DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

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Doenças Inflamatórias Intestinais 
Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
- Dois períodos: 
- Possui o período ativo ou exacerbação da doença (período de dor) e o período de remissão (sem dor), período que pode variar conforme alimentação e estresse e medicamento. 
- Causa uma disbiose intestinal. 
- Modulem mantem o paciente mais tempo no período de remissão. Protocolo modulife. 
- Exacerbar a doença. 
INDIVIDUO SAUDÁVEL 
- Estímulo na mucosa intestinal: Infecções entéricas, bacterianas ou virais, toxinas ambientais. 
- Lesão transitória na mucosa intestinal. 
- Resolução do processo inflamatório e reparação completa do dano tecidual. 
INDIVIDUO COM DII
- Estimulo na mucosa intestinal. 
- Resposta do sistema imune e isente de autocontrole. 
- Amplificação da resposta inflamatória. 
- Inflamação da mucosa. 
- Inflamação crônica, destruição tecidual, fibrose. 
- Danos irreversíveis. 
CAUSAS DII
- Desconhecida. 
- Evidencias cientificas sugerem que bactérias normais do intestino desencadeiam reação imunológica anormal em pessoa com pré-disposição genética. 
FATORES ENVOLVIDOS NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
· DII.
· Genética.
· Sistema Imunológico. 
· Ambiente. 
· Alimentação. 
· Emocional. 
· Microbiota. 
· Patógenos. 
DIAGNÓSTICO 
- Quadro clínico. 
- Endoscopia. 
- Exames de imagem. 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
- Cicatrizar a mucosa intestina. 
- Recuperar o estado nutricional. 
- Prevenir e trata complicações (déficit de crescimento).
- Melhorar a qualidade de vida. Pessoas que tem medo de comer e ir ao banheiro.
- Minimizar o impacto emocional da doença sobre o paciente a família. 
DIFERENÇAS ENTRE AS DUAS DOENÇAS 
DOENÇA DE CROHN
- Local: Região Ileo-cecal. 
- Crônica idiopática (sem causa definida).
- Transmural Atinge todas as camadas do órgão. 
- Acomete qualquer segmento do tubo digestório, da boca ao ânus.
- Diagnóstico comum: 
· Crianças. 
· Adultos – 20 a 40 anos.
 Piloro sem doença de Crohn Piloro com doença de Crohn
QUADRO CLÍNICO – DOENÇA DE CROHN
- Dor abdominal – cólica intensa. 
- Febre.
- Diarreia. 
- Perda de peso. 
- Déficit de crescimento e retardo da maturação sexual. 
COMPLIAÇÕES
- Fístulas. 
- Estenoses. 
- Malignidade. 
- Doença perianal. 
- Obstrução intestinal. 
- Perfuração intestinal. 
- Abscesso intra-abdominal. 
SINTOMAS
a. Úlceras aftosas orais. 
b. Dermatose. 
c. Eritema nodoso. 
d. Pioderma gangrenoso. 
e. Pioderma gangrenoso. 
f. Episderite.
g. Uveíte. 
h. Radiografia convencional da coluna vertebral mostrando espondilite anquilosante. 
i. Radiografia convencional da coluna vertebral mostrando espondilite anquilosante. 
j. Radiografia convencional da coluna vertebral mostrando espondilite anquilosante. 
k. Radiografia convencional da coluna vertebral mostrando espondilite anquilosante. 
RISCO NUTRICIONAL 
- Desnutrição. 
- Deficiência de nutrientes. 
- Déficit de crescimento (20-30% dos pacientes pediátricos).
- Extensão e localização da lesão determinam o grau de má absorção e nutriente envolvido. 
ABSORÇÃO
 
- Duodeno e jejuno Fosfato, vitaminas, ferro, glicídios e lipídios. 
- Íleo distal Gorduras e aminoácidos. 
- Íleo terminal Vitamina B12 e Lipídeos. 
INDICAÇÃO CIRURGICA
1. Intratabilidade Clínica
- Abscessos anais. 
- Abscessos abdominais. 
- Perfuração livre. 
2. Complicações agudas da doença de Crohn 
- Oclusão intestinal. 
- Megacólon tóxico.
- Hemorragia maciça e fístulas internas. 
- Fistulas internas. 
- Fistulas enterocutâneas e colocutânea. 
3. Complicações crônicas da doença de Crohn
- Manifestações extraintestinais. 
- Retardo no crescimento. 
- Neoplsia. 
COLITE ULCERATIVA
- Doença inflamatória crônica. 
- Atinge mucosa de reto e cólon. 
- Obs: Toda a mucosa. 
QUADRO CLINICO
- Fase aguda Dor abdominal, perda de peso e mal-estar geral. 
- Diarreia. 
- Inúmeras evacuações por dia, geralmente fezes liquidas misturas com sangue, muco e pus Pela inflamação. 
DIETOTERAPIA
FATORES DE PROTEÇÃO PARA PORTADORES DE DII
- Amamentação. 
- Vitamina C. 
- Vitamina D. 
- Magnésio. 
- Fibras alimentares. 
- Hidratação adequada. 
- Frutas (especialmente cítricas). 
FATORES QUE PREJUDICAM OS JÁ PORTADORES DE DII
- Colesterol. 
- Gordura Animal. 
- Monossacarídeos. 
- Ácido Linoleico e araquidônico. 
OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA
- Prevenir e corrigir a desnutrição
MECANISMOS QUE PROVOCAM DESNUTRIÇÃO
- Diminuição na ingesta: Medo dos sintomas aparecerem alimentos lácteos e com fibras. 
- Problemas de absorção: Comprometimento do íleo terminal Deficiência de Vitamina B12. 
- Perdas, nas fezes, de proteínas, Fe, Ca e eletrólitos: 
· Inflamação e ulceras (ID e IG) Perdas proteínas, Fe e eletrólitos. 
· Corticoides Perdas de proteínas e Ca. 
- Processo inflamatório Aumento do consumo de energia e das necessidades calóricas. 
DEFICIENCIAS NUTRCIONAIS 
Deficiência de vitamina D 
- Principais causas: 
· Esteatorreia. 
· Consumo inadequado. 
· Ressecção de ID > 20cm. 
· Baixa exposição à luz solar. 
· Enteropatia perdedora de proteína. 
· Diminuição no pool de sais biliares (dificuldade de esvaziamento de vesicular biliar). 
Deficiência de Ca
- Principais causas: 
· Má absorção. 
· Uso de corticoides. 
· Inflamação sistêmica. 
· Baixo consumo de lácteos. 
· Quelado por gordura não absorvidas. 
- Má absorção associada a deficiência de vitamina D, fósforo e Mg, Zn. Perdidos por diarreias e fistulas. 
DESNUTRIÇÃO... O que fazer?
ESPEN – GUIDELINE – DESNUTRIÇÃO 
- Tratar desnutrição adequadamente Agrava prognóstico, qualidade de vida e mobimortabilidade.
- Checar deficiências de micronutrientes Corrigir déficts. 
- Suplementos orais: Primeira opção de indicação. 
- NE exclusiva: Primeira linha de tratamento para induzir remissão em crianças e adolescentes com doença de crohn na fase ativa. 
- Se a desnutrição é diagnóstica: adiar cirurgia por 7-14 dias Alimentação artificial intensiva. 
- Suplemento nutricional oral no perioperatório Pacientes que não atingem necessidades calóricas e/ou proteicas. 
- Nutrição enteral no perioperatório Pacientes que não atingem necessidades calóricas e/ou proteicas com suplementos nutricionais oral. 
 
HÁ 2 TIPOS DE ALIMENTOS QUE CAUSAM DÚVIDAS: 
Lácteos:
- Nenhum componente do leite favorece a inflamação. 
- São fontes de Ca (e há déficit de Ca). 
- Intolerância à lactose independe das doenças (DII). 
- Se intolerância à lactose: Eliminar o leite da dieta. 
Fibras: 
- Durante a crise: Dieta pobre em resíduos. 
- Fibra solúvel: Eliminar se houver estenose e diarreia. 
- Fibra solúvel: Fermentam e produzem gases-evitar. 
FASE ATIVA 
- TGI preservado Nutrição Oral/Nutrição Enteral. 
- Ingerido 100% da dieta, porém apresenta risco nutricional ou desnutrição: Suplementar 30 a 50% sobre as necessidades calóricas. 
- Dificuldade em ingerir 100% da dieta, mas apresenta eutrofia: Substituir 30 a 50% das necessidades calóricas. 
- Ingerindo < 60% das recomendações calóricas: Alimentação enteral exclusiva: 100-120% das necessidades calóricas. 
- Aditivos dietéticos Proibidos. 
- Muitos aditivos podem ter impacto nas DIIs Inflamação Emulsificantes Carregina, CMC (carboximetil celulose), maltodextrina. 
- CMC: Maionese, margarina, alimento industrializados, refrescos. Etc. 
CRISE 
- Nenhuma fibra. 
- Nenhuma gordura (embutidos e confeitaria industrializada). 
- Nenhuma bebida alcoólica ou com gás. 
- Evitar Lactose Dissacarídeo (FODMAPS).
- Preparos simples (fervidos, grelhados, assados). 
RESTRIÇÃO DE FODMAPS
- Alimento rico em FODMAPS é classificado se, por porção, excede qualquer quantidade de: 
· > 4g lactose. 
· > 0,3g de manitol. 
· > 0,3g sorbitol. 
· > 0,3g de galactossacarídeos. 
· > 0,3g de frutanos e 
· > 0,2 de excesso de frutose (em relação à glicose).
- Restrita em FODMAPS (oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e poliois. 
- CHO mal absorvidos Meio para bactérias Causam crescimento excessivo da microbiota intestinal. 
- Reintroduzir gradativamente até o nível tolerável por cada paciente. 
· Fermentáveis. 
·Oligossacarídeos. 
· Dissacarídeos. 
· Monossacarídeos. 
· Poliois. 
TABELA DE FODMAPS
 
FASE DE REMISSÃO
- Dieta equilibrada – Dieta normal. 
- Evitar alimentos que de forma repetida e sistemática, aumentam os sintomas. 
· Colesterol. 
· Gordura animal. 
· Monossacarídeos. 
· Ácido Linoleico. 
· Ácido Araquidônico. 
- Nutrição oral ou enteral.
- Risco nutricional ou desnutrição: Suplementação oral: 30 a 50% sobre as necessidades calóricas. 
- Dificuldade em 100% da ingestão, mas eutrofia: Substituir 30 a 50% das necessidades calóricas. 
DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA
- Energia:
· Manutenção do peso: 25-33kcal/kg/d. 
· Ganho de peso: 45kcal/kg/d.
· Proteínas AVB: 15 a 20%. 
· Manutenção e/ou ganho de peso: 1,2 a 1,5g/kg/PI/d. 
· CHO complexos: 60%. 
· Lipídios (poli-insaturados e monoinsaturados): 20-25%. 
· Fibras solúveis. 
SUPLEMENTAÇÃO: Fase Ativa e Fase de Remissão
NECESSIDADES DE VITAMINAS E MINERAIS
- Suplementar: 
· Vitamina D: 25.000 a 50.000 U/semana. 
· Cálcio (se uso de corticosteroides): 1500 a 2000mg. 
· Vitamina B12: Verificar regularmente necessidades (com ou sem ressecção em íleo distal). 
· Ácido Fólico: Rotina: 1mg/dia. 
ÔMEGA 3 E PROBIÓTICOS
- Ômega 3: Não deve ser recomendado para DII (RCU e DC). 
- Probióticos: 
· RCU Sim na indução da remissão e mantida na remissão. 
· DC Não devem ser utilizados em nenhum momento. 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL 
- Nutrição Enteral Exclusiva: Eficaz para indução de remissão na DC pediátrico Primeira linha de tratamento Propriedades anti-inflamatórias diretas com efeito na microbiota intestinal. 
- Enteral: 
· Indução da Remissão. 
· Manutenção de Remissão. 
· Pacientes Desnutridos. 
· Pré-operatório.
- Parenteral: 
· Pré-operatório em pacientes desnutridos graves. 
· Obstrução intestinal. 
· Fístula. 
· Megacólon. 
· Pós-operatório complicado. 
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS
- Fase ativa: 
· Ingestão calórica. 
· Garantir suplementação macro e micronutrientes. 
· Prevenir redução de peso. 
· Prevenir depleção nutricional.
- Fase de Remissão: 
· Garantir o aporte calórico até atingir o VET. 
· Manter mais tempo em remissão. 
· Recuperar as perdas nutricionais.