Aula 01 Aspectos gerais da avaliacao clinica

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ASPECTOS GERAIS DA AVALIAÇÃO CLÍNICA, COLETA DE DADOS e METODOS PROPEDEUTICOS
SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR EM ENFERMAGEM - ARA1184
Profª Enfª Me. Suelen Borelli Lima Giacomini
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
•Ao longo de sua história como profissão, a enfermagem tem acompanhado as
mudanças ocorridas na sociedade.
•Reflexão sobre a situação prática da enfermagem.
•Enfermagem começou a se preocupar em executar suas ações de forma
sistematizada, embasada em teorias e direcionada ao indivíduo, família
e comunidade.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM (SAE)
• A SAE organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos,
tornando possível a operacionalização do PE, e este por sua vez, é um instrumento
técnico-científico que orienta o cuidado profissional de Enfermagem.
PE
SAE
.
REQUISITOS PARA DESENVOLVER A SAE
Raciocínio clinico
Pensamento crítico
RACIOCÍNIO CLINICO
• São processos mentais envolvidos no atendimento aos usuários dos sistemas de
saúde.
• O raciocínio clínico está presente em todas as ações e decisões assistenciais do
enfermeiro: no diagnóstico dos fenômenos, na escolha de intervenções apropriadas
e na avaliação dos resultados obtidos.
.
PENSAMENTO CRÍTICO
• O pensamento crítico é algo cuidadoso, deliberado e focalizado em resultados que
requer um pensamento com propósito e motivado pelas necessidades dos pacientes,
da família e da comunidade..
• Por meio da realização do pensamento crítico, o profissional é capaz de tomar
decisões, formular conclusões, inferir e refletir sobre um determinado fato
. O pensamento crítico envolve algumas habilidades e atitudes necessárias ao
desenvolvimento do raciocínio clínico
SAE
• Atividade privativa do enfermeiro – Resolução COFEN Nº 358/2009:
• Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e a implementação
do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado de Enfermagem . É definido como um instrumento metodológico, que orienta o
cuidado de enfermagem e a documentação da prática profissional;
•“§ 1º – os ambientes de que trata o caput deste artigo referem-se a instituições
prestadoras de serviços de internação hospitalar, instituições prestadoras de serviços
ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre
outros.”
PROCESSO DE ENFERMAGEM
• É permeado por etapas inter-relacionadas que se retroalimentam, tais como, coleta de dados,
diagnósticos de enfermagem, planejamento de ações, implementação do plano de cuidados
proposto e avaliação .
Diagnóstico
Coleta de
dados
de
planejamento
implementação
Avaliação
Enfermagem
Diagnóstico
Coleta de
dados
de
planejamento
implementação
Avaliação
Enfermagem
1ª ETAPA: COLETA DE DADOS
Objetivo:
•Criar um banco de dados sobre a pessoa, no qual se evidenciam suas necessidades
percebidas, suas experiências, as práticas de saúde, metas, valores e expectativas
sobre seu cuidado.
•Identificar as situações de saúde e doença, atuais e anteriores.
•Identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de problemas físicos e
comportamentais.
•Identificar os desvios dos padrões de normalidade.
1ª ETAPA: COLETA DE DADOS
•É utilizado um instrumento sistematizado - Estruturado conforme o modelo de
Necessidades Humanas Básicas.
• Obter informações pertinentes por fontes:
• Primárias: a própria pessoa.
• Secundárias: familiar, profissionais, prontuário do paciente, resultados de exames,
situações de agravamento ou complicações do problema de saúde e reações ao
tratamento instituído.
1ª ETAPA: COLETA DE DADOS
Existe técnicas para desempenhar essa etapa:
• Entrevista: é um diálogo pré-estruturado com a pessoa que tem o problema de saúde,
para obtenção de informações sobre suas condições atuais, identificar seus problemas
e inquietações, verificar suas expectativas relacionadas ao cuidado a ser recebido e o
conhecimento existente sobre sua saúde atual.
• Exame físico: tem por objetivo identificar as alterações e variações, que ocorreram
com o seu problema de saúde, ou seja, identificar os padrões de normalidade e as
alterações que podem ocorrer em função do problema de saúde.
1ª ETAPA: COLETA DE DADOS
IMPORTANTE!
Não realizar qualquer inferência subjetiva durante a coleta de dados.
Resultados indesejados:
Dados imprecisos
Dados incompletos
Dados inadequados
AULA 2: SAE
1ª ETAPA: COLETA DE DADOS
Inspeção
Palpação
Entrevista
Dados subjetivos
Dados objetivos
Exame físico
Percussão
Asculta
ENTREVISTA
É um processo social de interação entre o profissional de saúde, o paciente e/ou seu acompanhante frente a uma situação que envolve um problema de saúde. 
ANAMNESE
aná = trazer de novo
mnesis = memória
Processo investigativo de busca pelos eventos passados que podem estar relacionados com a necessidade atual do cliente.
ANAMNESE
Estabelecer condições para uma adequada relação enfermeiro-paciente >>> VÍNCULO;
Conhecer os determinantes epidemiológicos que influenciam o processo saúde-doença;
Fazer o histórico do estado de saúde, registrando de forma detalhada e cronológica o problema atual de saúde;
Avaliar detalhadamente os sintomas;
Avaliar o estado de saúde passado e presente, conhecendo os fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam o processo saúde-doença;
Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas, culturais e espirituais.
Dados objetivos e subjetivos;
Dirigida ou abrangente
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
É o perfil socioeconômico, cultural e espiritual do paciente.
Permite a interpretação de dados individuais e coletivos.
Indispensável para a confecção de fichas e prontuários. 
Dados Pessoais
Dados Internação
1. DADOS PESSOAIS
Nome completo:
Nunca identificar o paciente pelo número do leito ou diagnóstico.
Data de nascimento e idade: 
Doença relacionada ao grupo etário.
Sexo/gênero:
Diferenças fisiológicas.
Doenças relacionadas ao sexo e ao aparelho reprodutor.
Cor/etnia:
Influência no processo de adoecimento. Ex.: anemia falciforme, hipertensão arterial, câncer de pele.
1. DADOS PESSOAIS
Estado civil:
Aspectos sociais.
Número de filhos e idade dos filhos:
Aspectos sociais.
Profissão/Ocupação:
Doença ocupacional. 
Acidente de trabalho.
Situação empregatícia: 
Empregado formal ou informal, desempregado, aposentado, do lar, estudante, afastamento do trabalho, etc.
Condições financeiras.
Renda familiar:
Quantidade de pessoas que sobrevivem com a renda.
Condições de acesso a saúde.
Naturalidade – onde nasceu:
Região endêmica.
Condições de desenvolvimento regional.
Procedência – última residência do paciente.
Região endêmica.
Condições de desenvolvimento regional.
1. DADOS PESSOAIS
1. DADOS PESSOAIS
Residência – local de moradia atual:
Doenças infecciosas e parasitárias.
Grau de instrução:
Nível de compreensão.
Religião:
Hemotransfusão.
Alimentação.
Enfrentamento.
Apoio.
Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde.
Endereço, telefone, contatos.
2. DADOS DA INTERNAÇÃO
Data e Hora.
Procedência (de onde veio):
Domicílio, instituição de longa permanência para idosos (ILPI), unidade básica de saúde (UBS), etc.
Unidade de contra-referência.
Destino: onde o usuário será acomodado:
Clínica, quarto, leito.
Diagnóstico médico.
Motivo da procura por atendimento em saúde.
Caminhos percorridos até chegar na unidade de saúde.
HISTÓRICO DO ESTADO DE SAÚDE
Deve ser registrado em ordem CRONOLÓGICA!!!
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA.
ANTECEDENTES DE PATOLOGIAS NOS FAMILIARES.
HISTÓRIA DE SAÚDE ATUAL.
HÁBITOS PESSOAIS
1. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Doença da infância.
Acidentes ou lesões.
Doenças graves/crônicas/transmissíveis/não transmissíveis.
Hospitalizações anteriores.
Cirurgias.
História obstétrica.
Imunizações.
Alergias.
Medicações em uso (indicação médica, nome da droga, dosagem, via de administração, frequência e tempo do uso).
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
A menção deve ser na seguinte ordem:
Pais.
Irmãos.
Cônjuge.
Filhos.
Avós.
Tios.
Primos.
Casos de óbitos – causa e idade de quandofaleceu.
3. HISTÓRIA DE SAÚDE ATUAL
Antropometria: 
Peso: perda ou ganho, número de quilos, intervalo de tempo e motivo (ex.: Dieta, estresse);
Altura;
Circunferência abdominal e quadril;
Perímetro cefálico e torácico.
História e relato do problema de saúde atual:
Localização, característica, inicio, duração, frequência, contexto onde ocorreu, fatores de piora ou melhora.
Percepção do paciente. 
4. HÁBITOS PESSOAIS
Tabagismo:
Tempo, tipo e quantidade.
Etilismo:
Tempo, tipo, quantidade e frequência.
Drogas ilícitas:
Tempo, tipo, quantidade e frequência.
Atividade física (trabalho ou esporte):
Tipo, frequência, duração e tempo.
Anabolizantes:
Tempo, tipo, quantidade e frequência.
Automedicação:
Motivo, nome da droga, dosagem, via de administração, frequência e tempo do uso.
EXAME FÍSICO
Local
Temperatura
Luminosidade
Privacidade
Semiotécnica do Exame Físico em Enfermagem
Instrumentos necessários para o exame físico
Esfigmomanômetro
Estetoscópio
Termômetro
Fita métrica
Lanterna
Otoscópio
Algodão
Agulha
Abaixador de língua
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
EXAME FÍSICO
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
Métodos Propedêuticos
INSPEÇÃO
INSPEÇÃO
• Utiliza-se da sensibilidade visual do examinador para analisar
regiões corpóreas acessíveis; podendo-se fazer uso de lupas
para ampliação de áreas de interesse.
• Pode ser uma inspeção panorâmica ou localizada (mais
utilizada).
• LEMBRAR: iluminação é essencial, devendo ser natural quando
possível, ou branca e de intensidade moderada.
• Inspeção frontal x inspeção tangencial.
INSPEÇÃO
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
PALPAÇÃO
• Recolhe dados do paciente a partir do tato e pressão das mãos
do examinador, permitindo analisar texturas, volume, dureza,
sensibilidade do paciente.
• Pode ser realizada de diferentes formas, desde utilizando uma
única mão até ambas formando garras ou permitindo aumento
da área de palpação.
• Também: digitopressão, vitropressão, pinçamento, puntipressão.
• LEMBRAR: mãos aquecidas e unhas cortadas.
PALPAÇÃO
PALPAÇÃO
PERCUSSÃO
PERCUSSÃO
• O princípio da percussão é de que ao realizá-la em uma
estrutura, vibrações são originadas e retornam em forma de som
conforme características da estrutura percutida.
• Pode ser:
– Percussão direta: golpes com as polpas digitais são dados na
região alvo. Movimento de martelo, sempre retirando
rapidamente as polpas para que a vibração ocorra.
– Percussão digito-digital: golpes com o leito ungueal do dedo
médio (plexor) são dados no dorso do dedo médio da outra
mão (plexímetro - único a tocar o paciente).
• LEMBRAR: movimentos com o pulso, e não com
antebraço.
PERCUSSÃO
PERCUSSÃO
PERCUSSÃO
• O que pode-se encontrar: som maciço, submaciço, claro-
pulmonar, timpânico.
• Alguns outros tipos de percussão podem ser realizados, como a
punho-percussão, com a borda da mão, e de piparote.
AUSCULTA
AUSCULTA
AUSCULTA
• Iniciou-se com a ausculta direta, realizada tocando o paciente
com a própria orelha.
• A partir do séc. XIX, foram criados os primeiros estetoscópios
baseando-se no princípio da amplificação de ondas.
AUSCULTA
• Alguns cuidados devem ser tomados durante a ausculta:
– Ambiente silencioso
– Posição do paciente (decúbito dorsal, sentado, decúbito lateral
esquerdo).
– Instruções ao paciente (alterações na respiração).
– Campânula (baixa frequência) x Diafragma (alta frequência).
– Posição do receptor.
AUSCULTA
	Considerando que a Avaliação Clínica é uma estratégia fundamental para a realização de julgamentos clínicos precisos, leia as afirmativas a seguir e marque a alternativa correta.
 
I. A Anamnese abrangente é adequada para consultas de rotinas e sequenciais, uma vez que é focada no problema/queixa referida pelo paciente.
II. A Anamnese dirigida é adequada à avaliação de urgência e emergência, pois avalia os sistemas corporais relevantes e associadas ao agravo ao qual o paciente está submetido.
III. A Anamnese abrangente é adequada para o fortalecimento de vínculo entre o examinador e o paciente.
IV. Considerando a natureza dos dados obtidas através de uma anamnese, independentemente de ser abrangente ou dirigida, podem ser classificados em dados objetivo e subjetivos sendo este último aquele que o examinador detecta durante a sua avaliação.
	a)	I e II estão corretas
	b)	I e III estão corretas
	c)	I e IV estão corretas
	d)	II e III estão corretas
	e)	II e IV estão corretas
	A anamnese é a fase inicial da avaliação clínica, significa trazer de volta à mente e é realizada através de uma entrevista. Sobre a anamnese é incorreto afirmar:
	a)	A anamnese pode ter estruturas diferentes, de acordo com seu objetivo. Ela pode ser totalmente estruturada, semiestruturada ou não estruturada.
	b)	A História da Doença Atual ou História Clínica contempla o motivo pelo qual o paciente procurou atendimento.
	c)	O histórico familiar, ou seja, os dados de doenças da família (pais, irmãos, tios) fazem parte da anamnese.
	d)	Dados sobre aspectos sociais, como moradia, rotinas, hábitos fazem parte da anamnese abrangente.
	e)	Ao coletar informações sobre as manifestações clínicas do problema atual, o enfermeiro deverá questionar sobre: localização, intensidade, frequência, duração, fatores atenuante e estressores do referido problema, por exemplo.
Referências
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