8 Trauma de torax

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CAPÍTULO 4 – ATLS,
Prof. Gabriel Sardeto
Trauma Toracico
· Definição de via aérea definitiva: via alternativa com balonete insuflado abaixo das cordas vocais com fixação externa. Permitir a oxigenação pulmonar
· Letra B: ventilação pneumotórax simples, hipertensivo, hemotórax
· Fratura de osso longo pode causa repercussão hemodinâmica 
· 80/60 pneumotórax hipertensivo, Glasgow 7: primeiro intuba e depois drena o paciente
· Trauma abdominal fechado, PA 80/60, FAST ou TC: instável, mais rapido
Identificar as lesões torácicas fatais e suas patologias
Tratamento: importância da drenagem torácica 
Conhecer as particularidades e tratamento de cada lesão e quando existe indicação cirúrgica 
➥ Tratamento
8 Lesões
1. PNEUMOTÓRAX SIMPLES: pulmão colabado drenagem
2. PNEUMOTÓRAX ABERTO: ferida lacerante curativo de 3 pontas e drenagem torácica
3. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO toracocentese e drenagem de tórax 
4. CONTUSÃO PULMONAR
5. TÓRAX INSTAVEL
6. HEMOTÓRAX MACIÇO
7. CONTUSÃO MIOCÁRDICA
8. TAMPONAMENTO CARDÍACO
➥ Fisiologia da Ventilação
AR: maior pressão para menor pressão
Expansão pulmonar: menor pressão ar entra
Pleuras, costelas, musculatura, diafragma
➥ Pneumotórax Simples
DPOC: tabagista, enfisema, bolha rompe e entra o ar vazamento pleural, aumenta pressão (igual a atmosférica), perde o gradiente de pressão e o ar não consegue entrar
Ar permanece entre as pleuras visceral e parietal perda da pressão negativa interpleural
Pulmão não expande e fica telangectasiado
Ausculta sem MV nessa região ou diminuída, percussão hipertimpânica 
Paciente com 36 anos, atropelamento, ECG: 15, dor torácica e múltiplos hematomas no tórax, taquidispneico (FR=32) e sat: 87%, possivel raio-x de pneumotórax
Ausculta: MV diminuído a direta, PA:118x76, FC: 86, evolução: choque PA: 90x50, FC: 122
Evolução do pneumotórax simples pra pneumotórax hipertensivo: após intubação pode evoluir, por isso precisa intubar o mais rapido possivel 
Simples trata direto com a drenagem (fechado); hipertensivo ocorre quando aumenta a pressão interpleural, gerando colabamento total do pulmão, a pleura empurra o mediastino
➥ Pneumotórax hipertensivo
Desvio do mediastino
Acometimento primeiro do B e depois do C
Pressão cai por tortuosidade da aorta
Turgência julgar: sangue com dificuldade para chegar no coração
Choque
Frequente: após tentativa de punção de AVC (acesso venoso central) em pacientes em ventilação mecânica e barotrauma (aumenta pressão e causa rompimento??)
Imediato: toracocentese de alivio (toracostomia) com abocate, linha hemiclavicular e coloca no espaço intercostal (2 ou 5º??)
Definitivo: drenagem de tórax
➥ Pneumotórax aberto
Curativo de 3 pontas
Após laceração da parede torácica com perfuração pleural
Aumenta pressão, ar vai entrar preferencialmente pela ferida, dificultando a inspiração
Pode gerar colabamento pulmonar
TRATAMENTO
Primeiramente: curativo de 3 pontas fio plástico, não sutura se não sera pneumotórax simples que pode evoluir pra hipertensivo, coloca 3 esparadrapos com uma parte aberta, independente da disposição, deixando um lado aberto
Lesões contusas do arcabouço e do parênquima
TRATAMENTO DE CONTUSÃO PULMONAR E TÓRAX INSTAVEL
Internamento 
Crepitação na ausculta: líquido no alvéolo
Analgésico, vigilância 
Pode evoluir pra insuficiência respiratória franca
➥ Contusão Pulmonar
Após pancada
Alvéolos repletos de exsudato inflamatório liquido, comprometimento da ventilação
Edema de vias aéreas distais
➥ Tórax instável
2/3 costelas consecutivas com fraturas em 2 pontos
Movimento paradoxal no tórax
Geralmente associado a contusão pulmonar, mas o contrário não é comum
Arcabouço colaba com o movimento respiratório212
➥ Hemotórax
Afeta letra B e C
Sangramento interpleural volume grande: hemotórax maciço
Pode ocorrer em trauma penetrante ou contuso
Pode fazer hematoma na parede torácica
Tratamento é drenagem, maioria não requer abordagem cirúrgica
Quando o tratamento é cirúrgico com toracotomia? Quando for o maciço!!!
Abrir o tórax quando após a drenagem não cessa 
1500ml de sangue imediato ou mais de 200ml nas próximas 3h de sangue
Diagnóstico: ausculta, exame de imagem (raio-x ou tomo), mas pode ser presuntivo
Lesões cardíacas
Comprometimento mais do C e menos do B
➥ Contusão miocárdica
Risco de arritmia
Sempre monitorar e internar
Pancada 
ECG e enzimas
➥ Tamponamento cardíaco
Trauma contuso ou penetrante
Irritação da pleura com acumulo de exsudato, produção de líquido
Alta mortalidade no penetrante
Turgência jugular choque e bulhas abafadas (tríade de Beck)
Hipotensão arterial
Pulso paradoxal
Bulhas hiporfonéticas 
TRATAMENTO
Pericardiocentese: agulha no 5º EIC
Janela pericárdica ou toracotomia 
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM DE TORAX COM SELO DAGUA
Onde fazer? Como fazer?
· Linha a linha axilar media e linha axilar anterior no 5º/6ºEIC
· Linha mamilar
· Incisão de 2cm + kelly: bordo superior da costela inferior para não fazer lesão de artéria intercostal
· Abre a pinça
· Passagem do dreno e introdução pra regiao superior do tórax
· Fixação: ponto na pele, bailarina e amarra o dreno
Detalhe: permite que o ar saia e não entre (por isso precisa de água)
Ideal 48h a 72h permanecer o dreno
Acompanhar quanto sai para poder retirar 
Faz sem sedativo: porque pode comprometer hemodinamicamente o paciente
FINALIZANDO
Lesão mais comum de trauma leve: fratura de costela
8 lesões: 3 pneumos, 2 contusas, 2 cardíacas e hemotórax 
Outras lesões: torácicas: bronquíolos, aorta, esôfago
Estudar: indicações de toracotomia na sala de emergência irresponsivo, parada cardíaca (não precisa)
Capitulo 4 atls