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Bradiarritmias
Ao se falar em arritmias, devemos pensar em bradiarritmias (FC<50) e taquiarritmias
(FC>100); existem muitas variações de bradiarritmias e taquiarritmias.
● Lembre-se de como identificar as bradiarritmias de forma rápida no ECG:
Qual o grande problema das bradiarritmias e taquiarritmias sustentadas?
A alteração do débito cardíaco. Nas bradiarritmias, o DC fica muito baixo pela diminuição da
frequência cardíaca; nas taquiarritmias, o DC fica muito baixo, pois o tempo de diástole é
muito curto, logo o enchimento cardíaco é pequeno e o volume ejetado para a circulação
sistêmica também.
A partir da queda do DC, aparecem os sinais de baixo débito cardíaco – que indicam
instabilidade hemodinâmica:
● Lipotímia, síncope, confusão mental e rebaixamento do nível de consciência
Seja qual for a manifestação, todas acima são indicativos de baixa perfusão cerebral.
● Dispnéia (IC aguda)
O baixo débito cardíaco por bradiarritmias pode levar ao acúmulo de sangue na cavidade
ventricular esquerda; eventualmente, esse sangue pode seguir um fluxo retrógrado em
direção ao átrio esquerdo, veias pulmonares e capilares pulmonares, levando a congestão
pulmonar.
● Dor torácica
O baixo débito cardíaco também afeta o fluxo de sangue nas artérias coronárias no
momento da diástole, levando a dor torácica por isquemia miocárdica.
● Hipotensão
Pressão sistólica menor que 90 mmHg (bradiarritmias e taquiarritmias pode levar a esse
sintoma).
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Anormalidades encontradas na arritmia cardíaca
● Pode ocorrer alteração na frequência cardíaca.
● A regularidade do pulso pode estar alterada.
● A origem do impulso cardíaco pode estar alterada.
○ Se não houver onda P no ECG, por exemplo, o paciente apresenta distúrbio
do nó sinoatrial.
● A condução do impulso cardíaco pode estar alterada.
○ Quando a fibra muscular cardíaca recebe o impulso cardíaco, o miocárdio
despolariza e depois repolariza.
○ Na despolarização, ocorre entrada de sódio, depois entrada de cálcio,
criando uma ascensão; em seguida o sódio para de entrar, o cálcio continua
entrando e o potássio começa a sair, criando um platô; por último o potássio
continua saindo e o cálcio para de entrar, criando uma queda.
NaCaK→ os íons atrelados a despolarização/repolarização
As drogas usadas nas arritmias interferem nos carreadores de Na+, Ca++ ou K+
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Sistema excito-condutor
Esse sistema é composto pelo nó sinoatrial, feixes internodais, nó atrioventricular, feixes de
His, ramo esquerdo e direito e fibras de Purkinje.
O intervalo PR deve ter de 0,12 a 0,20 segundos. Se possuir mais de 0,2 segundos (200ms,
ou ainda 5 quadradinhos), provavelmente o problema se encontra no nó atrioventricular
(bloqueio atrioventricular).
Anamnese das arritmias
É feita inicialmente a partir da queixa do paciente, que pode ser de:
● Palpitação
Quando o paciente sente que sua frequência cardíaca está elevada. Algumas pessoas
apresentam FC muito elevada e são assintomáticos. Sempre verificar o pulso no exame
físico a fim de identificar taquisfigmia ou bradisfigmia.
● Síncope, dispnéia, dor torácica
Todos esses 3 sintomas estão associados a baixo débito cardíaco.
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Exames complementares
O diagnóstico das arritmias, entretanto, só pode ser concluído com exames
complementares. O mais simples é o ECG, que sempre deve ser feito frente a sintomas
de arritmias – muitas arritmias são paroxísticas, e durante o ECG não se manifestam, não
sendo identificadas, resultando em um exame normal.
O Teste Ergométrico é uma boa indicação para os pacientes que relataram sintomas de
arritmias quando começam a caminhar ou a se exercitar. Em outras palavras, permite a
identificação de arritmias induzidas pelo esforço.
O Holter é um exame o qual o indivíduo fica com um dispositivo por 24 horas registrando
sua atividade elétrica cardíaca na tentativa de captar alterações arrítmicas. É uma boa
indicação para identificar arritmias paroxísticas. Também pode ser feito o monitor de
eventos, que é semelhante ao Holter e pode se extender por até 30 dias – usado para
identificar arritmias paroxísticas que ocorrem muito espaçadas.
Existe um exame invasivo (feito na sala de hemodinâmica) chamado estudo
eletrofisiológico (EEF), que consiste na colocação de eletrodos intracardíacos para
registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e
bloqueios cardíacos.
A ablação por cateter de radiofrequência é uma técnica invasiva que consiste na
eliminação de arritmias pela destruição térmica (radiofrequência) do tecido responsável pelo
foco arritmogênico.
Ritmo sinusal
O ritmo é sinusal porque o batimento se originou do nó sinoatrial (sinusal).
● Deve existir uma onda P
● A onda P deve preceder o QRS
● A onda P deve ser positiva em D1 (0º), D2 (60º) e avF(90º) ou em pelo menos duas
dessas três derivações
○ Isso se dá porque o eixo normal da despolarização atrial varia de 0º a 90º.
● A onda P deve ser igual (morfologicamente) quando avaliada na mesma derivação
“Se sair do ritmo sinusal, pode ser uma arritmia; entretanto, existem arritmias com ritmo
sinusal, apresentando alteração apenas da frequência (menor que 50 ou maior que 100) e
com ritmo regular.”
Bradiarritmias
São alterações da frequência cardíaca, ritmo cardíaco, ou ambos – cursando com resposta
ventricular baixa. Considera-se uma resposta ventricular baixa uma FC menor que 50, pois
há risco de manifestação clínica de baixo débito cardíaco. Nota: a bradiarritmia fisiológica é
presente em atletas.
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As bradicardias normalmente são assintomáticas; quando acentuadas, causam tontura e
síncope. No exame físico, pode ser identificada (bradisfigmia) através da palpação dos
pulsos.
1. Bradicardia sinusal
É a bradiarritmia mais comum.
A única alteração dessa arritmia é a frequência cardíaca menor que 50 batimentos por
minuto.
Causas fisiológicas
● Atletas
● Qualquer pessoa durante o sono
● Estimulação vagal
○ Massagem do seio carotídeo
Causas farmacológicas (intoxicação) – drogas cronotrópicas negativas
● Digital (digoxina e deslanosídeo C)
● Beta bloqueadores (atenolol, metoprolol, etc)
● BCC não diidropiridínicos (verapamil e diltiazem)
● Antiarrítmicos (amiodarona e propafenona)
Se a medicação é removida e o paciente continua com FC < 50, o que fazer? Usar drogas
cronotrópicas positivas, como dopamina, noradrenalina, adrenalina, dobutamina, etc.
Apesar disso, essas medidas são agudas. Para resolução do problema, deverá ser
implantado um marcapasso. Esse raciocínio também se aplica às causas patológicas,
mencionadas abaixo.
● Marcapasso: indicado para o paciente que a bradiarritmia não se resolve com
remoção de cronotrópicos negativos ou tratamento da causa com medicação.
Causas patológicas
● Fase aguda do IAM inferior (Reflexo de Bezold-Jarisch)
○ A a. coronária direita irriga, além da parede inferior, o nó sinusal, através de
um ramo chamado artéria do nó sinusal. Se a obstrução da a. coronária
direita for muito proximal, a perfusão do nó sinusal fica prejudicada (assim
como a perfusão do nó atrioventricular).
● Doença do Nó Sinoatrial
● Condições sistêmicas
○ Meningite, Tumores de SNC com hipertensão intracraniana, Hipóxia severa, Hipotermia e Hipotireoidismo
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Em condições de bradicardia com sinais de baixo débito cardíaco, enquanto o diagnóstico
ainda não foi fechado, o paciente necessitará da utilização de marcapassos, mesmo que for
de forma provisória – até que o diagnóstico seja feito e a causa base (condição sistêmica)
seja tratada.
2. Bloqueios atrioventriculares (BAV)
São distúrbios da condução elétrica dos átrios para os ventrículos, causados por alterações
do nó AV, feixe de His ou ramos ventriculares. No ECG, essas alterações serão observadas
no intervalo PR (da onda P até o início do complexo QRS, deveria ter de 3 a 5
quadradinhos). Existem 4 tipos de bloqueio atrioventricular:
2.1 BAV de 1º Grau → não grave
Trata-se de um atraso na condução (intervalo PR constantemente maior que 5
quadradinhos), mas sempre haverá o complexo QRS após a onda P. Na maior parte das
vezes é assintomáticoe não necessita de tratamentos.
2.2 BAV de 2º Grau
a. Mobitz 1 ou Wenckebach → não grave
Apresenta Intervalo PR com aumento progressivo, culminando no bloqueio onda P (não
aparecimento do complexo QRS). Após esse evento, a condução volta ao normal, até que
aconteça de novo, repetindo todo o processo de forma cíclica. A maioria desses pacientes
também são assintomáticos e não precisam de tratamento; apesar disso, por terem uma
tendência a bradicardia, devem ser cautelosos com doses de beta bloqueadores e outras
drogas cronotrópicas negativas.
b. Mobitz 2 → grave
São alterações de difícil identificação – muitas vezes é necessário uma folha completa do
ECG com apenas uma derivação longa para captá-las. Geralmente esses pacientes são
sintomáticos e bradicárdicos. Apresenta intervalos PR constantes (podem ser normais ou
alargados, mas são constantes/sem variações → oposto do Mobitz 1) com bloqueio súbito
de onda P.
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O paciente pode evoluir de Mobitz 1 para Mobitz 2, e de Mobitz 2 para BAVT.
2.3 BAV de 3º Grau (ou Bloqueio Atrioventricular Total [BAVT]) → emergência
cardiológica
Completa dissociação entre o ritmo atrial e o ritmo ventricular. Os intervalos P-P e R-R são
constantes, mas dessincronizados, resultando no aparecimento da onda P em posições
variadas. Normalmente a frequência atrial está normal, mas a frequência ventricular está
baixa – sendo classificado como bradicardia.
● 1ª onda P: antes do QRS
● 2ª onda P: antes do QRS → o intervalo PR se alarga grandemente
● 3ª onda P: aparece entre QRS e a onda T (patognomônico de BAVT)
● 4ª onda P: aparece antes do QRS
● 5ª onda P: aparece “fundida” a onda T → perceba o grande alargamento do intervalo PR
● 6ª onda P: não aparece, pois está “dentro” do QRS
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Tratamento
O paciente foi admitido com bradiarritmia (FC < 50bpm/min). Avaliar se essa bradiarritmia é
primária ou se é um sintoma de causas secundárias (hipotireoidismo, hemorragias
intraparenquimatosas, etc). Se for um sintoma de uma causa secundária, tratar a causa
secundária que a bradiarritmia automaticamente será corrigida – enquanto o diagnóstico
está sendo pesquisado, o paciente pode necessitar de internação.
Se for constatado que se trata de uma bradiarritmia primária, internar o paciente na sala de
emergência, pois necessita de:
● Monitorização
○ Permite visualização do ritmo da parada (chocável ou não)
● Acesso venoso
○ Se houver parada cardíaca, usar adrenalina
● Avaliar via aérea e utilizar O2 se necessário
○ Se Glasgow < 8, intubação
● Avaliar sinais vitais
Quando o paciente já está sendo monitorizado, o médico responsável deve avaliar se há
instabilidade hemodinâmica ou estabilidade hemodinâmica. Se apresenta pelo menos um
dos sinais de baixo débito cardíaco (nesse caso, tratar como sinônimo de instabilidade
hemodinâmica):
● Lipotímia, síncope, confusão mental e rebaixamento do nível de consciência
● Dispnéia (IC aguda)
● Dor torácica
● Hipotensão
Para mais detalhes, revisitar a página 1.
Nesse caso (de instabilidade), a frequência cardíaca do paciente precisa ser elevada. Para
isso, será utilizado o marcapasso – por levar um certo tempo até sua instalação, podemos
usar de artifícios para manter o débito mais elevado, como o uso de fármacos
anticolinérgicos (atropina – 1ª escolha) ou simpatomiméticos (dopamina ou dobutamina). Se
houver um marcapasso (estimulação cardíaca) disponível, utilizá-lo. Nunca adrenalina.
Tipos de marcapasso
● Transcutâneo: o DEA pode ser configurado para ter função como marcapasso
○ Seu uso deve ser o mais breve possível e com sedação, pois provoca dor a
cada estímulo (se a frequência definida for de 70bpm, o paciente sentirá dor
70 vezes por minuto). Marcapasso provisório.
● Transvenoso: um fio passa pela veia jugular e se conecta ao ventrículo direito ou
septo interventricular, estimulando o coração de acordo com a frequência escolhida.
Deve ser usado também de forma breve, pelo risco de infecções devido ao acesso
central. Pode ser usado por até 1 semana, especialmente quando a causa da
bradiarritmia é reversível. Marcapasso provisório.
● Definitivo: aquele que fica implantado abaixo da pele, com fios conectados no
coração, garantindo um ritmo e frequência adequados.
Se não apresenta nenhum dos sinais de baixo débito cardíaco (estável), apenas observar/monitorizar.
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Na prova
Será cobrado um caso clínico e deveremos saber se há instabilidade
hemodinâmica ou estabilidade hemodinâmica; se for instabilidade,
provavelmente todos os sinais estarão presentes, não restando dúvidas do
que se trata.
Qualquer uma das arritmias, desde que haja sinais de instabilidade, receberá o mesmo
tratamento: marcapasso.