Urologia - Escroto Agudo, Torção Testicular, Criptorquidia, Orquiepididimite e Fimose

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ESCROTO AGUDO
• Qualquer dor testicular aguda. Geralmente é torção ou orquiepididimite (na criança, a inflamação mais comum é por infecção viral, depois bacteriana).
• Torção a dor é abrupta, na orquite é mais gradual.
• Na torção Phren é negativo (reflexo cremastérico também), na orquite o Phren é positivo (reflexo cremastérico também), não é determinismo, é mais comum. Não é patognomônico.
• Na torção, Doppler é sem fluxo, orquite é normal ou até aumentado. Não espera ele. Abre logo, se tiver preto, não tem jeito, tem que tirar, normalmente até 6h consegue salvar ele, faz uma pexia nele e no outro também, até 24h é bom avaliar, passou disso já era. Se for orquite, já abriu, aproveita e faz uma biópsia e manda para cultura, se vírus, não faz nada, se bactéria, ATB.
→ Torção testicular:
- ele roda (a torção não é bem do testículo, é do funículo), todas os vasos que passam no funículo se obstruem, fica isquêmico e necrosa.
• É mais comum no final da infância/início da adolescência (pico de 14 anos).
• Após a torção há oclusão vascular = isquemia = necrose testicular em 4-6 horas (necrose é irreversível).
• Torção testicular é uma emergência cirúrgica.
→ Clínica: 
1) Dor testicular aguda, abrupta, pode vim depois de um exercício físico ou não, unilateral (raro ser bi), frequentemente durante o sono;
2) Testículo aumentado, retraído = testículo em posição alta na bolsa escrotal (sinal de Brunzel);
3) Orientação transversa, epidídimo mais anterior = horizontalização da gônada (Sinal de Angell);
4) Diminuição ou abolimento do reflexo cremastérico (estimula a face media da coxa, ou até mesmo no próprio testículo, reflexo faz contração do testículo);
5) Sinal de Prehn negativo (alívio da dor com elevação da bolsa escrotal, é positivo em patologias inflamatórias, orquite, epididimite), é isquemia, vai doer com a elevação que for.
6) Edema testicular e dor à palpação.
• Diagnóstico é clínico, se dúvida, pode fazer USG com Doppler – confirma que não tem fluxo chegando no escroto (desde que não atrase a conduta). Na torção, tempo é testículo, se consegue explorar cirurgicamente e desfazer a torção em menos de 6 horas, a possibilidade de salvamento do testículo é alta.
→ Tratamento
• Correção da torção + avaliação + fixação contralateral (se testículo viável), se o testículo não for viável, orquiectomia + fixação contralateral (se esse lado torceu, o outro pode torcer também).
• Diagnóstico diferencial: o principal é a torção dos apêndices testiculares, é a principal causa de escroto agudo, o quadro é mais insidioso, é menos intenso, vez ou outra você consegue ver um ponto azulado = na dúvida = opera. Se afastar a torção testicular, faz conduta conservadora, o apêndice vai sofrer com isquemia, necrosa e vida que segue. Ou pode ser orquiepididimite, quadro inflamatório infeccioso.
- é literalmente um apêndice, uma bolinha pendurada no testículo, aparece em até 92% da população, tem uma base que pode torcer, quando rola, pode ficar com o ponto azulado (Blue Dot Sing), é insidiosa, pode durar dias.
• Cirurgia: acesso pela bolsa testicular + distorção da gônada. Se testículo viável = orquidopexia. Se testículo inviável = orquiectomia do testículo inviável + orquidopexia contralateral.
→ Orquiepididimite:
• É uma condição infecto-inflamatória do epidídimo e do testículo. Geralmente começa com epididimite, depois vira orqui, em torno de 24h. As bactérias entram pelo ducto deferente, infectam o epidídimo, depois passa para o testículo.
• Principal etiologia = infecção bacteriana.
• Não é comum em crianças, quando acontece é GRAM-.
• Em adultos, é a principal causa de escroto agudo, geralmente é por clamídia e outros micro-organismos sexualmente transmissíveis, é comum ter associação com sintomas de ITU. É a principal causa de escroto agudo em adultos, porém incomum em crianças (maioria das bactérias é do coito).
• Tratamento é ATB.
D
A
CRIPTORQUIDIA
• É o testículo que não está na bolsa escrotal (ausência de um ou ambos testículos na bolsa escrotal = o testículo não desceu ou não existe) = normalmente é o direito = é normal acontecer, mas preocupa quando não desceu até os 9 meses de idade, é normal demorar de descer mesmo, mas não mais que 9 meses (está dentro da cavidade abdominal) = ele deve estar entre o polo inferior do rim e a região do canal inguinal distal. 
• O testículo migra, se forma no polo inferior do rim e migra, é tracionado por um ligamento chamado gubernáculo, tem um trajeto, retroperitônio, anel inguinal interno, canal inguinal, anel inguinal externo, escroto. Se ele para, ele pode não chegar na bolsa = criptorquidia.
• Até 30% dos prematuros, 3% dos a termos. 
• Ficar sempre dentro da cavidade abdominal muda o parênquima, fica quente, fica infértil, pode ter inflamação de repetição, degeneração maligna. É diferente do testículo retrátil, é aquele que desce e depois sofre alguma retração.
• Cenário: 
- retrátil não é bem criptorquidia, o testículo fica conectado pelo funículo espermático (por onde passa o ducto deferente, artéria testicular, plexo pampiniforme), esse funículo tem uma musculatura chamada cremastérica, que serve, fisiologicamente para tracionar o testículo, como em cenários de frios (deixa o testículo mais próximo ao corpo, deixar espermatozoides viáveis), ele sendo hiperativo, pode puxar demais e o testículo parar dentro do canal inguinal; mas não é criptorquidia verdadeira, já que em algum momento ele volta;
- extracanalicular está bem alto no canal, próximo da saída externa;
- intracanalicular está dentro do canal;
- ectópico não está no trajeto que deveria estar (pode estar na região femoral, glútea, perineal).
→ Diagnóstico:
• Exame físico em posição supina. Geralmente logo quando nasce você percebe.
• Exame de imagem não tem aplicação de rotina, baixa acurácia, pode até mandar quando tem um panículo adiposo espesso com dificuldade de palpação da região inguinal.
• Criptorquidia bilateral = investigar síndromes.
• Criptorquidia + hipospadia (abertura da uretra na posição ventral do pênis) = investigar distúrbios de diferenciação sexual.
→ Clínica:
1) Hipotrofia da bolsa escrotal, se bolsa escrotal normal, é testículo retrátil.
2) Se você palpa, não tem testículo bilateral, é intrabdominal ou é anorquia (tem que afastar essa possibilidade, faz testosterona, LH, FSH, cariótipo). Afastou anorquia, não palpou nada na bolsa, nada no canal inguinal, faz laparoscopia (diagnóstica e terapêutica) – avaliar dentro do abdômen, TC não avalia legal.
3) No exame físico, o testículo pode ser palpável, joia, fecha diagnóstico, ele pode ser retrátil, ectópico ou inguinal. Não sendo palpável, complica, pode ser intra-abdominal ou ausente, exclui a ausência (confirma o cariótipo), depois laparoscopia.
• Complicações: 
1) Risco aumentado de sub ou infertilidade.
2) Risco aumentado de CA.
3) Risco aumentado de torção testicular.
→ Tratamento: 
• Primeiro palpa a bolsa, depois o canal inguinal.
• Até 77% temos a decida espontânea até 3 meses de vida, aguarda de 6 até 1 ano. Após essa espera, ausência de decida = cirurgia.
1) Sempre tem que tratar.
2) Momento ideal, 12-18 meses – Campbel; até 2 anos, sendo ideal no primeiro ano de vida – SBP; 9-15 meses – Nelson.
3) Na presença de uma hérnia inguinal, que é de correção cirúrgica obrigatória na infância, você aproveita e faz.
4) Faz aberta ou videolaparoscopia.
5) Feito a correção, não há consenso sobre a diminuição do risco de neoplasia (mas uma coisa é certa, com criptorquidia você não consegue dá o diagnóstico de CA, o prognóstico é pior), tem diminuição do risco de infertilidade, tem diminuição do risco de torção.
6) Se for palpável, retrátil, ectópico ou inguinal, antes de 9 meses, pode fazer o tratamento conservador, HCG IM ou GnRH IN (intranasal), isso acelera a descida do testículo para a bolsa escrotal. Agora, passou dos 9 meses ou não é palpável, orquidopexia.
• Testículo palpável = orquidopexia (puxa e fixa). Impalpável = laparoscopia (não precisa de imagem) – é diagnóstico e terapêutica.
• Fez laparoscopia, não achou, acaboua brincadeira. Achou, se até 2cm do anel inguinal interno = orquidopexia em tempo único. Se alto, acima de 2cm do anel interno, Fowller-Stephens ou orquidopexia em 2 tempos (1º tempo, ligadura dos vasos testiculares – comprimento limitado, 2º tempo, após 6 meses da primeira cirurgia, orquidopexia), se fizer isso em um tempo só ele morre, estimula o crescimento de vasos colaterais (consegue sobreviver sem os vasos principais).
- narcose é o paciente anestesiado mesmo, no momento pré-operatório você palpa, ele anestesiado é mais fácil palpar;
- na laparoscopia você vê o anel inguinal interno, testículo logo no limite do anel inguinal interno.
A
FIMOSE
• Prepúcio sem retração manual possível. Impossibilidade de exteriorizar a glande do pênis.
• Dá problema sim, não consegue fazer a higiene adequada. Higiene precária = acúmulo de esmegma e processo inflamatório de repetição (balanopostite) = esse processo inflamatório agrava o anel de constrição do prepúcio (a fimose fisiológica, se torna patológica).
• A tração forçada do prepúcio também pode desencadear fimose secundária, lesão traumática, quando ele cicatriza, vem mais estenosado ainda.
• Causa: anel fibrótico no prepúcio de etiologia congênita ou adquirida.
• A causa é da vida, imagina, o pênis ficou lá todo fechadinho 9 meses, é normal ter, aderência fisiológica, então a gente espera até 3 anos.
• Fimose fisiológica = até os 3-5 anos de idade. É essencial orientar a higiene peniana nos primeiros anos de idade (irrigação, cotonete húmido, várias manobras).
• Diagnóstico é clínico, exame físico.
• Tratamento, higiene local, se balanopostite, pomada antibiótica, até 03 anos sem melhora, betametasona pomada 0,1% - por 6 semanas (75% melhora). Não melhorou, ou tem uma estenose fudida e o paciente quer operar, faz postectomia, melhor momento é dos 3-10 anos (indicação: fimose persistente após 4-5 anos, balanopostite de repetição, balonamento ao urinar, episódios de ITU de repetição), depois dos 10 anos fica mais difícil (alguns autores comentam que já pode fazer a postectomia assim que a criança abandona a fralda). Postectomia sempre (indiscutível):
1) Fimose cerrada;
2) ITU ou balanite de repetição.
• Parafimose é uma complicação da fimose, tem o anel, a estenose fibrosada, um belo dia a glande sai e não consegue reduzir mais. É uma urgência urológica. Tem que fazer redução imediata, se não isquemia e necrosa a glande. Não é cirúrgico, mete um gelo para diminui a inflamação e a ereção, mete lubrificante e reduz manualmente (resolve a grande maioria). Cirurgia só se impossibilidade de redução.
B