Cenário Radio

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Radiologia
Os exames pedidos devem possuir um objetivo claro e devem estar dentro da realidade
socioeconômica dos pacientes. Antes de pedir um exame complementar, sempre
devemos nos perguntar 3 coisas: O que eu procuro solicitando esse exame? Em que ele vai
me auxiliar? Como ele vai alterar a minha conduta após ver os resultados?
Levando em consideração o nível de atenção básica e disponibilidade dos métodos de
imagem, serão recomendados para a paciente do caso:
● RX de tórax
● US de abdome
● Doppler de carótidas
Radiografia de tórax
É um exame amplamente disponível, possui baixo custo e com bom potencial para avaliar
as câmaras cardíacas, parênquima pulmonar, derrame pleural e aorta.
É interessante pesquisar derrame pleural e aorta, uma vez que a paciente apresentava
dispnéia, alterações pressóricas, alterações de ECG e Ecocardiograma que remetiam
lesões de órgãos-alvo.
Ultrassonografia de abdome
Também é amplamente disponível, com baixo custo e com bom potencial para avaliar o
fígado, rins e aorta.
É interessante pesquisar o fígado dessa paciente, uma vez que ela tem sinais de síndrome
metabólica (pode haver esteatose hepática); os rins, devido a lesões de órgão-alvo (devido
a HAS e DM2); aorta, por fazer parte do sistema cardiovascular, que também pode sofrer
danos.
Doppler de carótidas
Esse exame é uma ferramenta que todo aparelho de ultrassom possui, portanto também é
amplamente disponível e com baixo custo.
Esse exame permite a avaliação da perviedade das artérias carótidas e vertebrais: se a
perviedade estiver comprometida, o paciente pode apresentar algum nível de isquemia
cerebral, podendo levar a um AVC. Outra avaliação importante é o complexo médio-intimal
(avaliação das paredes arteriais), um importante marcador de risco cardiovascular.
Radiografia de tórax
No paciente do caso, é possível pesquisar cardiomegalia (lesão de órgão-alvo de HAS),
congestão/edema pulmonar, derrame pleural e doença aterosclerótica da aorta. A
congestão, edema pulmonar e derrame pleural poderiam ser características de uma ICC
descompensada.
ICT: se o resultado for >= a 0,5 há cardiomegalia. Lembre-se: a melhor incidência para o RX
de tórax é PA (póstero anterior); isso se dá porque nesse caso o coração fica mais próximo
da placa, apresentando-se menos distorcido.
Silhuetas cardíacas
Acima da aurícula esquerda há uma outra curvatura: a artéria pulmonar.
A paciente do caso pode apresentar aumento do ventrículo esquerdo
Nesse contexto, o Ventrículo Esquerdo aumentado será reconhecido pelas seguintes
alterações:
● Proeminência e arredondamento dos contornos do VE
● Ápice apontando para baixo no PA
● Perfil: contorno posterior do VE abaulado, além da veia cava superior (sinal de
Hoffman-Rigler)
↑ Proeminência e arredondamento dos contornos do VE: comparação de um ventrículo
esquerdo aumentado com um coração normal.
↑ Outra alteração é o duplo contorno ao lado direito do coração, o que representa o
aumento do átrio esquerdo. A linha apontada pela seta azul é o átrio esquerdo aumentado
e a linha mais externa é o átrio direito.
Na imagem de perfil, o coração com ventrículo esquerdo aumentado se alonga além da veia
cava superior (fica mais para trás da veia cava posterior):
A paciente do caso pode apresentar edema pulmonar
O edema pulmonar pode ser reconhecido pelas seguintes alterações:
● Edema intersticial pulmonar: Linhas B de Kerley
● Opacificação do espaço aéreo nas regiões peri hilares centrais bilaterais e
simétricas (padrão em “Asas de Morcego”)
● Derrame pleural: obliteração do seio costofrênico
● Cefalização da trama vascular
○ Redistribuição dos vasos para a região superior dos pulmões
Quando o paciente começa a apresentar alterações de edema intersticial, isto é, quando o
paciente começa a acumular líquidos, esse líquido inicialmente se acumulará nos septos
interlobulares (e não dentro dos alvéolos). Normalmente o líquido que começa a se
acumular é proveniente do sistema linfático, que não está depurando a linfa
adequadamente.
No RX, esse acúmulo de líquido nos septos interlobulares se manifesta com as linhas B de
Kerley (indicam edema intersticial):
A trama normalmente chega na periferia, mas não como as linhas B de Kerley, que são
paralelas. Nota: quando esse líquido começa a se acumular cada vez mais, extravasa para
o interior dos brônquios e alvéolos, criando uma opacidade mal delimitada ↓
As opacidades são representadas em ambos pulmões – não apresentam efeito retrátil nem
de massa, portanto são chamadas de consolidação. A consolidação bilateral com
concentração peri hilar, poupando os ápices pulmonares, são descritas como um padrão
em “asas de morcego”, um sinal de edema pulmonar, que pode ser causado por
insuficiência cardíaca.
A obliteração dos seios costofrênicos (sua retificação) é um sinal de derrame pleural devido
a presença dos líquidos – fisiologicamente esse seio deve ser bem angulado.
Nessa imagem o que chama a atenção é a cardiomegalia, a obliteração dos seios
costofrênicos (derrame pleural em ambos os lados), e proeminência das tramas vasculares
no ⅓ superior, o que indica a cefalização da trama vascular: quando há edema decorrente
de hipertensão cardíaca/pulmonar, a trama começa a se redistribuir para a região superior
na tentativa de reperfundir melhor os pulmões.
Nota: o normal é que o calibre dos vasos pulmonares seja menor no ápice e maior no ⅓
médio e inferior.
No botão aórtico é possível identificar uma linha branca, o que é característico de uma placa
de ateroma calcificada.
Ultrassonografia de abdome
Será feita uma avaliação do fígado (esteatose hepática), rins (nefropatias por HAS ou DM2)
e aterosclerose aórtica (devido a síndrome metabólica). Essa avaliação se dá porque a
paciente está inserida em um contexto de síndrome metabólica.
Observe que o tom de cinza do
parênquima hepático e da zona cortical do rim direito é muito semelhante; parece que os
órgãos estão “grudados”, mas é possível notar que o rim possui uma linha branca,
representada pela gordura do retroperitônio. Esse é o tom normal.
Nessa imagem é possível observar o fígado
mais branco (hiperecogênico) que de costume, indicando a esteatose hepática. Os tons
de cinza do fígado e do rim direito são diferentes, dando a impressão que a zona cortical
dos rins está mais escura (na verdade essa impressão se dá porque o fígado ficou mais
hiperecogênico).
É importante avaliar a esteatose hepática, pois ao longo prazo pode evoluir para
esteatohepatite e, em última análise, cirrose hepática; na fase onde o fígado apresenta-se
com a esteatohepatite, existe um processo de inflamação constante associado a reparação
constante até que essa capacidade reparativa se perde e evolui para cirrose hepática.
Como a esteatose hepática é assintomática, fica difícil o paciente entender que deve cuidar
de sua alimentação, caso contrário pode apresentar cirrose hepática mesmo que nunca
tenha tomado álcool.
Os rins (US abdome)
Conforme a nefropatia evolui, os rins tornam-se mais brancos (hiperecogênicos), reduzem
suas dimensões (estágio final) e a região da zona cortical começa a se tornar mais delgada.
Os rins da direita são característicos de nefropatia crônica.
Aorta
O líquido fica anecóico (preto) no US, por isso a aorta se apresenta preta. A imagem da
direita é normal e a da esquerda apresenta placas de ateroma, destacadas de cor branca.
Doppler de carótidas
Um exame útil para a paciente, uma vez que ela possui síndrome metabólica, HAS, DM2,
dislipidemia. Nesse exame é possível avaliar:
● Espessura do complexo médio-intimal
● Presença de aterosclerose
● Estenoses hemodinamicamente significativas
○ Podendo diminuir o fluxo sanguíneo para o cérebro
As artérias possuem 3 camadas: íntima (endotélio), média (camada muscular) e camada
adventícia. Ao unir a camada média com a íntima, tem-se o complexo médio-intimal, região
onde ocorre a deposição de LDL (na verdade, na camada subendotelial).
Através do doppler de carótidas, é possível medir a espessura desse complexo.
A medida docomplexo médio-intimal deve ser feito na artéria carótida comum, devendo
apresentar < 0,8mm. Quando isso está aumentado, significa que esse paciente apresenta
sinais inflamatórios crônicos dessa parede, que podem levar a formação de placas de
ateroma. Em outras palavras, o paciente com aumento da espessura do complexo
médio-intimal tem maior risco neurovascular (AVC) e cardiovascular (IAM).
Trata-se de um marcador de risco não invasivo, o que apresenta uma grande importância
na saúde pública:
● Relação com o risco sistêmico de aterosclerose
○ Uma vez que as placas não se formam em apenas um lugar
● Ferramenta não invasiva e acessível para screening populacional de larga escala
○ Através do rastreio dos pacientes de risco é possível tratá-los evitando
condições mais graves como IAM, diminuindo gastos públicos
● Prediz aumento do risco para eventos trombóticos cardíacos e cerebrovasculares
Nesse ponto a placa de ateroma já reduz o fluxo sanguíneo. Uma medida intervencionista
para controlar essa estenose seria a colocação de um stent.