Lesao de alto grau

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LABORATÓRIO DE CITOPATOLOGIA 
ANÁLISE MICROSCÓPICA: LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL) 
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ANÁLISE MICROSCÓPICA: LESÃO 
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL) 
 
 
 
O câncer do colo do útero é uma preocupação para a saúde pública, com cerca 
de 528.000 novos casos diagnosticados anualmente. No Brasil, representa o terceiro 
tipo mais comum entre as mulheres, somente atrás do câncer de mama e dos tumores 
de pele não melanomas. Para o ano de 2021, estima-se a incidência de 16.710 novos 
casos, com risco de 15,38 a cada 100 mil mulheres (NEOPLASIA..., 2021). Entre as regiões 
brasileiras, o Norte e o Nordeste são as mais acometidas. A região Sul ocupa a quarta 
posição, com 12.6 casos a cada 100 mil mulheres. Em 2019, a taxa de mortalidade no 
país por câncer do colo do útero, ajustada pela população mundial, foi de 5,33 óbitos a 
cada 100 mil mulheres. A região Norte apresenta as maiores taxas do país, sendo a única 
com nítida tendência temporal de crescimento (NEOPLASIA..., 2021). 
Apesar desta patologia apresentar prognóstico favorável quando diagnosticada 
precocemente e tratada com rapidez, as taxas de incidência e mortalidade permanecem 
elevadas no país. Isso se dá, possivelmente, pela baixa cobertura de exames de 
rastreamento em populações susceptíveis, falhas no manejo de casos com lesão 
suspeita e baixa adesão ao tratamento. Esses fatores podem influenciar no elevado 
número de novos casos e óbitos por câncer do colo uterino (PLUMMER; PETO; 
FRANCESCHI, 2012). 
 A etiologia e a história natural do câncer do colo do útero relacionam-se, com 
grande ênfase, à infecção pelo Papilomavírus Humano, do inglês Human Papiloma Virus 
– HPV. Este atua estimulando a diferenciação celular e o descontrole dos processos de 
reparo de erros genéticos, ocasionando as alterações celulares que são específicas desse 
câncer. Esta habilidade do vírus de promover alterações celulares está relacionada às 
 
 
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suas características estruturais e genéticas, que permitem, principalmente, a regulação 
destes processos, promovendo o aparecimento do tumor. Além disso, o vírus necessita 
da participação de células epiteliais epidérmicas ou mucosas que ainda são capazes de 
proliferar quando acometidas pelo vírus por meio de microlesões no tecido basal. A 
Figura 1 ilustra o processo de ação do vírus durante sua proliferação no colo uterino 
(HAUSEN, 2002). 
 
 
Figura 1 - Esquema representando a infecção do vírus HPV no colo uterino. Fonte: 
https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/life-cycle-hpv-human-epithelium-papillomavirus-559164853. 
 
A infecção viral pelo HPV é importante na patogênese do câncer do colo do 
útero, entretanto, não é possível confirmar que somente a partir da sua infecção serão 
observadas lesões neoplásicas (WOODMAN; COLLINS; YOUNG, 2007). É possível 
concluir, portanto, que não é toda mulher com diagnóstico reagente para o vírus HPV 
que irá desenvolver uma neoplasia cervical, sendo importante avaliar o caso de maneira 
 
 
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isolada e identificar a presença de outros fatores de risco (PERKINS et al., 2020). Os 
principais fatores de risco do câncer uterino podem ser divididos em intrínsecos – como 
as características próprias do vírus e a propensão genética do hospedeiro; e extrínsecos 
– como as questões comportamentais e socioeconômicas. 
O câncer do colo do útero pode ser diagnosticado por meio de três tipos de 
exames: citologia cervicovaginal (citopatológico ou teste de Papanicolau), colposcopia e 
histopatológico (WHO, 2021). O exame Papanicolau é um método seguro e usado no 
rastreamento de lesões precursoras, sendo de custo baixo e amplamente implementado 
em políticas públicas ao redor do mundo. A colposcopia detecta anormalidades 
teciduais através da visualização do colo uterino, da vagina e da vulva, sendo realizado 
após o esfregaço ter identificado atipias celulares ou quando a paciente foi submetida a 
tratamento de lesões cervicais relacionadas à infecção pelo HPV (WHO, 2021). 
O padrão-ouro para o diagnóstico do câncer do colo uterino é o exame 
histopatológico (ou exame anatomopatológico). Nesse caso, são avaliadas a morfologia 
e a arquitetura das células do colo uterino e, a partir desses resultados, é possível 
estabelecer a melhor conduta terapêutica, juntamente com os demais exames 
(citopatológicos e colposcópicos) (WHO, 2021). 
Sobre a classificação da citopatologia e da histologia, destacam-se a classificação 
citológica de Papanicolau, a classificação histológica da Organização Mundial da Saúde 
(OMS), a classificação histológica de Richart, a classificação do sistema Bethesda e a 
classificação citológica brasileira (WHO, 2020). Estas permitem que as anormalidades 
celulares sejam estratificadas com critérios únicos e específicos, como o estadiamento 
do câncer em classe I a V; o grau de displasia do epitélio leve, moderado ou acentuado; 
o grau de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) em I, II, e III e, mais recentemente, o grau 
de lesão intraepitelial em baixo (do inglês low-grade squamous intraepithelial lesion – 
LSIL) ou alto (do inglês high-grade squamous intraepithelial lesion – HSIL) e de atipia 
celular cervical (WHO, 2020). Com o passar do tempo e a contínua evolução dos 
métodos citológicos, bem como da compreensão sobre as patologias cervicais, foi 
permitido que as classificações fossem atualizadas com frequência. Atualmente, a 
classificação mais utilizada é o Sistema Bethesda. 
 
 
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As características citológicas do Sistema Bethesda são de grande importância, 
uma vez que auxiliam no diagnóstico diferencial de atipias celulares em que não é 
possível excluir a presença de uma lesão de alto grau (ou lesões precursoras). As 
alterações citológicas, segundo critérios estabelecidos no Sistema de Bethesda, são 
definidas como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), lesão intraepitelial 
escamosa de alto grau (HSIL), células escamosas atípicas de significado indeterminado 
(ASC-US), células escamosas atípicas (ASC-H) e carcinoma de células escamosas. Destas, 
pode-se associar às LSILs como precursoras da malignidade por HPV, visto as inúmeras 
alterações nucleares e citoplasmáticas, podendo estar ligadas à infecção por qualquer 
cepa de HPV. Entretanto, caso não haja infecção por HPV, as chances de malignidade 
são, praticamente, nulas. A presença de coilócitos é uma característica desse tipo de 
lesão. 
As lesões ASC-US são as mais frequentes relatadas em exames Papanicolau, 
podendo estar ligadas a inflamações e casos de atrofia vaginal em mulheres após a 
menopausa. Além disso, costumam desaparecer com o tempo, desde que não 
associadas ao HPV. As lesões tipo ASC-H são mais complexas, visto que não é possível 
descartar a presença de malignidade, considerado um resultado indeterminado, 
demandando a realização de biopsia do colo de útero e colposcopia. 
As lesões HSIL são consideradas pré-neoplásicas, ou com grandes chances de 
câncer já em estado avançado, sendo necessária a realização de biopsia imediata em 
qualquer paciente. Na identificação de uma HSIL, é observado,em esfregaço cervical, a 
presença de células em grupos ou únicas, sendo observadas também nas margens ou 
periferias. As células discarióticas (pequenas e de difícil identificação, ou grandes com 
citoplasma queratinizado e formatos celulares bizarros) são imaturas, sugerindo 
maturação epitelial incompleta. Em relação ao núcleo, essas células apresentam 
irregularidades na sua membrana, podendo ocorrer dobramentos e aumento de 
espessura. A cromatina é mais granular e irregularmente distribuída. Pode ocorrer 
acúmulo de células quando distribuídas em lençóis. O núcleo apresenta perfil 
hipercromático. Ademais, não são necessariamente aumentados, podendo ser 
discretamente maiores que as células normais (NAYAR; WILBUR, 2015). 
 
 
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 Já em relação ao citoplasma, sua ligação com o núcleo irá variar, podendo estar 
ausente ou pouco visível. A quantidade de citoplasma pode ser utilizada como fator de 
distinção entre discariose moderada (tipo NICII) e grave (NICIII). Em comparação com as 
lesões intraepiteliais de baixo grau, as células são menos maduras, resultando em uma 
relação núcleo-citoplasma maior (o núcleo corresponde a mais da metade do diâmetro 
celular). Esse aumento se dá devido ao tamanho citoplasmático reduzido, e não ao 
aumento do núcleo (NAYAR; WILBUR, 2015). 
 
 
Figura 2 – Ilustração de uma lesão HSIL com núcleos hipercromáticos e discariose, relação núcleo-citoplasma 
irregular, NIC III. Fonte: https://www.shutterstock.com/pt/image-photo/papanicolaou-smear-pap-test-cytology-
showing-1308503029. 
 
 Alguns estudos demonstram que, a longo prazo, as lesões de alto grau 
apresentam maior probabilidade à progressão para caso de neoplasia invasiva 
(SOUTTER; SASIENI; PANOSKALTIS, 2006). Entretanto, com o longo período de latência 
entre a infecção viral inicial e a neoplasia, as lesões podem ser afetados pela ocorrência 
ou exposição a vários fatores de risco, cuja dinâmica de ação não são totalmente 
elucidadas, como alterações genéticas, efeitos hormonais, tabagismo ou inflamação 
crônica (WHO, 2020). 
 
 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
 
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2021. 
 
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