Endocrinologia - Obesidade

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Metabolismo dos lipídeos 
[Guyton] Diversos compostos químicos nos alimentos e 
no organismo são classificados como lipídios. Entre eles 
se encontram (1) gordura neutra, também conhecida 
como triglicerídeos; (2) fosfolipídios; (3) colesterol; 
além de (4) alguns outros de menor importância. 
Quimicamente, a parte lipídica básica dos triglicerídeos 
e dos fosfolipídios é formada por ácidos graxos, que são 
simplesmente cadeias longas de ácidos carboxílicos. 
Um ácido graxo típico, o ácido palmítico, é o seguinte: 
CH3(CH2)14COOH. 
Os triglicerídeos são usados no organismo, 
principalmente para fornecer energia para os diferentes 
processos metabólicos, função que compartilham 
quase igualmente com os carboidratos. No entanto, 
alguns lipídios, especialmente o colesterol, os 
fosfolipídios e pequenas quantidades de triglicerídeos, 
são usados para formar as membranas de todas as 
células do organismo e para realizar outras funções 
celulares. 
 
Observe que as três moléculas de cadeia longa dos 
ácidos graxos estão ligadas a uma molécula de glicerol. 
Os três ácidos graxos, mais comumente encontrados 
nos triglicerídeos do corpo humano são (1) ácido 
esteárico (mostrado na tristearina exemplificada 
anteriormente), que apresenta cadeia com 18 carbonos 
e é completamente saturada com átomos de hidrogênio; 
(2) ácido oleico, que também apresenta cadeia com 18 
carbonos, mas mostra uma dupla ligação no meio da 
cadeia; e (3) ácido palmítico, que tem cadeia com 16 
carbonos e é completamente saturada. 
Os principais tipos de fosfolipídios no corpo são as 
lecitinas, cefalinas e esfingomielina. Os fosfolipídios 
sempre contêm uma ou mais moléculas de ácidos 
graxos e radical de ácido fosfórico e, em geral, contêm 
uma base nitrogenada. Apesar de as estruturas 
químicas dos fosfolipídios serem relativamente 
variáveis, suas propriedades físicas são similares, 
porque todos são lipossolúveis, transportados por 
lipoproteínas, e empregados em todo o corpo para 
diversas finalidades estruturais, tais como nas 
membranas celulares e intracelulares. 
 
Apesar de o colesterol não apresentar ácidos graxos 
na sua fórmula, seu núcleo esterol é sintetizado a partir 
de partes de moléculas de ácidos graxos, o que lhe dá, 
assim, muitas das propriedades físicas e químicas de 
outros lipídios. É muito lipossolúvel, mas só ligeiramente 
hidrossolúvel. De forma específica, é capaz de formar 
ésteres com os ácidos graxos. Cerca de 70% do 
colesterol nas lipoproteínas plasmáticas se encontram 
sob a forma de ésteres de colesterol. 
 
 
Transporte 
Quase todas as gorduras na dieta, com a principal 
exceção de poucos ácidos graxos de cadeia curta, são 
absorvidas a partir do intestino para a linfa intestinal. 
Durante a digestão, a maior parte dos triglicerídeos se 
divide em monoglicerídeos e ácidos graxos. Então, na 
passagem através das células epiteliais intestinais, os 
monoglicerídeos e os ácidos graxos são ressintetizados 
em novas moléculas de triglicerídeos que chegam à 
linfa como minúsculas gotículas dispersas, chamadas 
endocrinologia: 
obesidade
Igor Mecenas 
quilomícrons, cujo diâmetro fica entre 0,08 e 0,6 
micrômetro. A maioria do colesterol e dos fosfolipídios, 
absorvidos do trato gastrointestinal, penetra nos 
quilomícrons. Assim, apesar dos quilomícrons serem 
compostos principalmente por triglicerídeos, eles 
contêm cerca de 9% de fosfolipídios, 3% de colesterol e 
1% de apoproteína B. Os quilomícrons são então 
transportados para o ducto torácico e, em seguida, para 
o sangue venoso circulante na junção das veias 
subclávia e jugular. 
Remoção dos quilomícrons do sangue 
Cerca de 1 hora após a refeição rica em gorduras, a 
concentração de quilomícrons plasmática pode 
aumentar por 1% a 2% do plasma total e, devido ao 
grande tamanho dos quilomícrons, o plasma assume 
aspecto turvo, às vezes, amarelado. No entanto, os 
quilomícrons têm meia-vida de apenas 1 hora ou 
menos, de modo que, depois de poucas horas, o plasma 
volte a ficar claro. 
Grande parte dos quilomícrons é removida da 
circulação sanguínea, à medida que passa pelos 
capilares de vários tecidos, especialmente do tecido 
adiposo, do músculo esquelético e do coração. Esses 
tecidos sintetizam a enzima lipase lipoproteica, que é 
transportada para a superfície das células endoteliais 
capilares, onde hidrolisa os triglicerídeos dos 
quilomícrons à medida que entram em contato com a 
parede endotelial, liberando assim ácidos graxos e 
glicerol. Os ácidos graxos liberados dos quilomícrons 
difundem-se para o tecido adiposo e para as células 
musculares. 
Após os triglicerídeos serem removidos dos 
quilomícrons, os remanescentes dos quilomícrons 
enriquecidos com colesterol são rapidamente 
depurados do plasma. Os remanescentes se ligam a 
receptores nas células endoteliais dos sinusoides do 
fígado. A apolipoproteína-E na superfície dos 
remanescentes de quilomícrons e secretadas pelas 
células do fígado também desempenham papel 
importante na iniciação da depuração dessas 
lipoproteínas plasmáticas. 
Ácidos Graxos Livres 
Quando a gordura armazenada no tecido adiposo 
precisa ser usada em outras regiões do corpo para 
fornecer energia, ela deve em primeiro lugar ser 
transportada do tecido adiposo para o outro tecido. Seu 
transporte ocorre, principalmente, na forma de ácidos 
graxos livres. Esse transporte é conseguido pela 
hidrólise dos triglicerídeos de volta à forma de ácidos 
graxos e glicerol. 
Pelo menos duas classes de estímulos desempenham 
papel importante na promoção dessa hidrólise. 
Primeira, quando a quantidade de glicose disponível 
para a célula adiposa é inadequada, um dos produtos 
do metabolismo da glicose, o a-glicerofosfato, também 
só está disponível em quantidades insuficientes. Como 
essa substância é necessária para manter a porção 
glicerol dos triglicerídeos, o resultado é a hidrólise dos 
triglicerídeos. Segunda, a lipase celular hormônio-
sensível pode ser ativada por diversos hormônios das 
glândulas endócrinas e isso também promove hidrólise 
rápida dos triglicerídeos. 
Ao sair dos adipócitos, os ácidos graxos passam por 
forte ionização no plasma, e a porção iônica se combina 
imediatamente com as moléculas de albumina das 
proteínas plasmáticas. Os ácidos graxos ligados desse 
modo são chamados ácidos graxos livres ou ácidos 
graxos não esterificados. A concentração de ácidos 
graxos livres no plasma sob condições de repouso é 
cerca de 15 mg/dL, totalizando apenas 0,45 grama de 
ácidos graxos em todo o sistema circulatório. 
Lipoproteínas 
No estado pós-absortivo, depois que todos os 
quilomícrons tiverem sido removidos do sangue, mais 
de 95% de todos os lipídios no plasma estarão sob a 
forma de lipoproteínas. São partículas pequenas — 
muito menores do que os quilomícrons, mas 
qualitativamente similares na sua composição — 
contendo triglicerídeos, colesterol, fosfolipídios e 
proteínas. A concentração total das lipoproteínas no 
plasma, em média de 700 mg por 100 mL de plasma — 
ou seja, 700 mg/dL —, pode se subdividir nos seguintes 
componentes lipoproteicos individuais: 
 
Além dos quilomícrons, existem quatro tipos 
importantes de lipoproteínas classificados segundo 
suas densidades, medidas pela ultracentrifugação: 
• As lipoproteínas de muito baixa densidade 
(VLDLs), contendo altas concentrações de 
triglicerídeos e concentrações moderadas de 
colesterol e de fosfolipídios; 
• As lipoproteínas de densidade intermediária 
(IDLs), que são VLDL das quais uma parte de 
triglicerídeos foi removida, ficaram aumentadas 
quanto às concentrações de colesterol e de 
fosfolipídios; 
• As lipoproteínas de baixa densidade (LDLs), 
derivadas das IDL, com a remoção de quase 
todos os triglicerídeos, deixando concentração 
especialmente elevada de colesterol e aumento 
moderado de fosfolipídios; e 
• As lipoproteínas de alta densidade (HDLs), 
contendo concentração elevada de proteínas 
(cerca de 50%), mas concentrações muito 
menores de colesterol e fosfolipídios. 
Quase todas as lipoproteínassão formadas no fígado, 
que é também onde ocorre a síntese da maior parte do 
colesterol plasmático dos fosfolipídios e dos 
triglicerídeos. Além disso, pequenas quantidades de 
HDLs são sintetizadas no epitélio intestinal, durante a 
absorção dos ácidos graxos no intestino. 
A função primária das lipoproteínas é a de transportar 
seus componentes lipídicos no sangue. As VDLs 
transportam os triglicerídeos sintetizados no fígado, em 
sua maior parte para o tecido adiposo, enquanto as 
outras lipoproteínas são especialmente importantes nos 
diferentes estágios de transporte dos fosfolipídios e 
colesterol do fígado para os tecidos periféricos ou da 
periferia de volta para o fígado. 
 
Armazenamento 
Tecido Adiposo 
Grandes quantidades de gordura são armazenadas nos 
dois principais tecidos do corpo, o tecido adiposo e o 
fígado. Uma função crucial do tecido adiposo consiste 
em armazenar os triglicerídeos até que sejam 
necessários para o suprimento de energia em outras 
partes do corpo. Funções adicionais são a de 
proporcionar o isolamento térmico ao organismo e a 
secreção de hormônios, como a leptina e a 
adiponectina, que afetam múltiplas funções do 
organismo, entre elas o apetite e o gasto de energia. 
Os adipócitos são fibroblastos modificados que 
armazenam triglicerídeos, quase puros, em 
quantidades de até 80% a 95% de todo o volume das 
células. Os triglicerídeos nos adipócitos se encontram, 
em geral, sob a forma líquida. Quando os tecidos são 
expostos ao frio, por período prolongado, as cadeias de 
ácidos graxos dos triglicerídeos celulares, em período 
de semanas, ficam menores ou mais insaturadas, de 
modo a reduzir seu ponto de fusão, permitindo, então, 
que a gordura permaneça no estado líquido. Essa 
característica é particularmente importante, porque só a 
gordura líquida pode ser hidrolisada e transportada para 
fora dos adipócitos. 
As células adiposas podem sintetizar quantidades muito 
pequenas de ácidos graxos e triglicerídeos, a partir dos 
carboidratos; essa função suplementa a síntese de 
gordura no fígado. 
Grande quantidade de lipases está presente no tecido 
adiposo. Algumas dessas enzimas catalisam a 
deposição de triglicerídeos, dos quilomícrons e das 
lipoproteínas. Outras, quando ativadas por hormônios, 
causam a clivagem dos triglicerídeos, liberando ácidos 
graxos livres. Devido à rápida troca de ácidos graxos, 
os triglicerídeos nas células adiposas são renovados 
uma vez a cada 2 ou 3 semanas, o que significa que a 
gordura hoje armazenada nos tecidos não é a mesma 
que foi armazenada no mês passado, enfatizando, 
dessa forma, o estado dinâmico do armazenamento das 
gorduras. 
 
 
Lipídios Hepáticos 
As principais funções do fígado no metabolismo dos 
lipídios são 
• Degradar os ácidos graxos em pequenos 
compostos que podem ser usados como fonte 
de energia; 
• Sintetizar triglicerídeos, principalmente a partir 
de carboidratos, mas em menor extensão, 
também de proteínas; e 
• Sintetizar outros lipídios a partir dos ácidos 
graxos, em especial colesterol e fosfolipídios. 
Grande quantidade de triglicerídeos aparece no fígado 
(1) durante os estágios iniciais da inanição; (2) no 
diabetes melito; e (3) em qualquer outra condição em 
que as gorduras, em vez dos carboidratos, estão sendo 
utilizadas como fonte de energia. Nessas condições, 
grande quantidade de triglicerídeos é mobilizada do 
tecido adiposo, transportada como ácidos graxos livres 
no sangue e redepositada como triglicerídeos no fígado, 
onde começam os estágios iniciais de grande parte da 
degradação das gorduras. 
As células hepáticas, além de conterem triglicerídeos, 
contêm também grande quantidade de fosfolipídios e 
colesterol, que estão sendo continuamente sintetizados 
pelo fígado. De igual modo, as células hepáticas são 
muito mais capazes do que qualquer outro tecido de 
dessaturar os ácidos graxos, de modo que os 
triglicerídeos hepáticos são normalmente muito mais 
insaturados do que os do tecido adiposo. Essa 
capacidade do fígado de realizar a dessaturação dos 
ácidos graxos é funcionalmente importante para todos 
os tecidos do organismo, porque muitos elementos 
estruturais de todas as células contêm quantidades 
razoáveis de gorduras insaturadas, e sua principal fonte 
é o fígado. Essa dessaturação é realizada por meio de 
uma desidrogenase nas células hepáticas. 
 
Síntese 
Sempre que a quantidade de carboidratos ingerida é 
maior do que a que pode ser usada de imediato como 
fonte de energia ou do que pode ser armazenada sob 
forma de glicogênio, o excesso é rapidamente 
transformado em triglicerídeos e armazenado, desse 
modo, no tecido adiposo. A síntese da gordura de 
carboidratos é especialmente importante por dois 
motivos: 
1. A capacidade das diferentes células do corpo para 
armazenar os carboidratos, sob a forma de glicogênio 
é, em geral, pequena. Ao contrário, é possível 
armazenar diversos quilos de gordura no tecido 
adiposo. Portanto, a síntese de gorduras fornece meio 
pelo qual o excesso de energia ingerida, sob a forma de 
carboidratos (e proteínas), pode ser armazenado para 
utilização posterior. 
2. Cada grama de gordura contém quase duas vezes e 
meia mais calorias de energia do que cada grama de 
glicogênio. Consequentemente, para um dado ganho de 
peso, a pessoa é capaz de armazenar diversas vezes 
esse valor de energia sob a forma de gordura, o que é 
extremamente importante quando o animal precisa de 
grande mobilidade para sobreviver. 
Nos seres humanos, a maior parte da síntese de 
triglicerídeos ocorre no fígado, mas quantidades 
diminutas também são sintetizadas pelo próprio tecido 
adiposo. Os triglicerídeos, formados no fígado, são 
transportados em sua maior parte pelos VLDLs para o 
tecido adiposo, onde são armazenados. 
A primeira etapa na síntese dos triglicerídeos é a 
conversão dos carboidratos em acetil-CoA. Essa 
conversão ocorre durante a degradação normal da 
glicose pelo sistema glicolítico. A síntese dos ácidos 
graxos a partir da acetil-CoA ocorre por meio do 
processo em duas etapas, usando a malonil-CoA e a 
NADPH reduzida, como intermediários principais no 
processo de polimerização. 
 
Depois de sintetizadas, as cadeias de ácidos graxos 
cresceram para conter de 14 a 18 átomos de carbono; 
elas se ligam ao glicerol para formar triglicerídeos. As 
enzimas que provocam essa conversão são muito 
específicas para os ácidos graxos com comprimentos 
de cadeia de 14 carbonos ou mais, fator que controla a 
qualidade física dos triglicerídeos armazenados no 
organismo. 
 
Como vemos, a porção glicerol dos triglicerídeos é dada 
pelo a-glicerofosfato, que é outro produto derivado do 
esquema glicolítico da degradação de glicose. 
 
 
 
 
Uso como fonte de energia 
Hidrólise dos Triglicerídeos 
A primeira etapa na utilização de triglicerídeos como 
fonte de energia é a sua hidrólise em ácidos graxos e 
glicerol. Então, tanto os ácidos graxos como o glicerol 
são transportados no sangue para os tecidos ativos, 
onde vão ser oxidados para liberar energia. Quase 
todas as células — com algumas exceções, tais como o 
tecido cerebral e as hemácias — podem usar ácidos 
graxos como fonte de energia. O glicerol, quando 
penetra no tecido ativo, é imediatamente modificado 
pelas enzimas intracelulares em glicerol-3-fosfato que 
entra na via glicolítica para a metabolização da glicose 
e então é utilizado como fonte de energia. Antes que os 
ácidos graxos possam ser empregados como energia, 
eles devem ser ainda mais processados nas 
mitocôndrias. 
Betaoxidação 
A degradação e a oxidação dos ácidos graxos só 
ocorrem nas mitocôndrias. Logo, a primeira etapa para 
a utilização dos ácidos graxos é seu transporte para 
as mitocôndrias, um processo mediado por 
transportador que usa a carnitina como substância 
carreadora. A molécula dos ácidos graxos é degradada 
por meio da liberação progressiva de dois segmentos 
de carbono, sob a forma de acetilcoenzima A (acetil-
CoA). 
 
Para compreender as etapas essenciais do processo de 
betaoxidação,observe que na equação 1 a primeira 
etapa é a combinação da molécula de ácido graxo com 
a coenzima A (CoA) para formar o acil-CoA graxo. Nas 
equações 2, 3 e 4, o carbono beta (o segundo carbono 
à direita) do acil-CoA graxo é oxidado. 
Então, na equação 5, os dois carbonos do lado direito 
da molécula se separam para liberar a acetil-CoA no 
líquido celular. Ao mesmo tempo, outra molécula de 
CoA se liga à extremidade da porção restante da 
molécula de ácido graxo, formando, assim, nova 
molécula de acil-CoA graxo; desta vez, no entanto, a 
molécula apresenta menos dois átomos de carbono, 
devido à perda da primeira acetil-CoA de sua 
extremidade terminal. 
A seguir, essa molécula mais curta de acil-CoA graxo 
entra na equação 2 e passa pelas equações 3, 4 e 5 
para liberar ainda outra molécula de acetil-CoA, 
diminuindo assim a molécula de ácido graxo original por 
menos dois carbonos. Além das moléculas liberadas de 
acetil-CoA, quatro átomos de carbono são liberados da 
molécula de ácido graxo, ao mesmo tempo, 
inteiramente distintos da acetil-CoA. 
Oxidação da Acetil-CoA 
As moléculas de acetil-CoA, formadas pela 
betaoxidação penetram imediatamente no ciclo do 
ácido cítrico, associando-se, em primeiro lugar, ao ácido 
oxaloacético para formar ácido cítrico, que é então 
degradado em dióxido de carbono e átomos de 
hidrogênio. O hidrogênio é, subsequentemente, oxidado 
pelo sistema quimiosmótico oxidativo das mitocôndrias. 
A reação resultante no ciclo do ácido cítrico para cada 
molécula de acetil-CoA é a seguinte: 
 
Dessa maneira, depois da degradação inicial dos ácidos 
graxos em acetil-CoA, sua quebra final é exatamente a 
mesma que a da acetil-CoA formada a partir do ácido 
pirúvico, durante o metabolismo da glicose. Os átomos 
de hidrogênio excedentes são também oxidados pelo 
mesmo sistema quimiosmótico oxidativo das 
mitocôndrias, utilizado na oxidação de carboidratos, 
liberando grande quantidade de ATP. 
Formação de ATP 
Na betaoxidação, os quatro átomos de hidrogênio, 
clivados cada vez que uma molécula de acetil-CoA é 
formada da cadeia de ácido graxo, são liberados sob a 
forma de FADH2 reduzido, NADH reduzido e H+. Logo, 
para cada molécula de ácido graxo esteárico 
metabolizada para formar nove moléculas de acetil-
CoA, 32 átomos adicionais de hidrogênio são 
removidos. Além disso, para cada uma das nove 
moléculas de acetil-CoA que são, subsequentemente, 
degradadas pelo ciclo do ácido cítrico, mais oito átomos 
de hidrogênio são removidos, formando outros 72 
hidrogênios. Isto perfaz o total de 104 átomos de 
hidrogênio, eventualmente liberados pela 
degradação de cada molécula de ácido esteárico. 
Deste grupo, 34 são removidos pela degradação de 
ácidos graxos pelas flavoproteínas e 70 são removidos 
pela nicotinamida adenina dinucleotídio (NAD+) sob a 
forma de NADH e H+. 
Esses dois grupos de átomos de hidrogênio são 
oxidados nas mitocôndrias, mas eles entram no sistema 
oxidativo em pontos diferentes. Assim, uma molécula de 
ATP é sintetizada para cada um dos 34 hidrogênios das 
flavoproteínas, e 1,5 molécula de ATP é sintetizada para 
cada um dos 70 NADH e hidrogênios H+. Isto significa 
34 mais 105, ou um total de 139 moléculas de ATP 
formadas pela oxidação do hidrogênio, derivado de 
cada molécula de ácido esteárico. Outras nove 
moléculas de ATP são formadas no ciclo do ácido cítrico 
propriamente dito (em separado do ATP liberado pela 
oxidação do hidrogênio), uma para cada uma das nove 
moléculas de acetil-CoA metabolizadas. Assim, um 
total de 148 moléculas de ATP são formadas durante 
a oxidação completa da molécula de ácido 
esteárico. No entanto, duas ligações de alta energia 
são consumidas na combinação inicial de CoA com a 
molécula de ácido esteárico, correspondendo a ganho 
final de 146 moléculas de ATP. 
Formação de Ácido Acetoacético 
Grande parte da degradação inicial dos ácidos graxos 
ocorre no fígado, em especial quando grande 
quantidade de lipídios está sendo usada como fonte de 
energia. No entanto, o fígado utiliza apenas pequena 
proporção de ácidos graxos para seu próprio processo 
metabólico intrínseco. Em vez disso, quando as cadeias 
de ácido graxo tiverem se dividido em acetil-CoA, duas 
moléculas de acetil-CoA se condensam para formar 
uma molécula de ácido acetoacético que é então 
transportada no sangue para as outras células por todo 
o corpo, onde são usadas como fonte de energia. 
Ocorrem os processos químicos seguintes: 
 
Parte do ácido acetoacético também é convertida em 
ácido b-hidroxibutírico, e quantidades mínimas são 
transformadas em acetona, segundo as seguintes 
reações: 
 
O ácido acetoacético, o ácido b-hidroxibutírico e a 
acetona se difundem livremente através das 
membranas das células hepáticas e são transportados 
pelo sangue para os tecidos periféricos. Aí, de novo, 
eles se difundem para as células, onde ocorrem reações 
reversas e formam-se moléculas de acetil-CoA. Essas 
moléculas, por sua vez, entram no ciclo do ácido cítrico 
e são oxidadas como fonte de energia. 
Normalmente, o ácido acetoacético e o ácido b-
hidroxibutírico que entram na corrente sanguínea são 
transportados tão rapidamente para os tecidos que sua 
concentração conjunta no plasma raramente ultrapassa 
3 mg/dL. Mesmo assim, apesar dessa pequena 
concentração sérica, grandes quantidades são de fato 
transportadas, do mesmo modo como acontece com o 
transporte de ácidos graxos livres. 
 
Obesidade 
[VILAR] A obesidade, definida como um índice de 
massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m², é 
uma doença metabólica crônica, de difícil tratamento, 
cuja prevalência vem aumentando em proporções 
epidêmicas nas últimas quatro décadas na maioria dos 
países. A obesidade é um relevante problema de saúde 
mundial, agravado, sobretudo, pelo aumento do risco de 
diabetes melito tipo 2, doenças cardiovasculares e 
várias formas de câncer. Por exemplo, em homens, 
cada incremento de 5 kg/m² no IMC aumenta o risco de 
câncer esofágico em 52% e câncer de cólon em 24%; 
nas mulheres, esse aumento é de 59% para o câncer 
de endométrio, 59% para o câncer de vesícula biliar e 
12% para o câncer de mama na pós-menopausa. 
O excesso de peso corporal também favorece o 
surgimento de muitas outras anormalidades, incluindo 
osteoartrite, doença hepática gordurosa não alcoólica, 
refluxo gastresofágico, hipertrofia benigna da próstata, 
infertilidade, hipogonadismo, asma, apneia do sono e 
deficiência de vitamina D, entre outros. Ademais, 
obesidade materna tem sido associada a um risco 
aumentado de anomalias congênitas e diabetes 
gestacional. Em geral, quanto maior o IMC, maior o 
risco dessas comorbidades. Excesso de peso está 
também associado a risco aumentado de morte. Em 
estudo americano, entre indivíduos que nunca 
fumaram, o risco de morte mostrou-se 20 a 30% maior 
naqueles com sobrepeso e 2 a 3 vezes maior nos 
obesos, em comparação a pacientes com peso normal. 
 
 
Epidemiologia 
[VILAR] Em 2005, a OMS estimou que havia 1,6 bilhão 
de pessoas adultas acima do peso em todo o mundo e, 
pelo menos, 400 milhões com obesidade. 
[UptoDate] Em 2015, aproximadamente 604 milhões de 
adultos tinham obesidade ao redor do mundo. Desde 
1980 a prevalência de obesidade dobrou em mais de 70 
países e também continua a aumentar na maioria dos 
outros países. Taxas de aumento foram similares entre 
homens e mulheres, em todas as faixas etárias, e foram 
mais altas em adultos jovens. Adicionalmente, em 2015, 
em todos os níveis socioeconômicos e para todas as 
faixas etárias, a prevalência de obesidade foi maior em 
mulheres que em homens. A maior taxa de aumento da 
prevalência entre 1980 e 2015 foi em homens entre 25 
e 29 anos de países com renda baixa para média (de 
11,1 para 38,3%). 
[ABESO.ORG] Em 2025, a estimativa é de que 2,3 
bilhões de adultos ao redor do mundo estejam acima do 
peso, sendo 700 milhões de indivíduos com obesidade. 
No Brasil, essa doença crônica aumentou 72% nos 
últimos treze anos, saindo de 11,8% em 2006 para 
20,3%em 2019. A frequência de obesidade é 
semelhante em homens e mulheres. Nestas, a 
obesidade diminui com o aumento da escolaridade. Já 
em relação à obesidade infantil, o Ministério da Saúde 
e a Organização Panamericana da Saúde apontam que 
12,9% das crianças brasileiras entre 5 e 9 anos de idade 
têm obesidade, assim como 7% dos adolescentes na 
faixa etária de 12 a 17 anos. 
 
https://abeso.org.br/obesidade-e-sindrome-
metabolica/mapa-da-obesidade/ 
 
Fisiologia da Fome e Saciedade 
[VILAR] O sistema nervoso central, mais precisamente 
o hipotálamo, é o grande responsável pelo controle da 
homeostase energética, sob a influência de sinais 
periféricos metabólicos e endócrinos. Isso resulta em 
respostas que modulam não somente comportamento 
alimentar, mas também o gasto energético. Os 
sinalizadores periféricos informam o hipotálamo não 
somente sobre a quantidade de energia já armazenada 
no organismo, como também sobre a necessidade de 
maior ou menor ingestão de alimentos. Esses 
sinalizadores se originam, sobretudo, do trato 
gastrintestinal, do pâncreas e dos adipócitos. 
• Produzida pelas células do epitélio gástrico, a 
grelina é chamada de “hormônio da fome”. Ela 
atua no hipotálamo estimulando a via orexígena. 
Seus níveis séricos se elevam com o jejum e 
caem após a ingestão alimentar, sobretudo de 
carboidratos e proteínas. 
• Os sinalizadores da saciedade são hormônios 
gastrenteropancreáticos secretados durante a 
alimentação e agem provocando um término 
mais precoce da refeição. O mais conhecido é a 
colecistocinina (CCK), um octopeptídeo 
secretado sobretudo no duodeno, em resposta à 
https://abeso.org.br/obesidade-e-sindrome-metabolica/mapa-da-obesidade/
https://abeso.org.br/obesidade-e-sindrome-metabolica/mapa-da-obesidade/
presença de nutrientes. Outros polipeptídeos 
envolvidos são o peptídeo YY (PPY; secretado 
no íleo e no cólon), o peptídeo semelhante ao 
glucagon-1 (GLP-1; células L no íleo), o 
peptídeo liberador da gastrina (GRP; estômago) 
e hormônios pancreáticos, como amilina, 
glucagon, peptídeo pancreático (PP) e 
insulina. 
• Existem também os sinalizadores de 
adiposidade, com ação anorexigênica, 
representados pela insulina e pela leptina 
(produzida pelos adipócitos). Esses peptídeos 
são secretados de acordo com a quantidade de 
gordura corporal e levam essa informação para 
os centros hipotalâmicos, gerando decréscimo 
na ingestão de alimentos. Em roedores e 
humanos, a deficiência congênita de leptina 
causa hiperfagia e obesidade. No entanto, na 
maioria dos obesos, os níveis séricos de leptina 
estão elevados, sugerindo tolerância ou 
resistência a este hormônio. 
Em condições fisiológicas, o núcleo arqueado do 
hipotálamo (ARC), localizado na eminência mediana, 
detecta sinais de nutrientes e hormônios a partir da 
periferia. Ele é o sítio primário de duas populações de 
neurônios que formam parte do sistema central da 
melanocortina, um regulador-chave do balanço 
energético. 
 
• Via orexígena: A primeira população, localizada 
lateralmente, expressa dois polipeptídeos com 
ação estimuladora do apetite: o neuropeptídeo Y 
(NPY) e a proteína relacionada ao Agouti 
(AgRP), um antagonista do receptor da 
melanocortina. Lesões do hipotálamo lateral 
(LHA) determinam hipofagia e perda de peso. 
• Via anorexígena: A segunda população, 
localizada medialmente, contém a pró-
opiomelanocortina (POMC) e o transcrito 
regulado por cocaína e anfetamina (CART), 
componentes da via anorexigênica. Expresso 
em diversas áreas do SNC, o CART atua 
antagonizando os efeitos do NPY, sendo, assim, 
um potente anorexígeno. Lesões do hipotálamo 
ventromedial (VMH) geram grande aumento na 
ingestão alimentar e causam obesidade. 
O hormônio estimulador dos melanócitos-alfa (alfa-
MSH) é um dos produtos de clivagem da POMC e age 
como agonista do MC3-R e do MC4-R, os dois 
principais receptores de melanocortina relacionados 
com o controle da ingestão alimentar. A ação do alfa-
MSH, antagonizada pela AgRP, consiste na inibição da 
alimentação e no aumento do gasto energético. 
A privação de alimentos aumenta a expressão dos 
genes da AgRP e do NPY, além de reduzir a expressão 
dos genes da POMC e do CART. Portanto, o equilíbrio 
dos peptídeos hipotalâmicos orexigênicos e 
anorexigênicos é crucial para um adequado controle da 
ingestão de alimentos. 
 
 
 
Etiologia 
[HARRISON] Embora as vias moleculares que regulam 
o equilíbrio de energia estejam começando a ser 
conhecidas, as causas da obesidade continuam 
indefinidas. Em parte, isso reflete o fato de que a 
obesidade é um grupo heterogêneo de distúrbios. 
De um lado, a fisiopatologia da obesidade parece 
simples: um excesso crônico de aporte de nutrientes 
com relação ao nível de dispêndio energético. No 
entanto, devido à complexidade dos sistemas 
neuroendócrinos e metabólicos que regulam a ingestão, 
o armazenamento e o dispêndio de energia, é difícil 
quantificar todos os parâmetros relevantes (p. ex., 
consumo de alimentos e dispêndio de energia) ao longo 
do tempo em pacientes humanos. 
Papel dos genes versus ambiente 
A obesidade costuma ocorrer em famílias, e a 
hereditariedade do peso corporal é semelhante à da 
estatura. No entanto, a herança não costuma ser 
mendeliana, sendo difícil distinguir o papel dos genes e 
dos fatores ambientais. Pessoas adotadas 
assemelham-se mais a seus pais biológicos que aos 
adotivos quanto à obesidade, o que é um forte indicador 
da influência genética. De modo semelhante, gêmeos 
idênticos têm IMCs bastante semelhantes, 
independentemente de serem criados juntos ou 
separados, e seus IMCs correlacionam-se muito mais 
estreitamente que os de gêmeos dizigotos. Esses 
efeitos genéticos parecem estar associados à ingestão 
e ao dispêndio de energia. Atualmente, as variantes 
genéticas identificadas, tanto as comuns como as raras, 
são responsáveis por menos de 5% da variância do 
peso corporal. No entanto, seja qual for o papel dos 
genes, é evidente que o ambiente tem importância 
fundamental na obesidade. 
Fatores culturais também são importantes, estando 
ligados tanto à disponibilidade e à composição da dieta 
quanto a alterações do nível de atividade física. Em 
sociedades industrializadas, a obesidade é mais 
comum em mulheres pobres, enquanto nos países 
subdesenvolvidos as mulheres mais ricas são mais 
obesas. Em crianças, a obesidade tem alguma 
correlação com o tempo que passam em frente à 
televisão. Embora o papel da composição da dieta na 
obesidade continue gerando controvérsia, parece que 
as dietas ricas em gorduras podem promover a 
obesidade quando combinadas com dietas ricas em 
carboidratos simples, rapidamente absorvidos. 
Tanto correlações epidemiológicas como dados 
experimentais sugerem que a privação de sono acarreta 
o aumento da obesidade. As alterações no microbioma 
intestinal com capacidade de modificar o equilíbrio 
energético estão recebendo suporte experimental de 
estudos em animais, e um possível papel para as 
infecções virais obesogênicas continua a receber 
atenção esporádica. 
Síndromes genéticas específicas 
Sabe-se há muitos anos que, em roedores, a obesidade 
é causada por uma série de mutações distintas 
distribuídas por todo o genoma. A maioria de tais 
defeitos gênicos isolados causa hiperfagia e diminuição 
do dispêndio de energia, o que sugere uma ligação 
fisiológica entre esses dois parâmetros na homeostase 
energética. 
 
• Lep (ob): O camundongo ob/ob desenvolve 
obesidade grave, resistência à insulina e 
hiperfagia, além de um metabolismo deficiente. 
O produto do gene ob é o peptídeo leptina, que 
é secretada pelas células adiposas e atua 
sobretudo no hipotálamo. O nível de sua 
produção serve como índice das reservas 
adiposas de energia. Níveis altos de leptina 
diminuem o consumo de alimento e aumentam o 
gasto de energia. O gene ob está presente em 
seres humanos, onde também é expresso na 
gordura. 
• LepR (db): Outro camundongo mutante, o 
db/db, resistente à leptina, apresenta mutação 
no receptordesse hormônio e uma síndrome 
semelhante. 
As mutações dos genes da leptina ou de seu receptor 
não desempenham um papel importante nas formas 
comuns de obesidade. Mutações de vários outros genes 
podem causar obesidade grave em seres humanos; 
porém, tais síndromes são raras. 
• POMC: gene que codifica a pró-
opiomelanocortina, mutações causam 
obesidade grave porque não ocorre a síntese de 
α-MSH, um neuropeptídeo fundamental que 
inibe o apetite no hipotálamo. A ausência de 
POMC também causa insuficiência suprarrenal 
secundária devido à falta do hormônio 
adrenocorticotrófico (ACTH), bem como palidez 
cutânea e cabelos avermelhados pela falta de α-
MSH. 
• MC4R: O α-MSH liga-se ao receptor da 
melanocortina tipo 4 (MC4R), um receptor 
hipotalâmico importante que inibe a 
alimentação. As mutações heterozigotas de 
perda da função nesse receptor respondem por 
até 5% dos casos graves de obesidade. 
• PC-1: Acredita-se que as mutações da 
proenzima convertase 1 causem obesidade ao 
impedirem a síntese de α-MSH a partir do 
POMC. A perda de função de MRAP2, uma 
proteína necessária para a sinalização normal 
de MC4R, foi encontrada em casos raros de 
obesidade grave. 
Mais de 40 loci replicados ligados à obesidade foram 
identificados, mas juntos são responsáveis por menos 
de 3% da variação interindividual no IMC. 
• O mais replicado deles é um gene chamado 
FTO, que tem função desconhecida, mas assim 
como muitos dos outros candidatos 
recentemente descritos, é expresso no cérebro. 
Além desses genes humanos de obesidade, estudos 
em roedores revelaram vários outros candidatos 
moleculares a mediadores hipotalâmicos da obesidade 
ou da magreza em seres humanos. 
• O gene tub codifica um peptídeo hipotalâmico 
de função desconhecida; mutações nesse gene 
causam obesidade de início tardio. 
• O gene fat codifica a carboxipeptidase E, uma 
enzima processadora de peptídeos; acredita-se 
que mutações nesse gene também causem 
obesidade ao perturbarem a produção de um ou 
mais neuropeptídeos. 
• A AgRP é coexpressa com o NPY em neurônios 
do núcleo arqueado e antagoniza o α-MSH nos 
receptores de MC4. Sua expressão excessiva 
induz a obesidade. 
Várias síndromes humanas, complexas e de herança 
definida, estão associadas à obesidade. Na síndrome 
de Prader-Willi, um distúrbio multigênico do 
neurodesenvolvimento, a obesidade coexiste com baixa 
estatura, deficiência intelectual, hipogonadismo 
hipogonadotrófico, hipotonia, mãos e pés pequenos, 
boca em forma de peixe e hiperfagia. A maioria dos 
pacientes apresenta expressão reduzida de genes 
imprinted paternalmente herdados codificados na 
região cromossômica 15q11-13. A expressão reduzida 
de Snord116, um RNA nucleolar pequeno altamente 
expresso no hipotálamo, pode ser uma causa 
importante de função hipotalâmica defectiva nesse 
distúrbio. A síndrome de Bardet-Biedl (SBB) é um 
distúrbio geneticamente heterogêneo que se 
caracteriza por obesidade, deficiência intelectual, 
retinite pigmentar, diabetes, malformações renais e 
cardíacas, polidactilia e hipogonadismo 
hipogonadotrófico. Foram identificados pelo menos 12 
loci genéticos, e a maioria das proteínas codificadas 
forma dois complexos multiproteína que estão 
envolvidos na função ciliar e no transporte intracelular 
com base em microtúbulos. Evidências recentes 
sugerem que as mutações podem perturbar o tráfego do 
receptor de leptina nos principais neurônios 
hipotalâmicos, causando resistência à leptina. 
Outras síndromes específicas 
associadas à obesidade 
SÍNDROME DE CUSHING 
Embora os obesos comumente tenham obesidade 
central, hipertensão e intolerância à glicose, eles não 
têm outros estigmas específicos da síndrome de 
Cushing. Apesar disso, é comum que se pense em 
doença de Cushing. A produção de cortisol e de 
metabólitos urinários (17OH-esteroides) pode estar 
aumentada na obesidade simples. Contudo, 
diferentemente da síndrome de Cushing, os níveis 
basais de cortisol no sangue e na urina, bem como após 
a injeção do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) 
ou ACTH, são normais. A obesidade pode estar 
associada à reativação local excessiva do cortisol na 
gordura pela 11β-hidroxiesteroide-desidrogenase 1, 
enzima que converte a cortisona inativa em cortisol. 
HIPOTIREOIDISMO 
A possibilidade de hipotireoidismo deve ser 
considerada, mas ela é uma causa incomum de 
obesidade; a medição do hormônio estimulante da 
tireoide (TSH) possibilita descartar hipertireoidismo 
facilmente. Grande parte do ganho de peso que ocorre 
nessa deficiência hormonal se deve ao mixedema. 
INSULINOMA 
Os pacientes com insulinoma costumam ganhar peso 
porque comem excessivamente para evitar os sintomas 
da hipoglicemia. O substrato aumentado mais níveis 
altos de insulina promovem armazenamento de energia 
na gordura. Isso pode ser acentuado em alguns 
indivíduos, mas é modesto na maioria. 
CRANIOFARINGIOMA E OUTROS DISTÚRBIOS QUE 
ENVOLVEM O HIPOTÁLAMO 
Seja em decorrência de tumores, traumatismo ou 
inflamação, a disfunção hipotalâmica dos sistemas que 
controlam a saciedade, a fome e o dispêndio de energia 
pode resultar em graus variados de obesidade. É 
incomum encontrar uma base anatômica distinta para 
essas alterações. Provavelmente, disfunções sutis do 
hipotálamo são as causas mais comuns de obesidade 
que se pode demonstrar com as técnicas 
neurorradiológicas disponíveis hoje. O hormônio do 
crescimento (GH), que tem atividade lipolítica, mostra-
se diminuído na obesidade e aumentado com a perda 
de peso. Apesar dos níveis baixos de GH, a produção 
do fator do crescimento semelhante à insulina tipo I 
(IGF-I) é normal, sugerindo que a supressão do GH seja 
resposta que compense o aumento da oferta nutricional. 
 
Quadro Clínico 
Resistência à insulina e DM2 
A hiperinsulinemia e a resistência à insulina são comuns 
na obesidade, pioram com o ganho de peso e diminuem 
com sua perda. A resistência à insulina está mais 
relacionada com a gordura intraabdominal do que com 
a gordura em outras localizações. São alguns fatores 
importantes: (1) a própria insulina, ao induzir a 
subregulação do receptor; (2) os ácidos graxos livres, 
que ficam elevados e podem dificultar a ação da 
insulina; (3) o acúmulo intracelular de lipídeos e (4) os 
vários peptídeos circulantes produzidos pelos 
adipócitos, como as citocinas TNF-α e IL-6, RBP4, bem 
como as adipocinas adiponectina e resistina, que 
apresentam expressão alterada nos adipócitos dos 
obesos e podem modificar a ação da insulina. Outros 
mecanismos são inflamação ligada à obesidade, como 
infiltração de macrófagos nos tecidos como gordura, e 
indução de resposta ao estresse de retículo 
endoplasmático, que pode produzir resistência à ação 
da insulina nas células. 
Apesar da prevalência da resistência à insulina, a 
maioria dos obesos não manifesta diabetes, o que 
sugere que o diabetes exige interação entre a 
resistência à insulina induzida pela obesidade e outros 
fatores, como o comprometimento da secreção de 
insulina. No entanto, a obesidade é um importante fator 
de risco para o diabetes, e até 80% dos pacientes com 
diabetes melito tipo 2 são obesos. A perda de peso e 
o exercício, ainda que modestos, aumentam a 
sensibilidade à insulina e muitas vezes melhoram o 
controle da glicose no diabetes. 
Distúrbios reprodutivos 
As doenças do eixo reprodutor estão associadas à 
obesidade em ambos os sexos. O hipogonadismo 
masculino está associado a um aumento do tecido 
adiposo, que muitas vezes se distribui em uma 
conformação mais típica de mulheres. Homens cujo 
peso é mais de 160% do peso corporal ideal (PCI) 
muitas vezes têm redução da testosterona plasmática e 
da globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG) e 
aumento de níveis de estrogênio (derivados da 
conversão de androgênios suprarrenais no tecido 
adiposo). Pode-se observar ginecomastia. No entanto, 
na maioria desses indivíduos, a masculinização, a 
libido, a potência e a espermatogênese são normais. A 
testosterona livre pode diminuir em homenscom 
obesidade mórbida cujo peso excede 200% do PCI. 
Em mulheres, a obesidade está muito associada a 
anormalidades menstruais, principalmente em 
mulheres com obesidade na parte superior do corpo. 
Achados comuns são aumento na produção de 
androgênios, diminuição da SHBG e aumento da 
conversão periférica de androgênios em estrogênios. A 
maioria das mulheres obesas com oligomenorreia tem 
síndrome do ovário policístico (SOP), com sua 
anovulação associada e hiperandrogenismo ovariano; 
40% das mulheres com SOP são obesas. A maioria das 
mulheres não obesas com SOP também é resistente à 
insulina, sugerindo que a resistência à insulina, a 
hiperinsulinemia ou a combinação das duas é 
causadora ou contribui para a fisiopatologia ovariana na 
SOP tanto em indivíduos obesos como magros. Cada 
vez mais evidências fornecem suporte ao papel das 
adipocinas na mediação de uma ligação entre a 
obesidade e a disfunção reprodutiva da SOP. Em 
mulheres obesas com SOP, a perda de peso ou o 
tratamento com fármacos sensibilizantes à insulina 
muitas vezes normalizam a menstruação. O aumento da 
conversão da androstenediona em estrogênio, mais 
comum em mulheres com obesidade na parte inferior do 
corpo, pode aumentar a incidência de câncer do útero 
em mulheres obesas na pós-menopausa. 
Doença cardiovascular 
O estudo Framingham revelou que a obesidade foi um 
fator de risco independente para a incidência durante 26 
anos de doenças vasculares em homens e mulheres 
(como doença arterial coronariana, acidente vascular 
encefálico e insuficiência cardíaca congestiva). A razão 
cintura/quadril pode ser o melhor fator preditivo desses 
riscos. O impacto da obesidade fica ainda mais evidente 
quando se consideram os efeitos adicionais da 
hipertensão e da intolerância à glicose associados ao 
excesso de peso. O efeito da obesidade na mortalidade 
cardiovascular em mulheres pode ser verificado com 
IMC de apenas 25. A obesidade, sobretudo a 
abdominal, está associada a um perfil lipídico 
aterogênico com aumento no colesterol-LDL, na VLDL 
e nos triglicerídeos, além de diminuição no colesterol-
HDL e nos níveis da adipocina vascular protetora 
adiponectina. A obesidade também está associada à 
hipertensão. A hipertensão induzida pela obesidade 
também pode causar elevação da resistência vascular 
periférica e do débito cardíaco, aumento no tônus do 
sistema nervoso simpático, exacerbação da 
sensibilidade ao sal e retenção de sal mediada pela 
insulina; com frequência, a hipertensão melhora após 
uma pequena perda ponderal. 
Doença pulmonar 
A obesidade pode ser associada a inúmeras 
anormalidades pulmonares, as quais incluem 
diminuição da complacência da parede torácica, 
aumento no trabalho respiratório, aumento do volume-
minuto devido à maior atividade metabólica e 
diminuição da capacidade pulmonar total, da 
capacidade residual funcional e do volume expiratório 
de reserva. A obesidade grave pode estar associada à 
apneia obstrutiva do sono e à “síndrome de 
hipoventilação da obesidade”, com respostas 
ventilatórias hipóxicas e hipercapneicas atenuadas. A 
apneia do sono pode ser obstrutiva (mais comum), 
central ou mista, e está associada com hipertensão. A 
perda de peso (10-20 kg) pode trazer melhora 
substancial, assim como a perda substancial de peso 
que ocorre após bypass gástrico ou cirurgias restritivas. 
Doenças hepatobiliares 
A obesidade com frequência é associada a doença 
hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), e esta 
associação representa uma das causas mais comuns 
de doença hepática nos países industrializados. A 
infiltração gordurosa do fígado na DHGNA pode evoluir 
em um subgrupo para esteato-hepatite não alcoólica 
(EHNA) inflamatória e, mais raramente, para cirrose e 
carcinoma hepatocelular. A esteatose em geral melhora 
após perda de peso, secundária a dieta ou cirurgia 
bariátrica. A obesidade pode aumentar a secreção biliar 
de colesterol e a supersaturação da bile e elevar a 
incidência de cálculos, sobretudo de colesterol. Uma 
pessoa 50% acima do PCI tem uma incidência seis 
vezes maior de cálculos biliares sintomáticos. 
Câncer 
A obesidade está associada a um aumento do risco de 
vários tipos de câncer e, além disso, pode levar a 
desfechos de tratamento mais precários e aumento da 
mortalidade por câncer. A obesidade masculina está 
associada a maior mortalidade por câncer de esôfago, 
cólon, reto, pâncreas, fígado e próstata; a obesidade 
feminina está associada a maior mortalidade por 
câncer da vesícula biliar, dos ductos biliares, das 
mamas, do endométrio, do colo uterino e dos ovários. O 
aumento da taxa de conversão da androstenediona em 
estrona, que ocorre no tecido adiposo de obesos, pode 
causar alguns desses tumores. Outras possíveis 
ligações mecanicistas podem envolver hormônios, 
fatores de crescimento e citocinas cujos níveis estão 
ligados ao estado nutricional, como insulina, leptina, 
adiponectina e IGF-I, bem como ativação das vias de 
sinalização ligadas tanto à obesidade quanto ao câncer. 
Estimou-se recentemente que, nos EUA, a obesidade 
seja responsável por 14% dos cânceres em homens e 
20% em mulheres. 
Doenças dos ossos, articulações e pele 
A obesidade pode aumentar o risco de osteoartrite. Não 
há dúvida de que isso se deve em parte ao traumatismo 
devido ao peso extra, mas também está potencialmente 
ligado à ativação de vias inflamatórias que poderiam 
promover patologia sinovial. A prevalência de gota 
também pode ser maior. Uma das afecções de pele 
associadas à obesidade é a acantose nigricans, que se 
manifesta por escurecimento e espessamento das 
dobras da pele no pescoço, nos cotovelos e nos 
espaços interfalangianos dorsais. A acantose reflete a 
gravidade da resistência à insulina subjacente e diminui 
com a perda de peso. A friabilidade da pele também 
pode aumentar, sobretudo nas dobras, o que aumenta 
o risco de infecções por leveduras e fungos. Finalmente, 
a estase venosa é mais comum no obeso. 
 
Diagnóstico 
Os médicos deverão proceder ao rastreamento para 
obesidade de todos os pacientes adultos, bem como 
oferecer aconselhamento intensivo e intervenções 
comportamentais para promover uma perda de peso 
sustentada. As cinco etapas principais na avaliação da 
obesidade são: 
(1) Uma anamnese voltada para a obesidade 
(2) Um exame físico para determinar o grau e o tipo 
de obesidade 
(3) Avaliação de condições de comorbidade 
(4) Determinação do nível de aptidão 
(5) Avaliação da disposição do paciente em alterar 
seu estilo de vida. 
Anamnese voltada para a obesidade 
As informações obtidas com a anamnese devem se 
basear nas sete perguntas seguintes: 
• Que fatores contribuem para a obesidade do 
paciente? 
• De que forma a obesidade está afetando a 
saúde do paciente? 
• Qual o nível de risco da obesidade para o 
paciente? 
• Qual a dificuldade encontrada pelo paciente em 
controlar o peso? 
• Quais as metas e as expectativas do paciente? 
• O paciente está motivado para começar um 
programa de controle de peso? 
• De que tipo de ajuda o paciente precisa? 
Embora a grande maioria dos casos de obesidade 
possa ser atribuída a fatores comportamentais que 
afetam a dieta e os padrões de atividade física, a 
anamnese pode sugerir causas secundárias que 
requeiram maior avaliação. Os distúrbios a considerar 
são síndrome do ovário policístico, hipotireoidismo, 
síndrome de Cushing e doença hipotalâmica. O ganho 
de peso induzido por fármacos também deve ser 
considerado. São causas comuns os medicamentos 
para diabetes (insulina, sulfonilureias, 
tiazolidinedionas), os hormônios esteroides, os agentes 
psicotrópicos, os estabilizadores do humor (lítio), os 
antidepressivos (tricíclicos, inibidores da 
monoaminoxidase, paroxetina, mirtazapina) e os 
antiepilépticos (valproato, gabapentina, 
carbamazepina). Outras medicações, como os anti-
inflamatórios não esteroides e os bloqueadores dos 
canais de cálcio, podem causar edema periférico, mas 
não aumentam a gordura corporal. 
A alimentação e os padrões deatividade física atuais 
do paciente podem revelar fatores que contribuem para 
o desenvolvimento de obesidade e podem identificar 
comportamentos com vistas ao tratamento. 
Índice de massa corporal (IMC) e 
circunferência da cintura 
Há três medidas antropométricas importantes para se 
avaliar o grau de obesidade: o peso, a estatura e a 
circunferência da cintura. 
O IMC, calculado como peso (kg)/altura (m)² é usado 
para classificar a condição do peso e o risco de doença. 
O IMC fornece uma estimativa da gordura corporal e 
está relacionado com o risco de doença. 
O excesso de gordura abdominal, avaliado pela medida 
da circunferência da cintura ou pela proporção entre 
a cintura e os quadris, é associado de forma 
independente a um maior risco de diabetes melito e 
doença cardiovascular. A medição da circunferência da 
cintura é um indicador do tecido adiposo visceral e 
deverá ser feita no plano horizontal, acima da crista 
ilíaca. 
Vários estudos prospectivos demonstraram que a 
aptidão física, relatada em questionário ou medida em 
um teste de esforço máximo em esteira, é um previsor 
importante da taxa de mortalidade por qualquer causa, 
independentemente do IMC e da composição corporal. 
Tais observações esclarecem a importância de se obter 
uma história de exercício e atividade física durante o 
exame, bem como de enfatizar a atividade física como 
uma abordagem terapêutica. 
A avaliação das comorbidades deve basear-se na 
manifestação de sintomas, nos fatores de risco e no 
índice de suspeita. Para todos os pacientes, deverá ser 
realizado um painel de jejum de lipídeos (níveis totais, 
lipoproteínas de baixa densidade, lipoproteínas dealta 
densidade, colesterol e triglicerídeos) e a determinação 
do nível de glicose sanguínea no jejum e da pressão 
sanguínea. Os sintomas e as doenças direta e 
indiretamente relacionados com a obesidade constam 
no quadro: 
 
 
Tratamento 
O tratamento da obesidade requer uma abordagem 
multidisciplinar que obrigatoriamente requer mudanças 
do estilo de vida, as quais implicam reeducação 
alimentar e aumento da atividade física. Para muitos 
pacientes, a terapia medicamentosa também se faz 
necessária, já que facilita e/ou aumenta a adesão à 
dieta, propiciando uma perda ponderal maior e mais 
duradoura. A cirurgia bariátrica está potencialmente 
indicada para os casos não responsivos ao tratamento 
clínico com IMC ≥ 40 kg/m² ou IMC ≥ 35 kg/m² 
associado a comorbidades. Seja como for, está bem 
estabelecido que mesmo uma perda de 5 a 10% do 
peso corporal, independentemente de como for 
atingida, está associada a melhora do perfil de risco 
cardiovascular e a menor incidência de DM2. 
 
Tratamento Medicamentoso 
O tratamento farmacológico da obesidade, baseado em 
evidências clínicas consistentes, oriundas, 
principalmente, de grandes estudos multicêntricos, já 
está bem fundamentado. As recentes diretrizes da 
Endocrine Society recomendam a farmacoterapia para 
indivíduos com IMC > 30 kg/m² ou IMC ≥ 27 kg/m² na 
presença de, pelo menos, uma condição mórbida 
relacionada à obesidade, como DM2, dislipidemia, 
hipertensão arterial sistêmica (HAS) ou apneia do 
obstrutiva do sono. Considerando-se a fisiopatologia da 
obesidade, seu tratamento medicamentoso deve visar: 
estimular as vias anorexígenas de sinalização, 
antagonizar as vias de sinalização orexígenas, 
aumentar o gasto energético e/ou inibir a absorção de 
nutrientes. Durante muito tempo, o tratamento 
medicamentoso em nosso meio teve com o esteio maior 
o uso dos anorexígenos catecolaminérgicos 
(dietilpropiona, femproporex e mazindol), os quais, em 
2011, foram retirados do mercado pela Anvisa, pela 
ausência de dados de segurança cardiovascular e, 
sobretudo, pelo potencial surgimento de dependência, 
por serem derivados anfetamínicos. 
Sibutramina 
Características farmacológicas. A sibutramina é um 
inibidor de recaptação de serotonina e norepinefrina. 
Diferentemente dos anorexígenos catecolaminérgicos, 
trata-se mais de um agente sacietógeno, visto que seu 
efeito principal sobre a regulação da ingestão de 
alimentos parece estar relacionado muito mais com o 
aumento da saciação e com o prolongamento da 
sensação de saciedade do que com um efeito direto de 
supressão da fome. 
Dose. A dose atualmente recomendada para a 
sibutramina (Sibus®; Biomag® etc.; comp. 10 e 15 mg) 
é de 10 a 20 mg/dia. 
Eficácia. Em estudos clínicos controlados com placebo, 
o uso da sibutramina propiciou, na dose de 10 a 20 
mg/dia, uma perda de peso significativamente superior 
à do placebo, variando de –2,9% a –9,4%. Nos estudos 
com duração entre 16 e 52 semanas, a perda ponderal 
média variou entre 3,4 e 6,0 kg. Observou-se também 
melhora significativa dos perfis glicídico e lipídico. Em 
estudos clínicos controlados, o uso da sibutramina em 
obesos com compulsão alimentar propiciou resultados 
positivos para desfechos pré-especificados, como peso 
corporal, frequência de episódios de compulsão 
alimentar e melhora de sintomas psiquiátricos. 
Efeitos colaterais. A sibutramina é em geral bem 
tolerada. Em vários estudos, os efeitos adversos (EA) 
mais comuns foram cefaleia, secura de boca, 
constipação intestinal e insônia (em 10 a 30% dos 
pacientes). EA menos frequentes foram aumento do 
apetite, tonturas, taquicardia, sudorese, náuseas, dor 
abdominal e hipermenorreia. Em geral, mostraram-se 
moderados, associaram-se com doses mais altas e, 
raramente, obrigaram a retirada dos pacientes dos 
grupos de estudo. Devido a seu efeito adrenérgico, a 
sibutramina pode determinar elevação da pressão 
arterial e da frequência cardíaca, geralmente discreta. 
Contraindicações. O uso da sibutramina está 
contraindicado em gestantes e indivíduos com sabida 
hipersensibilidade ao medicamento. Segundo as 
recomendações da Anvisa, deve também ser evitado 
em pacientes com hipertensão inadequadamente 
controlada (PA > 140/95 mmHg), histórico de doença 
cardiovascular ou cerebrovascular, bem como em 
diabéticos tipo 2 com pelo menos um fator de risco 
adicional (i. e., hipertensão controlada por medicação, 
dislipidemia, prática atual de tabagismo ou nefropatia 
diabética), pessoas com idade > 65 anos, crianças e 
adolescentes. 
Orlistate 
O orlistate é um potente inibidor de lipases do trato 
gastrintestinal (TGI). Como consequência, cerca de 
30% dos triglicerídeos provenientes da dieta 
permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo 
intestino delgado, atravessando o TGI e sendo 
eliminados nas fezes. O orlistate não apresenta 
atividade sistêmica, e sua absorção intestinal é 
desprezível em doses de até 800 mg/dia. O orlistate não 
atua sobre os circuitos neuronais reguladores do 
apetite; contudo, ele promove uma liberação mais 
precoce do GLP-1, que tem efeito incretínico e 
sacietógeno. 
Posologia. A dose recomendada para o orlistate 
(Xenical®, cáp. 120 mg) é de 120 mg antes de cada 
refeição. No entanto, mesmo na posologia de 60 mg 3 
vezes/dia, a medicação mostrou-se mais eficaz que o 
placebo. 
Eficácia sobre peso. A média de perda ponderal, 
subtraindo o placebo, é da ordem de 2,8 a 3,2 kg, 
associada a uma significativa melhora nos níveis de 
pressão arterial, perfil lipídico e controle metabólico do 
DM2. O orlistate está também aprovado pelo FDA para 
o tratamento da obesidade em adolescentes (a partir 
dos 12 anos de idade). 
Efeitos metabólicos. Foi demonstrado que o uso de 
orlistate propicia melhora de vários parâmetros 
metabólicos, e o efeito sobre o perfil lipídico é superior 
ao esperado para a perda ponderal. Em pacientes com 
DM2, o impacto sobre o controle glicêmico induzido pelo 
orlistate também supera o esperado para a perda 
ponderal alcançada. O mecanismo postulado para esse 
efeito envolve melhora na sensibilidade à insulina, 
absorção lenta e incompleta dos lipídios da dieta, 
redução nos níveis plasmáticos de ácidos graxos pós-
prandiais, diminuição no tecido adiposo visceral e 
estímulo à secreção de GLP-1. O maior estudo clínico 
controlado com o orlistate foi o XENDOS.Após 4 anos 
de tratamento, a incidência cumulativa de DM2 foi de 
9,0% com o placebo e 6,2% com o orlistate, o que 
corresponde a uma redução do risco de 37,3% (p = 
0,0032). A perda de peso correspondente foi de 5,2% e 
2,8% (p < 0,001), respectivamente. Evidenciou-se 
também melhora em diversos outros fatores de risco 
cardiovascular, como PA, perfil lipídico e circunferência 
de cintura. 
Tolerabilidade. Uma série de efeitos colaterais 
gastrintestinais pode limitar o uso do orlistate, como dor 
abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal e flatos 
com descarga oleosa. Quanto maior a ingestão de 
gorduras na alimentação, mais frequentes são esses 
sintomas. Orlistate também está associado a diminuição 
na absorção intestinal de vitaminas lipossolúveis, 
fármacos antiepilépticos, varfarina, ciclosporina e L-
tiroxina. 
Contraindicações. O uso do orlistate é contraindicado 
em gestantes e durante a amamentação, bem como em 
pacientes com colestase ou síndrome de má absorção 
crônica. 
Combinação de orlistate e sibutramina. A associação 
de orlistate com sibutramina foi avaliada em alguns 
estudos. Contudo, de um modo geral, sua eficácia não 
foi superior à monoterapia com a sibutramina. 
 
Psicotrópicos 
Fluoxetina e sertralina são inibidores de recaptação de 
serotonina e podem favorecer a redução do peso, mas 
não são considerados agentes antiobesidade. Indica-se 
seu uso apenas quando à obesidade estão associados 
transtorno depressivo ou transtorno da compulsão 
alimentar periódica (TCAP). 
Em estudos utilizando a fluoxetina (20 a 40 mg/dia) por 
um período de 6 meses, observou-se perda ponderal 
modesta com reganho a partir do sexto mês, o que torna 
essa medicação inadequada para o uso a longo prazo. 
Em um estudo multicêntrico com 52 semanas de 
duração, no grupo da fluoxetina (n = 230), a redução do 
peso foi similar à do grupo placebo. 
A bupropiona (Bup® etc., comp. 150 mg), aprovada 
para tratamento de transtornos do humor e tabagismo, 
é um inibidor duplo da recaptação de monoaminas 
(dopamina e norepinefrina) e tem sido avaliada em 
estudos para obesidade, tanto em monoterapia quanto 
em associação. Os resultados são variáveis, com perda 
ponderal entre 5 e 10% do peso inicial. Em estudo 
duplo-cego, os percentuais de pacientes que perderam 
pelo menos 5% do peso inicial foram 46%, 59% e 83% 
(p vs. placebo < 0,0001) para placebo, bupropiona SR 
300 e 400 mg/dia, respectivamente; os percentuais 
correspondentes para perdas de peso ≥ 10% foram 
20%, 33% e 46% (p vs. placebo = 0,0008), 
respectivamente. Resultados mais expressivos são 
obtidos pela combinação com naltrexona. 
O topiramato (Amato® etc., comp. 25, 50 e 100 mg) é 
aprovado para tratamento da epilepsia e profilaxia da 
enxaqueca. Seu mecanismo de ação relaciona-se com 
a modulação dos receptores do GABA, com reflexos no 
comportamento alimentar. Apesar de eficaz para perda 
ponderal, as doses habitualmente necessárias para o 
tratamento da obesidade estão associadas a efeitos 
colaterais diversos, o que levou à interrupção do seu 
programa de desenvolvimento como agente 
antiobesidade. No entanto, ele foi aprovado pelo FDA 
em associação à fentermina, usando-se doses 
menores. 
 
Lorcaserina 
Aprovada pelo FDA em junho de 2012, a lorcaserina é 
um agonista seletivo do receptor serotoninérgico 5-
HT2c. O receptor 5-HT2c, presente no hipotálamo, 
modula a ingestão alimentar pela ativação do sistema 
neuronal relacionado com a POMC, levando à 
hipofagia. Essa maior especificidade pelo 5-HT2c seria 
importante para reduzir o risco de valvulopatia cardíaca, 
provavelmente associada ao estímulo do receptor 5-
HT2b e detectada com outros agentes serotoninérgicos 
antiobesidade mais antigos e menos seletivos 
(fenfluramina e dexfenfluramina), o que motivou sua 
retirada do mercado em 1997. 
Posologia. A dose recomendada para a lorcaserina 
(Belviq® – comp. 10 mg) é de 10 mg 2 vezes/dia. 
Eficácia. Estudos de fase 3 com a lorcaserina 
demonstraram eficácia mantida após 2 anos de 
tratamento e boa tolerabilidade. A perda de peso 
subtraída do placebo variou de –3,1 a –3,6%. 
Tolerabilidade. Lorcaserina é muito bem tolerada. Nos 
estudos anteriormente mencionados, os eventos 
adversos mais relatados, em ordem decrescente de 
frequência, foram: cefaleia (cerca de 20%), infecções do 
trato respiratório superior (nasofaringite e sinusite) 
(cerca de 15%) e náuseas (cerca de 7%). As taxas de 
abandono do tratamento e de surgimento de nova 
valvulopatia cardíaca foram semelhantes às do grupo 
placebo. 
Liraglutida 
A liraglutida (Victoza®) é um análogo do GLP-1 que foi 
desenvolvido para o tratamento do DM2 na dose de até 
1,8 mg/dia. Além de eficazmente melhorar o controle 
glicêmico, ela induz perda de peso. Melhores resultados 
na perda ponderal foram, contudo, obtidos com a dose 
de 3,0 mg/dia em estudos de fase 3,67,68 o que motivou 
sua aprovação pelo FDA, pela European Medicines 
Agency (EMA) e pela Anvisa para tratamento da 
obesidade, com o nome comercial de Saxenda®. Os 
mecanismos mediadores na redução de peso pela 
liraglutida são provavelmente relacionados com uma 
combinação de efeitos no trato gastrintestinal (TGI) e no 
cérebro (aumento da saciedade e diminuição do 
apetite). O papel das náuseas, principal reação adversa 
da liraglutida, na perda de peso é mais evidente com a 
dose de 3,0 mg/dia. Um recente estudo com 
camundongos sugere que a liraglutida tem como sítio 
de ação receptores do GLP-1 localizados no núcleo 
arqueado, onde promoveria: (1) estímulo direto dos 
neurônios do CART/POMC, aumentando a saciedade; 
e (2) efeito inibitório indireto, via sinalização dependente 
do GABA, sobre os neurônios de NPY/AgRP, resultando 
em redução no apetite. 
Dose. Liraglutida deve ser iniciada na dose de 0,6 
mg/dia por injeção subcutânea, 1 vez/dia. A dose diária 
pode ser aumentada em 0,6 mg por semana até um 
máximo de 3,0 mg/dia, de acordo com a tolerabilidade 
do paciente. 
Eficácia. Em um estudo duplo-cego, conduzido durante 
56 semanas e que envolveu indivíduos com IMC ≥ 27 
kg/m2 sem DM2, 2.487 pacientes receberam liraglutida 
(3,0 mg/dia, por via subcutânea [SC]) e 1.244, placebo; 
ambos os grupos foram aconselhados sobre mudanças 
no estilo de vida. Ao final do estudo, os pacientes no 
grupo da liraglutida haviam, em média, perdido 8,4 ± 7,3 
kg, contra 2,8 ± 6,5 kg no grupo placebo (uma diferença 
de –5,6 kg; p < 0,001). Também se observou com a 
liraglutida maior proporção de indivíduos que perderam 
pelo menos 5% (63,2% vs. 27,1%; p < 0,001) ou 10% 
do peso corporal (33,1% vs. 10,6%; p < 0,001). 
Resultados similares foram observados quando 
liraglutida 3,0 mg foi testada em pacientes com DM2 em 
estudo multicêntrico duplo-cego. O FDA recomenda que 
a liraglutida 3,0 mg seja descontinuada após 16 
semanas, caso o paciente não tenha perdido pelo 
menos 4% do peso corporal inicial. 
Tolerabilidade. As reações adversas mais comuns 
relatadas por, pelo menos, 5% dos pacientes recebendo 
liraglutida 3,0 mg, respectivamente, foram náuseas, 
hipoglicemia em casos de DM2, diarreia, constipação 
intestinal, vômitos, cefaleia, dispepsia, fadiga, tonturas, 
dor abdominal e elevação da lipase. Na maioria das 
vezes, esses efeitos colaterais foram transitórios, e em 
94% dos casos tiveram intensidade leve a moderada. 
Abandono do tratamento por efeitos gastrintestinais foi 
mais comum no grupo da liraglutida (6,4% vs. 0,7%), 
ocorrendo em relação a colelitíase, colecistite e 
taquicardia. No programa de desenvolvimento clínico 
para a liraglutida 3,0 mg, pancreatite aguda confirmada 
mostrou-se mais frequente nos indivíduos tratados com 
liraglutida 3,0 mg do que no grupo placebo (0,4% vs. < 
0,1%; p < 0,01). No entanto, esses achados não foram 
ratificados pelos estudos SCALE. 
Contraindicações. O uso da liraglutida 3,0 mg está 
contraindicado diante de história pessoal ou familiar de 
carcinoma medular de tireoide, em pacientes com 
neoplasia endócrina múltipla tipo 2, bem como durante 
a gestação. Emborauma relação de causa/efeito não 
tenha sido confirmada, recomenda-se evitar análogos 
do GLP-1 em pacientes com história ou suspeita de 
pancreatite. 
Fentermina com topiramato 
A fentermina, molécula de ação central associada à 
liberação de norepinefrina com propriedades 
simpaticomiméticas, é aprovada nos EUA para 
tratamento da obesidade em monoterapia (37,5 mg/dia) 
durante curto período de tempo (< 12 semanas). A ação 
central do topiramato está associada ao bloqueio dos 
canais de sódio e cálcio, à potencialização da ação do 
GABA e à inibição da anidrase carbônica. Seu 
mecanismo associado à perda ponderal não é, contudo, 
totalmente conhecido, sendo descritos em modelos 
animais diminuição da fome, aumento na termogênese 
periférica e oxidação de reservas lipídicas. 
Dose. Quando se usa a combinação 
fentermina/topiramato ER, é necessário o 
escalonamento da dose. Os estudos clínicos apoiam 
iniciar com a dosagem de 3,75 mg/23 mg, 1 vez/dia, e 
mantê-la por, pelo menos, 2 semanas. Havendo boa 
tolerabilidade, um aumento para 7,5 mg/46 mg está 
indicado. Posterior acréscimo deve ser considerado 
somente se não tiver havido perda de, ao menos, 3% no 
peso corporal após 12 semanas. Neste caso, a dose 
pode ser aumentada para 11,25 mg/69 mg e, depois, se 
necessário, para 15 mg/92 mg. A redução da dose deve 
também ser gradual, em 3 a 5 dias, devido à observação 
de convulsão quando o topiramato foi suspenso 
abruptamente em pacientes com epilepsia. 
Eficácia. Seguindo dois estudos menores, o estudo 
CONQUER74 avaliou 2.487 pacientes com IMC entre 
27 e 45 kg/m2 associado a duas ou mais comorbidades. 
Os pacientes foram randomizados para três grupos: 
combinação de fentermina com topiramato de liberação 
lenta 15 mg/92 mg, 7,5 mg/46 mg ou placebo, todos 
associados a medidas de mudança de estilo de vida. Os 
resultados de perda ponderal foram 10,4, 8,4 e 1,8% 
para cada grupo respectivamente, após um período de 
56 semanas. O estudo SEQUEL, uma extensão em 
duplo-cego do estudo CONQUER, foi desenvolvido 
para avaliar a eficácia e a segurança a longo prazo da 
associação fixa de fentermina com topiramato por um 
período adicional de 52 semanas, totalizando uma 
duração de tratamento de 108 semanas. O uso de 
fentermina com topiramato foi associado a uma perda 
ponderal importante e persistente, significativamente 
superior ao placebo (p < 0,0001). A perda de peso 
percentual foi da ordem de 1,8, 9,3 e 10,5% para 
placebo, 7,5/46 mg e 15/92 mg, respectivamente. O 
grupo em tratamento ativo apresentou melhora em 
variáveis cardiovasculares e metabólicas e diminuição 
nos novos casos de diabetes em comparação com o 
placebo. 
Tolerabilidade. Nos estudos, os principais efeitos 
colaterais observados foram: xerostomia, alteração do 
paladar, infecção do trato respiratório superior, insônia, 
parestesias e constipação intestinal. 
Contraindicação. Como o topiramato é teratogênico, 
ele não pode ser usado durante a gestação. Outras 
contraindicações da combinação fentermina/topiramato 
são amamentação, glaucoma e hipertireoidismo. 
Naltrexona com bupropiona 
A combinação de naltrexona, um antagonista do 
receptor opioide, e a bupropiona, um inibidor da 
recaptação de norepinefrina, foi aprovada nos EUA 
(Contrave®) e na Europa (Mysimba®), em formulação 
de liberação sustentada (SR), para perda de peso em 
indivíduos com sobrepeso ou obesidade. 
Mecanismo de ação. Supõe-se que o efeito anorético 
dessa associação resulte da ativação dos neurônios da 
POMC no núcleo arqueado. A bupropiona estimularia a 
POMC hipotalâmica, enquanto a naltrexona bloquearia 
a autoinibição da POMC por meio de β-endorfinas 
endógenas. 
Dose. O esquema recomendado é a tomada, 2 
vezes/dia, de 2 comprimidos de naltrexona/bupropiona 
8 mg/90 mg. 
Eficácia. O COR-I randomizou 1.742 pacientes para 
naltrexona SR ou placebo, com 4 semanas de titulação 
da medicação e 56 semanas de duração na dose 
estabelecida. A perda de peso subtraída da do placebo 
(PPSP) foi de 3,7 e 4,8% para a combinação com 16 e 
32 mg/dia de naltrexona, respectivamente. O COR-II 
testou a associação usando 32 mg/dia em 1.001 
pacientes, contra 495 que receberam placebo. Os 
resultados foram semelhantes aos do COR-I, com 
PPSP de 5,2%. A proporção de pacientes com ≥ 5% de 
redução do peso inicial em relação ao placebo foi 
também semelhante no COR-I (48 vs. 16%) e no COR-
II (56 vs. 17%). 
Tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais comuns com 
naltrexona/bupropiona nos estudos clínicos foram 
náuseas, constipação intestinal, cefaleia, vômitos e 
tonturas. Náuseas, cefaleia e vômitos foram as 
principais causas de interrupção do tratamento. 
 
 
Cirurgia Bariátrica 
Os parâmetros utilizados classicamente para essa 
indicação foram definidos em 1991 pelo National 
Institute of Health (NIH). Apesar de antigas, estas 
diretrizes são seguidas principalmente por agências 
regulatórias e planos de saúde. Como o IMC não é 
capaz de avaliar a composição corporal de cada 
paciente, as exceções devem ser tratadas com cautela, 
considerando-se o histórico pessoal e familiar de 
comorbidades. Em 2011, a International Diabetes 
Federation (IDF) passou a propor a cirurgia bariátrica 
como forma de tratamento para pacientes com IMC 
entre 30 e 34,9 kg/m2 (obesidade grau I) desde que 
tenham diabetes melito tipo 2 (DM2) e haja insucesso 
na terapia medicamentosa. 
 
 
Em janeiro de 2016, o Conselho Federal de Medicina 
(CFM) lançou a resolução 2.131/2015, que inclui 21 
comorbidades que, se associadas a pacientes com o 
IMC ≥ 35 kg/m2, tornam os mesmos elegíveis à cirurgia 
bariátrica. 
 
A Agência Nacional de Saúde (ANS), por meio da 
resolução 262, que passou a vigorar em 2012, incluiu a 
cirurgia bariátrica por via laparoscópica no rol de 
cobertura mínima obrigatória dos planos privados de 
assistência à saúde. 
Além da avaliação do IMC e das comorbidades, só 
devem ser considerados para essa cirurgia os pacientes 
maiores de 18 anos e com tratamento clínico 
insatisfatório por, pelo menos, 2 anos. No caso de 
adolescentes entre 16 e 18 anos, será necessária 
concordância dos responsáveis legais e avaliação por 
pediatra, com evidência de consolidação das 
cartilagens das epífises de crescimento dos punhos. 
Deverão ser avaliados com cautela pela equipe: 
pacientes usuários de drogas ilícitas; alcoolistas; com 
quadros psicóticos ou demenciais moderados a graves. 
Os idosos podem ser candidatos à cirurgia, desde que 
haja uma avaliação criteriosa, considerando 
risco/benefício, risco cirúrgico, comorbidades, 
expectativa de vida e benefícios do emagrecimento. 
Algumas medidas devem ser tomadas pelo 
endocrinologista no pré-operatório, como: 
• Otimização de controle glicêmico, com meta de 
HbA1c < 7% 
• Tratamento de dislipidemias, de acordo com a 
necessidade 
• Tratamento de hipotireoidismo com L-tiroxina 
• Rastreamento de causas raras de obesidade, 
quando necessário 
• Em pacientes com histórico de gota, o 
tratamento profilático para as crises pode ser 
iniciado 
• Orientação para perda de peso pré-operatória, 
de cerca de 10% do peso total, diminuindo a 
chance de complicações. 
Técnicas atuais 
A cirurgia bariátrica constitui uma mudança anatômica 
do trato gastrintestinal, diminuindo o aporte calórico ao 
organismo por meio de restrição mecânica e desvio de 
segmentos variáveis do intestino delgado. As técnicas 
podem ser classificadas em: restritivas (restrição 
mecânica), disabsortivas (desvio do intestino delgado, 
com diminuição da absorção dos alimentos) e mistas. A 
cirurgia pode ser executada por laparotomia ou 
videolaparoscopia, a qual corresponde a 95,7% dos 
procedimentos atuais. 
 
Banda gástrica ajustável 
A banda gástrica ajustável (BGA) consiste no implante 
de um dispositivo que envolve o estômago proximal e 
forma um reservatório gástrico de 20 a 30 mℓ, com uma 
via de saída ajustada por um portal de insuflação, que é 
situado no subcutâneo abdominal. Esta técnica causa 
sensação de plenitude gástrica, levando a uma perdade peso de 30% em média nos primeiros anos. 
Contudo, existe elevada recidiva da obesidade e 
complicações a longo prazo, o que tem causado seu 
desuso nos últimos anos, sendo reduzida a apenas 10% 
dos procedimentos em 2013. 
Gastrectomia vertical (sleeve 
gastrectomy) 
Atualmente, a gastrectomia vertical (GV) é a cirurgia 
bariátrica mais realizada nos EUA, e seu uso vem 
aumentando bastante nos outros países. Consiste na 
confecção de um tubo vertical por meio da retirada da 
grande curvatura e do fundo gástrico, de modo que o 
estômago remanescente passa a ter volume entre 150 
e 200 mℓ. Originalmente constituía a primeira etapa da 
cirurgia de duodenal switch em pacientes de alto risco; 
porém, em função dos bons resultados e da relativa 
facilidade técnica, a GV vem se consolidando como o 
tratamento primário da obesidade, respondendo por 
37% de todos os procedimentos em 2013. Além da 
restrição mecânica, há evidências de que a GV diminua 
os níveis de grelina. A perda do excesso de peso após 
GV é um pouco menor quando comparada à derivação 
gástrica em Y de Roux (DGYR); no entanto, essa 
diferença não tem significância estatística. Já com 
relação à resolução das comorbidades, a DGYR se 
mostrou significativamente superior. 
 
Cirurgia de Scopinaro 
Representa uma gastrectomia parcial em dois terços do 
órgão e uma derivação biliopancreática a 50 cm da 
válvula ileocecal, o que gera um grande componente 
disabsortivo, eficaz na perda de peso. Devido ao maior 
risco de desnutrição proteica, as derivações 
biliopancreáticas vêm caindo em desuso e, atualmente, 
correspondem a menos de 1% dos procedimentos 
bariátricos no mundo. 
Duodenal switch 
Método com predominância disabsortiva, a duodenal 
switch atualmente está indicado para pacientes 
superobesos, podendo ser realizada em dois passos. A 
técnica é constituída por uma gastrectomia vertical 
acompanhada de uma derivação biliopancreática, 
realizando-se uma anastomose proximal com o 
duodeno. Tem efeitos metabólicos por elevar a 
secreção de GLP-1 e PYY, levando à remissão do DM2 
em mais de 90% dos casos. 
Derivação gástrica em Y de Roux 
(bypass gástrico) 
A DGYR ainda é a técnica mais realizada no mundo, 
representando 45% do total de procedimentos. O 
componente restritivo constitui-se na confecção de 
uma bolsa gástrica, a partir da secção do estômago 
paralela à pequena curvatura em direção ao ângulo de 
His, com volume próximo a 30 mℓ. O componente 
disabsortivo é caracterizado pelo desvio intestinal, em 
que o duodeno e a porção do jejuno não participam mais 
do trânsito alimentar, assim como pela exclusão de 
quase todo o estômago. A DGYR possui ação 
metabólica tanto por seu componente restritivo quanto 
pelo desvio intestinal, que causa alterações nas 
incretinas. Esse efeito metabólico leva a remissão do 
diabetes em cerca de 70% dos casos, comparada a 
60% na gastrectomia vertical a longo prazo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A fístula gástrica e a trombose venosa são as 
complicações precoces mais temidas pelo cirurgião, 
para as quais deve haver um alto grau de suspeição. 
Pode ocorrer deficiência de ferro pela menor absorção, 
já que o duodeno não participa mais do trânsito, 
especialmente em mulheres com fluxo menstrual 
abundante. Em cerca de 25% dos pacientes, podem 
ocorrer problemas de má absorção de vitaminas e 
minerais. Há registros também de neuropatia por 
deficiência de vitaminas do complexo B, em especial a 
B12. 
Cuidado Pós-operatório 
A dieta no pós-operatório precoce passa por uma 
transição lenta de alimento líquido para pastoso, até 
finalmente chegar à dieta sólida cerca de 1 mês após o 
procedimento, período que pode variar de acordo com 
o protocolo da equipe cirúrgica. A dieta deve ser rica em 
proteínas e pobre em carboidratos, a fim de evitar 
recidiva da obesidade e hipoproteinemia, sempre 
acompanhada por equipe multiprofissional. No pós-
operatório precoce, é recomendada a ingestão mínima 
de 60 g/dia de proteína, chegando até 1,5 g/kg de peso 
ideal. Alimentos hipercalóricos ricos em sacarose 
podem desencadear a síndrome de dumping, 
caracterizada pela presença da diarreia osmótica, a 
qual é decorrente das alterações disabsortivas 
secundárias à DGYR e pode estar associada a 
náuseas, tontura, mal-estar e sudorese, de ocorrência 
pós-prandial. Geralmente surge nos primeiros 60 
minutos após a alimentação. 
Os medicamentos de uso contínuo devem ser utilizados 
macerados ou em versões líquidas de absorção rápida, 
devendo ser evitadas as apresentações de liberação 
estendida, para maximizar a absorção. 
A realização de atividade física é útil para controlar o 
peso a longo prazo, melhorar o resultado estético e 
reduzir as taxas de sarcopenia. Entretanto, isso deve 
ser realizado progressivamente e com o 
acompanhamento de um profissional de educação 
física. É recomendado um mínimo de 150 
minutos/semana, com objetivo de atingir 300 
minutos/semana, incluindo treinos de força. 
A reposição de micronutrientes deve seguir as 
necessidades de cada caso. A recomendação mínima 
diária para DGYR e gastrectomia vertical inclui duas 
cápsulas de complexos multivitamínicos/multiminerais, 
1.200 a 1.500 mg de cálcio elementar, 3.000 UI de 
vitamina D (buscando alcançar níveis de 25-OH-
vitamina D > 30 ng/mℓ), vitamina B12 de acordo com as 
necessidades, e 45 a 60 mg de ferro total. É 
recomendável que os níveis de glicemia sejam 
determinados nos diabéticos após a alta hospitalar, 
auxiliando no manejo das doses de medicações 
antidiabéticas e buscando flagrar possíveis 
hipoglicemias. 
 
Balão intragástrico 
O balão intragástrico (BIG) é uma opção minimamente 
invasiva no tratamento da obesidade, de caráter não 
permanente. Consiste na colocação de prótese esférica 
de silicone no estômago, preenchida por 600 a 700 mℓ 
de solução salina, por meio de endoscopia digestiva alta 
(EDA), sob sedação ou anestesia geral. O balão 
permanece implantado por 6 meses, levando a restrição 
de ingesta alimentar e sensação de saciedade. De 
maneira geral, o uso do balão associado a terapias 
conservadoras a curto prazo (6 a 12 meses) apresenta 
resultados clínicos. 
 
Síndrome Metabólica 
A síndrome metabólica (SM) é comumente definida por 
uma constelação de interligados fatores 
fisiológicos, bioquímicos, clínicos e metabólicos 
que aumentam diretamente o risco de doença 
cardiovascular e diabetes melito tipo 2 (DM2). 
Adiposidade visceral, resistência à insulina (RI), 
liberação excessiva de ácidos graxos livres e citocinas 
inflamatórias pelos adipócitos viscerais, estresse 
oxidativo, dislipidemia aterogênica, hiperglicemia, 
disfunção endotelial, hipertensão e estado de 
hipercoagulabilidade são os vários fatores que 
constituem a síndrome. 
A presença de SM confere um aumento de 5 vezes no 
risco para DM2 e de 2 vezes no risco de desenvolver 
doenças cardiovasculares ao longo dos próximos 5 a 10 
anos. Além disso, em comparação aos indivíduos sem 
a síndrome, os pacientes com SM apresentam risco 
aumentado em 2 a 3 vezes para acidente vascular 
cerebral (AVC), 3 a 4 vezes para infarto agudo do 
miocárdio (IAM) e de 2 vezes o risco para morrerem em 
consequência de um desses distúrbios, 
independentemente de história prévia de eventos 
cardiovasculares. 
Critérios Diagnósticos 
Diversas definições já foram propostas para a SM, cada 
qual com suas particularidades. Existem, atualmente, 
duas classificações que têm sido mais amplamente 
utilizadas: do National Cholesterol Education Program’s 
Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III ou ATP III) e 
da International Diabetes Federation (IDF). Embora 
essas classificações adotem aspectos comuns da 
síndrome, elas têm especificidades a serem 
contempladas. 
A classificação proposta pelo ATP III em 2001 durante 
muito tempo foi a mais empregada na prática clínica 
diária. A classificação proposta pela IDF foi publicada 
em 2005 e tornou-se rapidamente uma das definições 
mais utilizadas no mundo. Ela se baseia no conceito de 
que a presença de gordura