Doenças glomerulares

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Glomerulopatias 
Endotélio glomerular frenestrado – membrana basal glomerular – podócitos – mesângio = barreia de filtração. 
Proteinúria = marcador de doença glomerular / Hematúria = indica doença proliferativa (+ inflamatória).
SÍNDROME NEFRÍTICA: curso agudo, proliferativa (hipercelularidade)
- HEMATÚRIA micro/macroscópica, cilindros hemáticos, hemácias dismórficas – urina escura sem coágulo;
- Edema, HAS, oligúria, piúria, proteína subnefrótica (<3,5g/dia).
· Lesão glomerular = membrana lesada (passagem de proteínas, hemácias e leucócitos) – TGF reduzida (aumento das escorias nitrogenadas) – retenção de sódio e água – oligúria, edema, HAS e anemia por hemodiluição.
	Etiologia
	Peculiaridades
	Mecanismo
	Diagnóstico
	Tratamento
	
GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCCICA OU DIFUSA AGUDA
- AUTOLIMITADA (2-4 semanas): C3 normaliza em até 8 semanas. Proteinúria e hematúria discreta demora meses para cessar. Oligúria já melhora com 48h-72h
	- Causa mais comum em crianças;
- 7-14 dias após faringite e 10-14 dias após impetigo;
- Pode ter leucocitúria estéril, hematúria macroscópica, sintomas urêmicos. 
	Infecção prévia por estreptococo do grupo A de cepa nefritogênica – formação de anticorpos = reação cruzada, onde os anticorpos atacam o glomérulo.
- Glomerulonefrite proliferativa (hipercelularidade) difusa (endo ou exocapilar) – microscopia óptica - com células INFLAMATÓRIAS.
	- ASLO e anti-DNAase;
- C3 diminuído (ele acaba sendo depositado nos capilares);
- Deposição IgG, IgM e C3 nos capilares na – imunoflorescência. 
	- Restrição hidrossalina;
- Diuréticos de alça – furosemida 
· Crianças: 1-2 mg/kg de peso corporal, máximo de 40 mg/dia.
- Hipotensores se mesmo assim não houver melhora da hipervolemia. 
- É recomendado uso de ATB apenas se a criança for portadora assintomática da bactéria, uma vez que ele não trata a GNDA – amoxacilina, penicilina, cefalosporinas. 
Penicilina 50.000 UI em crianças????
	
NEFROPATIA POR IGA OU DOENÇA DE BERGER
Hematúria de evolução mais insidiosa, vai e volta, isolada é a clínica principal.
--- ADULTO
	- Ocorre ao mesmo ou poucos dias tem que uma IVAS;
- Recorrente, curso crônico
- O curso clínico é variável, paciente pode ter a purpura de Henoch-Schonlein, hematúria macroscópica recorrente, alterações urinárias assintomáticas, proteína nefrótica e perda crônica da função renal.
	- Deposição de imunocomplexos de IgA no mesângio.
- Glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa ou focal.
	- IgA elevada e 
- NÃO CONSUME COMPLEMENTO
Para questão de prognóstico se avaliar a proteinúria do paciente!!!!
	- Medidas gerais: restrição de sódio e proteína. 
- IECA ou BRA para todos – PTU <0,5 a 1g/dia 
PA < 130/80 mmHg
+ ISGLT2 (reduzir a proteinúria)
- Quando a PTU tiver >1g, associa corticoide por 4-6 meses;
NÃO SUPRIMIR – PTU <1G, TFG < 30, FIBROSE OU ATROFIA TUBULAR >50%. 
---- CRESCENTE OU PACIENTES COM TENDÊNCIA À PIORA = CORTICOIDE
	NEFRÍTICA LÚPICA
- Nefrítica, nefrótica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva;
- Mulher jovem.
	
- Manifestações clínicas do LES (rash malar, úlceras orais, artrite, fotossensibilidade, pleurite/pericardite, etc).
Obs: a paciente pode ter uma classe V sobreposta a III ou IV, levando a proteinúria >3g/dia
	As formas proliferativas é que em geral cursam com nefrítica (III e IV)
	- C3 e C4 diminuído;
- Fator antinúcleo (FAN), anti-DNA. 
	
- Fase de indução e após manutenção por no mínimo 2 anos;
	
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIA
(GNMP)
	- Hepatite C e esquistossomose – em geral é secundária. 
	Tipo I = HEPATITE C com crioglulinas circulantes (imunocomplexos).
Duplo contorno da membrana – ela está proliferando.
	- PTU elevada – pode até confundir com nefrótica.
CONSUMO DE C3/C4 NA TIPO I
	- Antiproteinúricos;
- Controle pressórico;
Se GNRP = CORTICOIDE.
SE FOR ASSOCIADA A HEPATITE C = TRATA ELA.
ISGLT2 – inibidor do co-transportador de sódio-glicose no túbulo contorcido proximal – Na e nem glicose são reabsorvidos – quando o Na chega no túbulo distal a macula densa capta isso – leve vasoconstrição da arteríola aferente – diminuição da pressão intraglomerular = menos extravasamento de proteinúria. 
· Ciclofosfamida (2mg/kg/dia via oral);
· Apenas em caso de NIgA crescêntica com deterioração rápida da função renal???
SÍNDROME NEFRÓTICA = MUITA PROTEINÚRIA (>3,5g) ---- tem menos inflamação e de característica insidiosa (vai ser um diagnóstico ambulatorial, ou seja, o paciente vai tá bem). NÃO TEM CONSUMO DE COMPLEMENTO.
· Edema generalizado, hipoalbuminemia, dislipidemia e lipidúria;
· Crianças: >50mg/kg/dia;
· Urina espumosa – indicativo de proteinúria;
· Principais complicações: tudo começa com o aumento da permeabilidade da barreira de filtração do glomérulo, com perda de proteínas na urina.
· Aumento do risco de infecção – perde imunoglobulinas na urina;
· Deficiência de minerais e vitaminas – perda das proteínas que carreiam os hormônios, vitaminas e minerais;
· Dislipidemia – quando ocorre albuminúria intensa – o fígado na tentativa de compensar essa perda, sintetiza proteínas, só que não é seletivo, levando ao aumento da síntese de lipoproteínas.
· Desnutrição proteica – devido a perda intensa, ocorre aumento do catabolismo muscular – perda de massa muscular (QUANDO MAIS PROTEÍNA, MAIOR SERÁ A PERDA);
· Hipocalcemia – a albumina é quem transporta o cálcio, quando ela não está, e acaba sendo excretado em vez de ser reabsorvido;
· Risco tromboembólico – perda de antitrombina III, associado a isso o aumento na síntese hepática produz mais fatores pró-coagulantes (COAGULANTES +++ vs anticoagulante). Além disso, o paciente em geral vai ter uma estase venosa (pouco líquido dentro do vaso, está tudo no interstício), redução da mobilidade – tríade de virchow;
· Glomerulonefrite membranosa a principal causadora.
· Edema e anasarca – com a diminuição da albumina, ocorre redução da pressão oncótica, com extravasamento de líquido para interstício. Aí o volume dentro do vaso está reduzido = aumento de ADH (retenção hídrica) e ativa SRAA (retenção hidrossalina).
TRATAMENTO NÃO IMUNOSSUPRESSOR:
- A furosemida é um bom diurético, no entanto, se houver albumina muito baixa, ela não vai conseguir exercer seu efeito tão bem, aí nesse caso tem aumentar a dose ou fazer EV. 
Exceto em crianças os IECA/BRA.
	Etiologia
	Peculiaridades
	Mecanismo
	Diagnóstico
	Tratamento
	DOENÇA DE LESÃO MINÍMA
- Principal causa em crianças.
- RESPONDE MUITO BEM AO CORTICOIDE.
	- Em geral a função renal preservada;
- Pode ser idiopática ou secundária a AINHS, lítio, alérgenos, imunizações, doença de Hodgkin, micose fungoide;
- 30% pode ter hematúria microscópica, sem cilindros hemáticos ou dismorfismo hemático.
	- Idiopática; não proliferativa
Fusão dos processos podocitárias (apagamento / retos) = perda da carga negativa da barreia = PTU elevada seletiva (albumina).
	- Crianças com síndrome nefrótica clássica não se faz biópsia renal (80% dos casos é doença de lesão mínima) – indica quando for corticodepentes, corticorresistentes, >8 anos ou com perda da função renal.
 Em adultos, se faz a biópsia renal quando o quadro.
	Começa empírico, sem biópsia prévia em crianças.
Medidas de suporte + corticoterapia.
	GLOMERULOESCRELOSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF)
- 20-40 anos (adultos)
- Metade dos pacientes irão evoluir para DRCt em 5-10 anos.
ESCLEROSE = ENDURECIMENTO DE UM TECIDO.
	- Proteinúria variável e não seletiva (clássica é em níveis nefróticos); hematúria em 30% dos casos; pode ter alguma alteração na PA.
- Primária: idiopática (maioria) / Secundária: fatores que levam a sobrecarga glomerular ao longo de anos (agenesia renal unilateral, baixo peso ao nascer, nefropatia de refluxo vesicoureteral, obesidade e anemia falciforme, etc).
	- Afeta os podócitos;
- Forma colapsante – quando associado ao HIV;
- Esclerose segmentar e focal, com aumento de matriz extracelular. 
	- Biópsia renal
	Primária = tratamento imunossupressor somente quando o paciente tiver a síndrome nefrótica clássica.
Prednisona 1 mg/kg/dia (máximo de 80 mg/dia)por 12- 16 semanas. Se não respondeu ou ficou dependente, pode associar a:
· Ciclosporina 3 a 5 mg/ kg/dia, por via oral, de 12/12 h.
Secundária = redução da sobrecarga glomerular – restrição de sódio e proteína, antiproteinúricos. Causa base.
	NEFROPATIA MEMBRANOSA 
- >40 anos, homens.
- AINHS, Hepatite B, tumor, LES (nefrite lúpica classe 5).
	- PTU ELEVADA;
- Sem hematúria;
1/3 remissão espontânea, 1/3 evolui para DRC, 1/3 PTU e função renal estável.
	Na primária, tem o anticorpo anti-receptor da fosfolipase A2 nos podócitos (anti-PLA2R) – deposição de imunocomplexos subendotelial (abaixo dos podócitos) = desestruturação dos podócitos. 
	- Altos níveis de anti-PLA2R;
- Biópsia renal.
	Paciente assintomático, proteinúria <4g/dia, função renal preservada e anti-PLA2R <50 = sem imunossupressão
· IECA/BRA;
· Monitorar função renal e PTU a cada 3 meses;
· Diuréticos.
Quando PTU >4 -8, assintomático, função renal normal ou pouco alterada, anti-PLA2R >150 = sem imunossupressão de início:
· Observar 3-6 meses;
· Sem remissão = imunossupressão (ciclofosfamida associada à prednisona por 6 meses)
Quando sintomático ou PTU >8 = faz o não imunossupressor + imunossupressor.
Imunossupressão na Doença de Lesão Mínimas:
· Prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 8-12 semanas (adulto) e 4-6 semanas (criança?);
· Remissão completa ocorre quando a PTU < 0,5g/24h --- 95% dos casos em crianças;
· Quando não houver remissão ou tiver recidivas, associa outro imunossupressor: ciclosporina, tacrolimo, microfenolato, etc.