Ginecologia - Alterações Mamárias

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MamáriasAlterações
Igor Mecenas
Interpretação Mamográfica
O laudo mamográfico deve ser conciso e organizado segundo a seguinte estrutura:
1. Indicação para o exame: rastreamento, reavaliação de achados mamográficos, seguimento de achados observados em exames
anteriores ou achados clínicos.
2. Descrição concisa da composição mamária
• 1: Mamas predominantemente gordurosas (componente fibroglandular menor do que 25%)
• 2: Mamas parcialmente lipossubstituídas, com densidades de tecido fibroglandular esparsas (componente fibroglandular
entre 25-50%)
• 3: Tecido mamário heterogeneamente denso (componente fibroglandular entre 51-75%)
• 4: Tecido mamário muito denso (componente fibroglandular entre >75%)
3. Descrição dos achados mamográficos
• Nódulos
• Calcificações
• Distorção focal de arquitetura
• Casos especiais
• Achados radiográficos associados
Igor Mecenas
Interpretação Mamográfica
4. Comparação com exames anteriores
5. Conclusão: expressa em categorias
• Categoria 0: quando necessita de incidências mamográficas complementares como compressão localizada ou magnificação ou
a ultrassonografia para avaliação de um achado mamográfico.
• Categoria 1: mamografia negativa para malignidade (exame normal)
• Categoria 2: achados mamográficos benignos
• Categoria 3: achados mamográficos provavelmente benignos(VPP<2%)
• Categoria 4: achados mamográficos suspeitos
• Categoria 5: achados mamográficos muito suspeitos de malignidade (VPP>95%).
• Categoria 6: lesões com biópsia prévia de malignidade, antes do tratamento definitivo.
6. Recomendação de conduta: padronizada para cada categoria.
Igor Mecenas
Nódulos
Estrutura tridimensional, com margens convexas e visibilizado em duas
projeções diferentes. É toda tumoração presente na glândula mamária, podendo
apresentar conteúdo cístico ou sólido.
Morfologia: Redondo, oval, lobular ou irregular.
Margens:
• Circunscritas - definidas em até 75% e o restante apenas obscurecido pelo
tecido adjacente.
• Microlobuladas – margens com pequenas lobulações ou ondulações.
• Obscurecidas - obscurecidas em mais de 25%, por superposição do tecido
normal adjacente.
• Mal definidas ou indistintas – qualquer parte do margem não consegue ser
definida.
• Espiculadas – se observam linhas se irradiando dos limites.
Densidade:
Atenuação da lesão ao feixe de RX em relação a um mesmo volume de tecido
fibroglandular.
Igor Mecenas
NÓDULOS BENIGNOS (CATEGORIA 2)
1. Nódulos com densidade de gordura = lipomas e cistos oleosos;
2. Nódulos com componente parcial de gordura (densidade mista) =
hamartomas ou fibroadenolipomas, galactoceles, linfonodos intramamários e
abscessos;
3. Cistos = nódulo visto na mamografia e anecoico, com reforço acústico
posterior e paredes finas, após complementação com a ultrassonografia.
NÓDULOS PROVAVELMENTE BENIGNOS (CATEGORIA 3)
Nódulos redondos ou ovóides, com contornos circunscritos ou obscurecidos pelo
tecido adjacente, sem calcificações, não palpáveis, sólidos a ultrassonografia
Nódulos
Igor Mecenas
Nódulos de aparecimento súbito, de contornos regulares, móveis e dolorosos. A consistência
pode ser amolecida ou, quando o líquido intracístico encontra-se sob tensão, a sensação
palpatória é fibroelástica.
Cisto Simples (BI-RADS 2): definido ultrassonograficamente como nódulo arredondado ou
ovalado, anecoico e com reforço acústico posterior. É benigno em 100% dos casos.
Cisto Complicado (BI-RADS 3): apresenta conteúdo espesso, com aspecto hipoecogênico,
porém com contornos regulares e limites nítidos. Benigno na maioria das vezes, necessita de
acompanhamento em 6 meses.
Cisto Complexo (BI-RADS 4): apresenta espessamento parietal ou de septos internos, ou
ainda, quando se associa a área sólida junto aos seus contornos. Alta suspeição de
malignidade. É necessária punção aspirativa ou biopsia percutânea.
Nódulos: Cistos
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NÓDULOS SUSPEITOS DE MALIGNIDADE (CATEGORIA 4)
Nódulos sólidos com forma lobular, irregular ou vertical na US ou com
contornos microlobulados, maldefinidos ou espiculados e qualquer nódulo com
calcificações que não sejam grãos de cálcio em microcistos ou típicas de
fibroadenoma.
Categoria 4A - baixa suspeita de malignidade (<10%) – estão incluidos
os nódulos com calcificações puntiformes ou redondas monomorfas,
sugestivas de calcificação inicial em fibroadenoma, nódulos sólidos
palpáveis, com contornos parcialmente circunscritos e caracterrísticas
ecográficas de fibroadenoma e os cistos com liquido espesso ou abscesso
palpáveis.
Categoria 4B – suspeita intermediária (10-50%) - pode-se incluir os
cistos complexos e os nódulos com contornos parcialmente circunscritos e
parcialmente mal definidos.
Categoria 4C - suspeita maior, mas sem sinais clássicos (>50%)-
inclui-se os nódulos sólidos com contornos indefinidos ou forma vertical.
Nódulos
Igor Mecenas
NÓDULOS RADIOLOGICAMENTE MALIGNOS (BIRADS 5)
São os nódulos com forma irregular e contornos espiculados.
Nódulos
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• Microcalcificações: menores que 1 mm, raras e com prognóstico de
malignidade;
• Calcificações grosseiras: maiores que 1mm, aspecto benigno;
Distribuição
a) esparsas - distribuídas em toda a mama. Em geral são redondas ou
puntiformes e bilaterais. (calcificações acinares ou lobulares benignas)
b) regional - calcificações esparsas num volume grande de mama (2 cm),
sem distribuição ductal. Em geral são calcificações benignas, mas a
morfologia das partículas deve ser considerada.
c) agrupadas - pelo menos 5 calcificações juntas num pequenos volume de
mama (<1cc). Dependendo da morfologia são sugestivas de malignidade.
d) linear - calcificações dispostas em linha, sugerindo origem ductal. Sempre
são interpretadas como suspeitas de malignidade.
e) segmentar – como se fossem distribuídas em várias linhas, sugerindo
lesão em vários ductos.
Calcificações
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Calcificações Benignas (BI-RADS 2)
• Calcificações cutâneas - em anel, com o centro radiotransparente; geralmente
vistas ao longo da dobra inframamária, paraesternal, axila e aréola. Causam
problemas quando se agrupam.
• Vasculares – calcificações lineares paralelas, em “linha de trem”, claramente
associadas a estrutura vascular tubular. Podem ser problemáticas quando
incipientes – fazer incidências ampliadas em 2 projeções para melhor delineá-las.
• Calcificações de fibroadenomas em involução - grandes e de alta densidade, “em
pipoca”.
Calcificações
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• calcificações de ectasia ductal – alongadas, em “palito ou bastonete”,
geralmente bilaterais e em mulheres acima dos 60 anos. Podem apresentar
centro radiotransparente quando as paredes dos ductos estiverem calcificadas;
têm distribuição ductal, convergindo para as papilas.
• Calcificações redondas - se menores de 1mm são chamadas de puntiformes; se
esparsas são benignas, geralmente nos ácinos ou lóbulos; se agrupadas podem
necessitar de seguimento ou até biópsia, dependendo da distribuição.
• Calcificações com centro radiotransparente - redondas ou ovais, com contornos
regulares e centro radiotransparente, podendo medir de 1mm até alguns
centímetros e estão associadas a necrose gordurosa e debris intraductais
Calcificações
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• calcificações em “casca de ovo” – calcificações bem finas depositadas na
superfície de uma esfera, comumente vistas em paredes de cistos ou necrose
gordurosa.
• calcificações em leite ou grãos de cálcio – calcificações sedimentadas em micro
ou macrocistos. Na incidência craniocaudal elas são redondas, borradas,
enquanto que na incidência em perfil elas são mais bem definidas, em forma
semilunar ou crescente, com a concavidade para cima ou horizontalizada. Essa
diferença em morfologia nas duas projeções é que caracteriza esse tipo de
calcificações.
• calcificações em fios de sutura – aspecto tubular, com os nós das suturas
percebidos em alguns casos; podem ser vistos após qualquer tipo de cirurgia
mamária, mas são geralmente observados após quadrantectomia, devido a
reabsorção mais lenta do material de sutura após radioterapia.
• calcificaçõesdistróficas – ocorrem após trauma mecânico ou cirúrgico nas
mamas ou após radioterapia; são grosseiras, de alta densidade, embora possam
ter formas irregulares. Medem em geral mais de 0,5mm e podem ter centros
radiotransparentes.
Calcificações
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CALCIFICAÇÕES PROVAVELMENTE BENIGNAS (BI-RADS 3)
• Grupo pequeno, com probabilidade de malignidade muito baixa (<2%). São calcificações redondas ou ovaladas, monomorfas e
homogêneas em número e densidade, agrupadas num arranjo circular ou ovóide. O importante nesse tipo de calcificações é que
só devem ser classificadas na categoria 3 após estudo com incidências magnificadas em duas projeções e se obedecerem
rigorosamente aos critérios de morfologia e distribuição descritos acima.
Calcificações
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CALCIFICAÇÕES SUSPEITAS DE MALIGNIDADE (BI-RADS 4)
Probabilidade de malignidade varia de 2 a 95% (media de 30%). Estão incluidas
as microcalcificações amorfas ou indistintas, as calcificações grosseiras
heterogêneas e as microcalcificações pleomórficas agrupadas.
4A - VPP <10%; incluem as calcificações grosseiras e heterogêneas, que são
calcificações bem definidas, irregulares, maiores de 0,5mm, que tendem a
coalescer. Podem estar associadas ao câncer, mas também são visibilizadas
em áreas de fibrose, fibroadenoma ou trauma.
4B –VPP 10-50%; incluem as calcificações amorfas ou indistintas, que são
muito pequenas e tênues para permitir um estudo adequado de sua morfologia.
Calcificações amorfas agrupadas ou com distribuição linear ou segmentar são
indicativas de biópsia.
4C - VPP >50%; incluem as calcificações pleomórficas agrupadas, diferentes
em forma e tamanho e menores que 0,5mm de diâmetro e as calcificações
com distribuição linear ou segmentar, independentemente de sua distribuição.
Calcificações
Igor Mecenas
CALCIFICAÇÕES RADIOLOGICAMENTE MALIGNAS (BI-RADS 5)
São calcificações com valor preditivo de malignidade acima de 90 ou 95% e incluem as microcalcificações com
morfologia arboriforme (moldando ou ductos), linear ou pleomórfica e distribuição linear ou segmentar.
Calcificações
Igor Mecenas
• Massa espiculada, de limites mal definidos, com distorção do parênquima
adjacente;
• Microcalcificações agrupadas, pleomórficas, irregulares ou do tipo
linear/vermiforme são suspeitas. Geralmente apresentam ramificação.
Na USG:
Os nódulos suspeitos mostram bordas irregulares, textura heterogênea, diâmetro
vertical maior que o horizontal e pequena atenuação posterior.
Carcinomas
Igor Mecenas
Ductal:
• In situ: são comuns grupos de calcificação com
aparência “traço-ponto”, cribiforme e micropapilar.
• Invasivo: Nódulo de forma irregular, com margens
indefinidas, microlobuladas ou espiculadas. Densidade
variável.
Lobular:
• In situ: Normalmente não há expressão mamográfica.
Quando acontece, apresenta microcalcificações
agrupadas e, mais raramente, nódulos.
• Invasivo: Microcalcificações agrupadas, redondas e
amorfas. Distorção arquitetural.
Carcinomas
Igor Mecenas
Tubular Medular Mucinoso
Inflamatório Papilífero
Carcinomas
Igor Mecenas
FEBRASGO. Mamografia: Manual de orientação. São Paulo: Ponto, 2005.
Referências Bibliográficas