Ortop_ Fratura de ossos longos OK

Prévia do material em texto

1
Ortopedia: Fraturas de ossos longos
As funções do sistema ósseo
● Suporte para as partes moles
● Proteção de órgãos vitais
● Produção celular (medula óssea): células sanguíneas
● Promoção de movimentos
● Depósito de minerais e equilíbrio de íons – cálcio e fosfato
Regiões especiais dos ossos longos
● A região epifisária apresenta células germinativas que promovem o crescimento ósseo, que tem seu
pico em torno de 17 a 21 anos de idade.
● A metáfise é formada por um osso de característica esponjosa (trabeculado), onde o leito sanguíneo
circula mais facilmente e o nível de consolidação é mais eficiente quando comparado com a diáfise,
que é uma região de osso compacto.
2
● Já a região diafisária, é formada por lacunas que contêm os ósteons como unidade estrutural,
garantindo dureza. O ósteon participa da cicatrização intramembranosa para formação dos ossos.
Quando os ossos apresentam deficiência de seu componente orgânico – em especial o colágeno tipo I –
torna-se quebradiço; para se tornar resistente não basta a dureza, mas também a capacidade de anular
impactos, garantida pelo colágeno. Nota: os ossos infantis possuem uma resposta regenerativa mais rápida
que dos adultos e também são mais flexíveis.
Lei de Wolf
Quanto mais carga colocamos nos ossos, maior a sua adaptação para tornar-se mais forte. Dessa forma, se
um idoso faz caminhadas, terá um estímulo natural para tornar sua massa óssea mais resistente.
Da mesma forma, quanto menos um indivíduo aplica cargas em seus ossos (sedentários), menor a
resistência de seus ossos – ocorre a desmineralização (osteopenia por desuso, por exemplo, comum de
pacientes que ficam engessados por um longo período).
Tipos de formação óssea
O crescimento ósseo pode se dar de duas formas: endocondral e intramembranosa.
Os ossos têm a capacidade cicatrizar a partir de uma fratura através de um calo ósseo, característica da
formação endocondral. Essa formação se dá através de um molde de cartilagem hialina que recebe células
osteoprogenitoras a partir da irrigação sanguínea local – ao passo que a cartilagem sofre apoptose, a matriz
óssea se forma, até que seja completamente substituída. Esse tipo de regeneração acontece na maioria das
fraturas que não sofrem intervenção cirúrgica, como nos casos onde o gesso é utilizado.
Ainda falando da formação óssea endocondral: a partir da fratura, forma-se uma malha de fibrina, que é
substituída por cartilagens (através dos osteócitos). Eventualmente, as cartilagens (constituídas de colágeno),
sofrem calcificação pelos osteoblastos, dando a chance ao osso (da periferia para a parte central) de se
consolidar novamente. No final do processo, forma-se o calo ósseo, que, dependendo da idade, sofre
remodelamento e desaparece (em crianças).
Na formação intramembranosa não se forma o calo ósseo; para que essa formação aconteça, os ósteons
precisam atuar, onde, a fratura é posicionada de forma mais anatômica (um contato mais fixo/rígido entre as
partes fraturadas), o que acontece quando utiliza-se de uma placa.
Na região da fratura ocorre um prolongamento e entremeamento dos ósteons, que crescem em direção a
fratura e regeneram o local que sofre perda de continuidade.
A maior diferença entre esses dois tipos de regeneração é que na primeira há formação de calo e na segunda
não (não há molde cartilaginoso prévio, mas desenvolvimento ósseo direto).
3
Que tipo de cicatrização óssea se espera quando utiliza-se gesso (ou outras técnicas de estabilidade
relativa)? Endocondral.
Também chamada de consolidação secundária, esse tipo de formação acontece exclusivamente no osso
cortical e sempre apresenta formação do calo ósseo; necessita que o método utilizado para estabilização
óssea permita mobilidade no foco de fratura (estabilidade relativa).
E ao utilizar uma placa (ou outras técnicas de estabilidade absoluta)? Intramembranosa.
Também chamada de primária, ocorre no osso tipo esponjoso, peculiar a alguns ossos ou na região
metafisária dos ossos longos. Nunca se forma calo ósseo nessa consolidação e para que ocorra no osso do
tipo cortical, necessita que o método utilizado para estabilização óssea não permita mobilidade no foco de
fratura (estabilidade absoluta).
Fratura
Perda da continuidade óssea total ou parcial por uma força única de grande magnitude ou pela aplicação de
cargas repetidas de pequena magnitude durante um longo período de tempo. Clinicamente, manifesta-se com
as possíveis características:
● Na maioria o próprio paciente percebe que sofreu uma fratura após o trauma
● O paciente assume posturas antálgicas
● Dor espontânea à palpação
● Perda de função
● Presença de deformidade, hematomas ou desvios ósseos
● Mobilidade anormal e crepitação
Apesar disso, nem sempre as fraturas apresentam uma aparência óbvia de fraturas; por vezes, apresentam
apenas edema. Por isso, exames de imagem como o RX se fazem necessários em alguns casos.
Fatores que impactam no prognóstico das consolidações
● Redução bem feita e mantida
● Suprimento sanguíneo adequado
● Tipo de fratura
● Tipo de osso afetado
● Infecção
● Problemas metabólicos
“Endocondral” e “Intramembranosa” não explicam as fases da consolidação; são os tipos de formação
óssea. Ao se deparar com uma pergunta como “Quais as fases da consolidação?”, devemos responder:
● Inicialmente surge um hematoma, que passa a apresentar a formação de uma malha de fibrina;
através de células que migrar para essa região há a formação de um calo mole constituído de tecido
conjuntivo e cartilaginoso. Eventualmente esse tecido conjuntivo/cartilaginoso sofre ossificação,
processo que se dá através da ação de células formadoras de osso, culminando na formação de um
calo duro, que estabiliza a fratura, completando a consolidação.
4
Nomes das fases de consolidação: fase inflamatória, fase de reparo (formação do calo mole), fase de
reparo (formação do calo duro) e fase de remodelamento.
Tipos de fratura
Na cominutiva, técnicas de fixação relativas são mais bem-vindas, promovendo a ossificação endocondral (p.
Ex.: fixadores externos, hastes intramedulares, etc).
5
Além disso, as fraturas podem ser classificadas como traumáticas (completas ou incompletas), por estresse
(associadas às práticas esportivas), patológicas (câncer [metaplasias em sua maioria]), fraturas epifisárias
e fraturas expostas, que possuem alto potencial de contaminação – podendo evoluir como osteomielite.
Fratura patológica
As fraturas patológicas, seja por osteoporose ou metástase, não respeitam tanto os padrões comentados até
agora. A osteoporose não costuma respeitar sinais clínicos ou radiológicos; já as oncológicas não respeita os
padrões de consolidação, podendo apresentar vários ao mesmo tempo:
Podem ser relatadas como uma dor arrastada, com áreas de calo mole, áreas de ossificação ou rotura, tudo
em uma região muito próxima. Quando localizadas, devemos fazer o screening para metástases em outros
locais.
Além disso, indicações cirúrgicas são quando a lesão é muito agressiva e impede o movimento do paciente,
necessitando de uma estabilização. Outra indicação é quando ocorre compressão medular com déficit
neurológico progressivo ou deformidade progressiva. Por último, quando a lesão tem diâmetro maior que 50%
do osso acometido, podendo sofrer outra fratura a qualquer momento.
Fratura por stress
Muito relacionadas aos esportes praticados de forma exagerada. Suas manifestações radiológicas podem ser
sutis e sua manifestação clínica pode se limitar a edemas e dor à compressão local.
Fraturas fisárias
Acometem 15% das fraturas em crianças e cerca de 30% apresentam distúrbios de crescimento após o
incidente – como discrepância no tamanho do membro acometido e do membro saudável.
Complicações mais comuns: aceleração, parada do crescimento (caso atinja as epífises, podendo ser um
acometimento total ou parcial) e desvios angulares em articulações quando ocorrem fraturas em epífises.
Tratamento de emergência
● Imobilizar o membro fraturado
● Realizar analgesia● Checar pulso
● Avaliar sensibilidade
● Tentar ao máximo recolocar o membro em sua posição anatômica (respeitando a dor do paciente)
● Realizar anticoagulação caso necessite de tratamento cirúrgico com tempo de espera de mais de dois
dias
6
Tratamentos conservadores
São os tratamentos que não envolvem cirurgia, mas a utilização de redução fechada, gesso e fixação.
Redução Fechada: nesse procedimento, o médico manipula manualmente o osso de volta à sua posição
correta sem a necessidade de cirurgia aberta. Isso geralmente envolve a aplicação de pressão controlada e
tração nos segmentos ósseos para permitir o realinhamento.
Tratamentos cirúrgicos
Envolvem a redução aberta, utilização de fixadores, etc.
Redução Aberta: também conhecida como redução cirúrgica, essa abordagem envolve a realização de uma
cirurgia para acessar o osso e reposicioná-lo. Isso pode ser necessário em casos mais complexos, quando a
redução fechada não é viável ou segura.
Tração esquelética
Técnica não muito mais utilizada atualmente pelo grande desconforto e longo período de imobilização.
Imobilização gessada
Devemos tomar cuidado para que o gesso não fique muito apertado, pois poderia provocar a Síndrome
Compartimental – nesses casos, é necessário que se remova o gesso rapidamente para que os sistemas
vascular, neurológico e muscular não sejam lesados.
Redução com escopia
Redução de uma fratura, luxação ou outra lesão óssea com o uso de fluoroscopia ou imagem de raios-X em
tempo real para orientar o processo
Fixação externa
Em pacientes acidentados são utilizados fixadores externos e antibióticos até que o envelope muscular se
recupere e a cicatrização se inicie, diminuindo a chance de infecção óssea – processo que pode durar até 1
mês.
7
Complicações da fratura
● Choque hipovolêmico
○ Fraturas de envelopes musculares grandes podem levar a armazenamentos volumosos de
sangue nesses compartimentos, tornando o volume circulante muito baixo
● Embolia gordurosa
● Síndrome compartimental
● Trombose venosa profunda
● Pseudoartrose (ou não-união)
○ Quando o osso não “cola”, o que pode acontecer em casos onde o sistema vascular que irriga
o local é lesado gravemente ou a técnica de estabilização é ineficiente
○ Nesses casos, cirurgias adicionais são necessárias para consertar a consolidação
○ Por vezes, é necessário a utilização de enxertos ósseos