DOR TORÁCICA NO ÂMBITO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Prévia do material em texto

� INTRODUÇÃO
A dor que é sentida como dor torácica tem o seu princípio nas vias aferentes simpáticas em 
direção ao corno superior da medula espinal dos gânglios torácicos ventrais e dorsais. Na dor 
cardiovascular, ocorre a liberação de enzimas das células miocárdicas em virtude da hipóxia.
A dor de origem pulmonar ocorre em virtude da obstrução da artéria pulmonar, das lesões 
mecânicas da pleura parietal ou das vias superiores. As vias aferentes das vísceras digestivas 
torácicas são comuns às vias cardíacas.1
A abordagem de dor no peito deve levar em consideração diferentes causas possíveis. 
Na avaliação da dor, deve-se, primeiramente, descartar as causas graves e urgentes 
a serem resolvidas. Os principais passos, nesse caso, são a descrição da dor e dos 
sintomas associados e a avaliação dos fatores de risco do indivíduo.
Em relação à dor torácica, os seguintes itens devem ser avaliados:
 � qualidade;
 � região ou localização;
 � irradiação; 
 � elementos temporais;
 � provocação;
 � ações paliativas;
 � exame físico;
 � exames complementares.
 � OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de
 � reconhecer as principais causas de dor torácica;
 � identificar os sinais e sintomas de gravidade na dor torácica;
 � realizar um exame físico correto na abordagem de dor torácica;
 � solicitar e interpretar, de forma correta, os exames complementares na abordagem de dor torácica;
 � saber como, quando, para onde e de que forma encaminhar os indivíduos que necessitam de 
outros serviços, além da atenção primária à saúde (APS).
93
ZELIETE LINHARES LEITE ZAMBON
DOR TORÁCICA NO ÂMBITO DA 
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
 � ESQUEMA CONCEITUAL
Caso clínico
Conclusão
Terapêutica medicamentosa
Tratamento
Em ações de urgência
Angina estável ou instável, após 
infarto agudo do miocárdio
Outros tratamentos
Diagnóstico Eletrocardiograma
Raio X de tórax
Teste de esforço
Outros exames
Exame físico
Exames complementares
História clínica detalhada
Avaliação da dor
Fatores de risco
Diagnóstico diferencial
Angina de peito
Pericardite
Miocardite
Dissecção aórtica
Cardiomiopatia induzida por estresse
Doença cardíaca valvular
Dor de causas cardíacas
Dor musculoesquelética
Dor relacionada ao herpes
Dor de parede torácica
Pneumotórax
Pneumonia
Pleurite/serosite
Câncer de pulmão
Tromboembolismo pulmonar ou 
embolia pulmonar
Derrame pleural
Sarcoidose
Hipertensão pulmonar
Dor de causas pulmonares
Dor de causas psicogênicas
Dores referidas no peito
Dor de causas gastrintestinais
Esofagite induzida por medicação
Padrões anormais de motilidade 
e acalasia
Outras causas gastrintestinais
Ruptura do esôfago
Corpo estranho impactado no 
esôfago
Doença do refl uxo gastresofágico
Educação em saúde
Analgesia
Monitoramento
Encaminhamentos
94
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
 � DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do motivo da dor torácica deve se iniciar pela coleta de informações com o paciente, 
seguindo-se de exame físico e exames complementares. O diagnóstico será abordado em 
detalhes nas próximas seções.
Para o diagnóstico, deve-se fazer uma tomada de história clínica detalhada do paciente; 
avaliar os sinais e sintomas; fazer exame físico, com ausculta pulmonar, cardíaca, palpação 
abdominal, ectoscopia e exame complementar, com eletrocardiograma (ECG) de repouso.
HISTÓRIA CLÍNICA DETALHADA
Os fatores de risco do paciente e a descrição da dor e dos sintomas associados devem ser 
avaliados. Essas ações irão permitir ao médico de família e comunidade (MFC) diagnosticar, com 
precisão, a maioria das causas de dor no peito e julgar em quais pacientes, provavelmente, a dor 
possui uma etiologia benigna.
Avaliação da dor
O primeiro passo na avaliação da dor torácica é uma descrição completa da dor.
LEMBRAR
As causas de dor torácica que podem resultar em morte súbita devem ser afastadas. Essas causas são
 � infarto do miocárdio;
 � dissecção da aorta;
 � pneumotórax hipertensivo;
 � embolia pulmonar;
 � ruptura de esôfago.
O MFC deve ter em mente os dados epidemiológicos. Um estudo prospectivo com 399 pessoas 
demonstrou que 60% dos casos dor torácica não eram de causa orgânica, como a ligada aos 
aparelhos cardiovascular, pulmonar ou gastrintestinal.
Entre os casos de causa orgânica, que totalizaram 40%, as causas foram identificadas como 
 � refluxo gastresofágico em 13% dos casos;
 � angina estável em 11% dos casos;
 � angina instável ou infarto agudo do miocárdio (IAM) em 1,5% dos casos.
Quanto à idade dos pacientes, menos de 7% dos indivíduos que tiveram dor no peito de causa 
cardiovascular tinham menos de 35 anos e mais de 50% tinham idade superior a 40 anos.2
Descrições de desconforto no peito, em virtude da isquemia miocárdica, podem 
variar dependendo da cultura dos pacientes, da idade, do sexo e da presença de 
comorbidades, como diabetes.
95
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Características da dor
A dor torácica pode ser caracterizada quanto à qualidade, à localização, à irradiação e à duração da dor.
Principais causas de dor torácica conforme a qualidade da dor
A dor torácica, quanto à qualidade, pode compreender
 � a constrição;
 � o peso,
 � o aperto;
 � a opressão;
 � o desconforto;
 � a pontada;
 � a queimação.
No Quadro 1, são apresentadas as principais causas de dor torácica, conforme a qualidade da dor.
Quadro 1
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA, 
CONFORME A QUALIDADE
Causa Qualidade da dor
Isquemia miocárdica Dor em aperto, pressão, constrição, estrangulamento, queimação, azia, 
sensação de plenitude no peito, sensação como nó no centro do peito, 
nó na garganta, peso no peito (como um sutiã muito apertado) e dor de 
dente, quando há irradiação para o maxilar inferior. Às vezes, o paciente 
coloca o punho no centro do tórax (sinal de Levine).
Dissecção da aorta Sensação de dor rasgando o peito.
Ruptura do esôfago Dor retroesternal súbita e de forte intensidade, mais dor abdominal superior 
após náuseas e vômitos graves.
Tromboembolismo pulmonar 
e pneumotórax
Dor torácica + dispneia.
Principais causas de dor torácica conforme a localização da dor
Quanto à localização, a dor torácica pode ser
 � no précordio;
 � na parte anterior do esterno;
 � no ombro;
 � na mandíbula;
 � no epigástrio;
 � na cervical;
 � no dorso.
96
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
As etiologias da dor torácica, conforme a localização da dor, estão listadas do Quadro 2.
Quadro 2
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA, 
CONFORME A LOCALIZAÇÃO
Causa Localização
Dor isquêmica Desconforto difuso difícil de localizar.
Parede torácica ou origem pleural visceral Dor localizada em pequena área do peito.
Principais causas de dor torácica conforme a irradiação da dor
Quanto à forma de irradiação, a dor torácica pode se apresentar em
 � membros superiores;
 � ombro;
 � mandíbula;
 � dorso;
 � pescoço;
 � epigástrio.
As principais causas de dor torácica, conforme a irradiação da dor, estão enumeradas no 
Quadro 3, a seguir.
Quadro 3
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA, 
CONFORME A IRRADIAÇÃO
Causa Tipo de irradiação
Isquemia miocárdica Irradia para o pescoço, a garganta, a mandíbula, os dentes e a 
extremidade superior, ou no ombro, nos braços direito ou esquerdo. 
Quando é extensa, a irradiação sugere IAM.
Colecistite Dor que irradia para o ombro direito, associada a dor abdominal.
Pericardite Dor que irradia para ambas as cristas do trapézio.
97
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Principais causas de dor torácica conforme a duração e a forma de início
Quanto à duração, a dor torácica pode ser medida em segundos, minutos, horas e dias. As principais 
causas de dor torácica, conforme a duração e forma de início, estão listadas no Quadro 4.
Quadro 4
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA, 
CONFORME DURAÇÃO E FORMA DE INÍCIO
Causa Duração e forma de início
Pneumotórax,dissecção da aorta e 
embolia pulmonar aguda
Tem início abrupto e de forte intensidade.
Dor isquêmica De início gradual, com intensidade crescente ao longo do 
tempo. Em geral, dura alguns minutos, mas pode durar mais 
no IAM. Pode demonstrar um padrão circadiano. É mais 
provável que ocorra na parte da manhã do que na parte da 
tarde, correlacionando-se com um aumento no tônus simpático.
Dor musculoesquelética Início muito mais vago.
Principais causas de dor torácica conforme a presença de fatores desencadeantes
Os fatores desencadeantes da dor torácica podem ser
 � frio;
 � estresse;
 � esforço físico;
 � alimentação;
 � atividade sexual.
As principais causas de dor torácica, conforme a presença de fatores desencadeantes, estão 
no Quadro 5.
Quadro 5
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA, 
CONFORME A PRESENÇA DE FATORES DESENCADEANTES
Causas Fatores desencadeantes
Doença gastrintestinal superior Dor surge após a alimentação.
Angina Dor que ocorre após o esforço físico. Também pode ocorrer após 
o estresse, o frio, a alimentação abundante e a relação sexual.
Doença esofagiana Dor torácica agravada pela deglutição.
Musculoesquelética Dor exacerbada pela posição do corpo ou pela respiração profunda.
Dor pleurítica Dor agravada pela respiração e quando deitado.
98
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
Principais causas de dor torácica conforme a presença de fatores de alívio
Os fatores de alívio relacionados à dor torácica são
 � repouso;
 � antiácido;
 � analgésico;
 � nitroglicerina sublingual;
 � apneia;
 � alimentação;
 � posição.
As principais causas de dor torácica e os fatores de alívio estão descritos no Quadro 6, a seguir.
Quadro 6
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA E FATORES DE ALÍVIO
Causas Fatores de alívio
Dor gastresofágica Aliviada com antiácidos. A dor do espasmo esofá-
gico é aliviada também com uso de nitroglicerina 
sublingual, sendo um fator confundidor.
Dor isquêmica Melhora com nitroglicerina sublingual e com 
cessação de atividade física.
Pericardite Melhora sentando-se e inclinando-se para a frente.
Principais causas de dor torácica conforme sintomas associados
Os sintomas associados à dor torácica são
 � sudorese;
 � náusea;
 � vômito;
 � palidez;
 � síncope;
 � pré-síncope;
 � tosse;
 � hemoptise;
 � dispneia.
99
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
As principais causas de dor torácica, conforme os sintomas associados, estão apresentadas 
no Quadro 7.
Quadro 7
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA, 
CONFORME OS SINTOMAS ASSOCIADOS
Causas Sintomas associados
Doença esofágica Arroto, gosto ruim na boca, dor ou dificuldade ao engolir. A dor do 
espasmo esofágico pode ser aliviada com nitroglicerina sublingual 
ou bloqueadores de canais de cálcio. Isso pode confundir com a 
diferenciação da angina.
Infarto do miocárdio Vômitos (transmural) e dispneia aos esforços (que pode prescindir a 
sensação de angina). Fadiga profunda em idosos.
Úlcera péptica, colecistite, pancre-
atite e cetoacidose diabética
Outras causas de vômitos.
Patologias pulmonares Dispneia
Insuficiência cardíaca congestiva, 
embolia pulmonar, neoplasias e 
infecções respiratórias
Tosse
Dissecção da aorta, embolia pulmo-
nar, aneurisma da aorta abdominal 
roto ou estenose aórtica grave
Síncope
Doença coronariana, embolia 
pulmonar e fibrilação atrial
Palpitação
ATIVIDADE
1. Sobre o diagnóstico de dor torácica, assinale a alternativa correta:
A) Inicialmente, deve-se procurar fazer uma tomada de história clínica detalhada.
B) Os fatores de risco do paciente e a descrição da dor devem ser avaliados em último 
caso.
C) O primeiro passo na avaliação da dor torácica é uma bateria de exames de imagem.
D) Não é importante julgar em quais os pacientes provavelmente a dor possui uma 
etiologia benigna.
Resposta no final do artigo
100
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
2. Quanto às principais causas de dor torácica, conforme a qualidade da dor, correlacione 
corretamente as colunas:
(1) Isquemia miocárdica
(2) Dissecção da aorta
(3) Ruptura do esôfago
(4) Tromboembolismo pulmonar e 
pneumotórax
( ) Dor retroesternal súbita e de forte 
intensidade.
( ) Dor torácica + dispneia.
( ) Sensação de dor rasgando o peito.
( ) Dor em aperto, pressão, constrição, 
estrangulamento, queimação e azia.
Resposta no final do artigo
3. As causas de dor torácica que podem resultar em morte súbita devem ser afastadas. 
Quais são elas?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
4. O que a primeira abordagem de dor no peito deve levar em consideração?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Fatores de risco
Os fatores de risco associados à dor torácica são3
 � sexo: a incidência de doença coronariana é três vezes maior em homens do que em mulheres, 
e a mortalidade cinco vezes maior nos homens;
 � dislipidemia: colesterol total acima de 240mg/dL, aumento de LDL (lipoproteína de baixa 
densidade) e baixa de HDL (lipoproteína de alta densidade);
 � hipertensão arterial: acima de 140/90mmHg;
 � tabagismo: a incidência de IAM aumenta seis vezes em mulheres e três vezes em homens que 
fumam 20 cigarros por dia;
 � diabetes;
 � história familiar de doença coronariana;
 � obesidade: está associada a um número de fatores de risco para a aterosclerose, doença 
cardiovascular e mortalidade cardiovascular, incluindo hipertensão, resistência à insulina e 
intolerância à glicose, hipertrigliceridemia e HDL reduzido;
 � síndrome metabólica: presença de hipertensão arterial, obesidade, dislipidemia e diabetes têm 
um maior risco para doença coronariana;
 � microalbuminúria: reflete dano vascular.
101
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
EXAME FÍSICO
O diagnóstico de dor torácica inclui diversos exames físicos descritos a seguir.
A ectoscopia é o exame que detecta a presença de xantomas e exsudatos retinianos, apontando 
para a doença aterosclerótica. O rubor facial pode estar relacionado a um pico hipertensivo ou a 
uma doença infecciosa febril.
A ausculta cardíaca deve ser feita, primeiro, em posição supina para identificar atrito pericárdico. 
Presença de terceira e quarta bulha cardíaca ou galope, sopro de regurgitação mitral, 
desdobramento de segunda bulha cardíaca e estertoração pulmonar bilateral são sugestivos de 
doença aterosclerótica coronariana (DAC).4
A hipofonese de bulhas, mais rubor facial, são sinais de doença pericárdica ou doença 
da pleura, com contiguidade com o coração.5
A tomada dos pulsos é importante porque a diferença nos pulsos pode indicar dissecção da 
aorta. Os pulsos diminuídos nos membros inferiores e o endurecimento arterial sugerem a DAC. 
A distensão venosa jugular pode ser sinal de hipertensão pulmonar e de infarto do ventrículo 
direito (VD). A frequência cardíaca aumentada pode estar relacionada com o IAM pela descarga 
simpático suprarrenal.5
A palpação da parede torácica busca pontos dolorosos que indicam dormusculoesquelética. No 
exame abdominal, deve-se fazer a ausculta abdominal procurando sopros da aorta abdominal e 
a palpação abdominal, principalmente no hipocôndrio direito e no epigástrio.
Deve-se verificar a pressão arterial (PA) à procura de hipertensão.
LEMBRAR
Faz-se a ausculta pulmonar à procura de estertores que demonstrem uma infecção pulmonar, e, 
se estes forem em bases pulmonares, pode ser sinal de congestão pulmonar. Os sons abafados 
em um hemitórax, juntamente com outros sintomas, podem levar a pensar em ruptura de esôfago 
e embolia pulmonar.
A verificação da temperatura axilar é realizada procurando fatores que aumentam o gasto de 
oxigênio, como febre, e também para diferenciar as possíveis causas infecciosas. A verificação 
da glicemia capilar é feita procurando hiperglicemia, o que aumenta os riscos no caso de angina 
instável ou IAM.
Os sinais neurológicos focais estão associados à dissecção da aorta.2
LEMBRAR
Os riscos específicos nas patologias associadas à dor torácica são
 � isquemia do miocárdico: dislipidemia, histórico de doença coronariana na família, hipertrofia 
ventricular esquerda e tabagismo;
 � dissecção da aorta e doença coronariana: hipertensão arterial e tabagismo;
 � tromboembolismo: tabagismo;
 � pneumotórax e pneumonia: tabagismo;
 � pericardite e miocardite: infecção viral recente, trauma no peito, doença autoimune e IAM.
ATIVIDADE
5. Assinale a alternativa que contém os fatores desencadeantes da dor torácica.
A) Frio.
B) Alimentação.
C) Esforço físico.
D) Todas as alternativas anteriores.
Resposta no final do artigo
6. Qual fator de alívio está relacionado à dor torácica isquêmica?
A) É aliviada com antiácidos.
B) É aliviada com analgésicos.
C) Melhora com o indivíduo sentado e inclinado para a frente.
D) Melhora com nitroglicerina sublingual e com cessação de atividade física.
Resposta no final do artigo
7. Cite as principais causas de dor torácica, de acordo com os sintomas a ela associados:
Sintoma associado Causas
Vômitos
Tosse
Dispneia
Fadiga profunda
Arroto, gosto ruim na boca
Dor ou dificuldade em engolir
102
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
EXAME FÍSICO
O diagnóstico de dor torácica inclui diversos exames físicos descritos a seguir.
A ectoscopia é o exame que detecta a presença de xantomas e exsudatos retinianos, apontando 
para a doença aterosclerótica. O rubor facial pode estar relacionado a um pico hipertensivo ou a 
uma doença infecciosa febril.
A ausculta cardíaca deve ser feita, primeiro, em posição supina para identificar atrito pericárdico. 
Presença de terceira e quarta bulha cardíaca ou galope, sopro de regurgitação mitral, 
desdobramento de segunda bulha cardíaca e estertoração pulmonar bilateral são sugestivos de 
doença aterosclerótica coronariana (DAC).4
A hipofonese de bulhas, mais rubor facial, são sinais de doença pericárdica ou doença 
da pleura, com contiguidade com o coração.5
A tomada dos pulsos é importante porque a diferença nos pulsos pode indicar dissecção da 
aorta. Os pulsos diminuídos nos membros inferiores e o endurecimento arterial sugerem a DAC. 
A distensão venosa jugular pode ser sinal de hipertensão pulmonar e de infarto do ventrículo 
direito (VD). A frequência cardíaca aumentada pode estar relacionada com o IAM pela descarga 
simpático suprarrenal.5
A palpação da parede torácica busca pontos dolorosos que indicam dor musculoesquelética. No 
exame abdominal, deve-se fazer a ausculta abdominal procurando sopros da aorta abdominal e 
a palpação abdominal, principalmente no hipocôndrio direito e no epigástrio.
Deve-se verificar a pressão arterial (PA) à procura de hipertensão.
LEMBRAR
Faz-se a ausculta pulmonar à procura de estertores que demonstrem uma infecção pulmonar, e, 
se estes forem em bases pulmonares, pode ser sinal de congestão pulmonar. Os sons abafados 
em um hemitórax, juntamente com outros sintomas, podem levar a pensar em ruptura de esôfago 
e embolia pulmonar.
A verificação da temperatura axilar é realizada procurando fatores que aumentam o gasto de 
oxigênio, como febre, e também para diferenciar as possíveis causas infecciosas. A verificação 
da glicemia capilar é feita procurando hiperglicemia, o que aumenta os riscos no caso de angina 
instável ou IAM.
Os sinais neurológicos focais estão associados à dissecção da aorta.2
LEMBRAR
103
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares para avaliação de dor torácica iniciam com ECG e raio X (RX) de 
tórax. Seguem com exames para avaliação de perfusão coronária e de imagens mais sofisticados, 
e exames para investigar outras causas de dor torácica.
Na APS, deve-se ter em mente a avaliação rápida da dor torácica para afastar as causas 
que cursam com risco de morte. O que se tem nas unidades são aparelhos de ECG e 
acesso facilitado a um RX de tórax.
Esses exames iniciais são suficientes para fazer avaliações de risco iniciais e diagnósticos 
diferenciais de possíveis causas de dor torácica com risco de morte. São citados outros exames 
na investigação da dor torácica, mas deve se ater à avaliação do ECG e do RX de tórax.
Eletrocardiograma
Os resultados isolados negativos do ECG não descartam os riscos para os indivíduos 
com dor torácica, mas os resultados positivos de alteração são muito importantes para 
a avaliação do risco dos pacientes com dor torácica.
A seguir, são apresentados os grupos de indivíduos que não podem deixar de fazer o ECG:2
 � qualquer indivíduo com mais de 30 anos e com dores no peito;
 � qualquer indivíduo com mais de 50 anos, com qualquer dos seguintes problemas 
 • dispneia; 
 • alteração do estado mental;
 • dor de membro superior;
 • síncope;
 • fraqueza;
 � qualquer indivíduo acima de 80 anos com dor abdominal, náuseas ou vômitos.
Segundo as diretrizes de ECG da Sociedade Brasileira de Cardiologia, há normas na suspeita 
clínica de doença isquêmica do miocárdio aguda para uso de ECG:6
 � rapidez na execução do exame de emergência – o paciente deve obter o resultado do ECG 
nos primeiros 10 minutos. Se for possível, deve-se esperar na unidade de Estratégia de Saúde 
da Família, se não houver qualquer sinal de risco urgente que mereça encaminhamentos para 
os serviços de urgência;
 � reavaliação do traçado – até 50% dos portadores de doença isquêmica aguda apresentam o seu 
primeiro traçado normal ou sem características diagnósticas. Portanto, o traçado deve ser repetido, 
no mínimo, uma vez após 2 horas de observação clínica, em todo portador de dor torácica.
104
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
A análise topográfica das manifestações isquêmicas é a seguinte:6
 � parede anterosseptal – derivações V1, V2, V3;
 � parede anterior – derivações V1, V2, V3 e V4;
 � parede anterolateral – derivações V4 a V5, V6, D1 e AVL;
 � parede anterior extensa – V1 a V6, D1 e aVL;
 � parede lateral alta – D1 e aVL;
 � parede inferior – D2, D3 e aVF;
 � parede dorsal – V7 e V8.
Ainda segundo as diretrizes de ECG, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, tem-se os seguintes 
critérios diagnósticos para a presença de isquemia miocárdica:6
 � isquemia subepicárdica – presença de onda T negativa, simétrica e pontiaguda;
 � isquemia subendocárdica – presença de onda T positiva, simétrica e pontiaguda.
São critérios diagnósticos da presença de lesão:
 � lesão subepicárdica – elevação do ponto J e do segmento ST, com convexidade superior desse 
segmento nas derivações que exploram a região envolvida;
 � lesão subendocárdica – depressão do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior 
desse segmento nas derivações que exploram as regiões envolvidas.
Os diagnósticos diferenciais feitos a partir do ECG estão descritos no Quadro 8.6
Quadro 8
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS COM ECG
Doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC)
Desvio da onda P e QRS para a direita, efeito dielétrico.
Efeito dielétrico Baixa voltagem do QRS em todo o traçado (< 0,5mV nas 
derivaçõesdo plano frontal e < 1,0mV nas derivações precordiais). 
Pode ser decorrente de derrame pericárdico volumoso, derrame 
pleural, DPOC, obesidade mórbida, anasarca, hipotireoidismo e 
doenças infiltrativas cardíacas.7
Embolia pulmonar Taquicardia sinusal, desvio do complexo QRS para a direita, onda 
T negativa na parede anterior de ventrículo esquerdo.
Pericardite Na fase inicial, a onda T fica um pouco aumentada e simétrica. Na 
fase mais crônica, pode ter uma onda T invertida, elevação difusa 
do segmento ST e depressão do segmento PR.
Alternância elétrica Presença de QRS com amplitudes alternadamente maiores e 
menores, cíclicas e não relacionadas à respiração, em QRS 
sucessivos.
Derrame pericárdico Efeito dielétrico, taquicardia sinusal e alternância elétrica.
105
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Raio X de tórax
O RX de tórax é útil para afastar as doenças do aparelho respiratório que cursam com dor 
torácica, de etiologia cardíaca ou investigação de neoplasia. Ajuda em diagnósticos importantes, 
apesar de raros, como pneumotórax, dissecção da aorta e pneumomediastino.
O RX também pode elucidar dor torácica ligada à caixa torácica, com fratura de 
costelas e infecções pulmonares.
LEMBRAR
Teste de esforço
O teste de esforço é útil para a avaliação de isquemia do miocárdio e doença coronariana. Utilizado 
na confirmação diagnóstica, na determinação prognóstica e na definição de conduta terapêutica.
Resultados positivos de doença coronariana são desconforto anginoso ao realizar 
exame, retificação ou infradesnivelamento de ST.
Na avaliação de dor torácica pelo teste ergométrico, devem ser afastadas as síndromes 
coronarianas agudas e subagudas, a embolia pulmonar, as doenças agudas da aorta, a miocardite 
e a pericardite, porque são contraindicações absolutas.7
Outros exames
Outros exames utilizados em centros especializados para a procura da causa da dor torácica com 
fatores de risco para a doença coronariana são
 � ecocardiografia;
 � ecografia por estresse;
 � cintilografia de perfusão miocárdica;
 � arteriografia coronária;
 � marcadores bioquímicos de injúria muscular miocárdica;
 � angiotomografia de artérias coronárias;
 � ressonância magnética coronariana.
Outros exames específicos são utilizados na suspeita de doenças reumáticas. Nas dores 
musculoesqueléticas pode-se lançar mão de avaliações diretas de uma área anatômica da 
parede torácica e estruturas vizinhas. Na suspeita de problemas abdominais devem ser realizados 
hemograma e ultrassonografia e eventual teste terapêutico com antiácidos.
106
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
ATIVIDADE
8 Com relação ao exame físico para diagnóstico da dor torácica, assinale a alternativa 
correta.
A) A ectoscopia busca pontos dolorosos que indicam dor musculoesquelética.
B) A ectoscopia detecta a presença de xantomas e exsudatos retinianos.
C) A ectoscopia deve ser feita em posição supina para identificar atrito pericárdico.
D) A ectoscopia detecta doença pericárdica ou doença da pleura.
Resposta no final do artigo
9. Qual a utilidade do exame de RX de tórax no diagnóstico de dor torácica?
A) Avaliação de isquemia do miocárdio e doença coronariana.
B) Afastar as síndromes coronarianas agudas e subagudas, embolia pulmonar e doenças 
agudas da aorta.
C) Afastar as doenças do aparelho respiratório que cursam com dor torácica, de etiologia 
cardíaca ou neoplásica.
D) Deve-se descartar miocardite e pericardite antes do RX, em virtude do risco associado 
a esse exame.
Resposta no final do artigo
10. Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, quais os critérios diagnósticos para 
a presença de isquemia miocárdica?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
11. Outros exames são utilizados em centros especializados para a procura da causa 
da dor torácica com fatores de risco para a doença coronariana. Quais são eles?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
107
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
 � DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de dor torácica é grande. Vai de dor musculoesquelética 
benigna a dores que podem levar à morte, como as doenças cardíacas.
Em geral, os problemas cardíacos e pulmonares são o foco da avaliação diagnóstica inicial. 
Após essas causas serem excluídas, outras condições que afetam as estruturas em torno da 
caixa torácica entram no diagnóstico diferencial, como doenças do esôfago, do abdome superior, 
da cabeça, do pescoço e da parede do tórax.
No Quadro 9, adaptado da tabela de diagnósticos diferencial de dor torácica da Sociedade 
Brasileira de Cardiologia no Texto Diretrizes em Angina, são apresentados os diagnósticos 
diferenciais de dor torácica.4
Quadro 9
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR TORÁCICA
Cardiovascular 
não isquêmicos
Pulmonar Gastrintestinais Parede torácica Psiquiátricas
 � Dissecção da 
aorta
 � Pericardite
 � Embolia
 � Pneumotórax
 � Pneumonia
 � Pleurite
 � Esôfago: 
esofagite, 
espasmo, 
refluxo
 � Vesícula biliar: 
colecistite, co-
langite, cólica, 
litíase
 � Úlcera
 � Pancreatite
 � Costocondrite
 � Fibrosite
 � Fratura de 
costela
 � Artrite estenocla-
vicular
 � Herpes-zóster
 � Ansiedade
 � Hiperventilação
 � Pânico
 � Depressão
 � Somatização
DOR DE PAREDE TORÁCICA
A dor da parede torácica pode estar associada ao IAM, como pode estar relacionada 
a afecções da pele, como herpes e afecções musculoesqueléticas.
LEMBRAR
Dor musculoesquelética
A dor musculoesquelética pode estar associada a história de esforços repetitivos, acometendo 
feixes musculares da região torácica, ou atividades físicas que o indivíduo não esteja acostumado. 
Acomete mais mulheres do que homens, tem início insidioso e persistente, com duração de horas 
e dias, e localiza-se em uma área específica.
108
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
Podem ocorrer também outros sintomas de dor musculoesquelética, como dor no pescoço, na 
coluna torácica e no ombro, dor musculoesquelética associada aos distúrbios do sono e à fadiga.
O exame musculoesquelético deve se concentrar na região do pescoço, dos ombros, das costas 
e do peito, e um exame de evidências de fibromialgia deve ser realizado. Devem ser avaliadas 
a dor musculoesquelética relacionada à caixa torácica, as doenças reumáticas e as doenças 
sistêmicas não reumáticas.8
Dor relacionada ao herpes
Na dor torácica herpética ou pós-herpética, a incidência de doenças causadas por infecção pelo 
herpes-zóster aumenta com o comprometimento do sistema imunológico em virtude da idade, da 
doença e da quimioterapia. É caracterizada por inflamação hemorrágica do nervo periférico, da 
raiz dorsal ou do gânglio da raiz dorsal.
A dor torácica herpética pode ser aguda, associada com a lesão inflamatória visível da pele no 
trajeto do nervo; subaguda, que persiste até uns 4 meses após se resolver a lesão inicial; e 
crônica, que dura além de 4 meses após a lesão inicial.A dor pode ser aguda ou com sensação 
de pontada, constante ou intermitente, geralmente em queimação.9
DOR DE CAUSAS CARDÍACAS
A dor torácica de causas cardíacas pode estar relacionada com
 � isquemia do miocárdio decorrente de doença cardíaca coronária;
 � dissecção da aorta e doença valvular cardíaca;
 � inflamação do miocárdio ou pericárdio;
 � disfunção ventricular esquerda reversível em virtude do estresse emocional.
A doença cardíaca coronariana pode envolver angina estável e instável, IAM com supra 
de ST e IAM sem supra de ST.
No Quadro 10, apresenta-se a classificação clínica da dor torácica modificada da classificação do 
texto Diretrizes de Angina da Sociedade Brasileira de Cardiologia:4
Quadro 10
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DOR TORÁCICA
Classificação � Fatores
Angina típica � Desconforto ou dor retroesternal
 � Desencadeada pelo exercício ou estresse emocional
 � Aliviada com repouso ou nitroglicerina
Angina atípica � Presença de dois dos fatores anteriores
Dor torácica não cardíaca � Presença de um ou nenhum dos fatores citados
109
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Angina de peito
A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor do tipo peso, pressão, aperto 
ou queimação.
No caso de doença cardíaca coronariana, a angina está relacionada ao comprometimento de 
uma artéria pericárdica. Essa dor pode ser provocada pelo frio, pelo estresse ou pela atividade 
física e, em geral, diminui com o descanso e uso de nitroglicerinas e derivados.
Mulheres, diabéticos e idosos nem sempre apresentam os sintomas clássicos de angina, podendo 
apresentar dispneia ou dor abdominal. A angina é dividida em angina clássica estável, angina 
instável e angina variante (de Prinzmetal).
O dado mais característico no diagnóstico de angina variante está na elevação 
do segmento ST na presença de dor e na regressão do supra com a regressão 
do sintoma.4 Existe, também, a modalidade de angina mista e isquemia silenciosa 
(síndrome assintomática).5
LEMBRAR
Angina de peito estável 
A dor da angina tem irradiação para o pescoço, a mandíbula e o ombro; se for angina estável, 
dura entre 2 e 20 minutos. Os sintomas associados são náuseas, vômitos, dispneia, pré-
síncope, palpitações ou sudorese. Essa descrição clássica da dor é mais frequente em homens 
de meia idade com aterosclerose.
No Quadro 11, é apresentada a graduação da angina, segundo a Sociedade de Cardiologia 
Canadense e adaptada da Diretriz de Angina da Sociedade de Cardiologia Brasileira.4
Quadro 11
GRADUAÇÃO DA ANGINA DE PEITO
Classe I Atividade física habitual, como caminhar e subir escadas, não provoca angina. A 
angina é provocada por exercícios mais intensos e prolongados.
Classe II Discreta limitação para as atividades habituais.
Classe III Limitação com atividades habituais. A angina ocorre ao caminhar um quarteirão 
plano ou subir um lance de escada.
Classe IV Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto. Os sintomas 
anginosos podem estar presentes no repouso.
Angina de peito instável 
No caso de angina de peito instável, ocorre quando o músculo cardíaco (miocárdio) não recebe uma 
quantidade suficiente de sangue e oxigênio. Esse processo é chamado de isquemia miocárdica ou 
isquemia coronariana.
110
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
Na angina do peito instável, o desconforto passa a ter maior frequência, intensidade 
ou duração, muitas vezes aparecendo ao repouso. A angina do peito instável é uma 
emergência médica, pois poderá evoluir, a curto prazo, para um IAM ou até a morte.11
No Quadro 12, apresenta-se a classificação da angina instável de Braunwald, modificada da 
Diretriz de Angina Instável e IAM sem supra de ST da Sociedade Brasileira de Cardiologia.10
Quadro 12
CLASSIFICAÇÃO DE ANGINA INSTÁVEL
Gravidade dos sintomas
 � Classe I – Angina de início recente (menos de 2 meses), frequente (3 ou mais vezes ao dia) e acelerada 
(cada vez sendo provocada por esforços menores e de surgimento mais frequentes).
 � Classe II – Angina de repouso subaguda (1 ou mais episódios nos últimos 30 dias).
 � Classe III – Angina de repouso aguda (1 ou mais episódios em repouso nas últimas 48 horas).
Circunstâncias das manifestações clínicas
 � Classe A – Angina secundária (febre, anemia, hipotensão, hipertensão, arritmias, tireotoxicose, etc.).
 � Classe B – Angina instável primária.
 � Classe C – Angina pós-infarto do miocárdio (mais de 24 horas e menos de 2 semanas).
Intensidade do tratamento
 � Classe 1 – Sem tratamento.
 � Classe 2 – Com tratamento habitual.
 � Classe 3 – Com tratamento habitual máximo.
No Quadro 13, são apresentados os grupos de risco da angina instável, segundo a Sociedade 
Espanhola de Cardiologia.11
Quadro 13
GRUPOS DE RISCO NA ANGINA INSTÁVEL
Risco alto – Probabilidade de IAM, angina refratária ou morte em 30 dias > 5%. Crises acompanhadas 
de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, falência de bomba, disfunção mitral), arritmias, elevação do 
segmento ST durante a crise ou com alterações marcantes ou persistentes do segmento ST.
Risco baixo – Ausência de qualquer uma das circunstâncias anteriores.
Modificadores de risco – Presença de antecedentes de infarto e/ou disfunção ventricular esquerda, 
antecedentes de vascularização miocárdica, doença vascular periférica, elevação de marcadores 
enzimáticos (creatinoquinase-MB [CKMB], troponinas).
Dissecção aórtica
A dissecção aórtica se caracteriza por dor repetina forte, que, muitas vezes, é 
relatada como uma dor que “rasga o peito”, sendo mais comum em homens com 
mais de 60 anos. A característica da dor é ser sentida no peito anterior ou posterior, 
ou no pescoço, na garganta ou na mandíbula.
111
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
São fatores de riscos da dissecção aórtica
 � hipertensão arterial;
 � síndromes congênitas, como síndrome de Marfam;
 � valva aórtica bicúspide, unicomissural;
 � coarctação da aorta.
Esses fatores de risco devem ser considerados quando o indivíduo tiver dor no peito associada 
a alterações neurológicas, pulsos e PA dos membros superiores assimétricos, murmúrio de 
regurgitação aórtica e ECG normal indicando que não é infarto do miocárdio.2
Doença cardíaca valvular
Na doença cardíaca valvular, a estenose aórtica deve ser considerada sempre que um paciente se 
apresenta com angina progressiva, dispneia e/ou síncope. A ausculta cardíaca detalhada é importante 
na procura de bulhas hipofonéticas. O ECG pode mostrar hipertrofia ventricular esquerda.
A estenose mitral raramente causa dor no peito, mas, quando ocorre, é em virtude 
de hipertensão pulmonar, hipertrofia ventricular direita, doença da artéria coronária 
subjacente ou embolia da artéria coronária.
LEMBRAR
Uma taquiarritmia atrial com distensão atrial e pulmonar esquerda vascular é outra causa de dor 
no peito intermitente na estenose mitral. A estenose valvular pulmonar ocorre mais tarde, na 
vida, e está associada à síndrome carcinoide.2
Pericardite
A pericardite se caracteriza por dor no peito, atrito pericárdico e supra de ST 
generalizada no ECG. É uma dor súbita que piora com a inspiração, podendo 
diminuir quando o paciente fica em posição sentada.2
Miocardite
A miocardite tem sintomas sistêmicos associados, como febre e mialgia. A dor torácica ocorre 
quando há uma pericardite associada.2
Cardiomiopatia induzida por estresse
A cardiomiopatia induzida por estresse ocorre muito nos atendimentos realizados na APS. Em virtude 
do estresse, muitas pessoas apresentam dor no peito aguda, em geral retroesternal, e o diagnóstico 
deve ser feito por exclusão, com realização de exame físico detalhado e coleta de dados em uma 
abordagem centrada na pessoa. Isso ocorre em virtude de uma estimulação simpática exagerada.2
112
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
DOR DE CAUSAS GASTRINTESTINAIS
Em dor torácica de causas gastrintestinais, deve-se lembrar que o esôfago e o miocárdio têm 
inervaçõessemelhantes. Por isso, os sintomas de dor causados por problemas nesses órgãos se 
confundem, tendo, sempre, que descartar o IAM.11
Doença do refluxo gastresofágico
A doença do refluxo gastresofágico causa dor no peito em queimação, subesternal que irradia para 
o dorso, a mandíbula, o braço e o pescoço, podendo durar de minutos a horas. Os indivíduos, às 
vezes, são acordados pela dor, que pode se resolver espontaneamente ou com antiácidos ou pode 
piorar após a alimentação ou com estresse emocional.
Sempre deve-se descartar a dor relacionada à isquemia do miocárdio no caso de dor no 
peito em queimação. Depois de afastar essa possibilidade, fazer o teste com supressão 
de ácido para fazer o diagnóstico.
Padrões anormais de motilidade e acalasia
O diagnóstico de padrões anormais de motilidade e acalasia deve ser avaliado se tiver dor no peito 
associada à disfagia.
Ruptura do esôfago
A ruptura do esôfago evidencia dor retroesternal súbita e de forte intensidade, mais dor abdominal 
superior após náuseas e vômitos graves. Ocorre em virtude do aumento da pressão intraesofágica, 
combinada com a pressão negativa intratorácica causada por esforço ou vômitos.
Corpo estranho impactado no esôfago
O corpo estranho impactado no esôfago pode causar dor no peito, sendo comum em crianças. Em 
adultos, só se forem alcoólatras, se tiverem ausência de dentes (o que facilita acidentes com corpo 
estranho no esôfago e aspiração), se apresentarem retardo mental ou outras doenças psiquiátricas.
Esofagite induzida por medicação
A esofagite induzida por medicação é caracterizada por dor retroesternal súbita, sem doença 
esofágica prévia, que pode estar associada à odinofagia, inclusive para engolir saliva. Os 
medicamentos que causam esofagite são anti-inflamatórios, antibióticos e compostos de ferro, 
alendronato ou risedronato, quinidina e zidoduvina.
113
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Outras causas gastrintestinais
Outras causas gastrintestinais são
 � apendicite;
 � colecistite;
 � litíase biliar;
 � úlcera péptica.
ATIVIDADE
12. Sobre o diagnóstico diferencial de dor torácica, analise as assertivas a seguir:
I – O diagnóstico diferencial de dor torácica é grande. Vai de dor musculoesquelética 
benigna a dores que podem levar à morte, como as doenças cardíacas.
II – Em geral, os problemas cardíacos e pulmonares não são avaliados nos exames 
iniciais.
III – As doenças do esôfago, do abdome superior, da cabeça, do pescoço e da parede 
do tórax são primeiramente excluídas no diagnóstico inicial.
IV – A dor de parede torácica pode estar associada ao IAM, a afecções da pele ou a 
afecções musculoesquelética.
Quais afirmativas estão corretas? 
A) Apenas I e IV.
B) Apenas II e III.
C) Apenas I e II
D) Apenas III e IV.
Resposta no final do artigo
13. A dor torácica musculoesquelética pode estar associada a quais dos fatores a seguir?
I – Prática excessiva de esportes.
II – Esforços repetitivos.
III – Doenças causadas por infecção.
IV – Inflamação hemorrágica do nervo periférico.
Quais afirmativas estão corretas?
A) Apenas I, II e III.
B) Apenas II, III e IV.
C) Apenas III e IV.
D) Apenas I e II.
Resposta no final do artigo
114
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
14. Em dor torácica de causas gastrintestinais, deve-se lembrar que
A) se pode resolver espontaneamente ou com antiácidos.
B) o esôfago e o miocárdio têm inervações semelhantes e, por isso, os sintomas se 
confundem.
C) ocorre em virtude de uma estimulação simpática exagerada.
D) tem sintomas sistêmicos associados, como febre e mialgia.
Resposta no final do artigo
15. Qual a definição de angina?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
16. Como se caracteriza a dissecção aórtica?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
17. Qual sintoma NÃO pode ser considerado característico de angina típica?
A) Dor no pescoço.
B) Dor desencadeada pelo exercício ou estresse.
C) Desconforto ou dor retroesternal.
D) Dor aliviada com repouso ou nitroglicerina.
Resposta no final do artigo
DOR DE CAUSAS PULMONARES
Várias são as causas pulmonares de dor torácica.2 
Tromboembolismo pulmonar ou embolia pulmonar
O tromboembolismo pulmonar ou embolia pulmonar é responsável por dor no peito, dispneia 
ou taquipneia, tosse e hemoptise. Os agravantes são histórico de períodos de imobilização 
prolongada, de cirurgia nos últimos 3 meses, de trombose venosa profunda e de câncer.
115
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Hipertensão pulmonar
A hipertensão pulmonar causa dor torácica, dispneia, letargia e síncope causadas pelo esforço. 
Isso pode acontecer em indivíduos com DPOC, embolia pulmonar e doença vascular do colágeno.
Pneumonia
A pneumonia é caracterizada por dor no peito, febre, calafrios e tosse com expectoração purulenta. 
Os sintomas têm início rápido e curso de 6 dias.
Câncer de pulmão
O câncer de pulmão causa dor no peito, tosse, dispneia e perda de peso. 
Sarcoidose
A sarcoidose causa dor no peito, tosse, dispneia, palpitações e síncope.
Pneumotórax
O pneumotórax espontâneo, assim como na embolia pulmonar, deve estar entre as suspeitas 
quando houver dor torácica com dispneia. 
O pneumotórax espontâneo primário acontece em homens jovens e sem doenças 
pulmonares prévias. 
O pneumotórax espontâneo secundário ocorre quando há uma doença pulmonar subjacente, 
como DPOC ou pneumonia por Pneumocystis.
Os achados físicos do pneumotórax incluem perda unilateral de sons de respiração com 
hipertimpanismo, deslocamento da traqueia para longe do lado lesado e distensão venosa jugular. 
A descompressão é conseguida pela inserção de uma agulha de grande calibre no segundo 
espaço intercostal na linha hemiclavicular do lado afetado.
Pleurite/serosite
A pleurite/serosite viral ocorre em indivíduos jovens. Outras causas são doenças como lúpus e 
artrite reumatoide. 
Derrame pleural
O derrame pleural causa dispneia e dor vaga no peito.
116
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
DOR DE CAUSAS PSICOGÊNICAS
As causas psicogênicas de dor torácica2 ocorrem em indivíduos com síndrome do 
pânico, patologias psiquiátricas e comportamentais. Os indivíduos podem relatar dor 
no peito e dispneia.
A própria taquipneia, que muitos fazem no momento de estresse, pode causar dor no peito. 
Uma avaliação rigorosa do histórico dos indivíduos e um exame físico, afastando as doenças que 
possam causar esses sintomas, são mandatórios para que se chegue a esse diagnóstico.
DORES REFERIDAS NO PEITO
As dores referidas no peito2 podem ocorrer quando os mesmos segmentos da medula espinal 
que abastecem áreas de dermátomo da parede torácica também inervam a pleura parietal ou o 
peritônio. Isso ocorre em doenças da vesícula bibliar, do fígado, do mediastino, do diafragma e da 
hérnia discal torácica.
 � TRATAMENTO
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
Quanto à terapêutica medicamentosa da dor torácica,4,10 atenção especialdeve ser dada ao 
tratamento que pode ser realizado na APS.
Em ações de urgência
Em casos de dor torácica, em ações de urgência, na suspeita de quadro anginoso, estão indicados:
 � ácido acetilsalicílico – mastigável, na dosagem de 325mg, em caso de suspeita de doença 
coronariana (a menos que haja história de reação anafilática);
 � dinitrato de isossorbida – sublingual, 5mg a cada 5 minutos, em um total de três doses. Afastar 
histórico de uso de inibidor de fosfadiesterase 5 (sildenafila), quando está contraindicado em 
virtude de causar hipotensão grave;
 � oxigênio nasal.
117
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Angina estável ou instável, após infarto agudo do miocárdio
Em casos de dor torácica causada por angina estável ou instável e após IAM, estão indicados: 
 � ácido acetilsalicílico via oral, na dosagem de 75mg por dia. O ácido acetilsalicílico bloqueia 
a formação de tromboxane A2 (substância vasoconstritora e pró-trombótica, interferindo 
no metabolismo do ácido aracdônico e inibindo a formação da ciclo-oxigenase 1, enzima 
fundamental ao processo de agregação plaquetária). Em caso de intolerância gástrica, podem 
ser utilizados os derivados tienopiridínicos – clopridogrel, 75mg por dia;
 � hipolipemiantes orais;
 � betabloqueadores;
 � hipoglicemiantes para tratamento do diabetes.
OUTROS TRATAMENTOS
Há outros tratamentos, de acordo com outros diagnósticos da dor torácica com causas 
musculoesqueléticas e causas pulmonares, outras causas cardíacas e dores referidas, que estão 
mencionados a seguir.
Analgesia
Deve-se aplicar analgesia adequada e compatível com a causa e intensidade da dor.
Educação em saúde
A educação em saúde e as mudanças dos hábitos de vida são pontos importantes, como, por exemplo,
 � diminuir o peso;
 � cessar o tabagismo;
 � praticar exercícios físicos;
 � aumentar a ingestão de fibras;
 � diminuir a ingestão de gorduras, sal e carnes;
 � reduzir o estresse;
 � melhorar a qualidade do sono.
Monitoramento
Em casos de dor torácica, o monitoramento também é muito importante, como
 � o acompanhamento periódico de níveis pressóricos;
 � os exames periódicos para níveis glicêmicos e lipídicos;
 � o acompanhamento do peso e do índice de massa corporal (IMC).
118
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
Encaminhamentos
Os encaminhamentos para pacientes com dor torácica que também merecem destaque são
 � serviços de urgência – quando, na avaliação inicial, têm-se alterações do ECG ou quando não 
tem alteração do ECG, mas, na avaliação detalhada da dor, exame físico, o indivíduo apresenta 
fatores de risco fortes para a doença coronariana, sinais e sintomas de forte intensidade, com 
necessidade de investigações invasivas ou de outros exames que não estão à disposição no 
centro de saúde.
 � cardiologia – quando se tem o diagnóstico de angina estável, instável ou outra patologia 
cardíaca com necessidade de estratificação de risco, com avaliação de prognóstico e 
orientação do melhor tratamento. Quando, para o tratamento, há necessidade de processo 
invasivo. Nunca se deve esquecer que o seguimento deve ser conjunto e nunca delegado ao 
especialista focal, porque o MFC é a fonte de recurso e faz a gestão dos cuidados de saúde 
daquela pessoa.
ATIVIDADE
18. Quais destes são sintomas do tromboembolismo pulmonar?
A) Letargia e síncope causadas pelo esforço.
B) Tosse e perda de peso.
C) Dor no peito, dispneia ou taquipneia.
D) Palpitações e síncope.
Resposta no final do artigo
19. Sobre as causas psicogênicas de dor torácica, analise as assertivas a seguir:
I – A taquipneia não é considerada um fator causador de dor no peito.
II – As dores no peito podem ocorrer quando os mesmos segmentos da medula espinal 
que abastecem áreas de dermátomo da parede torácica também inervam a pleura 
parietal ou o peritônio.
III – As causas psicogênicas ocorrem em indivíduos com síndrome do pânico.
Qual(is) assertiva(s) está(ão) correta(s)
A) Apenas I.
B) Apenas II.
C) Apenas III.
D) Apenas II e III.
Resposta no final do artigo
119
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
20. Quanto à terapêutica medicamentosa da dor torácica, são medicamentos utilizados 
em urgência
A) ácido acetilsalicílico.
B) dinitrato de isossorbida.
C) oxigênio nasal.
D) todas as alternativas anteriores.
Resposta no final do artigo
21. Na terapêutica da dor torácica, cite algumas das práticas recomendadas, como 
educação em saúde para mudanças dos hábitos de vida:
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 � CASO CLÍNICO
Dona Maria, 60 anos, procura a Unidade de Saúde da Família (USF), sem consulta 
agendada, com dor no peito em peso, sem irradiação, sensação de cansaço, mal-estar 
e enjoos. Os sintomas iniciaram após a alimentação.
ATIVIDADE
22. Quais as possíveis causas dos sintomas da Dona Maria?
A) Indigestão.
B) IAM.
C) Colelitíase.
D) Todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do artigo
23. Quais passos devem ser dados nesse caso?
A) Dar um calmante para Dona Maria.
B) Como a agenda está cheia, pedir que ela volte em outro dia com consulta agendada.
C) Verificar a necessidade de cuidados emergentes, valorizar a história do paciente, 
os sinais e sintomas, o tempo desses sinais e sintomas, a associações com outros 
sinais e sintomas, os exames físico e complementares.
D) Encaminhar para o pronto-socorro, porque pode se tratar de IAM.
Resposta no final do artigo
120
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
24. Nesse caso, haveria necessidade de fazer ECG?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
25. Como deveria ser realizado o exame físico da Dona Maria?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
26. Em que momento deve ser solicitado o ECG em caso de dor torácica?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
27.Quais os fatores de risco para a isquemia miocárdica em caso de dor torácica?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
28. Qual o sinal de certeza de lesão miocárdica no ECG em caso de dor torácica?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
121
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
29. Qual a sequência de procura de diagnóstico diferencial da dor torácica?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
30. Quando se deve encaminhar os indivíduos com dor torácica para outros serviços?
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................
Resposta no final do artigo
 � CONCLUSÃO
Em indivíduos com dor torácica, deve-se sempre, em primeiro lugar, descartar as causas graves, 
sendo as mais comuns as de origem cardíaca. Deve-se colher a história clínica com detalhes 
sobre a dor, os sintomas associados, os fatores que causam, pioram e melhoram a dor, o histórico 
familiar e pregresso, a medicação em uso, o exame físico orientado, o ECG e o RX de tórax. Devem 
também ser identificados os sinais e sintomas de gravidade e o paciente deve ser encaminhado 
corretamente, quando necessário.
122
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
O algoritmo apresentado na Figura 1, a seguir, sintetiza os procedimentos descritos.2
Verifi cação da necessidade de cuidados emergentes: 
infarto, angina instável, tromboembolismo 
pulmonar, pneumotórax, dissecção de aorta, 
ruptura de esôfago e abdome agudo.
Não há necessidade de cuidados emergentes: por 
exemplo, angina estável, doença do refl uxo, dores 
musculoesqueléticas ou outras patologias pulmonares.
Se for angina estável, ir para o passo 3. Caso 
contrário, ir para o passo 4.
Sintomas não sugestivos de doença coronariana
Indivíduo sem sinal para dor coronariana, mas com 
fatores de risco para doença coronariana. Fazer 
teste ergométrico.
Sintomas sugerem dores musculoesqueléticas – 
anti-infl amatórios não hormonais.
Sintomas sugerem dor de origem gastrintestinal – 
supressão ácida.
Sintomas sugerem dor de origem psicogênica – 
fazer abordagem psicossocial, familiar 
e centrada na pessoa.
Verifi cação da anatomia do peito, procurando 
lesões da mama, lesões de pele (como herpes--
zóster), hérnia de disco, doenças cardíacas (como 
pericardite), patologias do parênquima pulmonar e 
da pleura, vasculatura e colecistite.
Se for angina estável, inicia-se tratamento com 
ácido acetilsalicílico, betabloqueador, exames 
para avaliação de dislipidemia, hemograma, 
creatinoquinase (CK), outros exames 
hipoglicemiantes no caso de diabetes associada, 
hipolipemiantes orais no caso de dislipidemia, 
orientações sobre sinais de urgência para 
os indivíduos, redução de peso, melhora da 
ingestão de alimentos com fi bras, ingestão 
reduzida de sal, gorduras e carnes.
História clínica
detalhada focada
Exame 
físico
ECG e 
Rx de Tórax
Passo 1
Passo 2
Passo 3
Passo 4
4A
4B
4C
4D
4E
Figura 1 – Algoritmo dos procedimentos para a dor torácica.
123
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
 � RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: A
Comentário: Os fatores de risco do paciente e a descrição da dor e dos sintomas associados 
devem ser avaliados. O primeiro passo na avaliação da dor torácica é uma descrição completa da 
dor. Deve-se julgar em quais pacientes provavelmente a dor possui uma etiologia benigna.
Atividade 2
Resposta: 3 – 4 – 2 – 1 
Atividade 5
Resposta: D
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: As principais causas de dor torácica e a presença de fatores de alívio são: dor gastresofá-
gica aliviada com antiácidos; dor isquêmica que melhora com nitroglicerina sublingual e com cessação 
de atividade física; e pericardite que melhora com o paciente sentado e inclinado para a frente.
Atividade 10
Resposta: B
Comentário: A ectoscopia é o exame que detecta a presença de xantomas e exsudatos retinianos, 
apontando para a doença aterosclerótica. O rubor facial pode estar relacionado a um pico hiper-
tensivo ou a uma doença infecciosa febril.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: O RX de tórax é útil para afastar as doenças do aparelho respiratório que cursam 
com dor torácica, de etiologia cardíaca ou investigação de neoplasia. Ajuda em diagnósticos 
importantes, apesar de raros, como pneumotórax, dissecção da aorta e pneumomediastino.
Atividade 12
Resposta: A
Comentário: Os problemas cardíacos e pulmonares são, em geral, o foco da avaliação diagnós-
tica inicial. Após essas causas serem excluídas, outras condições que afetam as estruturas em 
torno da caixa torácica entram no diagnóstico diferencial, como doenças do esôfago, do abdome 
superior, da cabeça, do pescoço e da parede do tórax.
Atividade 13
Resposta: D
Comentário: A dor musculoesquelética pode estar associada à história de esforços repetitivos, 
acometendo feixes musculares da região torácica, ou atividades físicas que o indivíduo não esteja 
acostumado. Acomete mais mulheres do que homens, com início insidioso e persistente, com 
duração de horas a dias e localizado em uma área específica.
124
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
Atividade 14
Resposta: B
Comentário: Em dor torácica de causas gastrintestinais, deve-se lembrar que o esôfago e o 
miocárdio têm inervações semelhantes. Por isso os sintomas de dor causados por problemas 
nesses órgãos se confundem. Sempre deve-se descartar IAM.
Atividade 17
Resposta: A
Comentários: Angina típica é considerada desconforto ou dor retroesternal, desencadeada pelo 
exercício físico ou estresse emocional, aliviada com repouso ou nitroglicerina. Para o diagnóstico 
de angina instável, é necessário 2 dos fatores descritos. Dor torácica não cardíaca é diagnosticada 
pela presença de um ou nenhum dos fatores acima.
Atividade 18
Resposta: C
Comentário: O tromboembolismo pulmonar ou embolia pulmonaré responsável por dor no peito, 
dispneia ou taquipneia, tosse e hemoptise. Tem histórico de o indivíduo passar por períodos de 
imobilização prolongada, ter sido submetido à cirurgia nos últimos 3 meses, histórico de trombose 
venosa profunda e indivíduos com câncer. A hipertensão pulmonar causa dor torácica, dispneia, 
letargia e síncope causadas pelo esforço. Isso pode acontecer em indivíduos com DPOC, embolia 
pulmonar e doença vascular do colágeno. O câncer de pulmão causa dor no peito, tosse, dispneia 
e perda de peso. Já a sarcoidose causa dor no peito, tosse, dispneia, palpitações e síncope.
Atividade 19
Resposta: D
Comentário: A própria taquipneia, que muitos fazem no momento de estresse, pode causar dor no 
peito. Uma avaliação rigorosa do histórico dos indivíduos e um exame físico, afastando as doenças 
que possam causar esses sintomas, são mandatórios para que se chegue a esse diagnóstico. As 
causas psicogênicas ocorrem em indivíduos com síndrome do pânico e patologias psiquiátricas.
Atividade 20
Resposta: D
Atividade 22
Resposta: D
Comentário: Todas as causas, inicialmente, podem ser consideradas. Somente após a tomada de 
algumas informações, o exame físico e o histórico do indivíduo, podem se direcionar a ações para 
alguma causa mais específica.
Atividade 23
Resposta: C
Comentário: O primeiro passo a ser seguido é verificar a necessidade de cuidados emergentes, 
como em casos de infarto, angina instável, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, dissecção 
de aorta, ruptura de esôfago e abdome agudo. Os passos subsequentes são levar em conta a 
história do indivíduo, procurar e avaliar os sinais e sintomas com tempo de início, fatores associa-
dos, fatores desencadeantes, fatores de melhora e exame físico e complementar.
125
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |
Atividade 24
Resposta: Sim. São apresentados, a seguir, os indivíduos que não podem deixar de fazer o ECG:
 � qualquer indivíduo com mais de 30 anos com dores no peito;
 � qualquer indivíduo com mais de 50 anos, com qualquer dos seguintes problemas: dispneia, 
alteração do estado mental, dor de membro superior, síncope ou fraqueza;
 � qualquer indivíduo acima de 80 anos com dor abdominal, náuseas ou vômitos.
Atividade 25
Resposta: Ectoscopia, ausculta cardíaca, ausculta pulmonar, tomada de pulsos, aferição da PA e 
exame abdominal são mandatórios nesse caso.
Atividade 26
Resposta: O indivíduo deve ter o resultado do ECG em 10 minutos após a sua chegada. Logo, é 
o primeiro passo a ser realizado em caso de dor torácica.
Atividade 27
Resposta: Os fatores destacados são os seguintes: dislipidemia, histórico de doença coronariana 
na família, hipertrofia ventricular esquerda e tabagismo.
Atividade 28
Resposta: O sinal de certeza de lesão miocárdica é o supradesnivelamento de ST.
Atividade 29
Resposta: Em geral, os problemas cardíacos e pulmonares são o foco da avaliação diagnóstica 
inicial. Após essas causas serem excluídas, outras condições que afetam as estruturas em torno 
da caixa torácica entram no diagnóstico diferencial, como doenças do esôfago, do abdome 
superior, da cabeça, do pescoço e da parede do tórax.
Atividade 30
Resposta: Serviços de urgência: quando, na avaliação inicial, tem-se alterações do ECG 
ou quando não tem alteração do ECG, mas, na avaliação detalhada da dor, exame físico, o 
indivíduo apresenta fatores de risco fortes para doença coronariana, sinais e sintomas de 
forte intensidade, com necessidade de investigações invasivas ou outros exames que não se 
dispõem no centro de saúde.
Cardiologia: quando tem-se o diagnóstico de angina estável, instável ou outra patologia cardíaca 
com necessidade de estratificação de risco, com avaliação de prognóstico e orientação do 
melhor tratamento.
Quando, para o tratamento, há necessidade de processo invasivo. Nunca esquecendo de que o 
seguimento deve ser conjunto e nunca delegado ao especialista focal, porque o MFC é a fonte de 
recurso e faz a gestão dos cuidados de saúde daquela pessoa.
126
DO
R T
OR
ÁC
ICA
 NO
 ÂM
BIT
O D
A A
TE
NÇ
ÃO
 PR
IM
ÁR
IA 
À S
AÚ
DE
 � REFERÊNCIAS
1. Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JTT, Teixeira MJ, organizadores. Dor: princípios e prática. Porto 
Alegre: Artmed; 2009.
2. Meisel JL, Cottrell D. Differential diagnosis of chest pain in adults [internet]. Waltham: UpToDate; 2012 [acesso 
em 2013 Jul 5]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-chest-pain-in-adults. 
3. Wilson PW. Overview of the risk equivalents and established risk factors for cardiovascular disease [in-
ternet]. Waltham: UpToDate; 2012 [acesso em 2013 Jul 5]. Disponível em: http://www.uptodate.com/
contents/overview-of-the-risk-equivalents-and-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease. 
4. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrix de angina estável. Arq Bras Cardiol. 2004 Set;83(Supl 2).
5. Goldman L, Bennett JC, editores. Cecil: tratado de medicina interna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
6. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre análise e emissão de laudos eletrocardiográficos 
(2009). Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 Supl. 2):1-19.
7. Meneghelo RS, Araújo CG, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM, et al. Sociedade Brasilei-
ra de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergométrico. Arq Bras 
Cardiol. 2010;95(5 Supl. 1):1-26.
8. Wise MC. Clinical evaluation of musculoskeletal chest pain [internet]. Waltham: UpToDate; 2012 [acesso 
em 2013 Jul 5]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/clinical-evaluation-of-musculoskeletal-
chest-pain. 
9. Bajava HZ, Warfield AC, Crovo GD. Postherpetic neuralgia [internet]. Waltham: UpToDate; 2012 [acesso 
em 2013 Jul 5]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/postherpetic-neuralgia. 
10. Nicolau JC, Timerman A, Piegas LS, Marin-Neto JA. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre angina instável e infarto agudo do miocárdio sem supradesnív-
el do segmento ST. Arq Bras Cardio.l 2007;89(4): e89-e131.
11. Castell DO. Chest pain of esophageal origin [internet]. Waltham: UpToDate; 2012 [acesso em 2013 Jul 
5]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/chest-pain-of-esophageal-origin.
Como citar este documento
Zambon ZLL. Dor torácica no âmbito da atenção primária à saúde. In: Sociedade Brasileira 
de Medicina de Família e Comunidade; Augusto DK, Umpierre RN, organizadores. 
PROMEF Programa de Atualização em Medicina da Família e Comunidade: Ciclo 8. Porto 
Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p.93-127. (Sistema de Educação Médica Continuada 
a Distância, v. 4).
127
| P
RO
ME
F 
| C
icl
o 
8 | 
Vo
lu
m
e 4
 |