Hérnia Inguinal

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Amanda Correia XXXV
HÉRNIA INGUINAL
28/03/2019 – Prof. Fernanda Cardoso Vargas OK
* A incidência da hérnia inguinal na pediatria é muito alta 
* Importante: identificar os casos de hérnia inguinal, diferenciar de outras alterações (hidrocele) e identificar se ela está encarcerada
INTRODUÇÃO
· A região inguinal é sede de uma série de transformações anatômicas durante seu desenvolvimento embriológico * Maior chance de algo dar errado, malformação congênita
· Doença de carácter cirúrgico eletivo (não é emergência) mais frequente na criança
· É decorrente do desenvolvimento embriológico incompleto da região
* Até que se prove o contrário, é indireta! A incidência é MUITO maior
HISTÓRIA: primeiras descrições em 1500 a.C (papiros egípcios descreviam “abaulamento precipitado por tosse”). Celsus fez 1ª correção de hérnia em 50 d.C. Galeno (129 – 217 DC) descreveu o conduto peritônio vaginal (creditava a hérnia à ruptura do peritônio e indicava tto cirúrgico). Ambrose Paré indicava tto cirúrgico em crianças no século XVI. Cooper (1807) identificou a fáscia transversalis. Marcy (1871) descreveu a ligadura alta do saco herniário (usada até hoje). Von Czerny (1877) “narrowing” do canal inguinal. Bassini (1887) reforço da parede posterior (reforço de contenção, usado até hj em adultos qnd não é usado tela). Gross (1953) 0,45% recidiva em 3874 crianças (quase nunca, e qnd recidiva é pq tem algum outro problema associado). Lichenstein (1986) (cx mais usada até hoje em adultos para hérnia inguinal, tela, livre de tensão, não é usada em crianças, mas “na medicina nem nunca nem sempre”) 
EMBRIOLOGIA
· Feto masculino: o testículo tem origem intra-abdominal no retroperitônio junto do polo inferior do rim (gônada, ainda indiferenciada para masc/fem) ele migra caudalmente, a partir do 7º mês de vida fetal, e penetra no conduto peritônio-vaginal (evaginação do peritônio pra região inguinal) atravessa músculo transverso do abdome (orifício inguinal interno) distalmente entre o transverso do abdome e os oblíquos interno e externo sai pelo orifício inguinal externo junto ao púbis, até atingir a bolsa testicular. O conduto peritônio-vaginal normalmente é reabsorvido a partir do orifício inguinal interno, em direção caudal * Se esse conduto não fechar, deu ruim
· Feto feminino: nela a sucessão de eventos é simplificada pela ausência de migração de órgãos intra-abdominais. O ligamento redondo também se acompanha de uma evaginação de peritônio, que seria a origem d hérnia e do cisto de Nuck na menina 
* A hérnia inguinal é mais rara em meninas. O cisto de Nuck é o correspondente da hidrocele no menino
* Falar bolsa escrotal é como se falasse subir pra cima. O termo correto é bolsa testicular ou escroto
Etiologia: reabsorção incompleta do conduto peritônio-vaginal
Conceito: a hérnia inguinal indireta consiste na passagem de estruturas intra-abdominal para a região inguinal através do conduto peritônio-vaginal patente
* É importante entender a fisiopatologia da hérnia inguinal na criança. É completamente diferente da do adulto
A. Região inguinal normal
B. Persistência do conduto peritônio vaginal até a região inguinal hérnia inguinal
C. Persistência do conduto peritônio vaginal até a região escrotal hérnia inguino-escrotal
D. Fecha conduto em cima e em baixo, mas permanece uma bolsa no meio peritônio produz líquido acumula líquido no cordão inguinal cisto de cordão
E. Persistência do conduto peritônio vaginal de calibre reduzido estruturas sólidas não conseguem passar (não forma hérnia) só passa líquido peritoneal hidrocele comunicante (saquinho da criança acorda murcho e quando vai dormir está inchado)
* A fisiopatologia da hérnia inguinal e da hidrocele é a mesma, só muda o que tem dentro. Hérnia é quando tem material sólido, hidrocele é quando tem só líquido. Às vezes você examina o bebê e parece que ele só tem uma hidrocele, mas é porque ele fica mais parado. Quando ele vai crescendo e começa a sentar/virar, aumenta a pressão intra-abdominal e as estruturas sólidas (intestino, epíplon) começam a ir pro saquinho. A hidrocele virou uma hérnia? Não, era uma hérnia desde o começo, só que o conduto não era tão alargado pra passar material sólido sem aumento da pressão. O sintoma de hérnia inguinal é abaulamento na região inguinal. Os pais falam “tem uma bola na pepeca” “tem uma bola do lado do pintinho”. Não é na virilha. Na hidrocele os pais reclamam só que o saco do bebê fica inchado no final do dia (passou o dia escorrendo líquido pela comunicação até o saco escrotal) e quando ele acorda no dia seguinte está normal (líquido retorna pela gravidade durante a noite e o saquinho murcha)
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL
* Triângulo de Hasselbach: região de maior fraqueza da parede inguinal, é onde temos as hérnias. Limites: ligamento inguinal, bainha do músculo reto abdominal e vasos epigástricos inferiores/profundos. O assoalho dessa região é a fáscia transversalis
* A vídeo laparoscopia facilita muito a vida. Passamos a vida toda olhando a hérnia inguinal de fora pra dentro e agora estamos vendo por dentro
HÉRNIA INGUINAL DIRETA X INDIRETA
 
* INDIRETA: o conteúdo abdominal passa por dentro do canal inguinal. O saco herniário está sempre lateral aos vasos epigástricos profundos OU os vasos epigástricos estão mediais ao saco herniário. Isso é pegadinha de residência
* DIRETA: o conteúdo abdominal não passa por dentro do canal inguinal, ela vem diretamente pela parede e vai para a bolsa testicular. Os vasos epigástricos estão sempre laterais ao saco herniário OU o saco herniário está medial aos vasos epigástricos
INCIDÊNCIA
· Propensão familiar importante (mais de 10% dos casos têm outro familiar com história de hérnia)
· Preponderância do sexo masculino (5:1)
· Mais comum no lado direito (60% direito, 30% esquerdo, 10% bilateral)
· Maior incidência no primeiro ano de vida, com pico no 1º mês de vida (o neném chora, aumenta a pressão intra-abdominal, aparece a hérnia) 
· Prematuros 30% X A termos 4% * Muito mais frequente em prematuros (desenvolvimento embrionário ainda não terminou)
* Prematuros têm mais incidência porque o conduto não terminou de descer. Lembrando que a migração do testículo pelo conduto ocorre no 7º mês, então se a criança nascer antes disso vai ter hérnia com certeza, ou pelo menos hidrocele 
DIAGNÓSTICO * O diagnóstico é clínico!
* Anamnese (“o saco do meu bebê fica inchado”, “tem uma bola em cima da virilha cada vez que chora”) e exame físico (indicador no canal inguinal, sente espessamento do cordão inguinal (sinal da seda), ao passar o dedo sinto o deferente e “algo a mais”. Às vezes na consulta o bebê está dormindo então não tem aumento da pressão intrabdominal, daí não se vê a hérnia, mas tem sinal da seda
* Nessas duas fotos: hernia inguinal indireta. No RN praticamente sempre é indireta
· Sinal da seda de Gross * Espessamento do canal inguinal
· Valsalva se colaborativa * Difícil porque não são colaborativos quando pequenos, daí fazer a posição em pé
· Posição em pé (apoiados pela mãe) nos não colaborativos * Vai começar a chorar, daí dá pra ver a hérnia
· Manobra de Landivar * Você fecha o anel inguinal externo com o dedo e pede para o paciente fazer valsalva. Se sentir o abaulamento na polpa digital, está vindo da parede, é direta. Se o abaulamento for na ponta do dedo, está vindo de cima, é indireta. Isso é feito no adulto. Nunca fazer na criança (o dedo não cabe)
*** Observação: 12% dos abaulamentos referidos pelos pais e não visualizados na consulta não tem hernia à exploração * Ou seja, 88% das vezes tem hérnia! Então mesmo que voce não sinta no exame, você vai confiar na história dos pais e operar. É preferivel operar sem ter nada do que deixa uma hérnia que pode encarcerar. Hj é dificil ficar nessa dúvida porque geralmente os pais tiram foto, o que facilita o dx
* Não precisa de outros exames, o diagnóstico é clínico. No adulto a gente acaba pedindo exame de imagem porque é uma medicina mais defensiva,“só por precaução peço um exame de imagem”
Classificação de Nyhus
 * Na criança é ‘sempre’ tipo I – persistência do conduto peritônio vaginal com anel inguinal normal. Não tem alargamento
* Criança pode ter o tipo 2 quando não for diagnosticado e for alargando com o tempo, mas geralmente é tipo I
TRATAMENTO
· O tratamento da hérnia inguinal é sempre cirúrgico por ocasião do diagnóstico (exceto se tiver alguma contraindicação clínica)
* Não melhora sozinho, a única que fecha sozinha é a umbilical
* Se o diagnóstico for de hérnia inguinal não encarcerada marcar cirurgica pra próxima data disponível, salvo exceções → prematuro, problema de coagulação, broncoespasmo, espera melhorar pra depois operar
· Técnica de Gross-Ferguson: incisão transversa sobre a prega inguinal → abre o subcutâneo identificando a fáscia superficial (de Scarpa) → identifica e abre o orifício inguinal superficial (e aponeurose do oblíquo externo) → divulsão romba do cremaster buscando no interior do funículo o saco herniário → liberado dos vasos sanguineos e do canal deferente, disseca-se o saco até o orifício inguinal profundo onde é transfixado, ligado e seccionado * 1 semana pra cicatrizar a pele e vida que segue
· Cirurgia de Mitchel-Banks: herniorrafia sem abertura da aponeurose do oblíquo externo * Mais comum em meninas 
* Em herniorrafia de criança nunca vai tela! 
· Exploração inguinal contralateral é necessária? * Precisa explorar o outro lado? Não! A não ser que:
· Crianças menor de 1 ano de idade
· Persistência do conduto peritônio vaginal assintomática em 25-40% dos casos * Achado de cirurgia abdominal
· Hérnia clínica do outro lado após herniorrafia unilatera em 6-10% dos casos
· 80% desses casos apresenta sintomas entre 1 e 2 anos após o reparo incial
· Em meninas com hérnia do lado esquerdo e menores que 1 ano essa cifra chega a 50%
· Exploração contralateral indiscriminada é contraindicada
· Indicações de exploração contralateral
· Aumento da pressão intrabdominal * Ex. em criança com hidrocefalia se faz derivação ventriculo-peritoneal, ou seja, é melhor já operar do outro lado porque vai dar hérnia lá também
· Doenças hematológicas * Se o paciente tiver uma hérnia encarcerada do outro lado e precisar passar por uma cirurgia de emergência sem preparação, pode pode sangrar até morrer
· Risco anestésico alto * Cardiopato, broncopata
· Prematuro * Anestesia não é vitamina!
· Manobra de Goldstein * Feita antigamente. Se enchia a cavidade abdominal de soro pra ver se abaulava o outro lado. Hoje vemos isso por vídeo (laporoscopia) ou por exploração cirúrgica. Por vídeo posso fazer pelo prórpio canal inguinal, pelo saco herniário, porém tem que ter materiais muito pequenos e isso é pouco disponivel pra gente. Outra forma é colocar pelo umbigo e fazer a exploracao laparoscópica
* Os livros são velhos, então lá tem alguns outros conceitos de exploração contralateral, mas o certo atualmente é isso aqui de cima
* Explicar todas as possibilidades para os pais, para que eles não digam que você operou o lado errado. Pode ser que voce opere um lado e apareça no outro, eles precisam saber disso. Se quiserem fazer o outro lado junto, pronto
* Exploração contralateral tem riscos: lesão de ducto deferente, atrofia, necrose, lesão intestinal
Correção laparoscópica * Efetivo, mas não é muito feito porque dá muito trabalho
· TAPP X TEP, convencional laparoscópica, PIRS, SEAL, needlescopic, LNAR, LPEC
· Vantagens: bilateral em meninas, necessidade de examinar o lado contrário, encarceradas (vê viabilidade do intestino), recidiva (fazer aberto é pedir pra dar complicação, preciso ver o que tá acontecendo antes), adolescentes/adultos
· Desvantagens: tempo maior, custo (caro), potencial alto de recorrência/aprendizado do cirurgião, risco de lesão de vísceras 
 
* Needlescopic: ótica no umbigo, agulha na região inguinal, disseca o pertiônio e fecha o anel inguinal. Fecho o canal só com uma agulha. Custa mt caro e ninguém aqui tem
* No adulto já está comprovado que a cirurgia laparoscópica é superior à Linchestain. Na crianca ainda é considerado igual porque tem muita resistência dos pediatras à laparoscópica
HÉRNIA INGUINAL DIRETA
· Muito rara na criança (0,5%)
· Realiza-se um reforço da parede posterior levando-se o tendão conjunto ao ligamento de Cooper (após abrir-se a parede posterior do trajeto inguinal - McVay) ou ao ligamento inguinal (Bassini – se faz um reforço com o próprio músculo) * Não se coloca tela em criança! A chance de infectar e dar rejeição é muito grande
* A técnica de Lichtenstein é a com tela (liga a tela no ligamento inguinal e na bainha do reto abdominal, pode-se usar em adolescentes ou em atletas (fazem muito esforço, então o conserto tem que ser mais firme)
HÉRNIA FEMORAL
· Super rara (0,2%). Mais frequente em meninas (2:1) (mulheres também). Mais comum do lado direito
* Estruturas abdominais saem pelo anel femoral (por onde passam os vasos que vão pra perna). Aparece uma “bolinha” na virilha. Às vezes vai e volta e não dá pra ver no exame físico. O diagnóstico diferencial é feito com íngua
* Tratamento: técnica de Mc-Vay ou plug de tela
* Foto: no anel inguinal sai a hérnia inguinal e no canal femoral, por onde passam os vasos femorais, sai a hérnia femoral. Se souber a localização é fácil saber o tipo de hérnia só de olhar. Flecha = hérnia femoral
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA
· O risco de encarcerar em nascidos a termo é de 12-16% e em pré-termos é de 28-31% no primeiro ano de vida
· Sempre tentar a redução incruenta e realizar a correção da hérnia eletivamente * Reduzir e operar na mesma semana. Na grande maioria das vezes, se consigo reduzir é porque não tinha sofrimento de alça (não tem edema, não tem diminuição do fluxo). Se não consigo, geralmente é porque tem algum tipo de sofrimento (não necessariamente necrose)
· Técnica de redução: criança levemente sedada (se estiver muito agitada, mas a maioria não precisa). A redução é realizada com ambos os dedos (indicador e polegar) comprimindo o anel inguinal interno para baixo, em direção à bolsa testicular, enquanto a outra mão comprime o conteúdo encarcerado para cima * Não é difícil reduzir desde que não esteja estrangulada ou que não seja uma hidrocele
· Se impossibilidade de redução incruenta: cirurgia imediata
· Em caráter de urgência a herniorrafia tem maiores índices de infecção da ferida cirúrgica, lesão de estruturas vasculares e lesão do deferente
· Em meninas a incidência de estrangulamento é menor
· O encarceramento isolado do ovário é comum e sem urgência na sua resolução. Anexos uterinos em 15-30% dos sacos herniário, encarceramento do ovário entre 4-15% (desses, até 33% estrangulam/torcem). Pesquisa de 2005 entre cirurgiões norte-americanos diz que 50% operam na próxima data disponível e 32% operam imediatamente * O encarceramento isolado do ovário não é uma urgência (segundo a medicina baseada em evidencia, a chance de estrangular é muito pequena, mas na prática é difícil ter a caruda de não operar). Se não for operar, tenha certeza de que é o ovário e não uma alcinha do intestino (através do exame físico e do USG). Prof considera urgência, ela opera encarceramento de ovário!
* Foto: essa hérnia está aí faz tempo, isso é negligência. É uma hérnia habitada (todo o intestino da criança está na hérnia). Se recolocar na barriga é capaz da criança não conseguir respirar. Não tem sofrimento vascular (se não seria estrangulada)
* Hérnia encarcerada não dói, estrangulada sim. Encarcerada não tem sofrimento de alça, estrangulada tem 
HÉRNIA INGUINAL ESTRANGULADA
· Inicialmente ocorre congestão venosa e linfática com edema das vísceras. Segue-se com comprometimento de irrigação arterial, gangrena e perfuração
· Clínica: irritabilidade extrema, dor intensa e sinais de obstrução intestinal ou peritonite * Vômito, para de soltar gases, barriga estufa, região inguinal fica avermelhada devido ao processo inflamatório
· Em hipótese algum uma massa inguinal deve ser puncionada para diagnóstico de hidrocele
· Transiluminação no estrangulamento tambémpode ser positiva * Transiluminação pode dar falso positivo se tiver só uma pontinha de alça intestinal lá em cima e ao passar a luz vou ver só líquido e achar que é hidrocele. Então transiluminação não descarta hérnia inguinal encarcerada
· Na hérnia com estrangulamento deve-se sempre inspecionar o testículo, que pode sofrer pela isquemia do cordão e atrofiar-se após a cirurgia
· Recomendação em testículo isquêmico nessa situação: não retirar e monitorar nos primeiros dias de pós-operatório 
* Sempre que operar hérnia inguinal estrangulada tem que lembrar de avaliar o testículo porque pode ter compressão do pedículo vascular testicular e ter sofrimento testicular. Se tiver necrose ou isquemia do testículo, não tira, a gente não sabe o quanto desse testículo pode regenerar, e ainda ter alguma função, mesmo que só endócrina e não mais fértil. Aí faz um controle com doppler nos primeiros dias pós-op
COMPLICAÇÕES
· Infecção de ferida operatória é rara e mais baixa quando se realiza a cirurgia em caráter ambulatorial (1-3%)
· Atrofia testicular pode decorrer da isquemia por encarceramento ou lesão iatrogênica do pedículo vascular durante a dissecção do saco herniário (1%)
· Hidrocele residual geralmente é reabsorvida em algumas semanas * Às vezes a hérnia é tão grande que a gente não fecha o saquinho de peritônio que está lá embaixo no testículo, por medo de lesar alguma estrutura, e essa resto de peritônio vai produzir líquido e gerar hidrocele residual. Geralmente ela é absorvida 
· Hematomas, embora sejam uma ocorrência desagradável, são autolimitados, sendo reabsorvidos em semanas
· Dor crônica é raríssima (2% de dor moderada a atividade física) * Por lesão no nervo íleo inguinal. É mais comum em adultos
· Criptorquidia iatrogênica (<1%) * Na hora e ligar o saco herniário, leva o testículo pro canal inguinal sem querer. Sempre chegar na hora de fechar se os testículos estão nas bolsas testiculares
· Lesão de bexiga (hérnia de deslizamento com a parede medial composta pela bexiga – mais frequente em meninas)
· Morte relacionada a hérnia ou ao procedimento é raríssima, é exceção * Pra morrer basta estar vivo. Pode dar algumas complicações como broncoespasmo ou hipertermiamaligna, mas é muito raro
HIDROCELE
· Quando o conteúdo do saco herniário é apenas líquido, forma-se a hidrocele comunicante * É líquido peritoneal. É uma persistência de conduto peritônio-vaginal tão pequena que não passa estrutura, só líquido
· A hidrocele do recém-nascido não deve ser operada antes do 1º ano de vida pela possibilidade de reabsorção do conduto peritônio-vaginal. 89% das não comunicantes se resolvem espontaneamente em até 1 ano e 63% das comunicantes também
* Exame físico: saco com água. Às vezes nem é possível palpar o testículo de tanta água e peritônio que tem. Transiluminação positiva. Hidrocele não se opera, se acompanha. Alguns estudos dizem pra esperar até 1 ano, mas dependendo do caso esperamos até 2. É a minoria que vou precisa operar
* Pode ser comunicante (ainda tem a persistência do conduto peritônio-vaginal patente, no final do dia fica inchado e quando acorda está murcho) ou não comunicante (já fechou lá em cima e não tem essa mudança)
* Quando é RN avisar a mamãe da possibilidade de “virar hérnia”. Não vira porque já era hérnia desde o começo
CISTO DE CORDÃO
· Uma variação anatômica da hérnia inguinal é o cisto de cordão, que corresponderia a uma reabsorção incompleta do conduto peritônio-vaginal
· Massa bem delimitada, móvel e usualmente indolor
· Enquanto na hidrocele há uma tumoração intra-escrotal englobando o testículo, o cisto é palpável na região inguinal ou na bolsa testicular separadamente do testículo * Às vezes é possível sentir o cordão separado do testículo e às vezes é tão grande que sente uma coisa só
· O tratamento segue o princípio da hidrocele, podendo ser realizado após 6 meses de idade * Se espera 6 meses a 1 ano de idade para ver se vai reabsorver. Se após 6 meses não diminuir nada, a chance de reabsorver sozinho é muito pequena, aí vai de cada um esperar até 1 ano ou operar logo
· Na menina: cisto de Nuck
SITUAÇÕES ESPECIAIS
· Prematuro
· Esperar até uma semana após o diagnóstico em pacientes da UTI neonatal (reduz risco de encarceramento e comprometimento testicular ou intestinal) 
· Fatores de risco pra apneia da prematuridade (até 60 semanas pós-conceptuais): história de apneia, menor idade gestacional, baixo peso, precisou de auxilio ventilatório * UTI pós-operatória
* O risco de apneia da prematuridade aumenta com a anestesia. Em prematuro com menos de 34 semanas, se eu precisar fazer qualquer procedimento cirúrgico antes de 60 semanas pós-concepção, preciso obrigatoriamente deixar ele monitorado por 24 horas na UTI após o procedimento
· Hérnia de Amyand * Apêndice dentro do saco herniário. Se o apêndice estiver normal só tiro ele de dentro do saco e deixo ele ali, isso porque vou estar transformando uma cirurgia limpa em potencialmente contaminada. Se estiver inflamadinho já tiro pela região inguinal mesmo. Se tiver inflamadão tenho que abrir o abdome pra tirar e reduzir a hérnia. Se tiver peritonite abro o abdômen pra resolver isso, mas só opero a hérnia em outra cirurgia
# Nome com dois “L” é fator de mau prognóstico (Vargas, Fernanda). Porém, na Itália não (Cunha, Isabella)
 # Pas # Breuba
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Amanda Correia XXXV
 
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HÉRNIA INGUINAL
 
28/03/2019
 
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Prof. Fernanda
 
Cardoso Vargas
 
OK
 
 
* 
A 
incidência da hérnia inguinal 
na pediatria
 
é muito alta
 
 
* 
Importante: 
identificar os casos de hérnia inguinal, diferenciar de outras
 
alterações (hidrocele) e identificar
 
se
 
ela está encarcerada
 
 
INTRODUÇÃO
 
·
 
A região inguinal é sede 
de uma série de transformações anatômicas durante seu 
desenvolvimento embriológico 
* M
aior chance de algo dar errado
, 
malformação 
congênita
 
·
 
Doença de carácter cirúrgico 
eletivo
 
(
não é emergência
) mais 
frequente 
na criança
 
·
 
É 
decorrente do desenvolvimento embriológico incompleto da região
 
* 
A
té que se prove o contrário,
 
é indireta! A 
incidência é MUITO maior
 
 
HISTÓRIA
: 
primeiras descrições em 
1500 a.C (
papiros egípcios descreviam “
abaulamento precipitado por tosse
”
)
. Celsus fez
 
1ª
 
correção
 
de hérnia
 
em 50 d.C.
 
Galeno (129 
–
 
217 DC) descreveu o conduto peritônio vagin
a
l (creditava a hérnia à ruptura do 
peritônio e indicava tto cirúrgico)
. 
Amb
rose Paré indicava tto cirúrgico em crianças no século XVI. 
Cooper 
(
1807
)
 
identificou a 
fáscia transversalis
. 
Marcy 
(
1871
) 
descreveu a ligadura
 
alta
 
do saco herniário 
(
usada até hoje
)
. 
Von Czerny (1877) “narrowing” do 
canal inguinal. 
Bassini 
(
1887
) 
reforço da parede posterior 
(
reforço de contençã
o,
 
usado até hj em adultos qn
d
 
n
ão é usado tela
)
.
 
Gross 
(
1953
)
 
0,45% 
recidiva 
em 
3874 
crianças
 
(
quase nunca, e 
qn
d recidiva é pq tem algum outro problema associado
)
.
 
Lichenstein 
(
1986
) 
(
c
x
 
mais usada até hoje em adultos para hérnia inguinal
,
 
tela, livre de tensão, não é usada em crianças
, mas 
“na medicina 
nem nunca nem sempre”
) 
 
 
EMBRIOLOGIA
 
·
 
Feto masculino
:
 
o 
testículo tem origem intra
-
abdominal no retroperitônio junto do polo inferior do rim (
gônada, ainda 
indiferenciada para masc/fem
) 
à
 
ele 
migra caudalmente
, a partir do 7º mês de vida 
fetal, e penetra no
 
conduto peritônio
-
vaginal (evaginação do peritônio pra região inguinal) 
à
 
atravessa m
úsculo 
transverso do abdome (orifício inguinal interno)
 
distalmente entre o transverso do abdome
 
e os oblíquosinterno e externo 
à
 
sai pelo orifício inguinal externo junto ao púbis, 
até atingir a bolsa 
testicular
. O c
onduto peritônio
-
vaginal 
normalmente é reabsorvido a partir do orifício inguinal interno, em 
direção caudal 
* Se esse conduto não fechar, deu ruim
 
·
 
Feto feminino
: nela a s
ucessão de eventos é simplificada pela ausência de migração de órgãos intra
-
abdominais. O ligamento 
redondo também se acompanha de uma
 
evaginação d
e
 
peritônio
, que seria a origem d hérnia e do cisto de Nuck na menina 
 
* A 
hérnia inguinal 
é 
mais rara em men
inas
. O
 
cisto de Nuck 
é o 
correspondente da hidrocele no menino
 
* Falar bolsa escrotal é como se falasse subir pra cima. O termo correto é bolsa testicular ou escroto
 
Etiologia
: reabsorção incompleta do conduto peritônio
-
vaginal
 
Conceito
: 
a 
hérnia inguinal
 
indireta consiste na 
passagem de estruturas intra
-
abdominal para a região inguinal através do 
conduto peritônio
-
vaginal patente
 
* É importante entender a fisiopatologia da hérnia inguinal na criança. É completamente diferente da do adulto
 
 
A
.
 
Região ingu
inal 
normal
 
B
.
 
Persistência do conduto peritônio vaginal até a região inguinal 
à
 
hérnia inguinal
 
C
.
 
Persistência do conduto peritônio vaginal até a região escrotal 
à
 
hérnia inguino
-
escrotal
 
D
.
 
F
echa conduto em cima e em baixo
,
 
mas permanece uma bolsa no meio 
à
 
peritônio produz líquido 
à
 
acumula líquido no cordão inguinal 
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cisto de cordão
 
E
.
 
Persistência do conduto peritônio vaginal de calibre reduzido 
à
 
estruturas sólidas 
não conseguem passar (não forma hérnia) 
à
 
só passa líqu
ido peritoneal 
à
 
hidrocele 
comunicante
 
(saquinho da criança acorda murcho e quando vai dormir está inchado)
 
 
* A fisiopatologia da hérnia inguinal e da hidrocele é a mesma, só mud
a
 
o que tem dentro
. 
Hérnia é
 
quando tem material sólido, 
hidrocele é
 
quando tem
 
só líquido
. Às vezes você examina o bebê e parece que ele só tem uma hidrocele, mas é porque ele fica 
mais parado
. Q
uando ele vai crescendo e começa a sentar/virar
, 
aumenta 
a 
pressão intra
-
abdominal e as estruturas sólidas 
(intestino, epíplon) 
começam a ir pro saquinho. A hidrocele virou uma hérnia? Não, era uma hérnia desde o começo, só que o 
conduto não era tão alargado pra passar material sólido sem aumento da pressão. O sintoma de hérnia inguinal é abaulamento 
na região inguinal. Os pais fal
am “tem uma bola na pe
pe
ca” “tem uma bola do lado do pintinho”. Não é na virilha. Na hidrocele 
os pais reclamam só que o saco do bebê fica inchado no final do dia (passou o dia escorrendo líquido pela comunicação até o s
aco 
escrotal) e quando ele acorda no
 
dia seguinte está normal (líquido retorna pela gravidade durante a noite
 
e o saquinho murcha
)
 
 Amanda Correia XXXV 
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HÉRNIA INGUINAL 
28/03/2019 – Prof. Fernanda Cardoso Vargas OK 
 
* A incidência da hérnia inguinal na pediatria é muito alta 
* Importante: identificar os casos de hérnia inguinal, diferenciar de outras alterações (hidrocele) e identificar se ela está encarcerada 
 
INTRODUÇÃO 
 A região inguinal é sede de uma série de transformações anatômicas durante seu 
desenvolvimento embriológico * Maior chance de algo dar errado, malformação 
congênita 
 Doença de carácter cirúrgico eletivo (não é emergência) mais frequente na criança 
 É decorrente do desenvolvimento embriológico incompleto da região 
* Até que se prove o contrário, é indireta! A incidência é MUITO maior 
 
HISTÓRIA: primeiras descrições em 1500 a.C (papiros egípcios descreviam “abaulamento precipitado por tosse”). Celsus fez 1ª 
correção de hérnia em 50 d.C. Galeno (129 – 217 DC) descreveu o conduto peritônio vaginal (creditava a hérnia à ruptura do 
peritônio e indicava tto cirúrgico). Ambrose Paré indicava tto cirúrgico em crianças no século XVI. Cooper (1807) identificou a 
fáscia transversalis. Marcy (1871) descreveu a ligadura alta do saco herniário (usada até hoje). Von Czerny (1877) “narrowing” do 
canal inguinal. Bassini (1887) reforço da parede posterior (reforço de contenção, usado até hj em adultos qnd não é usado tela). 
Gross (1953) 0,45% recidiva em 3874 crianças (quase nunca, e qnd recidiva é pq tem algum outro problema associado). Lichenstein 
(1986) (cx mais usada até hoje em adultos para hérnia inguinal, tela, livre de tensão, não é usada em crianças, mas “na medicina 
nem nunca nem sempre”) 
 
EMBRIOLOGIA 
 Feto masculino: o testículo tem origem intra-abdominal no retroperitônio junto do polo inferior do rim (gônada, ainda 
indiferenciada para masc/fem)  ele migra caudalmente, a partir do 7º mês de vida fetal, e penetra no conduto peritônio-
vaginal (evaginação do peritônio pra região inguinal)  atravessa músculo transverso do abdome (orifício inguinal interno) 
distalmente entre o transverso do abdome e os oblíquos interno e externo  sai pelo orifício inguinal externo junto ao púbis, 
até atingir a bolsa testicular. O conduto peritônio-vaginal normalmente é reabsorvido a partir do orifício inguinal interno, em 
direção caudal * Se esse conduto não fechar, deu ruim 
 Feto feminino: nela a sucessão de eventos é simplificada pela ausência de migração de órgãos intra-abdominais. O ligamento 
redondo também se acompanha de uma evaginação de peritônio, que seria a origem d hérnia e do cisto de Nuck na menina 
* A hérnia inguinal é mais rara em meninas. O cisto de Nuck é o correspondente da hidrocele no menino 
* Falar bolsa escrotal é como se falasse subir pra cima. O termo correto é bolsa testicular ou escroto 
Etiologia: reabsorção incompleta do conduto peritônio-vaginal 
Conceito: a hérnia inguinal indireta consiste na passagem de estruturas intra-abdominal para a região inguinal através do 
conduto peritônio-vaginal patente 
* É importante entender a fisiopatologia da hérnia inguinal na criança. É completamente diferente da do adulto 
 
A. Região inguinal normal 
B. Persistência do conduto peritônio vaginal até a região inguinal  hérnia inguinal 
C. Persistência do conduto peritônio vaginal até a região escrotal  hérnia inguino-escrotal 
D. Fecha conduto em cima e em baixo, mas permanece uma bolsa no meio  
peritônio produz líquido  acumula líquido no cordão inguinal  cisto de cordão 
E. Persistência do conduto peritônio vaginal de calibre reduzido  estruturas sólidas 
não conseguem passar (não forma hérnia)  só passa líquido peritoneal  hidrocele 
comunicante (saquinho da criança acorda murcho e quando vai dormir está inchado) 
 
* A fisiopatologia da hérnia inguinal e da hidrocele é a mesma, só muda o que tem dentro. Hérnia é quando tem material sólido, 
hidrocele é quando tem só líquido. Às vezes você examina o bebê e parece que ele só tem uma hidrocele, mas é porque ele fica 
mais parado. Quando ele vai crescendo e começa a sentar/virar, aumenta a pressão intra-abdominal e as estruturas sólidas 
(intestino, epíplon) começam a ir pro saquinho. A hidrocele virou uma hérnia? Não, era uma hérnia desde o começo, só que o 
conduto não era tão alargado pra passar material sólido sem aumento da pressão. O sintoma de hérnia inguinal é abaulamento 
na região inguinal. Os pais falam “tem uma bola na pepeca” “tem uma bola do lado do pintinho”. Não é na virilha. Na hidrocele 
os pais reclamam só que o saco do bebê fica inchado no final do dia (passou o dia escorrendo líquido pela comunicação até o saco 
escrotal) e quando ele acorda no dia seguinte está normal (líquido retorna pela gravidade durante a noite e o saquinho murcha)