ECG Doenças Cardíacas OK

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Cardiologia: Manifestações Eletrocardiográficas de Doenças Cardíacas
Serão cobrados os mesmos exemplos de ECG abordados nesta aula na prova prática
História clínica: esse paciente realizou o ECG devido a dor torácica
● O ritmo é sinusal – difícil de ser observado
● A frequência cardíaca é elevada, caracterizando uma taquicardia sinusal
○ Deve ser tratada a causa
● Observe a presença do supradesnivelamento difuso em diversas derivações
● Nas paredes inferiores (D2, D3 e aVF) o segmento PR que deveria estar isoelétrico está, na verdade,
infradesnivelado
○ O segmento PR infradesnivelado associado ao supradesnivelamento de segmento ST
difuso é muito sugestivo de pericardite
O tratamento normalmente é feito com anti-inflamatórios ou corticóides, quando a epidemiologia é autoimune.
Resumo: supra difuso+infradesnivelamento do segmento PR → pericardite.
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● Há baixa amplitude vetorial difusa
○ A referência para os QRS normais é de pelo menos uma derivação com 5mm no plano frontal
e, no plano precordial, 10mm – V2 é a única derivação de todo ECG que apresenta 10mm
● O ritmo é sinusal e o paciente apresenta taquicardia, portanto é uma taquicardia sinusal (devemos
sempre tratar a causa base)
● A baixa amplitude pode ser causada por obesidade e derrame pericárdico
Trata-se de derrame pericárdico, evidenciado pela alternância elétrica na derivação precordial V2, onde os
QRS estão alternando sua amplitude (menor, maior, menor, maior): isso acontece porque a cada batimento, o
líquido se desloca e vai para a porção posterior do coração, deixando de atrapalhar a condução do fluxo
elétrico em direção ao vetor V2. No próximo batimento o líquido se desloca novamente para região anterior do
coração, interpondo-se entre o eletrodo e o fluxo elétrico, diminuindo a amplitude do QRS.
Tríade do Tamponamento Cardíaco (Tríade de Beck):
Hipotensão arterial – devido à diminuição do débito cardíaco
Turgência das veias jugulares – devido ao aumento da pressão venosa central
Bulhas hipofonéticas – devido ao acúmulo de líquido pericárdico que interfere na transmissão dos sons
cardíacos.
Derrame pericárdico: acúmulo anormal de líquido no espaço pericárdico – sangue, pus, líquido linfático ou
um transudato devido a insuficiência cardíaca; principais causas: hipotireoidismo e tuberculose.
Hemopericárdio: é um tipo de derrame pericárdico em que o líquido acumulado é sangue;
Tamponamento cardíaco: é uma complicação potencialmente fatal do derrame pericárdico em que o
acúmulo de líquido no espaço pericárdico é suficiente para comprimir o coração, interferindo na sua
capacidade de bombear o sangue.
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● Ritmo sinusal
● O eixo aponta para o 4º quadrante (desvio extremo), de -105º
○ Evidenciado com aVR positivo
● Além dessa alteração, observa-se um QRS muito alargado (bloqueio de ramo)
○ Apesar do bloqueio de ramo, não é possível determinar se é BRE ou BRD
● Há a presença de ondas Q patológicas em D1, D2, aVL, aVF, V3 e V6 indicando inatividade elétrica
de forma difusa devido a fibrose/infiltração da doença.
Esse paciente apresenta uma miocardiopatia dilatada (ou cardiomiopatia dilatada), uma condição onde há
formação extensa de fibrose, explicando o motivo de tantas áreas com inatividade elétrica (ondas Q
patológicas).
A miocardiopatia dilatada é a evolução natural de diversas doenças: miocardiopatia hipertensiva, paciente
que teve IAM, paciente com doença infiltrativa, neoplásica, inflamatória, ou mesmo Chagas (infecciosa).
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● Ritmo sinusal
● QRS alargado (V1)
○ Bloqueio de ramo direito (rsR’)
○ Nas derivações laterais observa-se o empastamento da onda S
● Eixo desviado para direita
● O ECG também apresenta escapes, que são os protótipos das bradiarritmias
○ Trata-se de um BAV de 2º Grau Mobitz 1, pois há aumento do intervalo PR antes do bloqueio
○ Das bradiarritmias são notadas mais facilmente em derivações longas
○ Provavelmente esse paciente é assintomático, uma vez que os escapes são muito espaçados
Na doença de Chagas, o comprometimento costuma se iniciar no ramo direito, manifestando no ECG um
BRD; além disso, a comunicação entre o nó sinusal e AV também é um local comum de infiltração,
produzindo um BAV 2º Grau Mobitz 1 (no caso). Em último lugar, a infiltração também pode acometer o
fascículo ântero-superior. Trata-se de uma miocardiopatia chagásica assintomática.
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Esse ECG é comum de um paciente com miocardiopatia chagásica avançado, pois apresenta alterações
mais importantes. O que é normal?
● Ritmo sinusal
● O QRS também encontra-se alargado, portanto é um bloqueio de ramo – no caso, BRD
● O intervalo PR está alargado, mas sempre há comunicação entre o átrio e ventrículo, caracterizando
BAV de 1º Grau
● É possível observar uma extra-sístoles ventriculares isoladas nas derivações precordiais,
especialmente V1, V2 e V3
● Não há transição vetorial (não há formação de onda R) em V3, V4, V5 e V6, denotando fibrose por
conta da doença de Chagas
● Observar nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF) com onda Q patológica, mostrando inatividade
elétrica (áreas de fibrose)
Esse paciente apresenta grandes chances de evoluir como o ECG da página 3 (miocardiopatia dilatada).
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● Existem muitas ondas Q: D2, D3, aVF, V4, V5 e V6
● Onda Q patológica: amplitude de ⅓ a ¼ do QRS ou especialmente duração de 1 quadradinho
○ Essa condição é muito característica de áreas eletricamente inativas
○ Apesar disso, as ondas Q não são patológicas: para justificar as Q patológicas seriam
necessários supra coincidentes na mesma derivação
○ As Q patológicas parecem apenas depois de cerca de 6h enquanto o supra persiste
■ Após 12 a 24 horas o supra regride, mas a onda T inverte
■ O Supra desaparece apenas depois de uma semana
■ A onda Q nunca desaparece
● Nesse caso fosse uma Q patológica sem supra deveria ter ondas T invertidas
Fisiologicamente, o septo interventricular justifica o aparecimento de uma onda Q não patológica (QRS
clássico):
A ordem de despolarização é sempre septo, parede livre e base cardíaca, ou
seja, a onde Q representa o estímulo elétrico se afastando do eixo cardíaco
normal, que fica entre -30º a 90º.
Como a onda Q está muito ampla neste caso, representa hipertrofia septal.
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Miocardiopatia hipertrófica apical
As ondas T são muito profundas e negativas de forma difusa: V2, V3, V4, V5 e V6. As ondas T estão
profundas no plano precordial devido ao ápice do coração hipertrofiado, uma condição congênita. Esse
paciente também apresenta sobrecarga ventricular esquerda. Esse tipo de paciente deve ter sua atividade
física limitada.
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Sobrecarga ventricular esquerda, provavelmente decorrente de HAS maltratada. O padrão strain é muito
comum nesta condição: infradesnível do segmento ST associado a inversão da onda T, bem visto em D1,
D2, V4, V5, e V6.
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BRE (QRS alargado e negativo em V1); além disso, apresenta formato de torre nas derivações laterais: D1,
aVL, V5 e V6. Lembre-se: a principal causa do BRE é a HAS (a segunda, miocardiopatia isquêmica), mas a
manifestação mais comum do paciente com HAS é SVE.
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Sobrecarga ventricular esquerda
Há uma sobrecarga atrial direita devido a onda P apiculada (maior que 1,5mm em V1), que acontece de
forma isolada, portanto não é consequência da evolução natural de sobrecarga ventricular direita.
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● Uma das causas é a estenose tricúspide
● Outra causa é a comunicação interatrial (CIA), quando o forame oval não se fecha após a
nascimento
Bradicardia sinusal com condução atrioventricular lentificada, isto é, apresenta BAV de 1º Grau (segmento
PR alargado).
V4, V5 e V6 apresentam o formato de pá/colher de pedreiro no que se refere ao segmento ST. Parece o
padrão strain (característico da SVE), mas a onda T não fica tão negativa quanto (página 8).
A somatória dos achados: bradicardia sinusal, BAV 1º Grau e repolarização ventricular em formato de
pá/colher de pedreiro é característico de ação digitálica. Para saber se há intoxicação ou não, devemos
dosar a digoxinemia.