Transtorno do pânico

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Transtorno do pânico 
Compêndio P. 408 
Conceito 
Ataque intenso agudo de ansiedade acompanhado por sentimentos de desgraça iminente. 
A ansiedade é caracterizada por períodos distintos de medo intenso que podem variar de 
vários ataques durante um dia a apenas poucos ataques durante um ano. Os pacientes 
apresentam-se com uma série de condições comórbidas, mas comumente agarofobia 
(medo ou ansiedade em relação a lugares dos quais a saída poderia ser difícil. 
Epidemiologia 
As mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens, 
ainda que o subdiagnóstico de transtorno de pânico em homens possa contribuir para a 
distribuição distorcida. São poucas as diferenças entre hispânicos, brancos e negros. O 
único fator social identificado como contribuindo para o desenvolvimento desse 
transtorno é história recente de divórcio ou separação. O transtorno costuma surgir na 
idade adulta jovem – a idade média de apresentação é em torno dos 25 anos –, mas tanto 
transtorno de pânico como agorafobia podem se desenvolver em qualquer idade. O 
transtorno de pânico tem sido relatado em crianças e adolescentes, embora seja 
provavelmente subdiagnosticado nesses grupos. 
Comorbidade 
Do total de pacientes com esse transtorno, cerca de 91% têm outro transtorno psiquiátrico. 
Cerca de um terço das pessoas com transtornos de pânico já tinham transtorno depressivo 
maior antes de seu início; e em torno de dois terços experimentam transtorno de pânico 
pela primeira vez durante ou após o início de depressão maior. 
Etiologia 
Fatores biológicos 
uma interpretação é a de que os sintomas estão relacionados a uma série de anormalidades 
biológicas na estrutura e na função do cérebro. A maioria dos trabalhos utilizou 
estimulantes biológicos para induzir os ataques de pânico em pacientes com o transtorno. 
Evidências consideráveis indicam que a regulação anormal dos sistemas noradrenérgicos 
também está envolvida na fisiopatologia do transtorno. Esses e outros estudos produziram 
hipóteses que implicam a desregulação dos sistemas nervosos periférico e central em sua 
fisiopatologia. Foi relatado que o sistema nervoso autônomo de alguns pacientes exibe 
aumento do tônus simpático, adapta-se lentamente a estímulos repetidos e responde de 
maneira excessiva a estímulos moderados. Estudos do estado neuroendócrino 
demonstraram várias anormalidades, embora tenham sido inconsistentes em seus 
achados. 
Os principais sistemas de neurotransmissores implicados são os da norepinefrina, da 
serotonina e do GABA. o. Evidências pré-clínicas sugerem que a atenuação da 
transmissão GABAérgica inibidora local na amígdala basolateral, no mesencéfalo e no 
hipotálamo pode desencadear respostas fisiológicas semelhantes a ansiedade. Os dados 
biológicos conduziram a um foco no tronco cerebral (em particular nos neurônios 
noradrenérgicos do locus ceruleus e nos neurônios serotonérgicos dos núcleos da rafe 
mediana), no sistema límbico (possivelmente responsável pela geração da ansiedade 
antecipatória) e no córtex pré-frontal (possivelmente responsável pela geração de esquiva 
fóbica). Entre os vários neurotransmissores envolvidos, o sistema noradrenérgico também 
tem atraído muita atenção, com os receptores 2-adrenérgicos pré- -sinápticos, em 
particular, desempenhando um papel significativo 
Substâncias indutoras de pânico (panicogênicas): induzem ataques na maioria dos 
pacientes com transtorno de pânico e em uma proporção muito menor de indivíduos sem 
o transtorno ou sem história de ataques de pânico. As substâncias indutoras de pânico 
chamadas de respiratórias causam estimulação respiratória e mudança no equilíbrio 
acidobásico. Elas incluem dióxido de carbono (misturas de 5 a 35%), lactato de sódio e 
bicarbonato. A cafeína também é uma substância panicogênica. As substâncias indutoras 
de pânico respiratórias podem atuar inicialmente nos barorreceptores cardiovasculares 
periféricos e retransmitir seus sinais por aferentes vagais para o núcleo do trato solitário 
e, a seguir, para o núcleo paragigantocelular da medula. A hiperventilação em pacientes 
com transtorno de pânico pode ser causada por um sistema de alarme pelo qual o aumento 
das concentrações de Pco2 e de lactato cerebral ativa de forma prematura um sensor 
fisiológico de asfixia. Presume-se que as substâncias neuroquímicas indutoras de pânico 
afetem diretamente sobretudo os receptores noradrenérgicos, serotonérgicos e 
GABAérgicos do SNC. 
Imagens cerebrais: exames de imagens em pacientes com transtorno do pânico 
implicaram o envolvimento patológico dos lobos temporais, em particular do hipocampo 
e da amígdala. Um estudo por RM relatou anormalidades, especialmente atrofia cortical, 
no lobo temporal direito desses pacientes. Estudos de imagens cerebrais funcionais, por 
exemplo, tomografia por emissão de pósitrons (PET), implicaram a desregulação do fluxo 
sanguíneo cerebral (FSC) (aumento menor ou diminuição real no FSC). De maneira 
específica, transtornos de ansiedade e ataques de pânico estão associados com 
vasoconstrição cerebral, que pode resultar em sintomas do SNC, como tonturas, e em 
sintomas do sistema nervoso periférico que podem ser induzidos por hiperventilação e 
por hipocapnia. 
Prolapso da válvula mitral: quase completamente qualquer significância ou relevância 
clínica. O prolapso da válvula mitral é uma síndrome heterogênea que consiste em 
prolapso de uma das lâminas da válvula mitral, resultando em um estalido (click) 
mesossistólico na ausculta cardíaca. Estudos verificaram que a prevalência de transtorno 
de pânico em pacientes com prolapso da válvula mitral é a mesma do transtorno em 
pacientes sem a condição. 
Fatores Genéticos 
Maior probabilidade: parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de pânico 
têm um risco 4 a 8 vezes maior para o transtorno do que os parentes em primeiro grau de 
outros pacientes psiquiátricos. Gêmeos homozigóticos também apresentam maior 
probabilidade que gêmeos dizigóticos. 
Fatores psicossociais 
Ataques de pânico tem origem em uma defesa malsucedida contra impulsos provocadores 
de ansiedade. O que era anteriormente uma leve ansiedade-sinal se torna um sentimento 
esmagador de apreensão, junto com sintomas somáticos. Muitos pacientes descrevem os 
ataques surgindo do nada, como se não houvesse fatores psicológicos envolvidos, mas a 
exploração psicodinâmica com frequência revela um gatilho psicológico claro para o 
ataque de pânico. Embora os ataques de pânico sejam neurofisiologicamente 
correlacionados com o locus ceruleus, seu início costuma estar associado a fatores 
ambientais ou psicológicos. Os pacientes têm uma incidência mais alta de acontecimentos 
de vida estressantes (sobretudo perdas) nos meses anteriores ao início do transtorno de 
pânico do que indivíduos-controle. Além disso, os pacientes normalmente experimentam 
mais tensão sobre os acontecimentos da vida do que os controles. 
A pesquisa indica que a causa dos ataques de pânico provavelmente envolva um 
significado inconsciente de acontecimentos estressantes e que sua patogenia pode estar 
relacionada a fatores neurofisiológicos desencadeados por reações psicológicas. Os 
médicos psicodinâmicos devem sempre fazer uma investigação exaustiva sobre possíveis 
gatilhos quando avaliarem um paciente com transtorno de pânico. 
Diagnóstico 
Ataques de pânico 
Um ataque de pânico é um período 
súbito de intenso medo ou apreensão 
que pode durar de minutos a horas. 
Ele pode ocorrer também em outros 
transtornos mentais, particularmente 
na fobia específica, na fobia social e 
no TEPT. 
Transtorno do pânico 
Alguns levantamentos da 
comunidade indicaram que ataques 
de pânico são comuns, e uma questão 
importante no desenvolvimento dos 
critérios diagnósticos para esse 
transtorno foi determinar um número 
ou uma frequência limiar de ataques 
de pânico requeridos para satisfazer 
o diagnóstico.Características clínicas 
Com frequência, o primeiro ataque de pânico é completamente espontâneo, embora 
muitos possam estar relacionados com excitação, esforço físico, atividade sexual ou 
trauma emocional moderado. Os médicos devem tentar avaliar qualquer hábito ou 
situação que costume preceder os ataques de um paciente. Essas atividades podem incluir 
uso de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias; padrões incomuns do sono e de 
alimentação; e situações ambientais específicas, como iluminação desagradável no 
trabalho. 
O ataque com frequência começa com um período de 10 minutos de sintomas rapidamente 
crescentes. Os principais sintomas mentais são medo extremo e uma sensação de morte e 
tragédia iminentes. Os pacientes em geral não podem designar a fonte de seu medo; 
podem se sentir confusos e ter problemas para se concentrar. Os sintomas físicos 
costumam incluir taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Os pacientes tentam sair 
de qualquer situação em que estejam e procurar auxílio. O ataque dura, em média, de 20 
a 30 minutos e raramente mais de uma hora. O exame formal do estado mental durante o 
ataque de pânico pode revelar ruminação, dificuldade de fala (p. ex., gagueira) e 
comprometimento da memória. É possível experimentar depressão ou despersonalização 
durante um ataque. Os sintomas podem desaparecer de forma rápida ou gradual. Entre os 
ataques, os pacientes podem manifestar ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. 
A distinção entre ansiedade antecipatória e transtorno de ansiedade generalizada pode ser 
difícil, embora aqueles com transtorno de pânico com ansiedade antecipatória possam 
designar o foco de sua ansiedade. 
Preocupações somáticas de morte por problemas cardíacos ou respiratórios podem ser o 
principal foco da atenção do indivíduo durante os ataques. Até 20% deles de fato têm 
episódios de síncope durante os ataques de pânico. É possível ver em prontos-socorros 
indivíduos jovens (na faixa dos 20 anos), fisicamente sadios e mesmo assim insistindo 
em que podem morrer de um ataque cardíaco. Em vez de logo diagnosticar hipocondria, 
o médico deve considerar o diagnóstico de transtorno de pânico. A hiperventilação pode 
produzir alcalose respiratória e outros sintomas. A antiga recomendação de respirar dentro 
de um saco de papel às vezes ajuda, porque reduz a alcalose. 
Sintomas associados 
Sintomas depressivos com frequência estão presentes no transtorno de pânico, e em 
alguns pacientes, um transtorno depressivo coexiste com o transtorno de pânico. Alguns 
estudos verificaram que o risco de suicídio durante a vida nesse grupo é mais alto do que 
em pessoas sem transtorno mental. Os médicos devem estar atentos para o risco de 
suicídio. Além da agorafobia, outras fobias e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) 
podem coexistir com o transtorno de pânico. As consequências psicossociais do 
transtorno de pânico, além da discórdia conjugal, podem incluir tempo perdido no 
trabalho, dificuldades financeiras relacionadas à perda do trabalho e abuso de álcool e 
outras substâncias 
Diagnóstico Diferencial 
O transtorno de pânico também deve ser diferenciado de uma série de transtornos 
psiquiátricos, em particular outros transtornos de ansiedade. Ataques de pânico ocorrem 
em muitos transtornos de ansiedade, entre eles fobia social e específica. Pânico também 
pode ocorrer no TEPT e no TOC. O segredo para diagnosticar de maneira correta o 
transtorno de pânico e diferenciar a condição de outros transtornos de ansiedade envolve 
a documentação de ataques de pânico espontâneos recorrentes em algum momento na 
doença. 
Classicamente, os ataques de pânico são caracterizados por seu início rápido (em minutos) 
e duração curta (em geral menos de 10 a 15 minutos), em comparação com a ansiedade 
associada com o transtorno de ansiedade generalizada, que surge e se dissipa mais 
lentamente 
Curso e Prognóstico 
Geralmente tem início no 
❖ Fim da adolescência 
❖ Início da vida adulta 
Alguns dados implicam aumento de estressores psicossociais com o início do 
transtorno. O transtorno de pânico em geral é crônico, ainda que seu curso seja variável 
tanto entre pacientes como em um único paciente. 
o. A frequência e a gravidade dos ataques podem oscilar. Eles podem ocorrer várias vezes 
por dia ou menos de uma vez por mês. A ingestão excessiva de cafeína ou nicotina pode 
exacerbar os sintomas. 
A dependência de álcool e de outras substâncias ocorre em cerca de 20 a 40% dos 
pacientes, e também pode se desenvolver um transtorno obsessivo-compulsivo. As 
interações na família e o desempenho na escola e no trabalho costumam ser afetados 
Tratamento 
Os dois tratamentos mais eficazes são a 
farmacoterapia e a terapia cognitivo- -
comportamental. As terapias familiar e de grupo 
podem ajudar os indivíduos afetados e suas famílias 
a ajustarem-se ao transtorno e às dificuldades 
psicossociais que ele possa ter precipitado 
Farmacoterapia 
Alprazolam e paroxetina são os dois medicamentos 
aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) 
para o tratamento do transtorno de pânico 
OS inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
(ISRSs) e da clomipramina estão se mostrando 
superioridade em relação aos benzodiazepínicos, os 
inibidores de moniaminoxidade (IMAOs)e os 
medicamentos tricíclicos e tetracíclicos, em termos 
de eficácia e tolerância de efeitos adversos. 
Uma abordagem conservadora é iniciar o tratamento 
com paroxetina, sertralina, citalopram ou 
fluvoxamina no transtorno de pânico isolado. Se o 
controle rápido de sintomas graves for desejado, um 
tratamento breve com alprazolam deve ser iniciado 
junto com o ISRS, seguido pela redução gradativa da 
utilização do benzodiazepínico. 
❖ ISRSs: Todos os ISRSs são eficientes para o 
transtorno de pânico. A paroxetina e a 
paroxetina CR têm efeitos sedativos e tendem a acalmar os pacientes de imediato, 
o que leva a maior adesão e a menos interrupções, mas isso deve ser 
contrabalançado com seu potencial de ganho de peso. eles devem ser 
administrados em pequenas doses iniciais, elevadas pouco a pouco. Na dose 
terapêutica – por exemplo, 20 mg por dia de paroxetina –, alguns pacientes podem 
experimentar aumento da sedação. 
❖ Benzodiazepínicos: Esses agentes têm o início de ação mais rápido contra o 
pânico, por vezes na primeira semana, e podem ser utilizados por períodos longos 
sem o desenvolvimento de tolerância aos efeitos antipânico. O alprazolam tem 
sido o mais utilizado para o transtorno de pânico, mas estudos controlados 
demonstraram eficácia igual para o lorazepam. 
❖ Tricíclicos e tatracíclicos: Atualmente, os ISRSs são considerados os agentes de 
primeira linha para o tratamento de transtorno do pânico. Entretanto, dados 
mostram que entre os medicamentos tricíclicos, a clomipramina e a imipramina 
são os mais eficazes no tratamento desse transtorno. A experiência clínica indica 
que as doses devem ser aumentadas aos poucos, para evitar a estimulação 
excessiva, e que o benefício clínico completo necessita de dosagens totais, que 
podem não ser atingidas por 8 a 12 semanas. 
Uma vez eficaz, o tratamento farmacológico, em geral, deve continuar por 8 a 12 
meses. Dados indicam que o transtorno de pânico é uma condição crônica, talvez para 
toda a vida, que tem recorrência quando o tratamento é interrompido. Estudos 
relataram que 30 a 90% dos indivíduos com a condição que receberam tratamento 
bem-sucedido têm uma recaída quando a medicação é interrompida. Os pacientes 
podem ter mais probabilidade de recaída se estiverem recebendo benzodiazepínicos e 
se esse tratamento for interrompido de uma forma que cause sintomas de abstinência. 
Terapias cognitiva e comportamental 
Muitos estudos e relatos verificaram que a combinação de terapia cognitiva ou terapia 
comportamental com farmacoterapia é mais eficaz do que cada abordagem isolada. 
❖ Terapia cognitiva: Os dois focosprincipais da terapia cognitiva para transtorno 
de pânico são a instrução sobre as falsas crenças do paciente e a informação sobre 
os ataques de pânico. O primeiro ponto se concentra na tendência do paciente a 
interpretar de forma equivocada sensações corporais leves como indicativos 
iminentes de ataques de pânico, tragédia ou morte. O segundo inclui explicações 
de que, quando os ataques de pânico ocorrem, são de tempo limitado e não 
ameaçam a vida.