diretrizes reablitacao

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Seção de Foco Especial 201
Transferido por: Université Laval. Material protegido por direitos autorais.
A reabilitação após artroplastia total do joelho (ATJ) continua a representar um desafio para 
pacientes e profissionais. Além disso, as diretrizes variam consideravelmente entre as instituições, 
o que muitas vezes deixa os regimes de terapia a critério do provedor. A falta de diretrizes claras 
para a reabilitação pode contribuir para a recuperação inadequada da força e amplitude de 
movimento, resultando em resultados funcionais menos ideais. Portanto, o objetivo desta revisão 
foi destacar e discutir uma variedade de modalidades de reabilitação pós-ATJ atualmente 
disponíveis e fornecer evidências sobre eficácia e praticidade. Especificamente, avaliamos o papel 
e as evidências da terapia por exercícios, terapia aquática, treinamento de equilíbrio, movimento 
passivo contínuo, terapia de frio e compressão, estimulação elétrica neuromuscular, estimulação 
elétrica nervosa transcutânea e terapia de tecidos moles assistida por instrumentos. Além disso, 
propusemos recomendações gerais para reabilitação após ATJ e, como descrevemos 
especificamente pacientes ativos e obesos, incluímos diretrizes para esses subgrupos também. 
Nossa revisão examina as várias modalidades de reabilitação para oferecer sugestões para 
recuperação de força e amplitude de movimento após ATJ, com foco na incorporação precoce de 
terapia por exercícios, treinamento de equilíbrio, terapia aquática, terapia criopneumática, 
estimulação elétrica neuromuscular e nervo elétrico transcutâneo estimulação. A dedicação e o 
compromisso com a reabilitação podem ajudar os pacientes a atingir e superar seus níveis de 
atividade pré-operatória.
Palavras 
-chave ÿ reabilitação
ÿ resultados
ÿ artroplastia 
total do joelho 
ÿ terapia
Jaydev B. Mistry, MD1 Randa DK Elmallah, MD1 Anil Bhave, PT1 Morad Chughtai, MD1 
Jeffrey Jai Cherian, DO2 Tanner McGinn, BS1 Steven F. Harwin, MD3 Michael A. Mont, MD1
Abstrato
Diretrizes de reabilitação após joelho total
Artroplastia: Uma Revisão
Medicina, Filadélfia, Pensilvânia
3Departamento de Cirurgia Ortopédica, Beth Israel Medical Center,
DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/
s-0036-1579670.
Nova Iorque, Nova Iorque
ISSN 1538-8506.
J Knee Surg 2016;29:201–217.
1Centro de Preservação e Substituição de Conjuntos, Rubin Institute for
13 de outubro de 2015 
aceito após revisão
recebido
Ortopedia Avançada, Baltimore, Maryland
31 de janeiro de 2016 
publicado online
2Departamento de Ortopedia, Faculdade de Osteopatia da Filadélfia
10 de março de 2016
Copyright © 2016 por Thieme Medical 
Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, Nova 
York, NY 10001, EUA.
Endereço para correspondência Michael A. Mont, MD, Center for Joint Preservation 
and Replacement, Rubin Institute for Advanced Orthopaedics, 2401 West Belvedere 
Avenue, Baltimore, MD 21215 (e-mail: mmont@lifebridgehealth.org; 
rhondamont@aol.com).
Tel: +1(212) 584-4662.
A artroplastia total do joelho (ATJ) é uma excelente opção 
para pacientes que sofrem de artrite em estágio terminal,1,2 
e seu sucesso depende em grande parte da técnica cirúrgica 
e da longevidade do implante, ambos melhorados nas últimas 
décadas.3,4 Por exemplo , os avanços nas intervenções 
perioperatórias, como o uso de navegação assistida por 
computador e instrumentação específica do paciente, 
demonstraram resultados favoráveis e estão atualmente 
sendo investigados.5–7 Apesar desses avanços, os resultados 
após ATJ permanecem dependentes da adequação da reabilitação e subseqüente
recuperação funcional após a cirurgia. Por exemplo, foi 
observado que a força muscular do quadríceps pode diminuir 
em até 50 a 60% após o procedimento e muitas vezes não 
retorna aos níveis pré-operatórios . atualmente não há 
consenso sobre quais protocolos de reabilitação devem ser 
usados para melhores resultados funcionais.14,15
A reabilitação após ATJ se concentra na recuperação da amplitude de 
movimento (ADM) do joelho, restauração dos músculos do joelho e do quadril
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http://dx.doi.org/10.1055/s-0036-1579670
http://dx.doi.org/10.1055/s-0036-1579670
mailto:mmont@lifebridgehealth.org
mailto:rhondamont@aol.com
Uma pesquisa de literatura usando PubMed, EBSCO Host e SCOPUS foi 
realizada para esta revisão. Pesquisamos estudos desde o início dos 
respectivos bancos de dados até julho de 2015. Várias combinações dos 
seguintes termos de pesquisa foram aplicadas: (joelho), (artroplastia total 
do joelho), (substituição do joelho), (ATJ), (TENS), ( estimulação elétrica 
nervosa transcutânea), (NMES), (estimulação elétrica neuromuscular), 
(reabilitação), (Astym), (terapia de exercícios), (fisioterapia), (aquático), 
(CPM), (movimento passivo contínuo), (equilíbrio ), (criopneumático), 
(compressão), (gelo), (atividade), (obesidade) e (protocolo).
As seguintes modalidades de reabilitação foram escolhidas devido aos 
critérios de relevância estabelecidos antes da pesquisa e por terem sido 
frequentemente utilizados em outras revisões: Terapia por exercícios, 
terapia aquática, treinamento de equilíbrio, movimento passivo contínuo, 
terapia de frio e compressão, estimulação, estimulação elétrica nervosa 
transcutânea e terapia de tecidos moles assistida por instrumento (consulte 
ÿApêndice 1 para obter um resumo dos estudos).
Diferentes programas de reabilitação selecionam modalidades para seus 
pacientes com base na preferência do profissional, muitas vezes com 
pouca ou nenhuma explicação sobre o motivo da seleção.14,19 Com a 
disponibilidade de um grande número de modalidades de reabilitação 
pós-operatória, muitas vezes é difícil determinar o regime mais adequado. 
Mais importante, não há diretrizes consistentes ou amplamente 
implementadas para reabilitação após ATJ,18,20 no entanto, várias outras 
revisões21,22 tentaram abordar esse tópico. Embora ofereçam informações 
valiosas sobre a reabilitação após ATJ, não incluíram várias modalidades 
de reabilitação disponíveis e apenas forneceram recomendações para a 
população em geral. Essas revisões serão descritas com mais detalhes na 
discussão. Nosso relatório irá adicionar à literatura, fornecendo uma 
revisão abrangente que inclui mais modalidades de reabilitação. Além 
disso, este relatório oferecerá recomendações para pacientes obesos e 
ativos, pois são subgrupos crescentes da população. Assim, nosso objetivo 
foi: (1) avaliar as diversas modalidades de reabilitação pós-ATJ; (2) avaliar 
especificamente as diferenças na reabilitação de pacientes obesos e 
ativos; e (3) propor diretrizes para reabilitação após ATJ para retorno à 
atividade ou esporte.
Vários estudos avaliaram o uso de diferentes programas de reabilitação 
para pacientes pós-ATJ. Petterson e cols.25 realizaram um ensaio clínico 
randomizado (ECR) com um programa de treinamento de força progressivo 
de dois braços (n = 92, grupo ECR), um dos quais utilizou EENM, e 
compararam os resultados com uma coorte de pacientes que receberam 
o protocolo padrão de reabilitação após ATQ. Embora nãotenham sido 
capazes de discernir diferenças significativas para qualquer variável de 
resultado entre os dois grupos de ECR, eles descobriram que ambos os 
braços do protocolo de fortalecimento coletivamente produziram resultados 
de 12 meses significativamente melhores quando comparados com a 
coorte de reabilitação padrão. O grupo RCT teve força de quadríceps 
significativamente maior (p = 0,007), foi 24% mais rápido no teste timed up 
and go (TUG) (p = 0,004), completou o teste step-climb time (SCT) 44% 
mais rápido (p < 0,001), e andou uma distância 15% maior na caminhada 
de 6 minutos (6MW) (p ¼ 0,003). Além disso, Bade e Stevens-Lapsley23 
realizaram um estudo de coorte prospectivo para
O paciente deve contrair o músculo da coxa como se estivesse empurrando 
o joelho para baixo, segurando por 5 segundos antes de relaxar. Enquanto 
na posição relaxada, os pacientes também são encorajados a mover 
suavemente a patela de um lado para o outro.
Numerosas modalidades são direcionadas para recuperar força e função, 
incluindo, mas não se limitando a fisioterapia, terapia aquática, gelo/
compressão, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), 
estimulação elétrica neuromuscular (NMES) e terapia de tecidos moles 
assistida por instrumento.
força, desenvolvimento de independência funcional e capacidade de 
participar de atividades recreativas.16–18 Essas são medidas tangíveis e 
relatadas pelo paciente comumente usadas para avaliar a função pós-
operatória e, portanto, geralmente são o foco da reabilitação.16–18 Sem 
reabilitação, a independência funcional e os níveis de atividade podem 
não ser recuperados.
Nossa busca identificou 750 resumos, que foram revisados por dois 
autores (JM, MC) para determinar artigos apropriados para este relatório. 
Um consenso para quaisquer incertezas foi alcançado com a ajuda de um 
terceiro autor (RE). Um total de 211 artigos potencialmente relevantes 
foram identificados para posterior avaliação. No geral, 120 artigos foram 
considerados irrelevantes para modalidades de reabilitação e desfechos 
após ATJ ou não estavam em inglês e foram posteriormente excluídos. As 
referências dos demais artigos foram avaliadas e aqueles com títulos 
potencialmente relevantes foram selecionados para revisar seus resumos. 
Isso forneceu mais 28 artigos. Um total de 119 relatórios foram incluídos 
nesta revisão.
Terapia por Exercício 
A terapia por exercício tem papel fundamental na reabilitação pós-
operatória de pacientes após ATJ. Diferentes protocolos fornecem várias 
instruções para a progressão da terapia após a cirurgia, no entanto, os 
profissionais de saúde costumam usar seu julgamento clínico para fazer 
ajustes para otimizar os resultados. Elementos comuns na terapia de 
exercícios pós-ATJ incluem, mas não estão limitados a: exercícios passivos 
de ADM do joelho, alongamentos de membros inferiores (para quadríceps, 
isquiotibiais e panturrilha), aplicação de gelo/calor, treinamento de marcha 
e treinamento funcional.23 Quando o exercício protocolos são projetados, 
muitos aspectos podem variar de terapeuta para terapeuta, incluindo a 
duração do regime e o tipo de exercício incluído. Como tal, não há 
“cuidados habituais” para os pacientes, o que destaca a fraqueza de que 
muitos estudos não descrevem suficientemente a “reabilitação padrão”. 
Bhave e Baker descrevem um protocolo de fisioterapia de três fases que 
abrange os elementos de fortalecimento, ADM e recuperação funcional 
(ver ÿApêndice 2). Este protocolo destaca exercícios básicos de 
fortalecimento, alongamentos de ADM e treino de marcha, entre outros. 
Outro conjunto de exercícios comumente utilizado é o regime SAFTE 
(deslizar e flexionar, apertar e estender), porém, não é utilizado por 
todos.24 Enquanto sentado em uma cadeira, o paciente é instruído a 
deslizar o pé para trás, dobrando o joelho o máximo possível. Mantendo o 
pé parado, o paciente então se inclina para trás e desliza a nádega para 
frente, fazendo com que o joelho flexione ainda mais. Em seguida, o 
paciente deve sentar-se com o joelho estendido e o calcanhar no chão 
com o tornozelo em dorsiflexão.
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202 Diretrizes de Reabilitação após ATJ Mistry et al.
Métodos
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
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Diretrizes de reabilitação após ATJ Mistry et al. 203
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
Terapia Aquática A 
terapia aquática após ATJ ganhou popularidade recentemente, pois acredita-
se que o empuxo da água atenua os efeitos da gravidade, diminuindo as 
forças de cisalhamento e compressão nas articulações . propriedade de 
resistir aos movimentos aumenta com a velocidade.21,41 Isso pode ser 
mais vantajoso na fase pós-operatória precoce quando os pacientes estão 
limitados pela dor e, felizmente, esses programas de terapia podem começar 
de 4 dias a 18 meses após a ATJ.40 Exercícios aquáticos podem incluir 
ROM se estende para o quadril, joelho e tornozelo; equilíbrio de perna 
única, mini-agachamento, chutes de bicicleta e balanços de perna.40,42
Evgeniadis e cols.27 investigaram os efeitos de um programa de 
reabilitação pré ou pós-operatória para pacientes antes e após ATJ primária. 
Um total de 72 pacientes foram randomizados em três grupos; um grupo 
controle, um grupo que recebeu 3 semanas de exercícios de fortalecimento 
pré-operatório com foco no núcleo e extremidades superiores e um grupo 
que recebeu 8 semanas de reabilitação supervisionada em casa para a 
extremidade inferior. Indivíduos em todos os três grupos receberam 
reabilitação padrão de internação que durou de 12 a 14 dias. Os parâmetros 
medidos foram a capacidade funcional (usando a escala de assistência de 
Iowa) e ADM ativa do joelho na 10ª e 14ª semanas após ATJ. Com 10 
semanas de pós-operatório, os pacientes do grupo exercício pós-operatório 
demonstraram maior flexão (p < 0,01), extensão (p < 0,01) e capacidade 
funcional (p < 0,001) em comparação com os grupos controle e pré-
operatório. Em 14 semanas após a cirurgia, o grupo de exercício pós-
operatório continuou a ter ADM do joelho significativamente maior (p < 0,01 
para flexão e extensão) em comparação com os outros dois grupos. Embora 
a ADM tenha sido efetivamente aumentada nesse grupo, eles só 
conseguiram atingir 98,42 e 0,8 graus de flexão e extensão, respectivamente.
Embora ambos os grupos de treinamento tenham melhorado 
significativamente desde a linha de base, não foram observadas diferenças 
entre os grupos em relação à pontuação WOMAC, ADM do joelho, 6MW e SCT.
Em resumo, o objetivo principal da terapia por exercícios é maximizar a 
ADM inicial, melhorar a força e a dor e normalizar a mecânica da marcha. 
Embora haja muito debate sobre o uso de um regime apropriado, há um 
consenso de que o exercício pós-operatório deve considerar os objetivos 
específicos do paciente,além de ter um foco de longo prazo na força e na 
função.22
Apesar do sucesso e dos resultados encorajadores do grupo IFR, eles não 
conseguiram atingir o mesmo nível de capacidade funcional de indivíduos 
saudáveis da mesma idade. Aos 12 meses, apenas 30 dos 69 pacientes 
(43,5%) que completaram o estudo tiveram um desempenho de 6MW 
dentro dos intervalos normais (média, 448 m; intervalo de confiança de 
95%, 423-473 m), dos quais 20 receberam treinamento IFR.
Por outro lado, Harmer e cols.44 randomizaram 102 pacientes após 
ATJ para participar de um programa de exercícios de 6 semanas em terra 
(n = 49) ou em água (n = 53). Os pacientes de ambos os grupos foram 
avaliados pelo mesmo examinador a partir de 2 semanas após a cirurgia 
(linha de base) e em 8 e 26 semanas após a cirurgia.
Modalidades invasivas, como injeções de toxina botulínica e liberação de 
tecidos moles, estão disponíveis para o tratamento de contraturas de flexão 
do joelho, mas estão além do escopo desta revisão.
protocolo de extensão demonstrou taxas semelhantes de melhora com a 
diminuição do tempo de tratamento, sugerindo sua utilidade neste obstáculo 
comum encontrado durante a reabilitação.
Moffet e cols.26 compararam um novo programa de reabilitação 
funcional intensiva (IFR) com um grupo controle que recebeu cuidados 
usuais (que não foi definido). Quatro a seis meses após a ATJ, o grupo IFR 
demonstrou melhorias significativamente maiores na distância de 6MW (p 
¼ 0,029), índice total de artrite das universidades Western Ontario e 
McMaster (WOMAC) (p ¼ 0,007) e pontuação de dor WOMAC (p ¼ 0,001 ). 
Não houve diferenças significativas entre os grupos na marca de 1 ano.
avaliar os resultados de um programa de reabilitação de alta intensidade 
(HI) em comparação com um programa de reabilitação de baixa intensidade. 
Concluíram que um programa de HI leva a um melhor desempenho 
funcional a curto prazo (p < 0,05) e a longo prazo (p < 0,05) quando 
comparado ao grupo controle. O grupo HI também demonstrou melhor 
força do quadríceps a curto prazo (p < 0,05) e a longo prazo (p = 0,08).
Valtonen e cols.40 conduziram um ECR para estudar os efeitos do 
treinamento de resistência aquática na mobilidade, potência muscular e 
área de seção transversal (CSA). Um total de 50 pacientes foram 
aleatoriamente designados para um programa de treinamento de resistência 
aquática progressivo de 12 semanas (n = 26) ou foram aconselhados a 
manter seu nível habitual de atividade (n = 24). Ao final de 12 semanas, a 
taxa média de percepção de esforço foi estimada em 17 (0 ¼ sem esforço; 
20 ¼ esforço máximo) em seis pacientes do grupo de treinamento aquático. 
Os pacientes do grupo de treinamento aquático aumentaram sua velocidade 
habitual de caminhada em 9% (p = 0,005) e diminuíram seu SCT em 15% 
(p = 0,006). Este grupo também aumentou a potência flexora e extensora 
do joelho na perna operada em 48% (p = 0,003) e 32% (p < 0,001), 
respectivamente. A média da AST do músculo da coxa no grupo 
experimental aumentou em média 3% (p = 0,018) na perna operada e 2% 
(p = 0,019) na perna não operada em comparação com os controles. Não 
houve diferenças nas pontuações do WOMAC entre os grupos. No entanto, 
mudanças significativas foram perdidas em 1 ano de acompanhamento, o 
que pode indicar a importância de continuar as estratégias de reabilitação 
aquática a longo prazo para evitar a perda dos benefícios induzidos pelo 
treinamento.43
Estudos anteriores indicaram que a restauração de pelo menos 110 graus 
de flexão do joelho é necessária para uma função satisfatória e para 
completar a maioria das atividades diárias . limitações funcionais.31,32 Em 
um estudo realizado na instituição do autor,33 47 pacientes com contraturas 
de flexão do joelho (média, 22 graus; amplitude, 10-40 graus) após ATJ 
primária ou de revisão foram tratados com um dispositivo de joelho 
personalizado em sessões de terapia supervisionada. Após um tempo 
médio de tratamento de 9 semanas (variação de 6 a 16 semanas), 27 de 
29 pacientes que receberam ATJs primárias alcançaram extensão total, 
que foi preservada em um acompanhamento de 18 meses. Em todos os 
pacientes, os escores do joelho da sociedade do joelho e os escores 
funcionais melhoraram de 50 para 91 pontos e 34 para 89 pontos, 
respectivamente. Comparado com outros regimes não cirúrgicos na 
literatura,34–39 este joelho Em resumo, alguns estudos demonstraram benefícios comparáveis ou 
maiores com o uso de terapia aquática em comparação com programas de 
exercícios padrão, particularmente como flutuabilidade
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Em resumo, estudos têm demonstrado que o treinamento de 
equilíbrio pode auxiliar na recuperação funcional e reabilitação pós-
operatória. Essas melhorias têm o potencial de restaurar a propriocepção 
articular e o controle postural. Embora existam várias maneiras de 
complementar a reabilitação pós-ATJ com treinamento de equilíbrio, 
não há protocolos claros sobre o uso desses exercícios.
Por outro lado, outros estudos não destacaram vantagens 
significativas com o uso do CPM. Pope e cols.57 realizaram um ECR 
em 53 pacientes, que foram divididos em um dos três grupos: sem 
CPM, CPM de 0 a 40 graus e CPM de 0 a 70 graus.
Aos 7 dias de pós-operatório, o grupo CPM apresentou maior flexão 
ativa em comparação com o grupo não CPM (82 vs. 75 graus; p ¼ 
0,004), bem como menos inchaço (p ¼ 0,0008), mas não foram 
observadas diferenças significativas na atividade e extensão passiva (p 
> 0,05).
O movimento passivo contínuo (CPM) é uma máquina que 
repetidamente fornece movimento passivo da articulação do joelho 
através de uma ADM controlada e tem sido uma modalidade básica na
Treino de Equilíbrio 
Os pacientes frequentemente apresentam comprometimento do 
equilíbrio após ATJ como resultado de lesão ligamentar que altera os 
mecanorreceptores. Isso afeta a propriocepção articular e o controle 
postural, que por sua vez influencia a estabilidade do joelho.45–47 
Esses déficits afetam a capacidade dos pacientes de realizar atividades 
como torcer, girar, andar em superfícies irregulares e mudar de direção. 
Para ajudar com isso, o treinamento de equilíbrio pode ser empregado, 
que inclui exercícios de ADM de membros inferiores e exercícios 
funcionais orientados a tarefas com faixas de resistência, passo lateral, 
caminhada em tandem e uso de uma prancha de inclinação ou trave de 
equilíbrio.48,49 Em um estudo duplo-cego , RCT conduzido por Piva 
et al,45 foi determinado que pacientes que receberam 6 semanas de 
treinamento de equilíbrio além de seu treinamento funcional 
demonstraram velocidade de marcha mais rápida e melhores resultados 
em um teste de equilíbrio unipodal do que aqueles que receberam 
apenas treinamento funcional. Em um ECR prospectivo,Liao et al.50 
designaram aleatoriamente 113 pacientes para um grupo experimental 
(n = 58) que recebeu treinamento funcional padrão com exercícios de 
equilíbrio adicionais ou um grupo controle (n = 55) que recebeu apenas 
treinamento funcional padrão . Os exercícios de treinamento funcional 
padrão foram baseados em protocolos existentes na literatura,26 assim 
como os exercícios de equilíbrio.48,49 Após a conclusão da intervenção 
de 8 semanas, o grupo experimental demonstrou melhora significativa 
em todas as categorias (p < 0,001), incluindo o caminhada cronometrada 
de 10 minutos, TUG e WOMAC. Por outro lado, Fung et al,51 realizaram 
um ECR para determinar se um console de jogos (Nintendo Wii Fit, 
Nintendo Co., Ltd., Kyoto, Japão) pode ser usado como complemento 
ao tratamento fisioterapêutico na recuperação do equilíbrio, força, 
função , e movimento da extremidade inferior após ATJ. Além de uma 
sessão de fisioterapia, o grupo controle recebeu 15 minutos de 
exercícios de membros inferiores e fortalecimento, enquanto o grupo 
experimental recebeu 15 minutos de atividades de console de jogos 
que estimulavam movimentos multidirecionais. Não foram observadas 
diferenças significativas na dor, flexão do joelho, extensão do joelho, 
velocidade de caminhada, tarefas cronometradas em pé, escala 
funcional da extremidade inferior ou satisfação do paciente entre as 
duas coortes (p > 0,05). Esses resultados sugerem que a aplicação de 
videogames caseiros interativos que desafiam o equilíbrio e o controle 
postural das extremidades inferiores podem servir potencialmente como 
um substituto comparável às sessões de fisioterapia padrão para 
pacientes com ATJ.
diminui as forças dentro da articulação do joelho, o que pode permitir 
que os pacientes experimentem algum alívio da dor.
McInnes e cols.56 também realizaram um ECR comparando CPM mais 
reabilitação padrão com reabilitação padrão isolada.
a recuperação de pacientes com ATJ.52 Postula-se que tenha efeitos 
cicatrizantes na cartilagem e ligamentos articulares, além de encurtar a 
permanência hospitalar, melhorar a ADM e levar a menos complicações 
circulatórias.52–54 Com o uso de CPM, o paciente deve ter como 
objetivo atingir pelo menos 0 a 90 graus de ADM na alta hospitalar e 0 
a 120 graus após a conclusão da reabilitação pós-operatória.55 Vários 
estudos demonstraram melhorias com o uso de CPM. Um estudo 
retrospectivo conduzido por Romness e Rand54 comparou 
retrospectivamente pacientes que receberam CPM pós-ATJ com um 
grupo controle que recebeu apenas um curativo de compressão 
volumoso. Eles descobriram que o grupo CPM teve flexão do joelho 
significativamente maior na alta em comparação com o grupo controle 
(90 vs. 88 graus; p < 0,02). Além disso, o grupo de tratamento conseguiu 
atingir 90 graus de flexão em 7,7 dias, enquanto o grupo controle 
necessitou de 10,3 dias (p < 0,001). Enquanto o grupo CPM teve uma 
drenagem média da ferida pós-operatória maior em comparação com o 
grupo controle (630 vs. 499 mL, p < 0,02), não houve diferença 
significativa no tempo de internação após ATJ.
Com 1 ano de pós-operatório, não foram encontradas diferenças 
significativas entre os grupos em relação à média de flexão, escore 
funcional, ADM ou deformidade em flexão fixa, no entanto, notou-se 
que os pacientes do grupo CPM necessitaram significativamente mais 
de medicamentos analgésicos (p = 0,04 ). Além disso, a drenagem 
sanguínea pós-operatória foi significativamente maior no grupo de 0 a 
70 CPM em comparação com os grupos de 0 a 40 CPM (p = 0,01) e 
sem CPM (p = 0,005). Da mesma forma, Maniar e cols.58 avaliaram 
pacientes que receberam regimes sem CPM, CPM de 1 dia ou CPM de 
3 dias e não encontraram diferenças estatisticamente significativas no 
TUG, WOMAC, forma curta-12, ROM e cicatrização de feridas. De fato, 
o inchaço do joelho (medido pela circunferência suprapatelar) diminuiu 
a uma taxa mais lenta nos grupos CPM em comparação com o grupo 
controle. No dia 42, a circunferência suprapatelar no grupo controle 
retornou aos níveis pré-operatórios, enquanto o inchaço significativo 
persistiu nos grupos CPM de 1 dia (p = 0,009) e CPM de 3 dias (p < 
0,001). Joshi e cols.59 também não observaram diferenças significativas 
na flexão do joelho entre pacientes que receberam apenas fisioterapia 
e pacientes que receberam CPM e fisioterapia em 6 semanas (p = 0,69) 
ou 3 meses (p = 0,41). Embora ambos os grupos tenham demonstrado 
individualmente melhora significativa na pontuação WOMAC em 6 
semanas (ambos os grupos p < 0,01) e três meses (ambos os grupos p 
< 0,01), não houve diferenças significativas entre os grupos em suas 
pontuações nesses momentos (p ¼ 0,41 e 0,18, respectivamente). Mau 
Moeller e cols.55 avaliaram o efeito do CPM e de um novo programa 
de treinamento com sling (TF) nos resultados clínicos e funcionais após 
ATJ. Os pacientes do grupo CPM receberam
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204 Diretrizes de Reabilitação após ATJ Mistry et al.
Movimento Passivo Contínuo
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
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Estimulação Elétrica Neuromuscular EENM é 
uma modalidade não invasiva que emprega o uso de correntes 
elétricas dosadas fornecidas através de eletrodos cutâneos para 
estimular a contração muscular . deficiências do sistema nervoso.66–
69 Acredita-se que recruta uma maior proporção de fibras 
musculares de contração rápida do tipo II, o que gera níveis mais 
altos de produção de força e pode corresponder a melhor 
desempenho funcional e recuperação.65,69–73 Isso é 
particularmente importante uma vez que a falha na ativação 
voluntária do músculo quadríceps é a principal fonte de fraqueza e 
pode resultar de uma incapacidade de utilizar todas as unidades 
motoras disponíveis ou uma redução na taxa de pico de descarga 
da unidade motora das unidades recrutadas.74 O déficit de ativação 
voluntária do quadríceps pode resultar de inchaço, danos nas 
articulações e dor, e tem sido associado à diminuição da velocidade 
da marcha, aumento do S TCs, equilíbrio prejudicado e risco 
aumentado de quedas.75–78 Como resultado, dispositivos como a 
EENM têm sido investigados no uso da fraqueza muscular pós-ATJ.
Os pacientes do grupo ST demonstraram ADM de flexão passiva 
significativamente maior em 6 graus em comparação com o grupo 
CPM 1 dia antes da alta (p = 0,022), no entanto, nenhuma diferença 
foi documentada na visita de acompanhamento de 3 meses. Dada 
a facilidade com que a terapia de sling pode ser realizada e sua 
relação custo-benefício em comparação com CPM, mais pesquisas 
são necessárias para avaliar seu valor e grau de resultados clínicos 
como uma modalidade de reabilitação pós-ATJ.
Terapia fria e compressão O uso de 
terapia fria e compressiva tem sido tradicionalmente implementado 
após ATJ para mitigara dor, o edema e a inflamação da articulação 
afetada. A terapia a frio, ou crioterapia, retarda a função enzimática 
e induz vasoconstrição dos tecidos perioperatórios.60 Também 
reduz a migração de leucócitos e atenua a transmissão do sinal 
nervoso, produzindo um efeito anestésico e analgésico temporário.61 
Estudos demonstraram uma correlação positiva entre temperatura 
e prostaglandina sinovial E2, um conhecido marcador de dor e 
inflamação.62 Acredita-se que a compressão externa previne o 
edema ao aumentar a pressão intersticial e reduzir o fluxo de líquido 
para o espaço intersticial. Além de fornecer suporte aos tecidos 
moles, curativos compressivos podem limitar o volume do espaço 
intra-articular, reduzindo o acúmulo de hemartroses.60,63 Levy e 
Marmar60 realizaram um ECR prospectivo comparando pacientes 
pós-ATJ que receberam compressões frias curativos para uma 
coorte de controle que recebeu curativos sozinho (tampas de 
gaze [Webril, Covidien, Dublin, Irlanda, e bandagem Ace [Hemovac 
Zimmer Biomet, Varsóvia, Indiana]). No dia pós-operatório (POD) 
3, os pacientes do grupo de tratamento demonstraram 
significativamente menos perda de sangue (548 vs. 807 mL 
conforme medido pelo débito de Hemovac) e uma queda líquida de 
hemoglobina significativamente menor (3,1 vs. 4,7 mg) (p < 0,001 
para ambos) em comparação com o grupo controle. Além disso, o 
grupo de compressão a frio usou menos morfina por quilograma 
por 48 horas (p < 0,005) e demonstrou melhores pontuações na 
escala analógica visual (VAS) durante os PODs 1 a 3 (p < 0,01 
para POD 2 e p < 0,05 para POD 3) . Eles também tiveram uma 
ADM total do arco significativamente maior em comparação ao 
grupo controle no POD 7 (p < 0,05) e no POD 14 (p < 0,01). Da 
mesma forma, Su e cols.63 randomizaram 280 pacientes para um 
grupo de tratamento que recebeu um dispositivo criopneumático ou 
um grupo controle que recebeu gelo com compressão estática. 
Embora nenhum dos grupos tenha apresentado diferença 
significativa na ADM, 6MW, TUG ou circunferência do joelho 
comparados entre si, no pós-operatório, o grupo de tratamento 
usou uma quantidade significativamente menor de narcótico
fisioterapia e aplicação de CPM enquanto o grupo ST recebeu 
fisioterapia e exercícios de sling.
Em um ECR longitudinal prospectivo, Stevens-Lapsley e cols.79 
compararam a eficácia da combinação de EENM do quadríceps e 
reabilitação padrão (n = 35) com reabilitação padrão isolada (n = 
31) após ATJ. O grupo de intervenção iniciou a EENM no POD 2 e 
recebeu 15 contrações duas vezes ao dia por um total de 6 
semanas. Com 3,5 semanas de pós-operatório, o grupo EENM 
apresentou força de quadríceps significativamente melhor (p < 
0,001), força de isquiotibiais (p ¼ 0,04), 6MW (p < 0,001), SCT (p 
¼ 0,001), TUG (p ¼ 0,003) e extensão ADM ativa (p = 0,01) em 
comparação com o grupo controle, e essas melhorias foram 
mantidas em 12 meses (p < 0,05). Comparado com a linha de base, 
a força do quadríceps do grupo EENM em 12 meses melhorou 11% 
mais do que
Em contraste, Bech e cols.64 não encontraram nenhum benefício 
adicional do resfriamento consistente por meio de um dispositivo de 
gelo motorizado em comparação ao resfriamento intermitente 
usando uma bolsa de gelo nas primeiras 48 horas após a ATJ. Não 
foram observadas diferenças significativas entre os grupos de 
controle e intervenção em relação à dor, náusea ou vômito, ADM 
passiva ou uso de opióides, apesar das diferenças significativas na 
satisfação e adesão relatadas pelo paciente. O grupo intervenção 
demonstrou maior satisfação (8,4 vs. 6,0, p ¼ 0,002) e maior 
adesão tanto de dia quanto de noite (86 vs. 30% e 88 vs. 31%, 
respectivamente; p < 0,001 para ambos), o que os autores sugerem 
pode ser devido à conveniência e facilidade de usar um dispositivo automatizado.
Em resumo, a maioria dos estudos sugere que a terapia 
criopneumática é eficaz no alívio da dor pós-operatória e na função, 
principalmente porque diminui a atividade metabólica dos tecidos 
locais, ao mesmo tempo em que fornece suporte externo e limita o 
acúmulo de edema de tecidos moles.62 No entanto, a rotina exata 
do pós-operatório a aplicação pode diferir de cirurgião para cirurgião.
Os pacientes do grupo tratamento também relataram maior 
satisfação, com relação ao controle da dor e alívio da rigidez, do 
que o grupo controle (p < 0,0001).
ic comparado com o grupo controle (509 vs. 680 mg de equivalentes 
de morfina) durante o mesmo período (p < 0,05).
Em resumo, a CPM tem sido uma abordagem de longa data 
utilizada na recuperação de pacientes com ATJ. Enquanto alguns 
podem argumentar pelos benefícios do CPM na fase aguda de 
internação, seu grau de vantagem a longo prazo ainda permanece 
controverso . e inchaço persistente. Como resultado dessa nova 
evidência, o ortopedista deve avaliar se o uso do CPM terá impacto 
positivo na recuperação do paciente.
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Diretrizes de reabilitação após ATJ Mistry et al. 205
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
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206 Diretrizes de Reabilitação após ATJ Mistry et al.
Transferido por: Université Laval. Material protegido por direitos autorais.
Em resumo, como modalidade de alívio da dor, a TENS vem 
ganhando popularidade entre os pacientes, apesar da presença de 
resultados contraditórios na literatura. Seu mecanismo exato de 
analgesia é mais complexo do que entendemos atualmente, no entanto, 
sua facilidade de uso e potencial para facilitar a recuperação funcional 
justificam mais testes.
Em resumo, pacientes incapazes de ativar voluntariamente o 
músculo quadríceps imediatamente após ATJ podem se beneficiar da 
intervenção precoce com EENM. Pode ser facilmente administrado 
seguindo instruções básicas e tem o potencial de mitigar a perda de 
força do quadríceps. As diferenças na concepção dos protocolos NMES 
podem resultar em resultados conflitantes.
Por outro lado, há estudos que sugerem que a TENS não tem efeito 
no alívio da dor. Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, 
Breit e cols.89 randomizaram pacientes para receber analgesia 
controlada pelo paciente (PCA, n ¼ 22), PCA e TENS (n ¼ 25), ou PCA 
e placebo TENS (n ¼ 22). Não houve diferenças significativas no uso 
de sedação, raquianestesia, morfina ou escores VAS entre os três 
grupos (p > 0,05). Além disso, Angulo e cols.90 avaliaram pacientes que 
receberam TENS de limiar sensorial (n = 18), TENS sublimiar (n = 18) 
ou nenhuma TENS (controle, n = 12). Todos os três grupos receberam 
CPM durante a hospitalização. Embora as duas coortes que receberam 
TENS tenham melhorado os escores VAS durante o POD 1 a 3, não 
houve diferenças significativas entre os grupos para alívio da dor, 
permanência hospitalar, arco de flexão do joelho ou dosagem de 
narcóticos (p> 0,05 para todos). Isso sugere que o uso da TENS pode 
proporcionar apenas alívio subjetivo da dor.
Por outro lado, há evidências sugerindo que a EENM não oferece 
benefício significativo em pacientes pós-ATJ. No estudo mencionado 
anteriormente por Petterson et al,25 não foram encontradas diferenças 
significativas em nenhum dos resultados avaliados (força, testes físicos 
e mentais do SF-36 ou baseados em desempenho; p > 0,08 para todos 
após ajustado para valores basais) entre o grupo de treinamento de 
força progressivo (n = 45) e o grupo de treinamento de força progressivo 
e EENM conjunto (n = 47). Em um ECR de centro único comparando a 
EENM pareada com exercícios de ADM em casa com fisioterapia 
gerenciada por terapeutas, Levine e cols . ). Apesar desses relatórios 
não sugerirem nenhuma vantagem a longo prazo do uso da EENM, vale 
a pena notar que eles destacam os benefícios da EENM precoce. O 
curso de tempo para iniciar a EENM, bem como sua frequência de 
aplicação, variam de estudo para estudo e, portanto, podem explicar 
diferenças nos achados.
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea TENS é um 
dispositivo onde eletrodos adesivos são colocados na pele, enviando 
impulsos elétricos controlados para nervos sensoriais locais.82 Acredita-
se que a TENS atue nos mecanismos do sistema nervoso central e 
periférico para promover um efeito analgésico.83 Especificamente, 
acredita-se que ative os receptores opióides endógenos na medula 
espinhal e no tronco encefálico, desencadeando centros inibitórios para 
diminuir a sensibilidade do sistema nervoso central.84–87 Como as 
medidas farmacológicas nem sempre proporcionam alívio adequado da 
dor durante a reabilitação, esses dispositivos têm sido considerados 
como modalidade analgésica alternativa.
Apesar desses resultados promissores, os autores não compararam o 
uso farmacêutico entre os grupos TENS placebo e TENS real. Da 
mesma forma, Rakel e cols.82 conduziram um estudo randomizado de 
controle placebo que separou os pacientes em coortes recebendo TENS 
(n = 122), placebo TENS (n = 123) ou o padrão de tratamento (n = 72). 
Observou-se que a suplementação da TENS com controle farmacológico 
da dor resultou em redução significativa da dor durante o movimento (p 
= 0,019) e durante o teste de velocidade da marcha (p = 0,006) em 
comparação com o grupo padrão de cuidados.
exigiu menos controle farmacológico da dor (p = 0,05).
Avramidis e cols.80 conduziram um ECR prospectivo semelhante 
avaliando 70 pacientes que receberam EENM e fisioterapia ou 
fisioterapia isolada. Comparado com o grupo controle, o grupo EENM 
demonstrou melhora significativamente maior na velocidade de 
caminhada para o teste de caminhada de 3 minutos em 6 semanas (p = 
0,003) e 3 meses (p = 0,001), no entanto, essa diferença não se manteve 
em 12 meses. O grupo EENM também apresentou escores de 
componentes físicos de forma curta-36 (SF-36) significativamente 
maiores e escores de função da sociedade do joelho em 6 semanas, 3 
meses e 1 ano após a ATJ (p = 0,001 para todos).
a do grupo controle (p < 0,05). Além disso, o grupo NMES demonstrou 
resultados de 12 meses significativamente melhores para a força dos 
isquiotibiais, SCT, TUG e 6MW (p <0,05 para todos).
Terapia de tecidos moles assistida por instrumentos 
A terapia de tecidos moles assistida por instrumentos, especificamente 
a terapia Astym (Performance Dynamics, Muncie, IN), é uma técnica 
não invasiva destinada a estimular a regeneração de tecidos moles 
através da aplicação de pressão na área afetada.91 Em teoria, isso 
ajuda no recrutamento e ativação de fibroblastos de capilares 
disfuncionais, o que estimula a liberação endógena de fatores de 
crescimento e mediadores celulares, levando à reabsorção fibrótica e 
regeneração tecidual.92,93 Estudos in vivo em ratos demonstraram 
ainda que a proliferação de fibroblastos devido a essa forma de 
tratamento, resulta na produção de fibronectina, componente importante 
na sinalização celular para a organização normal do colágeno, formação 
da matriz extracelular e cicatrização de tecidos moles.91,94,95 Essa 
técnica tem sido utilizada para o tratamento de pós- - Rigidez da ATJ, 
que é uma complicação debilitante que pode levar à diminuição da 
ADM, limitações de atividade e dor constante em até 15% dos 
pacientes.31,32,96,97 O processo padronizado para este método de 
tratamento envolve três componentes: (1) a avaliação e tratamento de 
toda a cadeia cinética para abordar padrões particulares de fibrose 
e tecidos moles disfuncionais; (2) exercícios funcionais para promover o 
alinhamento saudável e adequado da nova deposição de colágeno 
capaz de suportar estresses mecânicos; e
Mais pesquisas são necessárias para determinar parâmetros específicos 
da EENM, como duração, tempo e intensidade, e também para 
estabelecer seu impacto a longo prazo nos resultados dos pacientes.
Stabile e Mallory88 avaliaram prospectivamente o uso de placebo 
TENS (colocação de eletrodo sem corrente aplicada) (n = 22), TENS 
real (n = 43) ou hidromorfona intramuscular (controle, n = 42) em 
pacientes pós-ATJ, e observou-se que o grupo TENS placebo e TENS 
real
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
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Diretrizes de reabilitação após ATJ Mistry et al. 207
Circunstâncias Especiais: Pacientes Obesos e Ativos
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Pacientes ativos 
Com os avanços na técnica cirúrgica, tecnologia de componentes e 
experiência do cirurgião, um número crescente de ATJs está sendo 
realizado em pacientes mais jovens, e muitos têm expectativas de 
retornar ao seu nível de atividade física completo após a 
reabilitação.109 No entanto, orientações específicas sobre retorno à 
atividade de pacientes pós-ATJ permanecem obscuros.
Em resumo, os estudos atuais demonstram resultados variados e 
muitas vezes conflitantes em pacientes obesos com ATJ.
Samson e cols.104 realizaram uma revisão de literatura avaliando 
ATJ em pacientes com IMC > 40. Nos oito estudos comparativos 
examinados, os pacientes apresentaram melhora geral nas medidas 
de desfecho no pós-operatório, porém, maiores taxas de complicações 
foram observadas em todos os grupos de obesos mórbidos. Esses 
pacientes apresentaram maior prevalência de infecções periprotéticas 
profundas (3 a 9 vezes maior) e complicações da ferida. Amin e 
cols.105 compararam os resultados de 41 pacientes obesos mórbidos 
(IMC > 40) com os de uma coorte pareada de 41 pacientes não 
obesos (IMC < 30) após ATJ. Em menos de 4 anos após a cirurgia, 
o grupo com obesidade mórbida apresentou piores resultados em 
comparação com o grupo não obeso, conforme demonstrado pelos 
escores inferiores da sociedade do joelho (escore médio do joelho 
85,7 vs. 90,5, respectivamente, p = 0,08; escore médio da função 
75,6 vs. 83,4, p ¼ 0,01), maior incidência de linhasradiolúcidas nas 
radiografias pós-operatórias (29 vs. 7%, p ¼ 0,02), maior taxa de 
complicações (32 vs. 0%, p ¼ 0,001) e sobrevivência inferior usando 
revisão e dor como pontos finais (72,3 vs. 97,6%, p = 0,002). Hamoui 
e cols.106 demonstraram que a obesidade moderada, definida como 
IMC de 30 a 35, não tem efeito sobre o resultado clínico e radiológico 
após ATJ. Comparado com pacientes com IMC > 30, não houve 
significância estatística em relação aos escores medianos da 
sociedade do joelho, presença de áreas radiolúcidas, evidência de 
osteólise, taxas de revisão e sobrevida do paciente. Os autores 
reconhecem que, embora seus resultados em pacientes 
moderadamente obesos tenham sido semelhantes aos de
A obesidade está frequentemente associada a outras 
comorbidades, contribuindo para um risco aumentado de complicações 
após ATJ. Essas complicações incluem, mas não estão limitadas a, 
doença arterial coronariana, hipertensão, diabetes mellitus, apnéia 
do sono e hiperlipidemia.107 A otimização dos resultados do paciente 
requer tratamento que pode precisar ser iniciado antes da ATJ. A 
perda de peso superior a 10% do peso corporal pode reduzir o risco 
de osteoartrite do joelho para a população não obesa, minimizando 
assim a necessidade de artroplastia articular.108 Essas intervenções, 
sejam dietéticas, farmacológicas ou outras, devem persistir no pós-
operatório para reduzir peso dos pacientes obesos a longo prazo 
para maximizar a recuperação funcional e a longevidade do implante.
a atividade e se é de baixo, intermediário ou alto impacto. Como tal, 
os pacientes devem abordar seus interesses particulares com seus 
cirurgiões para determinar a melhor recomendação. Geralmente, a 
maioria dos ortopedistas recomenda atividades conservadoras e de 
baixo impacto, como ciclismo, caminhada, natação e golfe . desgaste 
do implante e formação de detritos, levando à osteólise periprotética 
e falha protética.112,113 No entanto, não há consenso para muitas 
atividades, como caminhada, caminhada, tênis ou corrida.110
Pacientes obesos 
A obesidade é um fator de risco bem conhecido para osteoartrite de 
joelho e pode aumentar a suscetibilidade de um paciente para 
osteoartrite em estágio terminal que requer ATJ.101 De fato, como a 
prevalência de obesidade aumenta como uma epidemia nacional, é 
lógico que essa população compreende uma grande proporção de 
pacientes submetidos a ATJ.102 Os pacientes classificados como 
“obesos” se encaixam na definição amplamente aceita de índice de 
massa corporal (IMC) maior que 30.101 , enquanto outros são 
classificados como “altamente obesos” e “obesos mórbidos” se seus 
IMCs excederem 35 e 40, respectivamente.103 Numerosos estudos 
avaliando os resultados da ATJ no paciente obeso demonstraram 
resultados conflitantes e, posteriormente, geraram muita controvérsia 
em relação aos riscos perioperatórios, longevidade do implante, 
complicações e resultados.
Vários estudos mostraram que os níveis de atividade após ATJ 
não afetam negativamente os resultados. Jones e cols.114 realizaram 
um estudo caso-controle examinando 26 pacientes com ATJ primárias 
seguidas de revisões em comparação com 26 pacientes com ATJ 
que não foram submetidos à revisão. Notou-se que ambos os grupos 
se envolveram em atividades de baixo impacto. Eles determinaram 
que a atividade física não é um fator de risco para revisão de ATJ e 
que os pacientes devem ser encorajados a manter os níveis de 
atividade após a ATJ. Mont e cols.115 realizaram um estudo de 
acompanhamento de médio prazo comparando os resultados clínicos 
e radiográficos de 50 pacientes envolvidos em pelo menos 4 anos de 
atividade de alto impacto com uma coorte pareada por idade e sexo 
de 50 pacientes sedentários. As atividades de alto impacto neste 
estudo incluíram tênis, golfe, esqui e ciclismo ou corrida. Em um 
seguimento médio de 7 anos, cada grupo demonstrou uma falha 
clínica, duas revisões e nenhuma radiolucência progressiva. Os autores
pacientes com peso normal após ATJ, medidas de perda de peso 
ainda devem ser incentivadas tanto no pré quanto no pós-operatório.
(3) detectar e minimizar fibroses inadequadas que podem estar 
causando irritação ou restrições de mobilidade.92 Em resumo, 
embora essa modalidade tenha mostrado resultados promissores 
no tratamento de várias patologias ortopédicas crônicas,93,98–100 
como tendinopatias e dores articulares, evidências ainda não foi 
publicado sobre seu uso no tratamento da rigidez articular do joelho. 
Mais pesquisas nesta área são necessárias para determinar sua 
eficácia como uma modalidade de reabilitação aceitável para 
pacientes pós-ATJ. Na instituição do autor, esse tratamento é usado 
em pacientes que não conseguem atingir a flexão do joelho além de 
90 graus ou extensão do joelho além de 15 graus. Nossos resultados 
iniciais indicam que esta é uma modalidade muito útil para pacientes 
com ADM reduzida em 4 a 6 semanas de pós-operatório.
Um fator importante a ser considerado é o nível de demanda de
Mais trabalhos são necessários para avaliar se modalidades 
específicas podem produzir melhores resultados pós-operatórios 
nesta crescente subpopulação de pacientes.
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
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208 Diretrizes de Reabilitação após ATJ Mistry et al.
Recomendações
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
A terapia criopneumática por meio de bolsa de gelo intermitente e 
compressão deve ser fornecida no final de cada sessão de terapia devido aos 
seus efeitos positivos na inflamação, edema e alívio da dor.60 Os pacientes 
que expressam preocupação com o uso excessivo de narcóticos podem receber 
um dispositivo criopneumático automático em vez de gelo e compressão 
estática. Recomendamos o uso da terapia de sling sobre CPM, pois proporciona 
resultados semelhantes, senão melhores, e é mais custo-efetiva . perda de 
força do quadríceps após ATJ.25,79 A capacidade da EENM de recrutar fibras 
musculares adicionais do tipo II (contração rápida) possibilita maior geração de 
força, auxiliando na reabilitação e no desempenho funcional. A TENS não é 
recomendada como terapia individual, no entanto, recomendamos seu uso 
como adjuvante a outras modalidades de tratamento da dor. O controle 
adequado da dor pode ajudar a facilitar a participação precoce do paciente na 
recuperação, o que pode levar a um melhor desempenho funcional.
A quantidade de experiência que um paciente tem em uma atividade 
recreativa também é importante a ser considerada durante a reabilitação, 
particularmente para atividades fisicamente exigentes com risco de lesão, como 
esqui, caminhadas ou passeios a cavalo.110 Foi proposto que indivíduos que 
não são regularmente ativos e, portanto, inadequadamente preparados para 
atividades esportivas, correm maior risco de lesão atlética.118 Além disso, a 
articulação do joelho em um iniciante pode sofrer cargasmaiores em 
comparação com alguém que está em um nível mais avançado.111 Em 
esquiadores iniciantes, descobriu-se que as forças da articulação do joelho 
foram de 7.463 N durante a fase de direção, enquanto os esquiadores veteranos 
experimentaram forças de articulação do joelho consideravelmente menores 
de 2.775 N.
Um dos principais objetivos desta revisão foi propor um conjunto de diretrizes 
para o retorno do paciente à atividade ou esporte após ATJ. Deve-se notar que 
os autores anteriores tentaram fornecer sugestões, também. Um relato de Pozzi 
e cols.21 revisou a literatura atual e destacou o benefício de sessões de terapia 
supervisionada usando modalidades combinadas que progridem em intensidade 
com base na evolução do paciente.
Os programas de fortalecimento podem começar como exercícios de 
quadríceps de cadeia fechada com peso suplementar adicionado e, 
eventualmente, progredir para incluir exercícios excêntricos e isocinéticos que 
são realizados em modos concêntricos e excêntricos em toda a ADM do joelho. 
Os objetivos devem incluir ênfase na melhora da independência funcional e 
mobilidade, normalização da mecânica da marcha, redução da dor e obtenção 
de ADM precoce.21,22,33 Concordamos com a pesquisa de Ebert e cols.119 
que sugere flexão ativa do joelho de 80 graus na visita ambulatorial inicial (1-2 
semanas pós-ATJ) está fortemente correlacionada com a flexão ativa do joelho 
de 110 graus em 7 a 8 semanas após a ATJ. A realização de 110 graus de 
flexão do joelho demonstrou proporcionar uma função satisfatória para a 
maioria dos pacientes realizarem a maioria das atividades da vida diária. Essa 
diretriz de flexão do joelho pode permitir a administração de uma reabilitação 
mais focada e individualizada. Como resultado, os pacientes podem obter uma 
melhor compreensão das metas realistas de progressão ao longo dos estágios 
iniciais da terapia, enquanto os profissionais podem identificar simultaneamente 
pacientes com alto risco de resultados ruins a longo prazo que podem se 
beneficiar de uma intervenção adicional. Além disso, o protocolo SAFTE deve 
ser considerado como parte do regime de fisioterapia dos pacientes.24 O 
treinamento de equilíbrio também pode ser complementado em sessões de 
terapia em um esforço para restaurar a propriocepção articular e o controle 
postural.50 Os profissionais de saúde podem considerar recomendar a terapia 
aquática para envolver a participação do paciente enquanto recupera a força e 
alivia a dor.40 As sessões de reabilitação devem ser inicialmente supervisionadas 
e, eventualmente, se transformar em responsabilidade do paciente em casa. 
Orientação e progressão regulares devem ser fornecidas para garantir a 
utilização adequada dos exercícios em casa.
Eles sugeriram que esta associação era provavelmente devido ao nível de 
atividade do paciente.
Os pacientes devem se envolver em exercícios funcionais e de fortalecimento 
que progridem à medida que os marcos clínicos são atingidos nas primeiras 8 
semanas após a ATJ. A mobilização precoce cuidadosa da patela em todas as 
direções é fundamental para a ADM ideal. A reabilitação é encorajada a 
começar assim que o primeiro POD.
Com base nas evidências examinadas, o protocolo de reabilitação ideal 
deve incluir vários componentes cruciais.
Contrariamente, estudos têm demonstrado resultados desfavoráveis com 
altos níveis de atividade. Lavernia e cols.116 realizaram um estudo examinando 
espécimes recuperados de autópsia após ATJ e observaram uma correlação 
positiva entre o nível de atividade, a taxa de desgaste do componente de 
polietileno e o tempo de implantação da prótese. Outro estudo de Mintz e 
cols.117 avaliou o polietileno tibial em 33 pacientes após ATJ, onde a falha do 
componente foi mais notadamente observada em pacientes mais jovens.
concluíram que não houve diferença no resultado como resultado de atividades 
de alto impacto.
Em resumo, a reabilitação em pacientes mais jovens e ativos muitas vezes 
visa a retomada da participação atlética. Embora os pacientes devam ser 
encorajados a permanecer fisicamente ativos após a ATJ, eles devem 
inicialmente ser limitados a atividades de menor impacto e duração mais curta. 
Os pacientes devem se concentrar em alcançar as funções fundamentais de 
suas extremidades inferiores antes de avançar, em um esforço para diminuir 
as chances de lesão. Além disso, os médicos devem levar em conta a linha de 
base dos pacientes e os níveis esperados de atividade pós-operatória ao 
planejar um programa de exercícios de reabilitação.
consideração. Nossa revisão teve como objetivo abordar essas duas 
questões.
Os pontos fortes desta revisão estão na inclusão de várias modalidades de 
reabilitação, como fortalecimento, terapia aquática, treinamento de equilíbrio e 
a importância do ambiente clínico. Em outra revisão, Westby e cols.22 
examinaram a literatura disponível para terapia após ATJ e destacaram as 
vantagens da reabilitação estruturada e supervisionada.
Os pontos fortes deste relatório são que eles incluíram resultados de pesquisas 
de dois painéis de especialistas para determinar as melhores práticas e fornecer 
recomendações de medidas de resultados para avaliar rotineiramente (funcional, 
satisfação, qualidade de vida etc.). No entanto, ambas as revisões são 
limitadas, pois não abrangem todas as modalidades de reabilitação disponíveis 
e não discutem recomendações para “subconjuntos” específicos de populações 
em crescimento que justifiquem
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Referências
Diretrizes de reabilitação após ATJ Mistry et al. 209
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Conclusão
O Jornal de Cirurgia do Joelho Vol. 29 Nº 3/2016
resultados. Estudos preliminares92,99,100 demonstraram resultados 
promissores no uso da terapia de tecidos moles assistida por 
instrumento para diversas doenças ortopédicas crônicas, porém, são 
necessárias mais avaliações prospectivas para avaliar sua utilidade 
como técnica de reabilitação da rigidez do joelho após ATJ.
A importância do fortalecimento das articulações e da introdução 
gradual a um estilo de vida mais ativo não pode ser subestimada.
A instrução adequada e o compromisso com a reabilitação podem 
potencialmente ajudar os pacientes a atingir, ou mesmo superar, seus 
níveis de atividade pré-operatória.
Em conclusão, a recuperação de força e ADM após ATJ pode ser 
alcançada por uma combinação de modalidades. Nem todas as 
formas de reabilitação podem ser aplicadas a todos os pacientes 
submetidos à ATJ, dada a potencial presença de comorbidades adicionais.
Todos os médicos devem encorajar formas saudáveis de perda de 
peso em pacientes obesos (IMC > 30) para reduzir o risco de 
osteoartrite e sua progressão. Independentemente do estado pré-
operatório ou pós-operatório, os profissionais de saúde têm a 
responsabilidade de aconselhar os pacientes a buscar um estilo de 
vida sustentável, saudável e ativo.106 Em relação à atividade, a 
ênfase deve ser colocada nas modalidades fundamentais de 
reabilitação antes de retomar a atividade de maior demanda. Pacientes 
entusiasmados podem estar ansiosos para retornar à atividade, mas 
devem ser informados sobre os riscos e precauções antes de 
prosseguir. Atividades de baixo impacto, como caminhar, nadar e 
andar de bicicleta ergométrica, podem ser incentivadas, mas os 
pacientes devem consultar seus cirurgiões antes de se envolverem 
em atividades de maior impacto.
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