Síndrome nefrítica e nefrótica - Tut 6

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 7ª FASE 
TUT 6 – Síndrome nefrótica e nefrítica 
Fontes usadas: Uptodate e Riella 
Síndrome nefrótica 
- Alteração na permeabilidade dos glomérulos as proteínas. 
Maioria dos casos são idiopáticos (primarias), alguns por 
condições subjacentes (secundárias). 
- PROTEINÚRIA >3,5g/24h (adultos) ou 40-50mg/kg/24h 
(criança): avalia pela relação proteína/creatinina em amostra de 
urina: >2mg proteína/mg creatinina ou urina de 24h. 
- PROTEÍNAS: queda da antitrombina III (deixa em estado de 
pró coagulação), queda de IgG (deixa imunocompetente), queda 
da transferrina (desenvolve anemia ferropriva irresponsiva a 
reposição de ferro, pois não tem transportador). Alfa 2 globulina 
aumenta, pois não perde por ser muito grande, mas como fígado 
fica sendo estimulado a produzir as proteínas tudo acaba 
produzindo mesmo sem perder. 
- Hipoalbuminemia (pela perda da proteína urinária, por 
secreção reduzida pelo fígado e por redistribuição dentro do 
corpo). 
- EDEMA: pela hipoproteinemia cai pressão osmótica, reduz 
volemia, ativa eixo SRAA que retém sódio e líquido e gera o 
edema. É grave quando tem ascite (sem defesa), pode ter 
infecção pelo pneumococo, peritonite bacteriana espontânea. 
- HIPERLIPIDEMIA: produz mais lipoproteína no fígado para 
tentar aumentar pressão coloidosmótica, + lipidúria (cheio de 
lipoproteína, satura sistema de absorção de proteína: aumento 
da filtração glomerular de lipídios), cilindros graxos na urina. 
CLÍNICA: urina espumosa (pela proteinúria importante), edema 
(periorbitário, MMII), proteinúria. Pode ter HAS. 
DIAGNÓSTICO: EQU: 3+ de proteinúria e níveis variáveis de 
hematúria, sendo que uma urina de 24h geralmente mostra 
>3,5g/dia. (Qdo se determina proteinúria intensa, etiologia pode 
vir da história e do exame físico) 
Labs para definir se é uma Síndrome Nefrótica Idiopática 
Primária ou uma causa secundária relacionada a doença 
sistêmica. 
• Nível de Glicemia em jejum 
• Hb glicosilada 
• Teste do anticorpo antinuclear para doença do 
colágeno 
• Complemento Sérico (Lúpus, Endocardite, Poliartrite 
nodosa, Lesão Mínima etc). 
• Sorologia para hepatite B e C 
• Teste de HIV 
• Pesquisa de crioglobulinas 
• ANCA 
- Biópsia renal é padrão-ouro para determinar causa da 
proteinúria. Em crianças, se prefere teste empírico com 
corticoide pq tem muita doença de lesão mínima. Em adultos, 
prefere-se biopsia por dar dx e prognóstico, além de dar 
informações para decidir tto. 
COMPLICAÇÕES: 
- TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP por diminuição de 
antitrombina III: trombose da veia renal): dor lombar, hematúria, 
pior da proteinúria, assimetria renal, varicocele à esquerda (pela 
veia testicular drenar para veia renal). Mais relacionada a 
glomerulopatia membranosa (principal), gomerulonefrite 
membranoproliferativa e amiloidose. Tratamento com 
anticoagulação. 
- INFECÇÃO: peritonite bacteriana espontânea: pneumococo. 
- ATEROGENESE ACELERADA: pela dislipidemia. 
ETIOLOGIA 
- PRIMÁRIA: doença por lesão mínima, glomeruloesclerose 
focal e segmentar (GEFS), glomerulonefrite proliferativa 
mesangial, glomerulopatia membranosa, glomerulonefrite 
membranoproliferativa (mesangiocapilar). 
SECUNDÁRIA: diabetes, HAS, lúpus: lesão igual das causas 
primarias, simulam o que a causa primaria faz no glomérulo. 
DOENÇA POR LESÃO MÍNIMA – NEFROSE LIPOIDE 
- A mais comum e sd nefrótica em crianças (90% em <10a e 
>50% em crianças mais velhas). 70% são do sexo masculino. 
Adultos podem ter como origem idiopática, em associação com 
linfoma de Hodgkin ou uso de AINES. 
PATOGÊNESE: resulta da produção de substância circulante 
que lesa as células viscerais e causa proteinúria. Ocorre após 
infecção – viral ou IVAS ou imunização (vacina). 
Primária: não está associada a doença ou evento subjacente, 
mas acredita-se relacionar-se com a produção de um fator de 
permeabilidade glomerular que afeta a parede capilar 
glomerular, levando a proteinúria. 
Secundária: drogas (AINE, antimicrobianos, lítio), neoplasias, 
infecções e alergia. 
CLÍNICA: síndrome nefrotica clássica de início agudo (edema 
periorbitário, periférico, proteinúria-albuminúria, hematúria 
microscópica 30%), com períodos de atividade-remissão, 
complemento normal, sem HAS, creat pode estar elevada. 
DX: Por ausência de outras lesões glomerulares. Histologia pode 
mostrar apagamento difuso (>80%) dos prolongamentos das 
células epiteliais na microscopia eletrônica. 
- Se tiver hematúria macroscópica, exclui dx. 
TRATAMENTO: excelente resposta ao corticoide-prednisona 
(80-90% respondem em 4 semanas), podendo fazer prova 
terapêutica antes de biopsia (evita biopsia em criança com 
nefrotica, primeiro testa corticoide). 
- Índice de recidiva mesmo com uso de corticoide é alto (40-
50%). 1-20% podem ficar dependentes de corticoides. 
- Remissão completa: redução da proteinúria para <300mg/d, 
creat estável e albumina >3,5g/dl. Quando fica entre 300mg e 
3,5g para reduzir >5%, é remissão parcial. 
- Recaída: retorno da proteinúria para >3,5g/d e pcte que já tinha 
remissão completa. 
GLOMERULOESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS) 
- Causa mais comum de síndrome nefrotica em adultos. É um 
padrão morfológico de lesão glomerular dirigida principalmente 
à célula epitelial visceral glomerular (o podócito) e definida pela 
presença de esclerose em partes (segmentar) de alguns 
glomérulos (focais) por microscopia de luz de uma biópsia renal 
espécime. 
- Quando se analisa a população pediátrica esse número é de 
10 a 15% e ocorre em pctes com idade inferior a 5 anos. Em 
adultos ocorre em idade até os 40 anos. 
- Associações: diversas (HAS, HIV, anemia falciforme). 
- Tem proteinúria geralmente nefrotica e retração dos processos 
podocitarios. 
PATOGÊNESE: 
- Primária: difícil determinar causa, pode ser fator de 
permeabilidade circulante que é tóxico para podócitos e causa 
disfunção generalizada deles. 
- Secundária: se desenvolve em resposta a hipertrofia 
glomerular ou hiperfiltração. Pode ter sequela (inflamação, 
medicamento), sobrecarga (glomérulo com sobrecarga 
desenvolve glomeruloesclerose: fibrose), hiperfluxo, abuso de 
heroína, HIV, anemia falciforme, obesidade, refluxo 
vesicoureteral e rim único. 
CLÍNICA: proteinúria (geralmente nefrotica-pode ser 
assintomática), HAS, hematúria microscópica, complemento 
normal, TFG diminuída, pode ser visto glicosúria. 
DX: microscopia de luz pode mostrar presenta de alguns 
glomérulos com áreas segmentares de colapso mesangial e 
esclerose. Imunofluorescência com depósito de IgM e C3 (áreas 
de esclerose), microscopia eletrônica pode mostrar alças 
colapsadas. 
TRATAMENTO: corticoide (primária) e nefroproteção (IECA ou 
BRA, estatina-secundária). 40-60% dos casos recorrem da 
doença, e usa-se ciclosporina ou ciclofosfamida. 
- Medidas gerais: restrição dietética de sódio e proteína, controle 
da PA, minimização da proteinúria com inibição do SRAA, tto da 
dislipidemia, anticoagulação. Diuréticos para controlar edema e 
manutenção da nutrição adequada. 
- Alta taxa de recorrência, mesmo após o transplante renal: 20 a 
40%. Geralmente essas recorrências ocorrem no primeiro mês 
após o transplante com apresentação clínica de Síndrome 
Nefrótica. Os fatores de risco para tal fato incluem: idade inferior 
a 15 anos, rápida evolução para IRC e presença de proliferação 
mesangial nos rins primitivos. 
- Remissão completa: redução da proteinúria para <300mg/d, 
creat estável e albumina >3,5g/dl. Quando fica entre 300mg e 
3,5g para reduzir >5%, é remissão parcial. 
- Recaída: retorno da proteinúria para >3,5g/d e pcte que já tinha 
remissão completa. 
- A evolução da GESF não tratada gera proteinúria progressiva 
e declínio da TFG. Pode levar a insuficiência renal em 1 a 2 anos. 
Síndrome nefrítica 
- Glomerulite (aumento de número de cels inflamatórias), 
oliguria (urinando menos por perda defunção), edema (líquido 
não esvaziando), HAS (aumento da pressão por hipervolemia), 
hematúria dismórfica (hemácias passando por onde não 
deveria, “distorcida”: isso diferencia hemácia saindo de outros 
lugares!!!). 
- Aumento das escórias: como não está filtrando pode começar 
a desenvolver insuficiência renal (diminui TFG). 
- Proteinúria: 150mg a 3,5g/24h: subnefrótica, se acima de 3,5 
é síndrome nefrótica: aumento da permeabilidade glomerular a 
macromoléculas. 
- Urina escura: esfumaçada ou coca-cola, pq sedimentos 
urinários com eritrócito, leuc, cilindros (hemáticos) depositados. 
- Piúria: pela inflamação pode ter leucocitúria. 
Causas: agentes infecciosos (grupo A de estreptococos, 
Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), deposição de 
imunocomplexos de doenças autoimunes, presença de 
anticorpos circulantes que irão contra a membrana glomerular 
(Síndrome de Goodpasture). 
- Os agentes inflamatórios (neutrófilos e monócitos) podem lesar 
o glomérulo por meio da liberação de mediadores inflamatórios 
como oxidantes, agentes quimiotáxicos, proteases, citocinas e 
fatores de crescimento. 
- Microscopia óptica: hipercelularidade do glomérulo, causada 
por células inflamatórias e/ou proliferação de células 
glomerulares. 
GLOMERULONEFRITE PÓS ESTREPTOCÓCICA (GNPE) 
- Principal causa de síndrome nefrítica. Sequela TARDIA de 
infecção por cepas nefritogenicas do estreptococos B-
hemolítico do grupo A- S pyogenes, pode ser por infecção de 
garganta (faringoamigdalite: incubação 7-21 dias) ou de pele 
(piodermite: incubação 15-28 dias). Prognóstico muito bom. 
- É uma doença da infância (masc, 7-10a), mas pode ocorrer em 
adultos (tendência a ser um quadro mais grave). 
FISIOPATO: Resposta autoimune a antígenos estreptocócicos 
que forma imunocomplexos e ativa via alternativa de 
complemento, que leva a inflamação e lesão glomerular. 
- Porém, ainda não está definida se a lesão renal é resultado da 
decomposição de imunocomplexos circulante ou da ligação de 
antígenos estreptocócicos no rim e formação subsequente de 
imunocomplexos. 
CLÍNICA: pode variar de hematúria assintomática até síndrome 
nefrítica clássica/pura: urina vermelha-marrom, proteinúria, 
edema, HAS e elevação da creatinina. 
- A epidemiologia define que para cada caso sintomático 
existem, no mínimo, 4 casos assintomáticos da doença. 
HISTÓRIA NATURAL: oliguria até 7 dias, hipocomplementemia 
até 8 semanas, hematúria microscópica até 1-2 anos (até 
recuperação glomerular completa), proteinúria <1g/dia até 2-5 
anos (sem repercussão). 
DIAGNÓSTICO: questiona sobre piodermite ou 
faringoamigdalite previa, checar período de incubação (tem que 
ser compatível), documentar infecção estreptocócica (por cultura 
ou anticorpo: anti-DNAse melhor para pele e ASLO (>70%) 
melhor para garganta), queda transitória do complemento 
(hipocomplementemia transitória, pela via alternativa: queda de 
C3 e CH50). 
- Teste de estreptozima,mede 5 anticorpos estreptocócicos 
diferentes, sendo + em >95% dos pctes faringite e >80% com 
infecção cutânea: Antiestreptolisina (ASO), anti-hialuronidase, 
antiestretouinase, anti-NAD e anticorpos anti-DNaseB. 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 – 7ª FASE 
- EQU: hematúria (hemácias dismórficas), com ou sem cilindros 
hemáticos e/ou leucocitários. 
- Função renal: declínio da TFG com aumento da creatinina, em 
20% dos casos pode evoluir para lesão renal aguda. 
- Urina de 24h: proteinúria característica de Síndrome Nefrítica. 
- Níveis sérios de complemento total e C3: diminuídos. 
- Microscopia óptica: glomérulo aumentado, com 
hipercelularidade, esta pode até obstruir o lúmen. Todos os 
glomérulos são acometidos igualmente. 
- Imunofluorescência: mostra depósitos de C3 e IgG num padrão 
granular difuso. (Padrão de céu-estrelado). 
- Microscopia eletrônica: imunocomplexos preso: gibas 
(corcovas ou humps): específico, patognomonico. 
- Biópsia: tenta invadir o mínimo possível, então primeiro tenta 
definir pelos critérios, não faz de rotina, pois padrão geralmente 
é inespecífico e + em crianças. Indicado quando insuficiência 
renal acelerada (rápida e progressiva), proteinúria nefrotica >4 
semanas, hematúria macroscópica >4 semanas, HAS> 4 
semanas, hipocomplementemia >8 semanas ou normal. 
TRATAMENTO: não trata especificamente o rim, pois 
prognostico é muito bom com resolução espontânea. 
- Faz suporte (restrição hidrossalina diminui ingesta, diurético de 
alça-furosemida para eliminar líquidos, vasodilatadores para 
distender os vasos, hemodiálise só se não resolve), 
- ATB penicilina benzatina (não previne GNPE, sem benefício na 
GNPE já instalada, usa apenas como medida epidemiológica 
para erradicação da cepa). 
GLOMERULONEFRITICA RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
(GNRP) 
- Síndrome nefrítica que representa várias doenças glomerulares 
que evoluem para insuficiência renal de forma rápida e 
fulminante. Inflamação extremamente rápida. Importante 
diagnóstico precoce. 
ETIOLOGIA: quando a agressão glomerular é direcionada para 
membrana basal tem mais risco de desenvolver GNRP: 
Tipo 1: depósito de anticorpo anti membrana basal 
glomerular (anti-MBG): goodpasture: protótipo da GNRP. 
Acomete 20-30a em homens e após os 60 em mulheres. 
- Doença causada por anticorpos circulantes que são dirigidos 
contra membrana basal glomerular, causando lesão inflamatória 
e ruptura que leva a glomerulonefrite proliferativa crescêntica. 
- Doença de Goodpasture: anticorpo anti MBG atacam 
membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares, + 
em homens 20-30 anos, no pulmão tem hemoptise, hemorragia 
pulmonar e no rim GNRP clássica. Pode-se ter lesão renal sem 
acometimento pulmonar, pois o epitélio glomerular renal é 
fenestrado, facilitando assim o acesso. 
- Biopsia renal com crescentes na microscopia, padrão linear na 
imunofluorescência. 
- TTO: plasmaferese (lavar os anticorpos circulantes), (corticoide 
prednisona 1mg/kgdia) + imunossupressor (azatioprina ou 
ciclofosfamida) (para parar a formação de mais anticorpos). 
Tipo 2: depósitos de imunocomplexos: berger, GNPE, 
endocardite, hepatites virais, LES. 
- Definida pela presença de depósitos imunes nos glomérulo. 
- Achados soro e histo mostram doença subjacente, como 
depósito de IgA na parede capilar glomerular e mesangial na 
nefropattia por IgA, anticorpos antiestreptocócicos e 
protuberâncias subepiteliais na GN pós-infecciosa. 
- Tratamento: corticoesteroides EV seguido de corticoide oral 
(prednisona). 
Tipo 3: pauci-imune: vasculites anca + (poliarterite), 
microscópica e granulomatosa com poliangeite (wegener): 
anticorpos circulantes (ANCA) dirigidos contra componentes dos 
grânulos primários dos neutrófilos. 
- Pouco ou nenhum depósito imune por imunofluorescência ou 
microscopia eletrônica. Ocorre por agressão de uma reação de 
hipersensibilidade celular. 
- Predomina em pctes mais velhos e do sexo masculino. 
Observada em pcte com vasculite sistêmica. 
- A maioria dos pctes são ANCA + e mtos tem ou terão sintomas 
sistêmicos. Pctes com GN crescente com ANCA – pode ocorrer 
por anormalidades da via alternativa do complemento. 
FISIOPATOLOGIA 
- Anatomicamente os 3 tipos de lesão se caracterizam pela 
presença de várias camadas de células que irão preencher o 
espaço de Bowman e assumem a forma de meia-lua. 
- Essas células serão substituídas por colágeno num aspecto 
fibroso. Quando é realizada uma biopsia pode haver várias 
partes do glomérulo com níveis de colágeno variáveis, sendo 
assim há teoria de que a formação de colágeno ocorre já nas 
primeiras 24h. 
- Crescente: células epiteliais da cápsula de Bowman + 
infiltração (macrófagos, linfócitos T e histiócitos). 
- A diferenciação dos 3 tipos da doença será feita, basicamente 
por imunofluorescência, sendo que o aspecto típico do Tipo I é a 
deposição linear de IgG + complemento, a do Tipo II é deposição 
de IgG e/ouIgM + C3 em padrão granular pela membrana basal, 
e a do Tipo III é negativa podendo apresentar apenas 
complemento. 
- Inicialmente há ruptura da membrana basal glomerular -> 
passagem de fibrinogênio para o espaço de Bowman -> 
fibrinogênio se polimeriza e forma fibrina -> proliferação de 
células inflamatórias -> crescente fibroso. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
- Geralmente é semelhante nos 3 tipos: quadro agudo com 
edema, hematúria macro ou microscópica e HAS leve. 
- Oligúria acentuada ou anúria, aumento rápido de creatinina são 
sinais que sugerem diagnóstico. 
- Hematúria e cilindros hemáticos + proteinúria intensa são 
achados frequentes. 
- A hipoalbuminemia e a hipercolesterolemia são raras devido a 
curta duração da doença. 
DIAGNÓSTICO 
- Sugerido por lesão renal aguda em pcte com hematúria e 
eritrócitos dismórficos ou cilindros hemáticos. 
- Exames incluem: 
• Creatinina (N ou elevada >3); 
• Exame de urina: hematúria, cilindros hemáticos. 
Sedimentos com múltiplos elementos. 
• Hemograma completo: anemia presente e leucocitose. 
• Testes sorológicos: anticorpos anti-MBG (doença de 
anticorpos anti- MBG); anticorpos antiestreptolisina O, 
anticorpos anti-DNA ou crioglobulinas (GNRP por 
complexos imunitários); e títulos de anticorpo citoplasmático 
antineutrófilo (ANCA) (GNRP pauci-imune). 
• Complemento:se suspeita de imunocomplexos, mostra 
hipocomplementemia. 
• Biópsia renal: proliferação focal de células epiteliais 
glomerulares, podendo ser entremeadas por neutrófilos, 
que formam massa celular em crescente que preenche e 
espaço de Bowman em >50% dos glomérulos. Pode ter bola 
de fibrose causada pela inflamação, ocupando espaço, tufo 
capilar glomerular sem espaço para filtração: uma vez 
estabelecida não tem volta. 
TTO 
- Se não tratar. Progride para doença terminal em dias-semanas-
meses. Pctes com glomérulos pouco afetados podem ter curso 
mais prolongado e não tão rápido progressivo. 
 Metilprednisolona pulsada seguida om prednisona VO diária 
ciclofosfamida VO ou IV ou rituximabe, plasmaférese. 
Tratamento inespecífico: controlar pressão intraglomerular, 
edema, retenção de sódio, hiperlipidemia e outras alterações 
metabólicas que podem lesar o glomérulo. 
Nefropatia por IgA: Doença de Berger 
- Glomerulopatia idiopática mais frequente, e ocorre por 
deposição renal de imunocomplexos circulantes. 
- + em homens entre 10-40 anos. 
- Depósito granular de IgA no mesangio pelo aumento da síntese 
por linfócitos nas mucosas ou pela diminuição da depuração 
hepática ou esplênica.. 
CLÍNICA: subclínica: EPISÓDIOS RECORRENTES DE 
HEMATÚRIA. 5 formas clínicas: 
- Hematúria macroscópica recorrente (forma mais comum, + 
crianças e adultos jovens, episódios desencadeados por 
infecções, vacinação ou exercício físico vigoroso, melhor 
prognostico). 
- Hematúria microscópica persistente (pior prognostico, ataque 
constante ao glomérulo, pode fazer proteinúria subnefrotica, 
pode ter crises de hematúria macro). 
- Síndrome nefrítica (igual GNPE, sem período de incubação, 
tendo infecção já desencadeia, com complemento normal). 
- Síndrome nefrotica. 
- GNRP. 
- HAS ocorre em 20-50% dos casos. Pode ter mal-estar 
generalizado com dores musculares discretas, função renal 
normal e complemento normal também. Aumento do nível de IgA 
não se relaciona com evolução da doença. 
DIAGNÓSTICO: tem labs com hematúria dismórfica, 
complemento normal, aumento de IgA sérico, depósitos de IgA 
em vasos da pele, diagnostico de certeza com biopsia renal. 
- Indica biopsia: síndrome nefrítica, proteinúria >500mg/dia, 
insuficiência renal. 
- Microscopia óptica: proliferação mesangial discreta até a 
presença de glomerulonefrite crescêntica. ME: Expansão da 
matriz mesangial. Essas alterações podem tanto ser difusas 
quanto focais. 
TRATAMENTO: inespecífico, se sem os critérios abaixo só vai 
acompanhando. 
- Corticoide: proteinúria>1g/dia, HAS, Cr>1,5 ou alterações à 
biópsia sugestivas de mau prognostico (crescentes). 
- IECA/BRA (relaxa a arteríola eferente: rim com menos 
pressão): proteinúria >1g/dia ou HAS. Melhor ainda se associar 
com corticoide. 
- Pode dar junto com IECA/BRA um inibidor da angiotensina, que 
retarda a progressão da doença. 
PROGNÓSTICO: 60% evolução benigna (rim estável), 40% 
evolução lenta para insuficiência renal. 
- Fatores de mau prognóstico: idade avançada ao diagnostico, 
masculino, Cr>1,5 ao diagnóstico, HAS, proteinúria persistente 
>1-2g/dia, ausência de hematúria macroscópica, depósito de IgA 
nas alças capilares (sai do mesangio).