos 
cuidados conservadores. 26 Dois CPGs LBP recomendaram explicar aos pacientes que a 
imagem pode não ser necessária. 25 29 Em contraste, um CPG quiroprático recomendou a 
consideração de imagens se houver 'suspeita de uma anomalia anatômica subjacente, 
como espondilolistese, espondilose moderada a grave' ou 'instabilidade mecânica'. 26 O 
NICE CPG incentivou o diagnóstico clínico de OA sem exames de imagem. 24
Se usada, a terapia manual deve ser aplicada apenas em conjunto com outros tratamentos
A terapia manual foi uma recomendação 'poderia fazer' para sete CPGs 24 25 
27-31 e uma recomendação 'deve fazer' para um. 26
6 de 10 Lin I, et al. Br J Sports Med 2020; 54: 79–86. doi: 10.1136 / bjsports-2018-099878
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Análise
No entanto, quando incluída, a terapia manual foi consistentemente recomendada como um 
componente do cuidado multimodal, em conjunto com outras estratégias de gerenciamento, 
incluindo exercícios, terapia psicológica, informação / educação e aconselhamento sobre 
atividades, em vez de um tratamento independente.
conhecido pela prescrição de medicamentos (incluindo paracetamol e 
antiinflamatórios não esteroidais [AINEs]), eletroterapia, uso de aparelho 
ortopédico e acupuntura. Também houve recomendações conflitantes em 
relação à prescrição de opioides, incluindo recomendações de 'pode fazer', 
'não fazer' e 'incerto'. CPGs que ofereceram recomendações do tipo 'poderia 
fazer' advogavam cautela, incluindo consideração cuidadosa de riscos e 
benefícios, 24 30 uso de opioides 'pelo menor período possível' 29 e 'não 
rotineiramente'. 25
A menos que especificamente contra-indicado (por exemplo, condição [s] de 'bandeira vermelha'), 
ofereça cuidado não cirúrgico com base em evidências antes da cirurgia
Quatro CPGs recomendaram que os pacientes recebessem tratamentos não cirúrgicos 
antes de considerar a cirurgia. 24 25 28 29 O CPG para distúrbios do manguito rotador foi o único 
a especificar uma duração de ensaio para cuidados não cirúrgicos, recomendando revisão 
cirúrgica se 3 meses de tratamento não cirúrgico não tivessem sido bem-sucedidos e / ou 
após cuidados não cirúrgicos houve uma ruptura sintomática do manguito rotador de 
espessura total em revisão. 28
Discussão
Identificamos 11 recomendações comuns para o tratamento da dor MSK ( caixa 2 ) que se 
aplica a pacientes com OA, lombalgia, dor no pescoço e dor no ombro. Essas 
recomendações podem fornecer aos médicos, gerentes de saúde, financiadores, 
formuladores de políticas e pesquisadores um consenso simples e claro das prioridades 
atuais da dor MSK. Por sua vez, isso poderia ajudar a lidar com a qualidade variável dos 
cuidados clínicos prestados para as condições de dor MSK. 34-36
As recomendações comuns podem ser usadas de várias maneiras para melhorar o 
atendimento. Em primeiro lugar, eles podem orientar os consumidores na tomada de decisões de 
saúde informadas ou ajudá-los a identificar quando estão recebendo cuidados inadequados. Em 
segundo lugar, os médicos podem aplicar as recomendações para orientar a tomada de decisão 
sobre cuidados, para identificar áreas de aprendizagem e desenvolvimento e para avaliar sua 
prática. Terceiro, os serviços de saúde poderiam avaliar a qualidade do atendimento aplicando-os 
como padrões mínimos durante a auditoria clínica. Finalmente, uma estratégia mais ampla (por 
exemplo, para pesquisadores,planejadores de saúde / formuladores de políticas ou financiadores) 
poderia ser o desenvolvimento contínuo de recomendações comuns em um conjunto de 
indicadores de qualidade que poderiam ser usados para relatórios ou para aferir a qualidade do 
atendimento. As recomendações podem ser usadas como um conjunto preliminar de padrões que 
podem ser refinados por meio de um rigoroso, 37
Nossos resultados são semelhantes a uma revisão recente de Babatunde et al essa foi 
uma síntese da gestão do MSKpain na atenção primária. 11 Os cuidados recomendados 
incluíram aconselhamento de autocuidado, educação e exercícios como tratamentos de 
primeira linha para a dor MSK. Os autores recomendaram AINEs e opioides de curto prazo 
para o alívio da dor, desde que os riscos e danos fossem considerados. Havia evidências 
limitadas para aparelhos e dispositivos (por exemplo, bandagem e aparelhos) e tratamentos 
passivos (por exemplo, acupuntura, estimulação elétrica nervosa transcutânea e laser) e 
evidências inconsistentes para cirurgia (equivalente a opções de cuidados conservadores em 
longo prazo). 11 Em contraste com nossa revisão, os autores relataram suporte para 
intervenções psicossociais, especialmente para aqueles em risco de mau prognóstico. 
Descobrimos que, embora os CPGs em nossa revisão recomendassem universalmente a 
avaliação psicossocial, apenas os CPGs de dor cervical e DL relataram tratamentos 
psicológicos (recomendações 'poderiam fazer' para terapias psicológicas para dor cervical e 
recomendações contraditórias para dor cervical). Embora nossa revisão inclua CPGs mais 
recentes, por exemplo, 25-27 29-31 CPGs para outras condições de dor MSK comuns, incluindo OA 
e dor no quadril, Babatunde et al 11 incluiu outras fontes de literatura, como ensaios e revisões 
sistemáticas. O manejo com informações psicológicas para a dor MSK é uma área que 
atualmente carece de CPGs.
Nossa revisão identificou CPGs para lombalgia, OA, NAD e distúrbios do manguito 
rotador. Indiscutivelmente, as recomendações comuns são relevantes para outras 
condições de dor MSK. Por exemplo, na tendinopatia, os fatores psicossociais são 
preditores conhecidos do resultado 38 ; a imagem radiológica é de utilidade clínica 
questionável por causa de uma relação moderada entre os sintomas e o resultado, 39 e 
abordagens não cirúrgicas de alto valor para a gestão, como educação e exercícios, 
formam os pilares do atendimento. 40 41 Embora atualmente faltem CPGs de alta qualidade 
para outras condições de dor MSK, especulamos
Facilitar a continuação ou retomada do trabalho
Cinco CPGs ofereceram uma recomendação 'deve fazer' para reengajamento ou continuação 
do trabalho para pacientes com dor MSK, incluindo dor no pescoço, 27 OA, 23 síndrome do 
manguito rotador 28 e LBP. 29 Um CPG para lombalgia ofereceu uma recomendação 'poderia 
fazer' para aconselhar os pacientes a permanecerem ativos, evitar a inatividade e aumentar 
gradualmente os níveis de atividade, incluindo o envolvimento no trabalho. 30 Três CPGs 
enfatizaram o retorno antecipado ao trabalho 29 incluindo envolvimento com serviços de 
reabilitação vocacional, comunicação entre trabalhador, empregador e provedor de saúde e 
processos de planejamento para facilitar o retorno ao trabalho. 28
condições únicas de Msk e recomendações conflitantes
Também identificamos recomendações comuns para condições de dor MSK únicas, 
incluindo sete para LBP, quatro para OA e uma para NAD ( caixa 3 , arquivo 
suplementar online 5).
Recomendações conflitantes para CPGs entre as condições de dor MSK e 
dentro de CPGs para uma condição específica eram
caixa 3 Recomendações consistentes dentro de condições de dor 
musculoesquelética (Msk) únicas
Osteoartrite (OA)
► Ofereça programas de autogestão.
► Fornecer intervenções direcionadas à perda de peso para pessoas com OA que estão com 
sobrepeso ou obesas.
► Não use glucosamina ou condroitina para modificar a doença.
► Não realize a lavagem artroscópica e o desbridamento do joelho, a menos que haja uma 
justificativa (como travamento mecânico do joelho).
dor lombar
► Não ofereça paracetamol como medicamento único.
► Não ofereça opióides para lombalgia crônica.
► Não ofereça inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores da 
recaptação da serotonina-norepinefrina, antidepressivos tricíclicos ou 
anticonvulsivantes para LBP.
► Não ofereça sapatos de balanço ou órteses para os pés.
► Não ofereça a substituição do disco.
► Somente ofereça fusão espinhal se fizer parte de um ensaio clínico randomizado.
► Injeções espinhais (por exemplo, injeções nas articulações, bloqueios de ramos médicos, 
injeções intradiscais, proloterapia e injeções no ponto de gatilho) não devem ser usadas 
para lombalgia.
dor de pescoço
► Os distúrbios de dor no pescoço devem ser classificados como graus I-IV.
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Análise
que as recomendações consistentes podem ser amplamente aplicadas para controlar a dor 
MSK não traumática.
Devido ao potencial de dano, uma área em que estávamos interessados era a prescrição de 
opioides. Não foi possível identificar um consenso entre os CPGs em relação aos opioides, e havia 
recomendações conflitantes dentro e entre as condições de MSKpain. Embora houvesse pontos de 
vista conflitantes, quase todos os CPGs recomendaram cautela e / ou desencorajaram o uso de 
opioides. Uma pesquisa recente não relatou nenhum benefício adicional de um opioide em relação 
a um AINE para lombalgia aguda, 42 e outros estudos de eficácia estão em andamento. 43 CPGs com 
prescrição de opióides recentes para pacientes com dor crônica 44 45 recomendar uma avaliação de 
risco para identificar aqueles com maior probabilidade de danos relacionados aos opióides. 
Embora fora do escopo desta revisão, essas recomendações devem ser consideradas pelos 
médicos.
Nossos resultados foram semelhantes a revisões recentes sobre o tratamento da lombalgia no 
atendimento de emergência. 46 47 No atendimento de emergência, os médicos devem usar 'bandeiras 
vermelhas' para avaliar a probabilidade de patologia grave, aplicar o uso criterioso de imagens 
radiológicas, identificar fatores de risco psicossociais, fornecer educação e garantias direcionadas, 
oferecer exercícios, frio e calor e promover o retorno precoce ao trabalho e função. 46 As semelhanças 
entre essas recomendações e nossas descobertas sugerem que elas podem ser aplicadas em 
diversos ambientes de saúde.
Os resultados de nossa pesquisa atualizada reforçaram nossas descobertas anteriores 10 que 
a maioria dos CPGs para dor MSK eram de baixa qualidade, o que é um desperdício de 
recursos. Além de direcionar recursos para menos CPGs e de maior qualidade, outra maneira 
de reduzir o desperdício é os desenvolvedores se concentrarem nas lacunas nas 
recomendações, nas áreas para as quais atualmente existe um consenso limitado e em outras 
condições de dor MSK. Conforme descrito anteriormente, a prescrição de medicamentos e o 
manejo psicologicamente orientado da dor MSK são áreas que carecem de pesquisas ou não 
foram abordadas pelos CPGs até o momento. CPGs direcionados à dor torácica e dor no 
joelho não OA são áreas de dor MSK que estão faltando.
Em inglês. No entanto, nosso envolvimento de um bibliotecário de referência durante a 
pesquisa e a experiência do grupo de pesquisa significa que estamos confiantes de queCPGs relevantes foram incluídos.
Conclusão
A variação na qualidade do atendimento é uma barreira para o fornecimento de tratamento 
de dor MSK de alto valor. Os CPGs são uma ferramenta importante para abordar a 
qualidade do tratamento da dor MSK. Identificamos 11 recomendações consistentes ( caixa 
2 ) para o gerenciamento de condições de dor MSK. Essas recomendações podem ser 
usadas por consumidores, médicos e em serviços de saúde e níveis de política para 
melhorar a qualidade do tratamento da dor MSK. Otimizar a implementação dessas 
recomendações é o próximo desafio.
Afiliações do autor
1 WA Center for Rural Health, University of Western Australia, Geraldton, Western Australia, Austrália
2 Centro de Pesquisa em Saúde da População, Divisão de Ciências da Saúde da University of South 
Australia, Adelaide, South Australia, Austrália
3 Escola de Fisioterapia e Ciências do Exercício, Curtin University, Perth, Austrália Ocidental, Austrália
4 Pain Management Centre, Hospital Sir Charles Gardner, Perth, Austrália Ocidental, Austrália
5 Centro de Pesquisa Clínica em Medicina de Emergência, Instituto Harry Perkins de Pesquisa Médica, 
Perth, Austrália Ocidental, Austrália
6 Departamento de Emergência, Hospital Fiona Stanley, Murdoch, Austrália Ocidental, Austrália
7 Departamento de Emergência, Hospital Geraldton, Geraldton, Austrália Ocidental, Austrália
8 Escola de Fisioterapia e Instituto de Pesquisa de Inovação em Saúde Curtin, Curtin University, Bentley, 
Austrália Ocidental, Austrália
9 Escola de Saúde Pública, Sydney Medical School, The University of Sydney, Sydney, New SouthWales, 
Austrália
10 Departamento de Fisioterapia, Curtin University, Perth, Austrália Ocidental, Austrália
Reconhecimentos Agradecemos a Anne Smith pela assistência estatística.
Contribuidores Todos os autores estiveram envolvidos na concepção, desenho e interpretação dos dados. IL, 
LW e RW realizaram a análise dos dados e a interpretação inicial. IL foi responsável pela redação inicial e 
redação do artigo, que foi revisado por todos os autores. Todos os autores revisaram criticamente o conteúdo 
intelectual importante e aprovaram a versão final a ser submetida.
Financiamento IL é financiado por uma bolsa de estudos em início de carreira do Conselho Nacional de 
Saúde e Pesquisa Médica da Austrália (APP1090403). A bolsa de estudos do CGM (APP1103022) é 
financiada pelo Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália, e sua pesquisa é apoiada por 
um Programa Grant (APP1113532) e CRE Grant (APP1134856). LW trabalha em um projeto financiado por 
uma concessão do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica (APP1054146).
limitações
O instrumento AGREE II reflete processos metodológicos, não necessariamente 
conteúdo, e as pontuações podem refletir relatórios em vez de qualidade metodológica. O 
desenvolvedor do AGREE II sugere que grupos de pesquisa identifiquem seus próprios 
critérios de qualidade CPG. 16 Nosso grupo definiu CPGs de alta qualidade como aqueles 
que pontuaram acima de 50% em três domínios do AGREE II. Embora sejam 
consistentes com as recomendações do desenvolvedor do AGREE II, os critérios 
desenvolvidos pelo investigador têm o potencial de distorção ao incluir ou excluir CPGs 
com base em critérios não derivados empiricamente. Embora um valor de corte de 50% 
seja consistente com outros estudos, por exemplo, 18 nossos critérios são um tanto 
generosos quando comparados com alguns outros revisores, por exemplo. 48 Os CPGs 
foram avaliados por três autores e, idealmente, quatro deveriam ser usados. 14
Nosso grupo de pesquisa era interprofissional; Os avaliadores do CPG eram fisioterapeutas 
acadêmicos e clínicos (IL e RW) e um pesquisador de desenvolvimento de indicadores 
também com formação em fisioterapia (LW). Nossa sinopse dos CPGs e a interpretação de 
suas recomendações (por exemplo, como 'deveria fazer', 'poderia fazer' e assim por 
diante), devido às variações nos relatórios e na linguagem dos CPGs, basearam-se na 
interpretação do grupo de pesquisa. Esta é uma questão inerente em que há 
heterogeneidade na forma como os CPGs são conceituados e suas recomendações e 
evidências subjacentes são apresentadas. Por exemplo, alguns CPGs oferecem 
recomendações generalizadas amplas 26 em comparação com outros que abordam questões 
específicas e altamente direcionadas. 31 Para dar conta disso, asseguramos que nossa 
interpretação e etapas metodológicas tenham sido claramente relatadas. Como sempre, a 
estratégia de pesquisa pode não ter conseguido identificar todos os documentos 
relevantes, e analisamos apenas os CPGs disponíveis
Interesses competitivos Nenhum declarado.
Consentimento do paciente para publicação Não requerido.
Proveniência e revisão por pares Não comissionado; revisado externamente por pares.
IDs de ORCID
Ivan Lin http://orcid.org/0000-0001-6901-2569
Leon Straker http://orcid.org/0000-0002-7786-4128
Referências
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http://bjsm.bmj.com/
	What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-­quality clinical practice guidelines: systematic 
review
	Abstract
	Background
	Methods
	Appraisal
	Analysis
	CPG synthesis and identifying consistent recommendations
	Extracting recommendations
	Classifying recommendations
	Narrative summary
	Identifying consistent recommendations
	Results
	Characteristics of included CPGs
	Appraisal of CPGs: inter-rater agreement
	Appraisal of CPGs: quality
	Consistent recommendations
	Care should be patient centred. This includes care that responds to the individual context of the patient, employs effective communication and uses shared decision-making processes
	Practitioners should screen patients to identify those with a high likelihood of serious pathology/red flag conditions
	Psychosocial factors should be assessed
	Radiological imaging is discouraged unless: (1) serious pathology is suspected, (2) there has been an unsatisfactory response to conservative care or unexplained progression of signs and symptoms or (3) imaging is likely to change management
	Assessment should include physical examination. Physical examination could include neurological screening tests, mobility and/or muscle strength
	Patient progress should be evaluated, including the use of validated outcome measures
	All patients should be provided with education/information about their condition and management options
	Patients should receive management that addresses physical activity and/or exercise
	If used, manual therapy should be applied only in conjunction with other treatments
	Unless specifically contraindicated (eg, ‘red flag’ condition[s]), offer evidence-informed non-surgical care prior to surgery
	Facilitate continuation or resumption of work
	Single MSK conditions and conflicting recommendations
	Discussion
	Limitations
	Conclusion
	References