Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica e Nefrótica

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Geovana Sanches, TXXIV 
GLOMERULOPATIAS 
 
A síndrome nefrítica e a síndrome nefrótica 
representam diferentes respostas clínicas e 
labotatoriais de danos glomerulares, os quais são 
chamados em conjunto de glomerulopatias. Elas 
podem coexistitr dentro de uma determinada 
agressão. 
As glomerulopatias podem ser doenças 
primárias, ou seja, provenientes do próprio rim, ou 
secundárias, quando decorrentes de doenças 
sistêmicas que cursam com agressão glomerular. 
Primárias Secundárias Hereditárias 
GN proliferativa difusa 
aguda 
Lúpus 
eritematoso 
sistêmico 
Síndrome de 
Alport 
GN rapidamente 
progressiva 
Diabetes 
mellitus 
Doença da 
membrana 
basal fina 
Glomerulopatia 
membranosa 
Amiloidose Doença de 
Fabry 
Lesão mínima Síndrome de 
Goodpasture 
 
Glomeruloesclerose 
segmentar focal 
Poliartrite 
nodosa 
 
GN 
membranoproliferativa 
Granulomatose 
de Wegener 
 
Nefropatia por IgA Púrpura de 
Henoch-
Schonlein 
 
GN crônica Endocardite 
bacteriana 
 
 O exemplo mais característico de 
glomerulonefrite proliferativa difusa aguda 
(GNDA) é a glomerulonefrite pós-estreptocócica, a 
qual atinge principalmente crianças pré-escoloras 
e escolares após faringoamigdalites. 
 A glomeruloesclerose segmentar focal 
(GESF) é a principal causa de síndrome nefrótica e 
a nefropatia por IgA é a que mais vem crescendo 
no mundo. 
Dentre as secundárias, as duas mais 
importantes são o LES e o DM. A amiloidose 
normalmente está relacionada a processos 
inflamatórios crônicos e a síndrome de 
Goodpasture consiste numa síndrome pulmão-
rim, na qual há comprometimento dos vasos do 
glomérulo e dos capilares. 
 Dentre as causas hereditárias, a principal é 
a Síndrome de Alport, a qual cursa com diminuição 
da acuidade auditiva. 
 
ESTRUTURA GLOMERULAR 
 O glomérulo é a estrutura renal em que 
ocorre a filtração do sangue, o qual chega pela 
arteríola aferente e, após a filtração, deixa essa es- 
 
-trutura através da arteríola eferente. O 
ultrafiltrado formado vai inicialmente para a 
cápsula de Bowman e, em seguida, é encaminhado 
para o sistema tubular. 
 
 A membrana basal glomerular é 
semipermeável, ou seja, há seletividade para 
passagem ou não das substâncias. Isso se dá por 
duas barreiras: elétrica e mecânica, sendo que 
para que o sistema funcione, ambas devem estar 
íntegras. 
 
 As células podocitárias apresentam poros 
por onde as substâncias deixam o capilar e 
atingem o espaço de Bowman. Os poros têm 
diâmetro médio de 6 a 7 mil daltons e substâncias 
maiores do que isso não são capazes de passar, 
determinando a barreira mecânica. 
 Além disso, a membrana basal glomerular 
é composta por proteoglicanos e possui carga 
negativa, de forma a repelir outras substâncias 
com carga negativa, o que determina a barreira 
elétrica. 
A albumina, principal proteína circulante 
não deve atravessar essa barreira tanto por 
bloqueio elétrico, quanto mecânico (apresenta 
tamanho maior que o das fendas de filtração). Por 
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isso, presença de albuminúria é um grande 
marcador de dano glomerular. 
 
PROTEÍNAS 
 Aceita-se como limite superior da 
normalidade a excreção urinária de até 150 mg de 
proteína ou 30 mg/g de creatinina. 
 As proteinúrias podem ser classificadas 
como: 
• Proteinúrias glomerulares: perda 
predominante de albumina; 
• Proteinúrias tubulares: perda de proteínas 
de baixo peso molecular, tais como ß-2-
microglobulina, proteína transportadora 
de retinol (RBP), lisozima e Tamm-Horsfall. 
Mecanismos de proteinúria 
• Alteração da carga elétrica da membrana 
capilar glomerular 
• Alteração do tamanho e/ou número de 
poros 
 
HEMÁCIAS 
 Os valores considerados normais para 
hemácias na urina são de abaixo de 10.000 células 
por mL ou de 3 a 5 células por campo. A presença 
de valores acima disso determina hematúria 
(presença de sangue na urina), sendo necessário 
rompimento de vasos para que isso ocorra. Dentre 
as possíveis causas para isso estão: 
• Doenças glomerulares: quando decorrente 
dos glomérulos, a hematúria normalmente 
ocorre por glomerulonefrite. A inflamação 
da membrana basal glomerular leva a taxia 
de medidores pró-inflamatórios, os quais 
promovem vasodilatação. A partir do 
rompimento do vaso, a hemácia passa para 
o espaço de Bowman e altera sua forma. 
Com isso, há hematúria com dismorfismo 
eritrocitário urinário. 
• Cálculos no trato urinário: quando os 
cálculos renais deixam o rim e passam pelo 
ureter, rompem vasos no trajeto, levando 
a um processo inflamatório e hematúria. 
• Infecções urinárias altas ou baixas: o 
principal agente etiológico é a E. coli, a qual 
penetra no urotélio e promove lesão 
tecidual. Com isso, há rompimento dos 
vasos e conseguente hematúria. 
• Neoplasias: o câncer de bexinga, por 
exemplo, causa hematúria macroscópica, 
muitas vezes com coágulos. 
• Discrasias sanguíneas 
• Traumas 
• Contaminação: como por menstuação 
o Evitar realizar exame de urina I 
durante o período menstrual 
Classificação 
 A hematúria pode ser macroscópica, 
principalmente quando decorrente de doença do 
trato urinário baixo, ou microscópica, quando não 
há coloração visível da urina, mas detectam-se 
hemácias no exame. A hematúria por 
glomerulonefrites normalmente é microscópica. 
 Além disso, pode ser classificada de acordo 
com a presença ou não de dimorfismo etritocitário 
urinário. A presença do dismorfismo é bem 
característico das glomerulonefrites e decorre da 
exocitose dessas células por rompimento do vaso 
e alteração da forma devido ao processo 
inflamatório. As duas formas mais comuns são os: 
• Codócitos: hemácias em alvo (Mickey) 
• Acantócitos: hemácias com espícula 
Dismorfismo eritrocitário urinário 
 São hemácias com alteração na sua 
morfologia, chamadas de acantócitos ou 
codócitos. A presença dessas hemácias na urina 
sugere fortemente doença glomerular. 
 Na presença de hematúria, sempre 
devemos pesquisar se há ou não dismorfismo para 
diferenciar se a hematúria é proveniente dos rins 
ou do trato urinário. 
 
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS GLOMERULARES 
 Quando há alteração da permeseletividade 
do capilar glomerular, há proteinúria. Assim, a 
albuminúria é o principal marcador de dano 
glomerular, pois reflete doença glomerular que 
promoveu perda da barreira elétrica e mecânica. 
 Além disso, a presença de células 
inflamatórias promove interposição entre a luz do 
capilar e o espaço de Bowman, o que cursa com 
diminuição do Kf (constante de passagem de 
solutos do capilar para o espaço de Bowman) e, 
consequentemente da taxa de filtração 
glomerular. 
 Com a diminuição da TFG, há distúrbios na 
secreção sódio e água (retenção hídrica e salina), 
com expansão da volemia. A hipervolemia, por sua 
vez, ocasiona hipertensão arterial e aumento da 
pressão hidrostática dos capilares, o que se 
manifesta no indivíduo como edema (pode ser 
localizado ou maior, causando inclusive congestão 
pulmonar). 
 Por diversas causas, esse processo 
inflamatório pode gerar rompimento de vasos 
sanguíneos e, além disso, há migração facilitada de 
células sanguíneas em decorrência da inflamação. 
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Assim, as hemácias passam para o espaço de 
Bowman e podem se aglutinar no túbulo, 
formando cilindros (cilindrúria). 
 A partir da fisiopatologia da doença, temos 
que as principais manifestações clínicas são: 
proteinúria, diminuição de TFG, hipertensão, 
edema, hematúria/cilindrúria. 
Síndrome nefrítica 
 A síndrome nefrítica é caracterizada por 
processo inflamatório. Costumam ser doenças 
com quadro mais abrupto, de início rápido, 
caracterizado pela presença de marcadores 
inflamatórios. 
 O processo inflamatório promove perda 
abrupta da superfície de filtração, com diminuição 
de Kf e, consequentemente, da taxa de filtração 
glomerular. Assim, há redução da excreção de 
líquidos, pequenos solutos e eletrólitos (Na+), 
gerando hipervolemia. Esta se manifesta por 
hipertensão e aumento da pressão hidrostática 
dos capilares(edema). 
Síndrome nefrótica 
 A síndrome nefrótica ocorre por um 
processo mais destrutivo, com menor 
componente inflamatório. Caracteriza-se pela 
alteração da carga elétrica dos proteoglicanos e 
perda dos poros, de forma que há aumento difuso 
da permeabilidade do capilar glomerular à 
passagem de proteínas. Assim, ocorre uma 
proteinúria maciça, com peras superiores a 3,5g 
de albumina em adultos ou 50mg/kg/dia em 
crianças. Com isso, há hipoalbuminemia e quadro 
de anasarca; normalmente não há hematúria, 
além de pouco ou nenhum aumento da pressão 
arterial. 
 É frequente a associação entre as 
síndromes nefrítica e nefrótica. 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
 
 A síndrome nefrítica é um tipo de resposta 
ao dano glomerular, com quadro clínico 
caracterizado por início relativamente abrupto de 
edema, oligúria, hipertensão, hematúria com 
dismorfismo eritrocitário urinário, proteinúria 
leve a moderada e redução da taxa de filtração 
glomerular (pela diminuição do Kf, a depender do 
grau de inflamação) 
 
REDUÇÃO DA SUPERFÍCIE DE FILTRAÇÃO 
GLOMERULAR 
 A redução da superfície de filtração 
glomerular leva à insuficiência renal de 
intensidade variável. Além disso, caso haja 
inflamação, há hematúria e proteinúria. 
 
 Glomérulo normal Glomérulo inflamado 
 
PATOGENIA 
 A reação inflamatória na síndrome 
nefrítica é de causa imunológica e produz lesão 
renal por vários mecanismos: 
• Ativação do complemento 
o Os complexos antígeno-anticorpo 
(Ag-Ac) levam a intensa ativação e 
consumo do complemento. Com 
isso, há ligação do complemento ao 
glomérulo, gerando inflamação que 
cursa com glomerulonefrite. 
• Infiltração celular 
• Ativação dos fatores de coagulação 
• Produção de radicais livres de O2 
Consequências da inflamação glomerular 
 Os mediadores inflamatórios podem 
ocasionar a obliteração dos capilares e a ruptura 
desses vasos. Na imagem a direita, verifica-se o 
glomérulo preenchido por células inflamatórias, as 
quais fazem interposição entre o espaço 
glomerular e o capilar, com consequente 
diminuição de Kf e TFG. 
 
 Glomérulo normal Glomerulonefrite difusa aguda 
 
 
• Obliteração dos capilares à redução do Kf 
à redução da filtração glomerular à 
hipervolemia e retenção de catabólitos do 
metabolismo proteico à hipertensão, 
edema, insuficiência renal (aumento da 
creatinina sérica) 
• Ruptura dos capilares glomerulares à 
hematúria (acantócitos e codócitos), 
leucocitúria estéril (por processo 
inflamatório e não infeccioso), cilindros 
hemáticos, proteinúria de leve a moderada 
Geovana Sanches, TXXIV 
o Na síndrome nefrítica, a hematúria 
é mais pronunciada do que a 
proteinúria; 
o Caso o processo inflamatório 
recrute muitos leucócitos, podem-
se formar cilindros leucocitários 
o Normalmente está relacionada a 
infecção urinária, mas não é uma 
característica obrigatória 
 
 
Presença de hemácias no espaço de Bowman 
 
 
Microscopia eletrônica: hemácia dismórfica emitindo 
prolongamento através do sítio rompido do capilar 
glomerular 
 
 
Codócitos e acantócitos 
 
 
Cilindro hemático 
ETIOLOGIA: DOENÇAS RENAIS QUE PODEM SE 
MANIFESTAR COM SÍNDROME NEFRÍTICA 
• Glomerulonefrite associada às infecções 
o Infecção pós-Estreptocócica (pele 
ou faringoamigdalite), abscessos, 
endocardites 
§ Crianças pré-escolares 
o Entre 14 a 21 dias após a infecção 
inicial 
• Nefropatia da IgA 
o Ocorre por processo inflamatório 
com deposição de IgA no 
glomérulo. Relaciona-se com 
infecções virais em que há 
liberação de IgA no sangue 
o Acredita-se que os pacientes que a 
desenvolvem possuem receptores 
para IgA no glomérulo, além da 
diminuição da depuração hepática 
da IgA 
• GN membranoproliferativa 
• GN do lúpus eritematoso sistêmico 
o Nefrite lúpica pode acometer até 
60% dos pacientes 
o Nas fases 3 e 4 há resposta nefrítica 
§ Agressão leve até quadro 
mais grave com 
proliferação difusa e perda 
rápida de função renal 
o Classe 5 é uma exceção, com 
quadro nefrócito, apresentando 
histologia membranosa 
• GN das vasculites renais 
o Principal causa de glomerulonefrite 
rapidamente progressiva por 
agressão imunológica 
§ Perda rápida da função 
renal, que se desenvolve 
em dias 
o Algumas são relacionadas ao ANCA 
(anticorpo anti-citoplasma de 
neutrófilo) 
Classificação 
 AS diversas possibilidades são divididas 
entre as glomerulopatias hipocomplementêmicas, 
ou seja, nas quais há consumo do completo, e 
glomerulopatias normocomplementêmicas, nas 
quais não há consumo do complemento. 
Glomerulopatia normocomplementêmica 
 Essas glomerulopatias cursam com 
inflamação no glomérulo por mecanismo não 
relacionado a ativação do sistema complemento. 
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• Nefropatia de IgA 
• Vasculite renal 
o Apresenta consumo de 
complemento em 30 a 40% dos 
casos 
Glomerulopatia hipocomplementêmica 
Essas glomerulopatias cursam com níveis 
séricos reduzidos de complemento devido ao 
depósito dessas proteínas no glomérulo. Isso pode 
se dar pela via clássica ou via alternativa, sendo 
que na clássica há redução do CH50, C3 e C4, 
enquanto na alternativa não há envolvimento de 
C4. 
Via clássica 
(redução em CH50, C3 
e C4) 
Via alternativa 
(redução em CH50 e 
C3) 
Lúpus eritematoso 
sistêmico 
Glomerulopatia pós 
infecciosa (GNDA) 
Endocardite infecciosa Glomerulonefrite 
membranoproliferativ
a tipo 2 
Crioglobulinemia 
Abscessos viscerais 
Nefrite de Shunt 
Glomerulonefrite 
membranoproliferativ
a tipo 1 
 
 Dentro as glomerulopatias com consumo 
do completo por via clássica, a mais importante é 
a nefrite lúpica. Já dentre as da via alternativa, a 
principal é a glomerulopatia pós-infecciosa, em 
especial a pós-estreptocócica. 
 Obs.: a crioglobulina é uma proteína 
produzida pelo fígado principalmente em 
pacientes com hepatite B e C. 
 
INVESTIGAÇÃO PROPOSTA EM CASO DE 
SUSPEITA DE SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA E 
POSSÍVEIS ACHADOS 
 Diante quadro clássico de síndrome 
nefrítica, o primeiro exame a ser solicitado é Urina 
I associado a creatinina e complemento para início 
do diagnóstico diferencial. 
Urina I 
• Hematúria macro ou microscópica com 
dimorfismo eritrocitário urinário 
• Em caso de proteinúria, realizar Urina 24h 
o Proteinúria pode estar presente, 
mas em geral é menor do que 
3g/dia 
• Pode haver cilindros hemáticos e 
leucocitúria 
 
Creatinina sérica 
• Pode estar ou não aumentada 
• Se aumentada, indica TFG reduzida 
Complemento 
• Pode haver diminuição de CH50, C3 e C4 
Pesquisa de doenças de base 
• É especialmente importante a pesquisa de 
lúpus eritematoso sistêmico 
o Glomerulopatia rapidamente 
progressiva 
Exames complementares 
• Clearance de creatinina 
• Eletrólitos séricos: o principal é o K+ 
• Complemento total 
• ASLO, hemoculturas, sorologia para 
hepatite B, C, HIV, FAN, ANCA 
o ASLO é feito quando há suspeita de 
glomerulopatia pós-
estreptococica, mas não dá o 
diagnóstico 
o HIV normalmente cursa com 
síndrome nefrótica 
o FAN auxilia no diagnóstico de LES 
o ANCA relaciona-se a vasculite 
• Biópsia renal: é indicada quando há perda 
de função renal, sendo também 
importante no prognóstico do paciente. 
 
TRATAMENTO DA SÍNDROME NEFRÍTICA 
• Dieta pobre em sal, tendo em vista que os 
pacientes estão em retenção hídrica e 
salina 
• Diuréticos e hipotensores quando 
indicados 
• Tratamento da infecção, caso esta seja a 
responsável 
• Tratamento da inflamação 
o Imunossupressores 
§ Corticoide, ciclofosfamida, 
ciclosporina, azatioprina, 
microfenolato de mofetil, 
rituximabe 
• Medidas de nefroproteção caso a GN não 
seja reversível e o paciente evolua para 
DRC 
o Inibidores da ECA, estatinas, anti-
fibróticos, anti-oxidantes 
§ Jamais utilizar esses 
medicamentos no quadro 
agudo, apenas para o 
retardo da progressão caso 
a DRC já esteja instalada. 
 
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GLOMERULOPATIA DIFUSA AGUDA (GNDA): 
GLOMERULOPATIA PÓS-ESTREPTOCÓCICA 
(GNPE) 
 A glomerulopatia pós-estreptocócicaé a 
principal causa de GNDA e ocorre principalmente 
em crianças. É caracterizada pelo acometimento 
renal após infecções (faringoamigdalites e 
piodermites) causadas por cepas nefritogênicas de 
estreptococos beta-hemolíticos do grupo A 
(Streptococcus pyogenes). Há agressão tardia do 
glomérulo, com instalação da glomerulopatia de 
14 a 21 dias após a infecção. 
Epidemiologia 
• Rara antes dos 3 anos de idade 
• Acomete mais meninos do que meninas 
(2:1) 
• Na faixa pré-escolar (2 a 6 anos), a GNPE é 
mais comum após piodermites 
• Na faixa escolar e adolescência (6 a 15 
anos), é mais frequente após faringo-
amigdalites 
• A frequência da doença tem diminuído nas 
últimas décadas. 
Fisiopatologia 
 Há várias teorias fisiopatológicas, sendo 
que a mais aceita é que há estreptococcia que leva 
a formação de anticorpos no organismo. Os 
antígenos se ligam ao tecido glomerular renal e há 
formação e deposição dos imunocomplexos nos 
glomérulos. 
Associadamente, há um processo 
inflamatório agudo com ativação da via alternativa 
do complemento. A partir da proliferação de 
células inflamatórias e produção de citocinas (IL 2 
e IL6 principamente), ocorre interposição entre o 
capilar e o espaço de Bowman, o que ocasiona 
diminuição da taxa de filtração glomerular. 
Com isso, o paciente manifesta oligúria 
(devido a menor formação de urina), além de 
retenção de sódio e água, ocasionando 
hipervolemia com hipertensão arterial, edema e 
possível congestão pulmonar. Com a evolução, 
pode ocasionar insuficiência ventricular esquerda 
aguda. 
 A lesão do glomérulo decorrente do 
processo inflamatório leva a proteinúria de leve a 
moderada, cilindrúria (cilindros hemáticos e 
leucocitários) e hematúria com dismorfismo. 
Diagnóstico clínico 
 O diagnóstico clínico depende de uma 
anamnese ativa, questionando infecções de vias 
aéreas ou pele nos últimos 14 a 21 dias, com ou 
sem uso de antibióticos. 
 Os principais sinais e sintomas 
apresentados que levam a suspeita da doença são: 
• Prostação 
• Palidez 
• Náuseas e vômitos 
• Diarreia 
Febre baixa 
• Dor abdominal e dor em flancos 
• Oligúria: diurese < 0,6 ml/kg/hora 
o Ocorre em cerca de metade dos 
pacientes, a depender do grau de 
inflamação 
• Edema: geralmente é a primeira 
manifestação 
o Discreto, duro, pouco depressível, 
de início súbito, mais comum em 
face e região periorbitária (local de 
menor resistência), mas pode 
ocorrer em membros inferiores, 
região abdominal, genital e até 
anasarca 
§ A depender do grau de 
hipervolemia, pode ocorrer 
edema agudo de pulmão, 
encefalopatia, etc. 
 
• Hipertensão arterial: ocorre em 70 a 90% 
dos pacientes e é ocasionada pela 
hipervolemia. Pode evoluir para 
emergências hipertensivas, como 
encefalopatia hipertensiva (5 a 10% dos 
casos), caracterizada por sonolência, 
cefaleia, vômitos, convulsões, cegueira e 
coma. 
o Tratamento com nitroprussiato de 
sódio IV, o qual promove 
venodilatação e diminuição da pré-
carga; também vasodilata o 
segmento arterial, melhorando a 
pós-carga 
• Congestão cardiocirculatória: ICC, 
dispneia, B3, hepatomegalia, edema, 
turgência jugular 
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Diagnóstico laboratorial 
• Urina I 
o Hematúria dismórfica: pode ser 
micro ou macroscópica, sendo que 
a microscópica pode demorar de 6 
a 12 meses para retornar ao normal 
§ Retorno ao normal em até 6 
meses em 90% dos casos 
o Proteinúria: menor que 3,5g/24h. A 
normalização pode levar de 2 a 5 
anos. 
o Cilindrúria: por cilindros hemáticos 
e/ou leucotiários 
• Anemia normocrômica 
o Decorrente da hipervolemia 
(mecanismo dilucional) 
• Aumento de ureia e creatinina 
• Alterações eletrolíticas 
o Hiponatremia: a retenção de água 
leva a diluição desse íon 
o Decorrentes da IRA 
§ Hipercalemia 
§ Hiperfosfatemia 
§ Hipocalcemia 
§ Acidose metabólica 
• Hipoalbuminemia 
o Não se dá por perda expressiva de 
albumina, mas sim por mecanismo 
dilucional. Não é tão comum 
• Aumento dos anticorpos contra as enzimas 
estreptocócicas: mostram que houve 
contato com a bactéria, mas não 
determinam o diagnóstico 
o ASLO: é o anticorpo mais 
encontrado pós-faringoamigdalite. 
Os títulos aumentam 10-14 dias 
após a infecção e se normalizam 
em até 6 meses 
§ VR= até 200 UI/mL 
o Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase: 
são anticorpos mais encontrados 
após infecções cutâneas 
o Outros: antiestreptoquinase e 
estrptozima 
• Diminuição do complemento: o 
complemento sempre deve ser dosado 
para verificar se há ou não consumo 
o A diminuição predominante é de C3 
e CH50 (via alternativa) 
o C1q, C2, C4 e C5 geralmente são 
normais, mas podem estar 
ligeiramente diminuídos. 
o A normalização do complemento 
normalmente ocorre em até 8 
semanas. Isso traduz diminuição da 
inflamação sobre o glomérulo e, 
caso não retorne em até 8 
semanas, indica-se a biópsia renal 
o VR: 
§ C3= 85 a 185 mg/dL 
§ C4= 20 a 58 mg/dL 
§ CH50: 65 a 145 U/mL 
Diagnóstico histopatológico 
Indicações de biópsia renal 
• Ausência de evidências de infecção 
estreptocócica 
• Desenvolvimento de insuficiência renal 
aguda ou síndrome nefrótica 
o Não é característico da GNPE 
• Oligúria por mais de uma semana 
o É revertida em até 5 dias 
normalmente 
• Hipocomplementenemia > 8 semanas 
o Indicativo de perpetuação da 
inflamação 
• Ausência de hipocomplementenemia 
• Doença sistêmica 
• Persistência de hematúria ou proteinúria 
acentuada 
Microscopia óptica 
 
• Glomérulos aumentados de volume, 
hipercelulares 
• Proliferação de células mesangiais e 
endoteliais 
• Obstrução de capilares 
• Presença de macrófagos e PMN 
Microscopia eletrônica 
• Presença de “humps” (patognomônicos) – 
depósitos eletrodensos se projetando no 
lado epitelial da membrana basal 
Imunofluorescência 
• Depósitos granulares, principalmente de 
IgG e C3 ao longo das paredes dos capilares 
glomerulares e no mesângio 
Prognóstico 
• 90% dos pacientes recuperam-se 
completamente 
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o Adultos raramente desenvolvem a 
doença, mas caso isso ocorre, até 
25% acabam cronificando 
• Os demais podem complicar com 
glomerulopatia rapidamente progressiva 
(GNRP), proteinúria crônica, 
glomeruloesclerose focal e IRC 
• As glomerulonefrites associadas as 
infecções cutâneas têm melhor 
prognóstico que as associadas as IVAS 
• Recorrências são raras 
o O fato da criança desenvolver a 
GNPE uma vez não leva a maior 
chance de glomerulopatia em caso 
de nova infecção. Não é indicada 
profilaxia. 
Tratamento 
Cuidados gerais 
• Peso diário 
o Caso o ganho de peso por edema 
seja muito grande, pode-se dar 
diurético com meta de redução de 
2,5 a 5% do peso 
• Volume urinário diário 
• Medidas frequentes de PA 
• Repouso relativo 
o Principalmente se há HAS instalada 
• Restrição hídrica 
o Normalmente entre 800 e 1000mL 
de água ao dia 
• Dieta hipossódica. 
o Menos de 2g de sal/dia 
Antiioticoterapia 
• Não previne o desenvolvimento de GNDA 
• Não interfere na evolução da 
glomerulonefrite 
• Indicada apenas caso o paciente não tenha 
sido tratado anteriormente, com o intuito 
de eliminar as cepas nefritogênicas da 
orofaringe ou de pele 
• Utilizar penicilina IM ou amoxicilina VO por 
10 dias. Em caso de alergia, utilizar 
eritromicina. 
Diuréticos 
• Diuréticos de alça são as drogas de escolha 
para o tratamento de edema, congestão 
volêmica e de hipertensão 
• Droga de escolha: furosemina 
o 3 a 4 mg/kg/dose VO na congestão 
leve a moderada 
o 0,5 mg/kg/dose EV em casos graves 
 
Anti-hipertensivos 
• Indicados quando há manutenção dos 
níveis tensionais elevados, mesmo após o 
uso de diuréticos 
• Droga de escolha: bloqueadores dos canais 
de cálcio 
• Nas emergências hipertensivas: 
nitroprussiato EV é a melhor alternativa 
• Jamais utilizar iECA ou BRA na perda aguda 
de função renal 
 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA (COM CRESCENTES) 
 É um padrão morfológico comum a 
glomerulonefrites graves, relacionado a rápida e 
progressiva perda de função renal,com instalação 
em dias ou semanas. São caracterizadas pela 
presença de crescentes, os quais proliferações de 
fibroblastos ocasionadas por agressão autoimune, 
que acometem o espaço de Bowman podendo 
ocupar todo o espaço. 
 Os crescentes só podem ser vistos na 
biópsia renal, aparecendo como “meia lua” ou 
“casca de cebola”. 
 Trata-se de uma emergência médica, 
tendo em vista que caso não cesse a agressão 
imunológica, perde-se o glomérulo de forma 
definitiva. 
 
Causas 
• Vasculite: principal causa 
o Anticorpos anti-MBG (anticorpos 
anti membrana basal glomerular) 
§ Não há etiologia e são raros. 
Agridem diretamente a 
membrana basal 
glomerular 
o Podem ser ANCA relacionadas 
o Síndrome pulmão-rim (Sd. de 
Goodpasture) 
o Granulomatose de Wegener 
(vasculite com granuloma que 
acomete rins e vias aéreas 
superiores) 
• Glomerulonefrites por imunocomplexos 
(formas graves) 
• Glomerulonefrite pauci-imune (ANCA) 
Geovana Sanches, TXXIV 
Tratamento 
• Realiza-se imunossupressão para diminuir 
rapidamente a resposta imune e cessar a 
agressão ao glomérulo. 
• Pulsoterapia: realizada quando há perda 
da função renal 
o Associam-se 2 imunossupressores 
com doses elevadas 
o Antes da realização da pulsoterapia 
é realizada profilaxia com uso de 
anti-helmíntico de amplo espectro 
o A contra-indicação para iniciar a 
imunossupressão é se o paciente 
estiver em vigência de um quadro 
infeccioso, sendo que nesse caso é 
necessário tratar a infecção antes 
da imunossupressão. 
 
NEFROPATIA POR IgA (DOENÇA DE BERGER) 
 A nefropatia por IgA é a causa mais comum 
de glomerulonefrite. Ocorre isolada ou em um 
quadro idêntico que acompanha a púrpura de 
Henoch-Schonlein, doença celíaca e doenças 
hepáticas. 
 
A IgA é uma imunoglobulina produzida pela 
mucosa e está associada a infecção viral. Acredita-
se que os pacientes que cursam com essa 
nefropatia apresentam receptores de IgA nos 
glomérulos, além do retardo em sua depuração 
hepática. 
 Há processo inflamatório com depósito 
mesangial de IgA e C3, sem consumo de 
complemento. A manifestação clínica vai desde 
quadro mais brando com hematúria até quadro 
mais grave com proteinúria e perda progressiva de 
função renal. 
Normalmente a doença não é grave, sendo 
descoberta a partir de urina I em paciente com 
hematúria recorrente associada a quadro de 
infecção viral. É incomum abrir o quadro com 
hipervolemia e características encontradas em 
outras glomerulonefrites. 
Sinais de mal-prognóstico 
• Alteração da função renal ao diagnóstico 
• Proteinúria > 1g/24h 
• Sexo masculino 
o Pior evolução em homens 
• Hematúria microscópica 
o Em vez de macroscópica (melhor 
prognóstico) 
• Paciente com hipertensão arterial 
sistêmica em decorrência do quadro 
Tratamento 
O tratamento é realizado quando há 
proteinúria acima de 1g ou quando há perda de 
função renal. Nesses casos, realiza-se 
imunossupressão. 
Quando não está indicado o tratamento, 
realiza-se acompanhamento e medidas de 
nefroproteção (iECA ou BRA). 
 
GLOMERULONEFRITE LÚPICA 
 O lúpus eritematoso sistêmico é uma 
doença autoimune com acometimento em 
diversos locais. Os glomérulos são o local de maior 
agressão em decorrência da formação de 
anticorpos contra eles. 
 
 O envolvimento renal no LES ocorre 
clinicamente em cerca de 60% dos pacientes e 
pode determinar alterações tubulares, 
intersticiais, vasculares e glomerulares. No 
entanto, é o envolvimento deste último 
compartimento que determina a maior parte dos 
sinais e sintomas da nefrite lúpica (NL). 
Classificação da nefrite lúpica 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
 
 A nefrite lúpica pode-se apresentar em 6 
diferentes classes, sendo que as classes II e IV 
compreendem a maior parte dos pacientes com 
sintomatologia (síndrome nefrítica clássica). 
 A classe V apresenta-se como síndrome 
nefrótica, mas é uma exceção. Na classe VII, há 
esclerose avançada com mais de 90% do 
parênquima fibrosado, manifestando-se por 
insuficiência renal crônica instalada. 
Tratamento: indução classes III e IV 
• Corticóides 
o Pulsoterapia (metilprednisolona 
0,5 a 1,0 g/dia por 3 dias; seguida 
de prednisona 1mg/kg/dia – 
máximo 80 mg/dia – por 4 
semanas) 
§ É realizada devido a perda 
de função renal e é feita 
para que o paciente consiga 
recuperar a função renal 
perdida 
o Quanto maior a dose de corticoide, 
maior a ação imunológica, quanto 
menor, maior a ação anti-
inflamatório 
• Imunossupressores: pulsos IV de 
ciclofosfamida durante 6 meses na dose de 
15 mg/kg (cerca de 1g do dia) 
• Efeitos distintos, porém sinérgicos para 
reduzir a resposta imunológica. Ao utilizar 
imunossupressores em pulsoterapia, 
pode-se utilizar anti-helmínticos de largo 
espectro para evitar parasitoses, como 
albendazol e ivermectina. 
Manutenção 
• Visa manter a resposta imunossupressora 
por via oral. 
o Azatioprina, ciclosporina, MMF 
o Inibidores do sistema renina 
angiotensina aldostesterona 
(SRAA): nunca utilizar na fase 
aguda, apenas após o retorno da 
função renal normal quando há 
proteinúria crônica 
§ iECA ou BRA utilizados para 
tentar reduzir a progressão 
da DRC 
Recomendações SBR para biópsia renal na nefrite 
lúpica 
• Fazer biópsia renal sempre que possível e 
houver indicação 
• Elevação da creatinina sérica sem causa 
aparente e potencialmente associada ao 
LES 
• Proteinúria isolada > 1g/24h (ou Relação 
P/C > 1) 
• Proteinúria > 0,5g/24h associada a 
hematúria dismórfica glomerular e/ou 
cilindros celulares. 
 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
 
 Na síndrome nefrítica, há perda abrupta da 
superfície de filtração (redução de Kf) com 
redução da excreção de líquidos, pequenos 
solutos e eletrólitos. Enquanto isso, na síndrome 
nefrótica há aumento difuso da permeabilidade 
do capilar glomerular à passagem de proteínas, 
causando proteinúria maciça. 
 
DEFINIÇÃO 
A síndrome nefrótica é caracterizada por 
um componente inflamatório menos importante, 
porém com maior dano glomerular. Trata-se de 
um conjunto de sinais e sintomas relacionados à 
agressão glomerular e caracterizado pelo 
aumento da permeabilidade da membrana basal 
glomerular. 
Caracteriza-se por proteinúria maciça, 
acima de 3,5 g/dia/1,73m2 de superfície corpórea 
em adultos ou acima de 50 mg/kg/dia em crianças, 
com edema generalizado, hipoalbuminemia e 
hiperlipidemia. 
Também podem estar presentes 
complicações infecciosas (há perda de 
imunoglobulinas, sobretudo IgG, em decorrência 
do aumento da permeabilidade glomerular) e 
tromboembólicas (há hipercoagubilidade em 
decorrência da perda de antitrombina III na urina). 
 
ETIOLOGIAS 
Primariamente renais 
 As síndromes nefróticas primariamente 
renais são a maioria, correspondendo a cerca de 
70% dos casos. 
• Glomeruloesclerose segmentar e focal 
(GESF) - 43% dos casos 
o Principal causa em adultos 
• Glomerulonefrite membranosa idioática – 
30% dos casos 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Glomerulonefrite por lesões mínimas – 
12% dos casos 
o Principal causa em crianças, nas 
quais a prevalência é de mais de 
90% 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa 
– 12% dos casos 
• Neuropatia da IgA – 3% dos casos 
o Raros casos, tendo em vista que a 
maioria se caracteriza por 
síndrome nefrítica 
Secundárias 
 As síndromes nefróticas secundárias 
correspondem a cerca de 30% dos casos e são 
ocasionadas por alguma doença de base 
(sistêmica) que agride o glomérulo. 
• Diabetes mellitus 
o Cerca de 30% dos pacientes com 
DM2 irão desenvolver síndrome 
nefrótica 
• Lúpus eritematoso sistêmico 
o Forma membranosa (classe V) 
• Amiloidose 
o Proliferação de substância amilóide 
• Infecções 
o HIV: glomeruloesclerose 
segmentar e focal (GESF) 
o Esquistossomose 
o Sífilis 
o Hepatite B e C 
• Neoplasias 
o Câncer de órgãos sólidos 
o Glomerulonefrite membranosa 
• Medicamentos 
 
A insuficiência renal nos pacientes com SN 
pode ocorrer de forma aguda ou crônica, 
decorrente da evolução progressiva da 
glomerulonefrite, mas também associada ao 
estadonefrótico. 
Entre as possíveis causas de insuficiência 
renal aguda citam-se a hipovolemia, que pode ser 
decorrente do uso de diuréticos, o emprego de 
medicamentos nefrotóxicas e mais raramente 
trombose de veias renais. 
A evolução para insuficiência renal crônica 
(IRC) depende do tipo histológico da doença 
primária e da resposta ao tratamento. Em torno de 
50% dos pacientes com GESF ou GNMP evoluem 
para IRC em 10 anos. 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL 
• Hemograma: pode apresentar anemia 
associada à amiloidose e mioma 
• Glicemia: a DM2 é a principal causa de 
síndrome nefrótica nos adultos 
• Exames de fezes: pacientes com 
esquistossomose podem apresentar lesão 
glomerular com síndrome nefrótica. Se os 
antecedentes para esta doença forem 
positivos e o exame de fezes não 
demonstrar a presença de ovos de S. 
mansoni, deve-se fazer biópsia de valva 
retal na tentativa de estabelecer o 
diagnóstico 
• Pesquisa de anticorpos nucleares 
• Sorologia para hepatite B e C 
• Reação sorológica para sífilis: não só para 
o diagnóstico da sífilis em si, mas 
ressaltando-se a aplicação do VDLR (falso 
positivo) como indício de LES 
• Pesquisa de anticorpos anti-HIV em 
pacientes de risco para a síndrome da 
imunodeficiência adquirida 
• Exames específicos para outras doenças 
infecciosas com base na suspeita clínica 
• Avaliação dirigida a neoplasias: a neoplasia 
é uma possibilidade a ser aventada, 
particularmente em pacientes idosos, mas 
a extensão da investigação deve ser 
julgada criteriosamente 
• Biópsia: na síndrome nefrótica, a biópsia é 
praticamente mandatória para 
identiciação do tipo histológico e o grau de 
fibrose 
 
FISIOPATOLOGIA 
Mecanismo de proteinúria 
• Alteração de carga elétrica da membrana 
capilar glomerular 
• Alteração do tamanho e/ou número dos 
poros 
Consequências da proteinúria maciça 
 A proteinúria maciça faz com que o 
paciente curse com hipoalbuminemia, a qual se 
manifesta por: 
• Edema generalizado 
• Dislipidemia: a baixa da albumina sérica, 
por feedback positivo, estimula o fígado a 
produzir proteínas e acaba havendo 
aumento concomitante das lipoproteínas 
(o estímulo não é seletivo para a albumina) 
• Tromboembolismo: multifatorial, mas a 
perda urinária de antitrombina III por 
Geovana Sanches, TXXIV 
alterações na membrana basal glomerular 
é a principal responsável 
• Desnutrição 
• Infecções: decorrente da perda de 
imunoglobulinas, sobretudo IgG, que 
ocorre pela perda de seletividade de 
macromoléculas ocasionada pela 
destruição da membrana basal glomerular 
o O indivíduo fica mais suscetível à 
infecções, sobretudo por germes 
encapsulados 
Edema da síndrome nefrótica 
Características semiológicas 
• Localização: da raiz da coxa até os pés 
• Extensão: vasto e difuso -> anasarca 
• Horário de aparecimento: não há variação 
de acordo com horário, é constante 
• Consistência 
• Fatores de melhora 
• Fatores de piora 
• Fatores que o acompanham: urina 
espumosa 
• Presença de sinais flogísticos 
• Presença de alterações em fâneros 
cutâneos: mais característico de edemas 
crônicos 
 
Underfill 
 Proteinúria maciça à hipoalbuminemia à 
diminuição da pressão oncótica à 
extravasamento de líquido para fora do vaso à 
diminuição do volume intravascular à estímulo 
aos sistemas de resgate (simpático, ADH e SRAA) 
à retenção de sódio e água à edema 
• A aldosterona e a angiotensina II retém 
sódio e, consequentemente, água. Já o 
ADH retém apenas água no túbulo coletor 
• Quanto mais grave a proteinúria, mais 
grave a hipoalbuminemia, menor a pressão 
oncótica e maior o extravasamento de 
líquido para fora do vaso, ocasionando o 
edema 
Ovorflow 
Retenção primária de sódio e água pelo 
túbulo: sem resposta ao fator natriurético atrial no 
túbulo distal (resistência tubular a sua ação) à 
retenção tubular de sódio e água à expansão do 
volume plasmático à aumento da pressão 
hidrostática à edema. 
Esse é o mecanismo que prevalece e por 
isso na síndrome nefrótica há um edema muito 
maior do que na síndrome nefrítica (não há 
hipoalbuminemia, de forma que a pressão 
oncótica é normal). 
A partir disso também é possível entender 
porque na síndrome nefrótica os pacientes não 
ficam tão hipertensos: o acumulo de líquido no 
vaso faz com que este logo extravase devido a 
baixa pressão oncótica. 
Alterações lipídicas na Síndrome Nefrótica 
 
 A proteinúria maciça leva a 
hipoalbuminemia e, por feedback positivo, há 
estímulo ao fígado. Com isso, há compensação na 
produção e albumina, mas também de outras 
lipoproteínas (LDL, VLDL, IDL). Associadamente, há 
diminuição do HDL. 
 A dislipidemia é inversamente 
proporcional à hipoalbunemia, ou seja, quanto 
maior a perda de proteína, maior o aumento de 
lipoproteínas e, consequentemente, maior o risco 
do paciente para eventos cardiovasculares. 
 Ao corrigir o dano glomerular, há correção 
das alterações lipídicas. Enquanto isso não for 
possível, devem ser utilizadas estatinas para o 
controle do perfil lipídico. 
Hipercoagulabilidade 
 A hipercoagulabilidade é multifatorial, 
estando envolvidos os seguintes mecanismos: 
• Aumento da perda urinária de 
antitrombina III 
• Alterações da atividade das proteínas C e S: 
altera modulação da resposta de 
coagulação 
• Hiperfibrinogenemia: há aumento da 
produção de fibrinogênio devido à 
hipoalbuminemia 
• Diminuição da fibrinólise 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Aumento da agregação plaquetária 
Complicações 
• Trombose venosa profunda 
• Trombose da veia renal (40%): local de 
maior acometimento 
• Embolia pulmonar 
 
 
Trombose de veia renal na síndrome nefrótica 
Complicações: infecções 
• Há maior suscetibilidade às infecções 
bacterianas por perda de IgG na urina 
o Streptococcus pneumoniae 
• Deve-se vacinar com vacina pneumocócica 
polivalente 
 
TRATAMENTO 
 Os objetivos do tratamento dependem da 
entidade morfológica e doença causal. Associam-
se medidas gerais para controle da proteinúria e 
controle das complicações. 
Tratamento inespecífico 
São utilizados inibidores do sistema renina 
angiotensina aldosterona (SRAA). 
 
• Vasodilatação da a. aferente à diminuição 
da pressão intraglomerular à diminuição 
da proteinúria 
• Impede desenvolvimento de 
glomeruloesclerose segmentar 
• Protetores renais 
Tratamentos específicos 
Edema 
• Restrição moderada de sal 
o 1 a 2 g/dia 
• Diuréticos de alça (com cautela) 
• Não reduzir mais de 0,5 kg/dia 
Hipercoagulabilidade 
• Anticoagulação profilática ou terapêutica 
o Quando ocorre TVP, deve-se 
realizar tratamento por 6 meses. 
Tratamento geral da síndrome nefrótica 
• Dieta pobre em sal 
• Diuréticos e hipotensores quando 
necessários 
• Inibidores do SRAA 
• Imunossupressão: corticoides, azatioprina, 
ciclosporina 
• Anticoagulação: profilática ou terapêutica 
• Estatinas 
• Vacinação contra pneumococo e influenza 
Critérios de resposta ao tratamento na síndrome 
nefrótica em adultos 
 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS 
• Doença de lesões mínimas 
• Glomeruloesclerose focal e segmentar 
• Glomerulopatia membranosa 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa 
• Exceções 
o Nefropatia da IgA: raros casos 
o Nefrite lúpica: classe V 
(membranosa) 
 
PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES 
• Investigar causas secundárias: LES, agentes 
infecciosos, paraproteínas 
• Sempre indicar a biópsia renal em adultos, 
exceto na hematúria assintomática 
• Controlar rigorosamente a hipertensão 
• Utilizar antiproteinúricos e estatinas 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Interromper o imunossupressor se a 
nefropatia evoluir para IRC (clearance < 30 
ml/min) 
 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL EM 
GLOMERULOPATIAS 
 Uma vez estabelecido o diagnóstico clínico-
laboratorial de glomerulopatia, são indicações de 
realização de biopsia renal, desde que os rins 
apresentem dimensões normais (ou aumentadas) 
ao exame ultrassonográgico e que sejam levadas 
em conta contra-indicações absolutas à sua 
realização: 
• Síndrome nefrótica em pacientes adultos• Insuficiência renal de causa não 
esclarecida 
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva 
 
São situações em que não há consenso 
quanto à indicação de biópsia renal em todos os 
casos, porém a realização é defensável: 
• Hematúria isolada de origem glomerular 
• Hematúria associada à proteinúria de 
pequena monta 
• Proteinúria isolada de pequena monta 
 
Não se recomenda a realização de biópsia 
renal em casos de nefropatia diabética com 
evolução e apresentação típica, como por 
exemplo, paciente com DM2 diagnosticado há 
mais de 15 anos, com fundoscopia alterada). 
Já em diabético com fundo de olho 
negativo, há indicação para biópsia renal porque a 
causa da síndrome nefrótica não é o DM2. 
Deve-se deixar claro que ao indicar biópsia 
renal em glomerulopatia, deve-se programar o 
envio do material para análise pelo menos para as 
técnicas de microscopia óptica e de 
imunofluorescência. 
Em qualquer situação, considera-se boa 
prática, sempre que possível, colher material para 
análise de 3 técnicas: microscopia óptica, 
microscopia eletrônica e imunofluorescência. A 
microscopia eletrônica pode sanar eventuais 
dúvidas. 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA x SÍNDROME NEFRÓTICA 
Sintomas/ 
Sinal 
Síndrome 
nefrótica 
Síndrome 
nefrítica 
Instalação Incidiosa Abrupta 
Edema ++++ ++ 
Pressão 
arterial 
Normal Alta 
Proteinúria Maciça (++++) Leve (+) a 
moderada (++) 
Hematúria - ou + +++ 
Albumina 
sérica 
Baixa Normal