Disúria e infecções do trato urinário

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Disúria 
A disúria é um sintoma clínico caracterizado por dificuldade para urinar, podendo ser acompanhada de dor, ardência, sensação de queimação e desconforto ao urinar. A disúria está comumente acompanhada de polaciúria (micções em intervalos curtos) e urgência miccional (sensação exagerada de desejo miccional). 
A causa mais frequente de disúria é a infecção bacteriana do trato urinário, entretanto, existem outros diagnósticos diferenciais, como: vulvovaginite, ISTs, prostatismo, hiperplasia prostática, estreitamento uretral, bexiga neurogênica, litíase vesical ou do ureter terminal, neoplasias, trauma a cavaleiro e relação sexual. 
Infecção do trato urinário 
	QUADRO CLÍNICO
	ETIOLOGIA
	Cistite 
	Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus
	Uretrite 
	Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, herpes simples
	Vaginite 
	Candida, Trichomonas
	Quadro clínico
	Leucocitúria
	Cultura 
	Sintomas
	Cistite
	SIM
	≥ 103
	Início abrupto, disúria (dor no final da micção), polaciúria, urgência, desconforto suprapúbico
	Uretrite
	SIM
	< 103
	Início gradual, corrimento uretral, dor abdominal baixa
	Vaginite
	SIM
	< 103
	Corrimento vaginal fétido, prurido, dispareunia
OBS: o principal agente causador de ITU na comunidade é a E. coli. 
Os principais sinais e sintomas associados à semiologia do trato urinário são: 
· Disúria micção dolorosa ou desconfortável, podendo ser acompanhada de ardência e sensação de queimação ao urinar. 
· Polaciúria aumento na frequência urinária, ou seja, micções em intervalos curtos. 
· Urgência miccional necessidade urgente de urinar.
· Hesitação  dificuldade para iniciar a micção. 
· Dor suprapúbica  dor localizada em região suprapúbica. 
· Dor lombar  dor localizada em região lombar. 
· Dispareunia dor durante as relações sexuais. 
· Sinal de Giordano positivo dor à punho-percussão da loja renal, indicando doença renal (pielonefrite ou litíase renal). 
· Noctúria aumento da frequência noturna das micções, fazendo com que o paciente acorde muitas vezes para urinar.
· Colúria urina escura, associada principalmente ao fígado. 
· Incontinência urinária perda involuntária da urina pela uretra. 
OBS: poliúria é o aumento do volume urinário, comum em DM, enquanto a polaciúria está relacionada com o aumento da frequência urinária. 
A cistite, quadro mais comum de infecção do trato urinário, caracterizado por infecção aguda do trato urinário que se restringe a bexiga. Pacientes com cistite simples costumam apresentar disúria, polaciúria, dor suprapúbica e urgência miccional, com a dor mais comumente descrita no final da micção. 
Na uretrite — infecção da uretra — a dor é mais comumente descrita no início da micção. A uretrite é mais comum nos homens e pode ser causada por IST, como gonorreia e clamídia. 
Febre, dor lombar e vômitos podem sugerir pielonefrite. 
Pacientes com vulvovaginite também podem cursar com disúria, entretanto, a ardência é descrita como externa e pode ser acompanhada por corrimento vaginal, prurido vaginal e, muitas vezes, dispareunia. 
No caso de pacientes do sexo masculino com sintomas urinários, sobretudo em homens > 45 anos, é importante pensar em prostatismo. O prostatismo está associado com o aumento do volume da próstata (hiperplasia ou câncer de próstata) e costuma ser caracterizado por noctúria, hesitação (dificuldade para iniciar a micção), redução do calibre do jato urinário, gotejamento final e urgência. 
OBS: Fatores de risco para ITU complicada 
Fatores de risco para ITU:
· Sexo feminino;
· Diabetes; 
· Imunossuprimidos;
· Obstruções;
· Alterações anatômicas;
· Gravidez;
· Hiperplasia ou neoplasia prostática.
Diagnóstico e tratamento:
O diagnóstico de ITU não complicada em mulheres mostrou ser bastante preciso apenas com parâmetros clínicos. Assim, paciente com disúria e urgência, na ausência de leucorreia (corrimento vaginal), pode iniciar o tratamento empírico. 
Cistite não complicada (disúria, polaciúria e ausência de sintomas sistêmicos) não precisa solicitar exame de urina e deve-se iniciar o tratamento com antibioticoterapia. 
Bacteriúria assintomática (urocultura positiva sem sinais e sintomas clínicos) só deve ser tratada nos seguintes casos: gestantes e antes de procedimentos urológicos. 
Pielonefrite colher culturas e exames laboratoriais, avaliar internação do paciente (risco de sepse) e iniciar tratamento com antibioticoterapia. 
OBS: em paciente graves que não respondem ao tratamento com antibioticoterapia, ou paciente com suspeita de urolitíase ou obstrução do trato urinário, deve-se solicitar exame de imagem, de preferência tomografia. 
Leucocitúria, nitrito positivo e hematúria na urina tipo 1 falam a favor de ITU. 
Além disso, em pacientes mais graves, deve-se solicitar urocultura com antibiograma para auxiliar na escolha do tratamento. 
O tratamento da ITU deve limitar-se à causa do sintoma. Sendo assim, o esquema terapêutico conta com antibióticos e, em caso de pacientes muito sintomáticos, pode associar a fenazopiridina (pyridium). 
Dor lombar 
A lombalgia é caracterizada pela presença de dor ou desconforto na região lombar e pode ser caracterizada como aguda, quando o sintoma persiste por até 4 semanas, subaguda, quando dura até 12 semanas, e crônica, quando a evolução supera 12 semanas. 
As lombalgias podem possuir causas ortopédicas, como hérnia discal e espondilite anquilosante, causas não ortopédicas, como nefrolitíase, pielonefrite, prostatite, endometriose e cisto de ovário. 
OBS: sinais de alarme associados às lombalgias:
· Idade > 50 anos
· Sintomas sistêmicos: febre, calafrios, suores noturnos, fadiga, perda de apetite, perda de peso
· História de neoplasia maligna
· Dor que não melhora com repouso e ocorre durante o sono (dores noturnas)
· História de infecção recente, principalmente de pele e trato urinário
· Imunossupressão
· História de uso de drogas intravenosas
· Falha na resposta à terapia medicamentosa inicial
· Uso prolongado de corticosteroides ou diagnóstico de osteoporose
· Trauma
É importe ressaltar que, para pacientes com sinais de alerta ou sintomas dolorosos persistentes após 4 a 6 semanas de tratamento conservador, deve-se solicitar exames complementares, como exames de imagem — RM e TC. 
Além disso, exames de hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C-reativa (PCR) e contagem de leucócitos são úteis para detectar infecção ou malignidade nos pacientes com lombalgia de duração maior que 4 semanas, e o exame de urina deve ser considerado na suspeita de pielonefrite.
Cólica renal
A cólica nefrética, nefrítica ou renal é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da obstrução aguda do trato urinário superior, principalmente ureter. A causa mais comum de obstrução aguda do trato urinário superior é a litíase, entretanto, também pode ser causada por outras condições, como obstrução por coágulos, compressão extrínseca, tumor renal e estenose de junção ureteropiélica. 
A cólica renal é caracterizada por dor intensa em cólica de início abrupto localizada em região lombar ipsilateral à obstrução, que se irradia ventralmente no trajeto ureteral. A dor pode ser acompanhada de náuseas e vômitos, além de sintomas miccionais, como polaciúria e urgência miccional, que podem estar presentes em caso de cálculos ureterais distais. 
Ao exame físico, o paciente pode apresentar-se inquieto, taquicárdico e com PA levemente elevada, sinais decorrentes da dor. Além disso, o paciente geralmente apresenta dor à palpação profunda da loja renal e dor a punho-percussão da loja renal ipsilateral à obstrução (Giordano positivo). 
OBS: febre não acompanha cólica renal. Sendo assim, em caso de paciente com cólica renal e febre, deve-se alertar para a concomitância de infecção. 
É importante ressaltar que todo paciente com cólica renal deve realizar USG de vias urinárias ou tomografia, após o tratamento da crise álgica. 
Diagnósticos diferenciais de cólica renal:
· Cólica biliar;
· Pancreatite aguda;
· Pneumonia lobar;
· Lombalgias de origem osteomuscular;
· Doença inflamatória pélvica(DIP);
· Apendicite (quando houver manifestação clínica de cólica ureteral direita baixa). 
OBS: É importante destacar que a hiper-hidratação e o uso de diuréticos são contraindicados na vigência de dor, pois além de aumentar a dor, por aumento da pressão no sistema coletor, pode provocar sua ruptura com extravasamento de urina para o peritônio. 
Ureterolitíase 
A litíase urinária — formação de cálculos no trato urinário — é provocada pela hiper saturação da urina com algum soluto. Além disso, está, muitas vezes, associada a uma dieta rica em proteínas, ao sedentarismo e ao consumo de sal, sendo a ingesta de água o fator mais importante na prevenção dos cálculos urinários. 
Quadro clínico: 
O quadro clínico do paciente com litíase urinária pode variar desde um quadro assintomático até um quadro de cólicas renais por obstrução do trato urinário. A dor da cólica em geral é abrupta em região lombar e pode irradiar para flanco, fossa ilíaca, escroto e grandes lábios, a depender do sítio da obstrução. Além disso, muitas vezes a cólica renal é acompanhada de náuseas, vômitos e hematúria (geralmente microscópica). 
Pacientes com ureterolitíase podem cursar com leucocitúria e hematúria, justificados pelo trauma no ureter e pelo processo inflamatório local causado pelo cálculo. 
Diagnóstico: 
O diagnóstico é feito pela história clínica e exame físico juntamente com exame de imagem após o controle da crise de dor. 
A avaliação da função renal — ureia e creatinina — é fundamental diante da suspeita de ureterolitíase, uma vez que a obstrução ureteral pode ocasionar injúria renal aguda (pós renal). 
A solicitação da urina tipo I também é recomendada, a fim de investigar leucocitúria e nitrito positivo, que falam a favor de uma infecção do trato urinário associada a ureterolitíase. 
O exame padrão ouro para a investigação de cálculos em via urinária é a tomografia helicoidal de abdome e pelve, que possui elevada sensibilidade e especificidade, além de trazer dados acerca do tamanho, localização e densidade dos cálculos urinários. 
Tratamento: 
A prioridade inicial do tratamento é a analgesia. As medicações de primeira linha nesse cenário são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) que podem ser associados a analgésicos simples, como dipirona ou paracetamol. Entretanto, em caso de pacientes com alguma contraindicação ao uso de AINEs ou com dor refratária ao tratamento, deve-se iniciar a administração de opioides para o controle da dor. 
Em caso de cálculos obstrutivos associados a infecção urinária, deve-se iniciar precocemente a antibioticoterapia e realizar a desobstrução da via urinária, que pode ser feita através da passagem de um cateter duplo J ou pela realização de uma nefrostomia — colocação de um dreno diretamente no interior do rim —quando a passagem do cateter não for possível. 
O tratamento definitivo do cálculo só pode ser feito após a resolução do quadro infeccioso. Por exemplo, paciente chega ao pronto-atendimento com relato de dor lombar em cólica de forte intensidade há três dias, acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame físico foi observado febre e sinal de Giordano positivo e aos exames laboratoriais o paciente apresentava leucocitose e aumento de PCR. A tomografia de abdome do paciente demonstra dois cálculos a direita, um em grupamento calicial superior do rim direito e o outro em ureter proximal. Assim, como o paciente em questão apresenta sinais infecciosos, previamente a resolução definitiva dos cálculos, deve-se proceder com antibioticoterapia e desobstrução da via urinária. Após a resolução do quadro infeccioso, pode-se proceder com o tratamento definitivo. 
Em geral, recomenda-se a terapia médica expulsiva para pacientes com cálculos entre 5 e 10mm, sem infecção e com controle álgico adequado, a qual é realizada, na maioria das vezes, com alfa-bloqueadores, que provocam relaxamento da musculatura ureteral, facilitando a eliminação dos cálculos ureterais. 
Para a indicação do tratamento intervencionista leva-se em consideração os seguintes fatores: tamanho do cálculo incompatível com a eliminação espontânea, presença de infecção associada, dor refratária e cálculos que não foram eliminados com o tratamento conservador por 3 a 4 semanas. 
A litotripsia extracorpórea pode ser realizada para cálculos de menor densidade e menores que 1cm. 
Outra opção é a ureterolitotripsia, procedimento minimamente invasivo, que pode ser realizado com aparelho rígido para tratamento de cálculos distais e com aparelho flexível para cálculos proximais, além disso esse procedimento pode ser feito em cálculos de até 2,5cm. 
Entretanto, para cálculos renais de grande volume (>2,5cm) e cálculos coraliformes — cálculos que ocupam a pelve renal e ao menos um dos cálices), a escolha terapêutica é a nefrolitotripsia percutânea, que é realizada através de um nefroscópio para localizar o cálculo, fragmentá-lo e removê-lo.