Caso clinico - APS 2026-1

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UNIP - UNIVERSIDADE PAULISTA 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE (ICS) 
CURSO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado à Universidade 
Paulista como requisitos exigidos na 
atividade prática supervisionada na 
disciplina Enfermagem em Prática 
clínica no processo de cuidar da saúde do 
adulto sob orientação da profª Eliana 
Amaral 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO: 
Cardiovascular 
 
 
 
 
 
 
 
CAMPINAS - SP 
2026
ANE GABRIELA ORTIZ TOLEDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO: 
Cardiovascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CAMPINAS - SP 
2026
SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................................... - 
1.1. Definição ........................................................................................................................... - 
1.2. Etiologia ............................................................................................................................ - 
1.3. Fisiopatologia .................................................................................................................... - 
1.4. Avaliação diagnóstica .................................................................................................................. - 
1.5. Tratamento ........................................................................................................................ - 
1.5.1. Tratamento farmacológico ........................................................................................ - 
2. TEORIA DE ENFERMAGEM ............................................................................................ - 
3. PROCESSO DE ENFERMAGEM ...................................................................................... - 
3.1. Avaliação de Enfermagem ........................................................................................................... - 
3.2. Diagnóstico de Enfermagem ........................................................................................................ - 
3.3. Planejamento de Enfermagem ...................................................................................................... - 
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ - 
 
 
1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Trata-se de uma paciente do sexo feminino, 76 anos, com histórico de hipertensão 
arterial sistêmica de longa data e adesão irregular ao tratamento medicamentoso, internada 
em unidade de clínica médica com diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada 
associada a edema agudo de pulmão. 
Ao exame clínico, apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica, como hipotensão 
arterial (PA 90/60 mmHg), taquicardia importante (175 bpm) com ritmo irregular, além de 
dispneia e taquipneia (29 irpm), necessitando de oxigenoterapia. A ausculta pulmonar 
evidencia crepitações, sugerindo congestão pulmonar, enquanto a avaliação cardíaca 
demonstra presença de terceira bulha (B3) e sopro sistólico compatível com insuficiência 
mitral. 
Exames complementares corroboram o quadro clínico, com radiografia de tórax 
evidenciando cardiomegalia e edema pulmonar, e eletrocardiograma mostrando fibrilação 
atrial com resposta ventricular rápida e sinais de sobrecarga ventricular. 
1.1 Definição 
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa caracterizada pela 
incapacidade do coração de bombear sangue em quantidade suficiente para atender às 
necessidades metabólicas dos tecidos, ou de fazê-lo apenas às custas de elevadas pressões 
de enchimento ventricular. Essa condição pode resultar de alterações estruturais ou 
funcionais do coração, levando à redução do débito cardíaco e/ou ao aumento das pressões 
intracardíacas, tanto em repouso quanto durante o esforço (BRASIL, 2018). 
A IC manifesta-se por sinais e sintomas típicos, como dispneia, fadiga e retenção de 
líquidos, decorrentes da congestão pulmonar e sistêmica. Trata-se de uma condição 
progressiva, frequentemente associada a doenças crônicas, como a hipertensão arterial, 
sendo uma importante causa de morbimortalidade na população idosa. 
Nos casos de descompensação da insuficiência cardíaca, pode ocorrer o edema agudo 
de pulmão (EAP), uma complicação grave e potencialmente fatal. O EAP é caracterizado 
pelo acúmulo anormal de líquido no interstício e nos alvéolos pulmonares, levando à troca 
gasosa prejudicada e, consequentemente, à insuficiência respiratória aguda (RIBEIRO et 
al., 2014). 
Essa condição representa uma emergência clínica, pois envolve o comprometimento dos 
sistemas cardiovascular e respiratório, com redução da capacidade de autorregulação do 
organismo, exigindo intervenção imediata (BRASIL, 2010). 
1.2 Etiologia 
A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição de origem multifatorial, resultante de 
alterações estruturais e/ou funcionais do miocárdio que comprometem a capacidade do 
coração de bombear sangue de forma adequada. Entre as principais causas, destacam-se a 
hipertensão arterial sistêmica, a doença arterial coronariana, as valvopatias, as 
cardiomiopatias e as arritmias cardíacas (BRASIL, 2018). 
No caso apresentado, a principal causa está relacionada à hipertensão arterial 
sistêmica de longa duração, associada à baixa adesão ao tratamento medicamentoso. Ao 
longo do tempo, a pressão arterial elevada impõe uma sobrecarga contínua ao ventrículo 
esquerdo, levando a adaptações como a hipertrofia do músculo cardíaco e o remodelamento 
ventricular, que, progressivamente, evoluem para disfunção cardíaca. 
Além disso, a presença de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida agrava o 
quadro clínico, pois interfere no enchimento adequado do ventrículo e reduz a eficiência do 
débito cardíaco, favorecendo a descompensação da insuficiência cardíaca. 
Outro ponto importante é a evolução para o edema agudo de pulmão (EAP), que ocorre 
devido ao aumento das pressões dentro do coração, especialmente no ventrículo esquerdo. 
Esse aumento de pressão leva ao extravasamento de líquido para os pulmões, 
comprometendo a troca gasosa. Esse processo pode ser desencadeado por fatores como 
descontrole da pressão arterial, arritmias, uso inadequado das medicações e sobrecarga de 
líquidos (RIBEIRO et al., 2014). 
Dessa forma, o quadro clínico da paciente pode ser compreendido como resultado da 
associação entre uma doença crônica mal controlada, fatores agravantes e alterações 
progressivas do coração, culminando na insuficiência cardíaca descompensada associada 
ao edema agudo de pulmão. 
1.3 Fisiopatologia 
A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada pela incapacidade do coração de bombear 
sangue de forma eficiente, comprometendo a perfusão tecidual e levando a sinais e sintomas 
como dispneia, fadiga e edema (FERNANDES; RODRIGUES NETO, s.d.). 
No caso apresentado, a hipertensão arterial crônica leva à sobrecarga do ventrículo 
esquerdo, resultando em hipertrofia, remodelamento ventricular e prejuízo do relaxamento 
cardíaco. Com a progressão, ocorre disfunção ventricular e redução do débito cardíaco 
(GUYTON; HALL, 2021). 
Como consequência, há aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, 
que se transmite para a circulação pulmonar, elevando a pressão nos capilares pulmonares. 
Esse processo leva ao extravasamento de líquido para o interstício e os alvéolos, 
caracterizando o edema agudo de pulmão, com comprometimento da troca gasosa 
(BRAUNWALD, 2022). 
A presença de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida agrava o quadro ao 
reduzir o enchimento ventricular e o débito cardíaco, contribuindo para a instabilidade 
hemodinâmica (JANUARY et al., 2023). 
Além disso, a ativação de mecanismos compensatórios, como o sistema nervoso 
simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona, promove retenção de líquidos e 
vasoconstrição,intensificando a congestão pulmonar e a sobrecarga cardíaca 
(BRAUNWALD, 2022). 
1.4 Avaliação diagnóstica 
O diagnóstico da insuficiência cardíaca descompensada é realizado a partir da 
associação entre os achados clínicos e os exames complementares, permitindo avaliar a 
gravidade do quadro (MCDONAGH et al., 2021). 
No caso apresentado, a paciente apresenta sinais típicos de descompensação, como 
dispneia, taquipneia, crepitações à ausculta pulmonar e necessidade de oxigenoterapia. 
Além disso, observa-se instabilidade hemodinâmica, evidenciada por pressão arterial 
reduzida (90/60 mmHg) e frequência cardíaca elevada e irregular. 
A avaliação clínica também evidencia a presença de terceira bulha (B3), indicativa de 
sobrecarga de volume, e sopro sistólico sugestivo de insuficiência mitral, além de 
deslocamento do ictus cordis, indicando alteração estrutural cardíaca (BRAUNWALD, 
2022). 
A radiografia de tórax é um exame importante, evidenciando cardiomegalia e sinais de 
congestão pulmonar compatíveis com edema pulmonar (BRAUNWALD, 2022). 
O eletrocardiograma permite identificar alterações no ritmo cardíaco, como a fibrilação 
atrial com resposta ventricular rápida, além de sinais de sobrecarga ventricular (JANUARY 
et al., 2023). 
O ecocardiograma é considerado o principal exame complementar, pois avalia a função 
ventricular, a fração de ejeção e possíveis alterações estruturais, como disfunções valvares 
(MCDONAGH et al., 2021). 
1.5 Tratamento 
O tratamento clínico da insuficiência cardíaca (IC), especialmente quando associada ao 
edema agudo de pulmão (EAP), tem como objetivo estabilizar o paciente e aliviar os 
sintomas respiratórios (PONIKOWSKI et al., 2016). 
Entre as principais medidas estão a administração de oxigênio, para melhorar a 
oxigenação, e o posicionamento em semifowler, que facilita a respiração e reduz a 
congestão pulmonar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2018). 
Também é fundamental o monitoramento dos sinais vitais e do balanço hídrico, além 
do controle da ingestão de sódio e líquidos, visando reduzir a sobrecarga cardíaca 
(PONIKOWSKI et al., 2016). 
A equipe de enfermagem tem papel essencial na vigilância clínica e na orientação do 
paciente quanto à adesão ao tratamento e identificação de sinais de piora (POTTER et al., 
2018). 
 
 
1.5.1 Tratamento farmacológico 
O tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca (IC) associada ao edema agudo 
de pulmão (EAP) tem como objetivo reduzir a sobrecarga cardíaca, melhorar os sintomas e 
aumentar a sobrevida do paciente (PONIKOWSKI et al., 2016). 
Os diuréticos de alça, como a furosemida, são amplamente utilizados para promover a 
eliminação do excesso de líquidos, reduzindo a congestão pulmonar e o edema (PITT et al., 
1999; ZANNAD et al., 2011). 
Os vasodilatadores também podem ser empregados, pois diminuem a resistência 
vascular, facilitando o trabalho do coração e melhorando o débito cardíaco (PONIKOWSKI 
et al., 2016). 
Além disso, os betabloqueadores, como o carvedilol, são indicados para o controle da 
frequência cardíaca, especialmente em casos de fibrilação atrial, contribuindo para a 
redução da mortalidade e das complicações (PACKER et al., 1996; PACKER et al., 2002). 
Outro grupo importante são os fármacos que atuam no sistema renina-angiotensina, 
como os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina, que auxiliam 
no controle da pressão arterial e na redução da progressão da doença (FLATHER et al., 
2000; YOUNG et al., 2004). 
A adesão correta ao tratamento medicamentoso é fundamental, sendo a não utilização 
adequada uma das principais causas de descompensação da doença (PONIKOWSKI et al., 
2016). 
2. TEORIA DE ENFERMAGEM 
 
A Teoria do Autocuidado, proposta por Dorothea Orem, baseia-se no princípio de que 
os indivíduos possuem capacidade de realizar cuidados necessários para a manutenção da 
vida, da saúde e do bem-estar. Quando essa capacidade é insuficiente, ocorre o chamado 
déficit de autocuidado, tornando necessária a atuação da enfermagem (OREM, 1995). 
Essa teoria está estruturada em três conceitos principais: o autocuidado, o déficit de 
autocuidado e os sistemas de enfermagem, que podem ser totalmente compensatório, 
parcialmente compensatório ou de apoio-educação, conforme o grau de dependência do 
paciente. 
No caso clínico apresentado, observa-se que a paciente, portadora de insuficiência 
cardíaca, apresenta descompensação do quadro associada ao edema agudo de pulmão, além 
de histórico de uso irregular da losartana. Esse fator evidencia um déficit de autocuidado, 
especialmente relacionado à adesão ao tratamento medicamentoso, contribuindo diretamente 
para o agravamento da condição clínica. 
Diante disso, a paciente necessita de um sistema de enfermagem parcialmente 
compensatório, no qual a equipe de enfermagem atua tanto na assistência direta, devido à 
instabilidade clínica evidenciada por dispneia, taquicardia e alterações hemodinâmicas, 
quanto no suporte para retomada do autocuidado. 
A atuação da enfermagem inclui monitorização contínua, administração de oxigênio, 
controle do balanço hídrico e dos sinais vitais, além de intervenções educativas voltadas à 
adesão ao tratamento, uso correto das medicações, controle da dieta e reconhecimento precoce 
de sinais de descompensação. 
Dessa forma, a aplicação da Teoria do Autocuidado de Orem permite compreender as 
necessidades da paciente de forma integral, contribuindo para a recuperação clínica, 
prevenção de novas internações e promoção da autonomia no cuidado à saúde. 
3. PROCESSO DE ENFERMAGEM 
3.1 Avaliação de enfermagem 
 A paciente do sexo feminino, 76 anos, com histórico de hipertensão arterial sistêmica e 
baixa adesão ao tratamento medicamentoso, encontra-se internada com diagnóstico de 
insuficiência cardíaca descompensada associada ao edema agudo de pulmão. 
Na avaliação de enfermagem, apresenta-se em estado geral comprometido, consciente, 
porém com importante desconforto respiratório. Observa-se dispneia intensa, taquipneia (29 
irpm) e necessidade de oxigenoterapia para manutenção da oxigenação adequada. 
Os sinais vitais evidenciam instabilidade hemodinâmica, com pressão arterial de 90/60 
mmHg e frequência cardíaca elevada (175 bpm), com ritmo irregular. À ausculta pulmonar, 
identificam-se crepitações difusas, compatíveis com congestão pulmonar. Na avaliação 
cardiovascular, observa-se presença de terceira bulha (B3) e sopro sistólico sugestivo de 
insuficiência mitral. 
Apresenta sinais de sobrecarga hídrica, com retenção de líquidos e possível edema 
periférico, além de limitação para realização de atividades devido à dispneia. 
No que se refere aos aspectos de autocuidado, observa-se comprometimento relacionado 
à adesão ao tratamento medicamentoso, evidenciado pelo uso irregular de anti-hipertensivos. 
Dessa forma, a avaliação de enfermagem evidencia alterações nos sistemas 
cardiovascular e respiratório, além de déficit no autocuidado, demandando intervenções 
imediatas e contínuas da equipe de enfermagem. 
3.2 Diagnósticos de enfermagem 
 A partir da avaliação realizada e com base no NANDA-I, foi possível identificar diagnósticos 
de enfermagem relevantes para o quadro apresentado pela paciente. 
Débito cardíaco diminuído (domínio 4 – atividade/ repouso | classe 4 – respostas 
cardiovasculares/pulmonares) 
Está relacionado à alteração da contratilidade do miocárdio e à presença de arritmia, sendo 
evidenciado por sinais como hipotensão arterial, taquicardia, ritmo cardíaco irregular, 
presença de terceira bulha (B3) e dispneia. 
Troca de gases prejudicada (domínio 3 – eliminação e troca | classe 4 – função 
respiratória) Está relacionado à redução da complacência pulmonar em decorrência da 
congestão pulmonar. Esse diagnóstico é evidenciado por respiração acelerada, esforço 
respiratório aumentado e sensação de falta de ar. 
Padrão respiratório ineficaz(domínio 4 – atividade/ repouso | classe 4 – respostas 
cardiovasculares/pulmonares) 
Está relacionado à redução da complacência pulmonar em decorrência da congestão 
pulmonar. Esse diagnóstico é evidenciado por respiração acelerada, esforço respiratório 
aumentado e sensação de falta de ar. 
 
Volume de líquidos excessivos (domínio 2 – nutrição | classe 5- hidratação) 
 Está relacionado à incapacidade do organismo em regular adequadamente o volume de 
líquidos, situação comum em casos de insuficiência cardíaca. Esse quadro pode ser observado 
por meio de edema, congestão pulmonar e presença de crepitações. 
Tolerância à atividade diminuída (domínio 4 – atividade/ repouso | classe 3 – 
equilíbrio de energia) 
Está relacionado ao desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio. A paciente apresenta 
limitação para realizar atividades, fadiga e dispneia aos esforços, o que reforça esse 
diagnóstico. 
Autogestão ineficaz da saúde (domínio 1 – promoção da saúde | classe 2 – gestão da 
saúde) Está relacionado ao conhecimento insuficiente sobre o tratamento e à dificuldade de 
adesão. Esse aspecto é evidenciado pelo uso irregular de medicações anti-hipertensivas, fator 
que contribui diretamente para a descompensação do quadro clínico. 
 
 
 
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