Resumo - caso 3 - rinite

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Resumo – Rinite Alérgica 
Conceito: é a inflamação e ou disfunção da mucosa de revestimento nasal. 
É caracterizada por alguns dos sintomas nasais: 
1. Obstrução nasal; 
2. Rinorreia anterior e posterior; 
3. Espirros; 
4. Prurido nasal, prurido ocular; 
5. Hiposmia; 
6. Irritação nos olhos 
7. Congestão nasal
Geralmente ocorrem durante 2 ou + dias consecutivos por mais de 1h na maioria dos dias. 
TIPOS DE RINITE: 
· RINITE INFECCIOSA: vírus se instala nas mucosas do nariz, causando infecção que dura por um período limitado. Aguda, autolimitada, pouco frequentemente causada por bactérias. 
· RINITE ALÉRGICA: é a forma mais comum de rinite. Inicia-se após a inalação ou ingestão de alérgenos por indivíduos sensibilizados. 
· RINITE NÃO ALÉRGICA E NÃO INFECCIOSA: O paciente não tem sinal de infecção e sem sinais sistêmicos de inflamação alérgica,: portanto a rinite é induzida por outros agentes como hormônios, drogas, rinite da gestação, rinite ocupacional não alérgica, rinite gustatória, rinite idiopática, p.ex... 
· RINITE MISTA: nesse tipo, a rinite é causada por vírus, bactérias e alérgenos. Ou seja, tem mais de um agente causador conhecido ou não – expressão significamente em pacientes com rinite crônica. 
RINITE ALÉRGICA LOCAL: Inicialmente classificada como idiopática ou rinite não alérgica, é um fenótipo de rinite definido por quadro clínico similar ao da rinite, com resposta alérgica nasal em pacientes com teste cutâneo de hipersensibilidade imediata negativo e IgE sérica específica indetectável. 
DIAGNÓSTICO: Quando pensar em rinite alérgica? 
O diagnóstico de rinite alérgica inclui história clínica, antecedentes pessoais e familiares de atopia, exame físico e exames complementares. 
O diagnóstico é basicamente clínico, com a presença de sintomas cardinais: 
1. Espirros em salva 
2. Prurido nasal intenso – “saudação alérgica “ 
3. . Coriza clara e abundante 
4. Obstruçao nasal (intermitente ou persistente, ciclos, acentuada a noite ) 
5. Identificação do possível alérgeno desencadeante pelo teste cutâneo de hipersensibilidade imediata ou IGE específica. 
Em crianças podem surgir episódios recorrentes de epistaxe relacionados à friabilidade da mucosa, episódios de espirros ou ato de assoar o nariz vigorosamente. 
 Outros sintomas: prurido ocular, lacrimejamento, prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe, hiperemia conjuntival, fotofobia e dor local, cefaleia ou otalgia ( congestão – falta de aeração da tuba auditiva) queixa de redução da acuidade auditiva, respiração oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfato. 
 Também podem ocorrer: astenia, irritabilidade, redução da concentração, anorexia, náuseas, desconforto abdominal, tosse. 
A intensidade e a frequência dos sintomas, assim como a sua evolução e fatores desencadeantes e/ou agravantes (tabagismo ativo /passivo, natação), medicamentos em uso, presença de comorbidades (sinusites e otites de repetição) e outras doenças alérgicas (asma, conjuntivite alérgica e eczema atópico) devem fazer parte da anamnese 
Características faciais típicas estão presentes em grande número de pacientes com rinite alérgica, tais como: olheiras, dupla linha de dennie-morgan e prega nasal horizontal (causada pelo frequente hábito de coçar a narina com movimento para cima). 
 O exame das cavidades nasais é essencial, mostrando uma mucosa nasal geralmente pálida, edemaciada e com secreção clara ou mucoide. Em casos crônicos observa-se hipertrofia importante de conchas inferiores 
FATORES DESENCADEANTES: 
Aeroalérgenos: Ácaros pó domiciliar, baratas, fungos, animais de pelo, polens, ocupacionais. 
Poluentes: intradomiciliares (cigarro, combustão do gás de cozinha...), extradomiciliares (ozônio, NO, dióxido de enxofre) 
Irritantes: odores fortes, perfumes, ar condicionado, produtos de limpeza. 
Devido à inflamação crônica todos os pacientes com rinite podem apresentar uma resposta exagerada a estímulos inespecíficos físicos/químicos. 
Mudanças bruscas de temperatura: estímulo de fibras C e do SN parassimpático. AINH(anti-inflamatórios não hormonais) como o AAS podem desencadear ou agravar 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Os exames podem ser divididos de acordo com a finalidade: 
1. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: 
 Teste cutâneo de hipersensibilidade imediata (TCHI): alta sensibilidade e especificidade, menos sensíveis em crianças pequenas e em idosos. Usar preferencialmente alérgenos padronizados em unidades bioquivalentes, escolhidos de acordo com a relevância clínica pela história, idade, profissão, ambiente, distribuição regional de alérgenos e sob a supervisão direta de médico (alergista) devidamente capacitado para se evitar falso-positivo/negativo e reações sistêmicas. 
 Avaliação de níveis séricos de IgE alérgeno-específica: dosagem sérica de IgE total - alguns estudos mostraram que valores séricos mais elevados de IgE total apresentam especificidade próximo a 95%, mas com sensibilidade não ultrapassando 55% em asmáticos e 30% em pacientes com rinite. 
 A positividade dos TCHI e a presença de IgE séricas específicas podem representar apenas sensibilização atópica e não devem ser valorizados na ausência de sintomas alérgicos. 
 Teste de provocação nasal: diagnóstico de rinite alérgica local, rinite ocupacional – médico especializado emprega extratos alergênicos padronizados – avalia-se a resposta nasal com escore dos sintomas ou uso de método objetivo de monitoramento 
2.AVALIAÇÃO DA CAVIDADE NASAL: 
 A rinoscopia anterior com espéculo nasal e luz frontal oferece uma visão adequada das narinas, do vestíbulo nasal, da região da válvula nasal e da porção anterior das conchas inferiores e do septo nasal. 
 Para um exame minucioso e completo da cavidade nasal, é necessária a realização de uma endoscopia nasal diagnóstica
3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM: 
 Radiografia simples dos seios paranasais (incidências de caldwell e waters) não tem papel no diagnóstico da rinite alérgica ou de rinossinusites. Tem baixa sensibilidade e especificidade. A radiografia lateral de crânio, ou radiografia simples da rinofaringe, é útil para o diagnóstico de obstrução nasal por hipertrofia da tonsila faríngea (adenoide) ou por outros processos tumorais da rinofaringe. 
 A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética de seios paranasais têm papel limitado no diagnóstico da rinite alérgica. No entanto, podem ser necessários na avaliação de quadros inflamatórios e infecciosos crônicos, em complicações de quadros infecciosos agudos e na avaliação de processos tumorais benignos e malignos. 
4. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR: 
 Biópsia nasal - quando nos deparamos com lesões tumorais ou granulomatosas. para diagnóstico de RA não é realizado. 
TRATAMENTO 
· Rinite leve interminetente - anti –H1 oral ou anti-H1 nasal ou antileucotrieno: 
 anti-histaminicos de segunda geração: loratadina 10mg/dia em adultos e em crianças > 2 anos – 5mg/dia (se menor que 20Kg, se > 30 Kg 10mg) 
 anti-histamínico de uso tópico: azelastina 1 jato/narina 12/12h spray nasal 
 antileucotrieno: antagonistas do LTs – montelucase de sódio. Rinite moderada/grave intermitente ou rinite leve persistente: corticoide nasal OU anti-H1 oral OU anti-H1 nasal OU antileucotrieno OU corticoide nasal + azelastina nasal 
 corticoide nasal: budesonida 64-400 mcg/dia 1-2 jatos/narina, 1x ao dia. 
 Efeitos colaterais dos GCs: irritação local, sangramento, perfuração septal, sistêmicos: interferência no eixo HPA, efeitos oculares, efeitos sobre o crescimento, reabsorção óssea, efeitos cutâneos 
· Rinite alérgica moderada/grave persistente: corticoide nasal OU cort. Nasal + anti- histamínico OU anti-H1 oral OU anti-H1 nasal OU antileucotrieno.
· Rinite alérgica moderada/grave intermitente ou leve persistente: Cort. Nasal ou anti-h1 oral ou anti-h1 nasal ou antileucotrieno ou cortic nasal + azelastina nasal.