Radiografia de Tórax

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Radiografia de Tórax:
- As imagens radiográficas se apresentam conforme a
atenuação do feixe de raio X em cada uma das
estruturas.
- Com isso, temos: ar ou gás (imagem escura), gordura
(imagem cinza), partes moles (imagem acinzentada) e
osso ou cálcio (imagem branca).
- As incidências radiográficas mais utilizadas no estudo de
doenças torácicas são posteroanterior e perfil.
- A análise das duas incidências em conjunto permite a
visualização completa de todos os segmentos
pulmonares, permitindo uma avaliação tridimensional.
- A incidência PA tem preferência em relação à AP, pelo
fato de o coração e os vasos da base terem posição mais
anterior. Quanto mais próximos da fonte de raios X,
maior a sua sombra no filme, bem como sua deformação,
ocultando parte do parênquima pulmonar e gerando a
falsa impressão do aumento do índice cardiotorácico.
- Convém lembrar que a incidência AP é aquela em que há
maior magnificação cardíaca, pela incidência direta dos
raios.
(Legenda: (Ao) aorta; (Pf) pequena fissura; (Cor) coração; (Gf) grande fissura;
(Dd) diafragma direito; (De) diafragma esquerdo – observar o sinal “do dégradé”
da coluna torácica, opaca superiormente e transparente inferiormente).
- A projeção em perfil é interessante para verificar se uma
imagem duvidosa observada na radiografia frontal está
realmente presente e em qual localidade ela se encontra,
anterior ou posterior.
- Regiões muitas vezes ocultas na radiografia em PA,
como retrocardíaca e regiões posteriores a cúpulas
diafragmáticas são bem observadas por essa incidência.
- A projeção AP tem aplicação especial a pacientes
restritos ao leito e é largamente utilizada em UTI. Sua
maior utilidade está na localização de drenos, tubos e
outros dispositivos.
- Outras incidências não raramente utilizadas são decúbito
lateral com raios horizontais (Laurell), quando o paciente
se deita sobre o hemitórax que se deseja estudar,
adotando posição paralela ao filme. Interessante para o
estudo de pacientes com derrame pleural.
- Apicolordótica: Ampola de raios X é inclinada 15º em
direção à cabeça do paciente, na intenção de retirar a
clavícula do campo torácico, facilitando a visualização
dos segmentos superiores dos lobos superiores.
Interessante para avaliação de suspeita de tumor de
Pancoust (nos ápices).
(Radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais, evidenciando
pequeno derrame pleural à esquerda).
São características de uma radiografia bem realizada:
1) Inspiração adequada:
- O 6º ou 7º arcos costais anteriores têm contato com o
hemidiafragma, ou o 9º ou o 10º arcos posteriores.
- Idosos, pacientes em vigência de dor e inconscientes
frequentemente não inspiram adequadamente. Esta pode
gerar aumento falso do diâmetro cardíaco e também
pode levar a aproximação dos vasos da base, simulando
atelectasia nas bases.
2) Boa penetração:
- Nas radiografias convencionais, o examinador deve
identificar de 3 a 4 vértebras torácicas. Quanto menor o
número de vértebras visualizadas, menor a penetração.
- Na radiografia digital, a penetração adequada permite
identificar a trama vascular por meio da sombra
cardíaca.
3) Simetria:
- A análise na radiografia é comparativa, assim, é
importante que os 2 hemitórax tenham posição simétrica.
As extremidades mediais das clavículas devem estar
equidistantes em relação à apófise espinhosa vertebral.
Além disso, as partes moles extratorácicas devem ser
visualizadas com o mesmo contraste bilateralmente.
- A presença de rotação gera projeção de várias estruturas
para o lado onde está rodado. Com isso, pode levar a
falsa imagem de massa mediastinal ou falso aumento
aórtico.
4) Análise de todos os campos:
- Todas as estruturas torácicas são visíveis ao filme, dos
ápices aos seios costofrênicos.
5) Ausência de artefatos:
- Na radiografia em PA, as escápulas devem ser retiradas
do campo, o que é obtido com o paciente colocando as
mãos na cintura.
Detalhes anatômicos importantes para a radiografia de tórax:
- O hilo esquerdo é mais alto que o direito, já que a artéria
pulmonar E cavalga sobre o brônquio principal E.
- O hemidiafragma E é até 2,5cm mais baixo que o direito,
devido ao peso do coração.
- O arco da artéria pulmonar é habitualmente côncavo:
retificação ou convexidade são sinais indiretos de
hipertensão pulmonar (em indivíduos jovens, entretanto,
pode não representar uma achado patológico).
- O índice cardiotorácico é o quociente da maior largura
da sombra do coração pela largura do hemitórax. Quando
>1, representa aumento da área cardíaca, que pode
ocorrer nas cardiomegalias e no derrame pericárdico.
- Na radiografia em perfil, o hemidiafragma E é
interrompido pela sombra do coração; o D percorre todo
o comprimento lateral do tórax.
- Na radiografia em perfil, a coluna torácica é mais opaca
superiormente, tornando-se mais transparente
inferiormente (sinal do dégradé). A persistência de
transparência opaca em regiões inferiores indica lesão no
segmento posterior do lobo inferior de um dos pulmões.
O ideal é que cada médico adote a própria rotina de visualização
de forma sistematizada e organizada, avaliando todas as estruturas
torácicas, incluindo parênquima pulmonar, mediastino, partes
moles torácicas e extratorácicas e o arcabouço ósseo.
Hiperinsuflação:
- Sua principal característica é a redução das impressões
vasculares pelo parênquima pulmonar, principalmente
quando se prolongam para regiões mais periféricas.
- O enfisema pulmonar é a principal causa na prática
médica.
- Outros parâmetros úteis na detecção são aumento dos
espaços intercostais com retificação das costelas e das
cúpulas diafragmáticas, coração em gota (pequeno,
verticalizado e central), aumento do diâmetro
anteroposterior do tórax e aumento do espaço
retroesternal.
- Outros achados comuns na radiografia do paciente com
enfisema são: presença de bolha (uma estrutura com
paredes finas preenchida com ar, que mede mais de
1cm), vasos hilares proeminentes, principalmente por
haver menos sombra cardíaca sobreposta.
- Pacientes DPOC com bronquite crônica apresentam,
além da hiperinsuflação, paredes brônquicas espessadas.
Sinal da Silhueta:
- Em uma radiografia normal, as bordas bem definidas do
coração e as cúpulas do diafragma são visualizadas
porque a borda adjacente do pulmão promove a interface
perfeita.
- Quando ocorre a perda dessa interface, estaremos diante
de borramento das imagens nessas estruturas.
- Com isso, o sinal da silhueta corresponde ao borramento
da borda do coração, de vasos mediastinais ou do
diafragma por uma opacidade adjacente.
- Sua presença auxilia na localização da lesão, se anterior
ou posterior.
- A principal causa associada ao sinal da silhueta é a
presença de pneumonia, mas qualquer lesão com
densidade de água em contato com o mediastino ou
diafragma pode levar a presença desta, como atelectasia
lobar, tumor pulmonar, massa mediastinal ou outros.
Broncograma Aéreo:
- O sinal do broncograma aéreo corresponde à imagem
hipertransparente tubular localizada dentro da área de
hipotransparência e representa a passagem de ar por um
brônquio segmentar com edema ao seu redor.
- O significado desse sinal é que a lesão se localiza no
parênquima pulmonar, não no espaço pleural ou no
mediastino.
- A principal causa de broncograma aéreo é a presença de
pneumonia.
- Uma regra importante quando avaliamos pneumonia, é
depois de um tempo estar certo de que o processo se
resolveu.
- Se o paciente, após o evento, estiver estável
clinicamente, devemos solicitar nova radiografia em
apenas 6 semanas, pois a melhora clínica ocorre muitos
antes da melhora radiológica.
- Isso se deve para não perdemos nenhum diagnóstico,pois
podemos estar diante de carcinoma oculto,
principalmente em pacientes tabagistas.
- Caso em 6 semanas a imagem não estiver resolvida
radiologicamente, devemos evoluir nos exames de
imagem, solicitando TC de tórax.
(Radiografia de tórax em posteroanterior mostrando opacidade heterogênea no
pulmão esquerdo com broncograma aéreo: observar o desenho da segmentaçãobrônquica).
Sinal do Crescente:
- Trata-se de um achado clássico do aspergiloma.
- O sinal refere-se a uma imagem habitualmente
arredondada, obliterando quase completamente uma
cavitação.
- A imagem pode modificar sua conformação, de acordo
com o decúbito adotado pelo paciente.
(Sinal “do crescente” em radiografia de tórax: cavitação com limites precisos
preenchida por imagem opaca em seu interior).
Sinal de Hampton:
- A corcova de Hampton e o sinal de Westermark são
achados clássicos da embolia pulmonar.
- Compreende uma imagem triangular periférica, com a
base voltada para as costelas e o ápice para o hilo.
- Representa infarto pulmonar ou pequena área de
hemorragia.
- É importante dividirmos a embolia pulmonar naquelas
com infarto e naquelas sem infarto pulmonar.
- Nas com infarto, esta é invariavelmente anormal,
podendo demonstrar uma série de achados inespecíficos,
como atelectasias laminares, derrames pleurais pequenos
ou até volumosos e áreas de consolidação, devido à
hemorragia e edema local, além do sinal de Hampton.
- Nas embolias sem infarto (90%), a radiografia pode estar
normal.
- Os achados da embolia sem infarto, quando presentes,
são áreas de atelectasias laminares,ligeira elevação da
hemicúpula diafragmática, abaulamento do tronco da
artéria pulmonar e hipertransparência unilateral (sinal de
Westermark).
(Radiografia de tórax em posteroanterior mostrando imagem triangular periférica,
com a base voltada para a parede torácica e o ápice para o hilo; sinal de Hampton:
observar a proeminência dos hilos pulmonares).
Sinal de Westermark:
- Representa uma área de hipovascularização segmentar
no parênquima pulmonar, também denominada
oligoemia focal.
- É resultado de obstrução vascular em uma área
específica do parênquima, sendo um achado clássico da
embolia pulmonar.
- Outro sinal que sugere embolia pulmonar sem infarto é a
dilatação dos ramos principais das artérias pulmonares,
denotando algum grau de hipertensão pulmonar,
conhecido como sinal de Fleischner ou de Palla.
(Radiografia de tórax em posteroanterior evidenciando o sinal de Fleischner:
dilatação do ramo da artéria pulmonar do pulmão direito).
Centro da Lesão:
- Determinação do centro da lesão é útil para estabelecer a
localização das massas, como as parenquimatosas ou
mediastinais.
(Opacidade em conformação de massa projetada sobre o terço superior do pulmão
esquerdo, com o centro virtual (ponto) projetado no parênquima pulmonar,
indicando ser a imagem localizada no pulmão, e não no mediastino, o que sugere
neoplasias).
HIPERTRANSPARÊNCIAS:
Pneumotórax:
- Apresenta-se à radiografia de tórax como uma
hipertransparência associada a ausência de marcações
vasculares e uma linha de pleura visceral bem visível é
observada paralelamente à parede torácica.
- Pequenos pneumotórax podem ser de difícil
visualização, podendo-se lançar mão da radiografia em
expiração, que amplifica a hipertransparência da lesão,
tornando-a mais visível.
- Nos grandes, o parênquima pulmonar aparece totalmente
atelectasiado, retraído em volta do hilo.
- Quando estivermos diante de pneumotórax hipertensivo,
além dos achados já descritos, observamos cúpula
diafragmática rebaixada ou invertida e deslocamento do
mediastino para o lado oposto.
- No pneumotórax hipertensivo, não devemos aguardar a
radiografia para realizar conduta de colocação de dreno
torácico, pois muitas vezes não temos tempo nem
condição hemodinâmica para essa espera.
(Pneumotórax à esquerda em paciente com infiltrado parenquimatoso
micronodular: observar a ausência de impressão vascular ou mesmo do infiltrado
nodular na periferia do pulmão esquerdo, com linha de pleura visceral visível).
Bolhas, cistos e cavitação:
- Áreas de hipertransparência parenquimatosas bem
circunscritas são ocasionadas por bolhas, cistos ou
cavitação.
- O que distingue as lesões é a sua parede: ausente nas
bolhas, fina nos cistos e espessa nas cavitações.
- A TC é o melhor método para determinar essa diferença.
- A cavitação pulmonar muitas vezes chama atenção para
a tuberculose, mas diversas outras etiologias podem se
apresentar como cavitação, como tumores cavitados,
granulomatose com poliangiite, abscessos pulmonares,
pneumonias cavitadas e outras.
HIPOTRANSPARÊNCIAS:
Atelectasia:
- É sinônimo de colapso. Trata-se de uma imagem de
opacidade de aspecto retrátil.
- O aspecto mais relevante na identificação de um
segmento pulmonar atelectasiado é a retração que causa
em estruturas adjacentes, pela redução volumétrica dos
pulmões.
- São sinais úteis na identificação de atelectasias o
deslocamento dos hilos, o deslocamento das fissuras, a
elevação da hemicúpula, a tração do mediastino e a
redução de espaços intercostais.
- As atelectasias lobares são geralmente obstrutivas, seja
por secreção ou tumor.
- A atelectasia total do hemitórax é constatada quando
estivermos diante de hemitórax opaco.
- Desvio contralateral das estruturas mediastinais fala a
favor de derrame pleural, enquanto desvio ipsilateral das
estruturas mediastinais fala a favor de atelectasia.
(Atelectasia total do pulmão direito: observar a tração de estruturas mediastinais
para o mesmo lado da opacidade).
Derrame Pleural:
- A radiografia em PA somente revela derrame quando em
volume >300mL; o perfil >75-100mL.
- Quando o derrame é livre, com o paciente em posição
ortostática, o líquido se acumula inferiormente,
respeitando a gravidade e assumindo a conformação “em
parábola” (curva de Damoiseau).
- A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais
mobiliza o líquido livre e é capaz de demonstrar sua
significância clínica, quando a espessura for maior do
que 1cm, medida da caixa torácica à linha de pleura
visceral.
- Derrames septados apresentam localização fixa e são
vistos à radiografia como opacidade periférica, com
ângulo obtuso com a superfície costal.
(Opacidade homogênea periférica, com ângulo obtuso com caixa torácica,
configurando imagem pleural; a ultrassonografia confirma a presença de derrame
pleural loculado).
(Opacidade homogênea no hemitórax direito, desviando estruturas mediastinais
para o lado contrário: derrame pleural maciço).
- Por vezes, o derrame pode assumir conformação
subpulmonar, localizando-se entre o lobo inferior e o
hemidiafragma.
- A suspeita surge ao identificar aparente elevação da
hemicúpula, com desvio da sua maior convexidade
lateralmente.
(Aparente elevação da hemicúpula direita, com maior convexidade voltada para a
periferia: estigma de derrame subpulmonar).
- O derrame também pode ocorrer restrito às fissuras.
- O achado clássico é líquido na pequena cissura, que
confere a aparência de massa na radiografia em PA,
recebendo a denominação de tumor fantasma.
- No perfil, tem aspecto fusiforme, em continuidade com a
linha da cissura.
- Exames adicionais, como TC, são úteis no diagnóstico
diferencial, mas, por vezes, o simples controle da IC é
suficiente para a resolução da lesão.
Infiltrados:
- São opacidades parenquimatosas de limites imprecisos,
habitualmente heterogêneas, sem caráter retrátil ou
expansivo, e que, na maioria das vezes, se relacionam a
doenças inflamatórias ou infecciosas (Pneumonia é a
mais comum).
- Podem ser alveolares ou intersticiais.
- Os infiltrados alveolares podem ser heterogêneos (vistos
na broncopneumonia, hemorragia alveolar…) ou
homogêneos (observados na pneumonia lobar) e refletem
preenchimento dos espaços alveolares com material
anormal, como sangue, pus, água, proteínas ou restos
celulares.
- As opacidades habituais observadas são opacidades
algodonosas, mal definidas, que podem coalescer e são
geralmente segmentares ou lobares.
- Os infiltrados intersticiais podem ser divididos em:
reticulares (imagens lineares tênues e irregulares),
nodulares (pequenas lesões arredondadas, de 1-10mm) e
reticulonodulares.
- Nas lesões difusas, volume pulmonar reduzido é
observado, e em doenças em estágio terminal,
principalmente fibrose pulmonar idiopática, são
observados padrão “em favo de mel”.
- Na presença de infiltradosreticulares, podem ser
identificadas as linhas de Kerley, que traduzem o
espessamento dos septos interlobulares, com edema
perivascular e peribrônquico geralmente associados.
- Sua principal causa é o edema pulmonar.
- Identificam-se 3 padrões clássicos: As linhas A,
encontradas nos lobos superiores (menos características
de edema cardiogênico e mais encontradas nas doenças
pulmonares fibrosantes e na linfangite carcinomatosa),
as linhas B (visíveis próximas ao seio costofrênico; por
sua localização nas bases, são mais características de
edema cardiogênico) e as linhas C (dispersas nas bases,
com trajeto oblíquo, menos encontradas).
Massas e Nódulos:
- São opacidades homogêneas, únicas ou múltiplas, por
vezes de conformação arredondada, que diferem pelo
tamanho.
- Têm como etiologia principal as neoplasias.
- Os nódulos têm diagnóstico diferencial amplo, e o
objetivo de sua análise é determinar a sua natureza:
benigna ou maligna.
- Nódulo pulmonar solitário é definido como lesão < 3cm,
totalmente circundada por parênquima.
- A grande maioria dos nódulos pulmonares solitários são
de natureza benigna e o mais comum é estarem
associados a granulomas benignos, inclusive, são
achados muito comuns na prática clínica.
- A história clínica é muito importante na análise de um
nódulo pulmonar solitário, dado que pacientes tabagistas
e com histórico prévio de neoplasia devem ser avaliados
com cautela, enquanto pacientes jovens e sem
comorbidades prévias apresentam grande probabilidade
de benignidade.
- Uma causa de nódulo pulmonar solitário é o hamartoma,
que se apresenta com calcificação “em pipoca”,
apresentam margens nítidas, bem definidas e, em sua
maioria, localizadas em região periférica.
(Radiografias de tórax de paciente com pneumonia bacteriana, sendo evidenciado
nódulo pulmonar bem circunscrito no pulmão esquerdo; estudo tomográfico
mostrou padrão de calcificação excêntrico, sendo indicada ressecção: provável
adenocarcinoma).
- Além dos achados clínicos, extremamente relevantes,
alguns aspectos radiológicos possuem etiologia maligna:
Bordas espiculadas, tamanho >2cm e presença de 2 ou
mais nódulos.
- Além disso, o padrão de calcificação (melhor definido
pela TC) pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
- A TC é geralmente indicada para completar a avaliação
radiográfica quando a lesão aumenta de tamanho nos
últimos 2 anos ou apresenta características clássicas de
malignidade ou características indeterminadas,como
presença de cavitação.
- Deve-se pensar em etiologia maligna quando o nódulo
tem bordas espiculadas, tamanho >2cm, presença de 2 ou
mais nódulos e padrão de calcificação excêntricas,
reticulares ou puntiformes.
- Toda massa pulmonar com lesão >3cm é altamente
suspeita para etiologia neoplásica maligna.
Hilos Pulmonares:
- São estruturas opacas formadas por vasos sanguíneos,
linfáticos, linfonodos e brônquios segmentares.
- A maior parte da imagem projetada pelos hilos deve-se
às artérias pulmonares, assim, hilos exuberantes
representam congestão vascular ou hipertensão pulmonar
em boa parte dos casos.
- Os diagnósticos diferenciais principais são adenomegalia
hilar e massa tumoral.
(Proeminência de hilos por adenomegalia em paciente com diagnóstico de
sarcoidose).
Mediastino:
- Tem sua análise limitada pela radiografia de tórax.
- A radiografia em perfil é a que propicia melhor
visualização das relações anatômicas das estruturas
mediastinais, sendo importante o reconhecimento dos
seus compartimentos e das possíveis lesões associadas.
- Cerca de 60% das lesões são relativas ao mediastino
anterior, 25% ao posterior e 15% ao médio.