Choque

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Choque
Choque é um estado de hipóxia celular e tecidual, 
causado pela incapacidade do sistema circulatório 
de suprir as demandas celulares de oxigênio, por 
transporte inadequado, por aumento do consumo 
ou por alteração da extração de oxigênio. 
Choque é uma síndrome clínica, e o seu 
diagnóstico é feito a partir de critérios clínicos, 
hemodinâmicos e laboratoriais. O paciente em 
choque é sempre uma emergência médica. É 
imprescindível que o médico diagnostique e inicie 
o plano terapêutico imediatamente à 
apresentação do paciente, uma vez que, se 
mantida a perfusão tecidual inadequada, podem 
ocorrer síndrome de disfunção de múltiplos órgãos 
(SDMOS) e morte. 
Manifestações clínicas 
Choque deve ser suspeitado em pacientes com 
sinais de hipoperfusão tecidual. 
Hipotensão arterial geralmente está presente, mas 
pode ser leve, especialmente em pacientes 
portadores de hipertensão arterial sistêmica. 
Existem outros sinais clínicos de hipoperfusão 
tecidual que são evidentes nas três “janelas” do 
corpo: 
• Pele: pele fria e úmida, com vasoconstrição e 
cianose. 
• Rim: débito urinário < 0,5 mL/kg/h. 
• Sistema nervoso central: estado mental 
alterado, que pode variar desde agitação e 
desorientação até torpor, confusão e coma. 
A hiperlactatemia está tipicamente presente, 
indicando metabolismo anormal de oxigênio 
celular. O nível normal de lactato no sangue arte-
rial é de aproximadamente 1 mmol/L, mas, durante 
o choque, esses ní-veis podem estar bastante 
aumentados (> 1,5 mmol/L). 
Métodos de avaliação da perfusão tecidual: 
Clínicos 
• Pressão arterial média 
• Pressões de perfusão cerebral e abdominal 
• Débito urinário 
• Nível de consciência 
• Tempo de enchimento capilar 
• Perfusão de pele/livedo 
• Cianose de extremidades 
 
Laboratoriais 
• Lactato sérico 
• pH arterial, bicarbonato 
• Saturação mista de oxigênio venoso 
• pCO2 venoso misto 
• Oxigenação do tecido músculo esquelético 
 
Principais mecanismos de choque 
Tipo Mecanismo fisiopatológico Causas 
Hipovolêmico Redução do volume intravascular Hemorragia ou perda de fluidos 
(Diarreia, necrólise epidérmica tóxica, 
diurese osmótica) 
Cardiogênico Redução do débito cardíaco por 
falha da bomba cardíaca 
IAM; cardiomiopatia em estágio final, 
doença cardíaca vascular avançada, 
miocardite, arritmias cardíacas 
Obstrutivo Redução do débito cardíaco por 
causas extracardíacas, 
geralmente associadas à falência 
de ventrículo direito 
Embolia pulmonar, tamponamento 
cardíaco, pneumotórax 
Distributivo Vasodilatação sistêmica, 
disfunção celular na extração do 
oxigênio sanguíneo 
Sepse, anafilaxia, crise adrenal aguda, 
pancreatite 
A maioria dos pacientes com choque, 
frequentemente tem uma combinação de 
mecanismos. 
O mecanismo e a etiologia do choque podem ser 
claros a partir da anamnese, do exame físico ou do 
histórico médico. Por exemplo, cho-que após 
trauma com sangramento evidente provavelmente 
será hipovolêmico, mas choque cardiogênico, 
choque obstrutivo ou mesmo cho-que distributivo 
também podem ocorrer, sozinhos ou em 
combinação, causados por condições como 
tamponamento cardíaco ou lesão da medula 
espinal. 
O diagnóstico de choque pode ser refinado com a 
avaliação ultrassonográfica point of care, que inclui 
a avaliação de derrame pericárdico, a medição do 
tamanho e da função dos ventrículos esquerdo e 
direito, as avaliações da variação respiratória e da 
dimensão da veia cava inferior, o cálculo da integral 
da velocidade aórtica pela via de saída do 
ventrículo esquerdo, os exames abdominal e 
torácico com avaliação da aorta e de pneumotórax. 
No departamento de emergência, o uso do 
protocolo RUSH fornece uma abordagem 
sequencial da etiologia do choque. 
Tratamento 
O objetivo do tratamento inicial do paciente em 
choque na sala de emergência é restabelecer a 
perfusão e a oferta de oxigênio adequadas para os 
tecidos, enquanto são feitos a avaliação e o 
tratamento da etiologia do choque 
O tratamento do choque não deve ser retardado 
pela investigação etiológica, porém seu tratamento 
definitivo depende, basicamente, do correto 
diagnóstico da causa. Assim, a estabilização da 
perfusão tecidual adequada só será obtida em um 
paciente com choque hipovolêmico por 
sangramento com o controle da hemorragia; em 
um choque cardiogênico, após intervenção 
coronária percutânea para síndrome coronariana 
aguda ou trombólise; em um choque obstrutivo, 
após, por exemplo, embolectomia para TEP; e em 
um choque séptico, após o controle de foco 
infeccioso para sepse. 
A abordagem inicial deve focar na permeabilidade 
de vias aéreas e suporte adequado de oxigênio. 
Pacientes com dispneia severa, hipoxemia, 
acidemia grave e persistente ou com rebaixamento 
do nível de consciência são elegíveis para 
ventilação mecânica invasiva desde a chegada. 
Se possível, obter história e exame físico com o 
paciente (se alerta, consciente e orientado) ou com 
familiares, lembrando sempre das possíveis causas 
e mecanismos de choque. 
MOV (Monitorização + oxigênio + acesso venoso) 
Paralelamente, obter acesso venoso calibroso, 
coleta de exames e monitorização não invasiva 
(pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria). 
Se não houver necessidade de IOT imediata, a 
administração de oxigênio suplementar deve ser 
iniciada precocemente, para aumentar o 
fornecimento de oxigênio aos tecidos e prevenir 
hipertensão pulmonar. Embora não haja consenso 
sobre a saturação a ser obtida, deve-se lembrar 
que a oximetria de pulso geralmente não é 
confiável por conta da vasoconstrição periférica, e 
o paciente deve ser avaliado pela gasometria 
arterial. 
Os exames laboratoriais e de imagem são dirigidos 
para a elucidação diagnóstica e para avaliação das 
repercussões sistêmicas do choque. 
O passo seguinte é restabelecer o fluxo sanguíneo 
microvascular e aumentar o débito cardíaco. Isso é 
obtido inicialmente com o aumento do volume 
intravascular, por meio da infusão de líquidos. A 
exceção é o choque cardiogênico, no qual grandes 
quantidades de volume são contraindicadas. 
• Soluções cristaloides, em especial o ringer 
lactato, são geralmente a primeira escolha. 
A quantidade de volume pode ser guiada por metas 
(p. ex., 30 mL/kg em 3 horas em pacientes com 
choque séptico), mas deve sempre ser 
individualizada para o paciente. A avaliação da 
resposta a fluidos com a manobra de elevação 
passiva das pernas (leg raising) levando ao 
aumento ≥ 15% do débito cardíaco, avaliado ao 
ecocardiograma point of care pode predizer 
resposta positiva a alíquotas de 300-500 mL de 
solução cristaloide. 
 
 
A menos que o choque seja rapidamente revertido, 
um cateter arterial deve ser inserido para 
monitorar a pressão arterial, além de um cateter 
venoso central para ressuscitação volêmica e para 
infusão de drogas vasoativas. 
Em pacientes com hipotensão persistente após 
ressuscitação volêmica, a administração de 
vasopressores é indicada. Encoraja-se ainda a 
administração de vasopressores temporariamente 
enquanto a ressuscitação volêmica está em 
andamento, a fim de se minimizar ao máximo o 
tempo de hipotensão e hipoperfusão tecidual. 
A norepinefrina é o vasopressor de primeira 
escolha. A administração costuma resultar em um 
aumento clinicamente significativo na PAM, com 
pouca alteração na FC ou no DC. 
A epinefrina tem efeitos predominantemente 
Beta-adrenérgicos em doses baixas, com efeitos 
alfa-adrenérgicos em doses mais elevadas. Deve 
ser reservada como agente de segunda linha para 
casos mais graves. 
O mais importante é que o paciente em choque 
seja constantemente avaliado. A resposta ao 
volume, drogas vasoativas e suplementação de 
oxigênio devem ser monitoradas e as condutas 
devem ser reavaliadas permanentemente. 
O objetivo final do tratamento é corrigir o distúrbio 
causador do choque, sem o que qualquer tipo de 
terapêuticadeixa de ser efetiva. 
ABCDE do trauma 
Antes de qualquer coisa, é necessário avaliar a cena 
para afastar possíveis causas de risco. A segurança 
do socorrista e da equipe deve ser preservada. 
Deve-se sinalizar a rodovia da cena, afastar 
possíveis fios de alta tensão. Após garantir a 
segurança da cena, toda a equipe deve estar 
devidamente paramentada, e só então, aproximar-
se para manejo do paciente. 
A sistematização do atendimento é feita seguindo 
os passos da avaliação primária: o ABCDE. Cada 
letra corresponde à um sistema, em ordem do que 
causa morte do paciente mais rapidamente. 
OBS = Conceito cada vez mais forte de XABCDE, em 
que o X é hemorragia exsanguinante (hemorragia 
externa grave). Para tanto, se sugere que, antes 
mesmo da avaliação e conduta das vias aéreas, se 
faça a contenção de focos de sangramento ativo 
externos. 
A – Vias aéreas e coluna cervical 
Antes de começar a avaliação, devemos estabilizar 
a cervical do paciente com suspeita de trauma com 
alta energia cinética (acidentes automobilísticos, 
quedas de grandes alturas, etc) em que há risco de 
lesão de coluna. 
 
Após essa etapa devemos nos apresentar ao 
paciente e fazer alguma pergunta. Caso o paciente 
responda, já consideramos que as vias aéreas estão 
pérvias. Em caso de ausência de respostas 
devemos realizar as manobras Jaw-Thrust 
(projeção da mandíbula) e Chin Lift (elevação do 
mento) para avaliar presença de corpo estranho. 
 
Após analisar a via aérea com as manobras acima, 
devemos usar a cânula de Guedel (ou cânula 
orofaríngea) para manter a via aérea pérvia. 
 
OBS: em alguns casos também pode ser feito 
ventilação com bolsa-vávula-máscara (AMBU) ou 
máscara de O2 não reinalante. 
Por fim, antes de passar o colar cervical, devemos 
avaliar o pescoço através da inspeção e palpação 
para afastar pneumotórax hipertensivo: 
• Traqueia centralizada; 
• Lesões; 
• Enfisema subcutâneo; 
• Estase de jugular; 
• Dor a palpação cervical. 
B- Respiração 
Nessa etapa devemos realizar inspeção, palpação, 
ausculta e percussão. 
 
OBS: alterações detectadas nessa etapa podem 
indicar pneumotórax ou hemotórax. 
C- Circulação 
Nessa etapa devemos identificar choque e manter 
a circulação avaliando 4 parâmetros: pele, pulso, 
perfusão e hemorragias (sangramentos externos). 
Identificar principais locais de sangramento: tórax, 
pelve, abdome e ossos longos. Em caso de 
sangramento externo devemos imediatamente 
pará-lo com compressão direta. 
 
Para avaliar sangramentos abdominais é utilizado o 
USG FAST observando as janelas subxifoide, 
hepatorrenal, esplenorrenal e pélvica. 
Em caso de identificação de choque devemos 
realizar reposição volêmica por meio de dois 
acessos periféricos calibrosos (de 500 em 500 mL) 
com SF a 0,9%. 
D- Avaliação neurológica 
A avaliação neurológica é feita através da escala de 
coma de Glasgow e avaliação das pupilas. 
E- Exposição 
Por fim, devemos expor o paciente (retirar roupas 
e objetos) para avaliar possíveis fraturas e palpar 
pulsos. 
Avaliação secundária 
Na avaliação secundária, com o paciente estável, 
deve ser feito uma história direcionada seguindo o 
mnemônico: 
 
Investigação do trauma fechado 
A investigação inicial do trauma abdominal fechado 
é a sequência do ABCDE, buscando primeiramente 
a estabilização do paciente. Nessa primeira etapa, 
a presença de hipotensão/sinais de choque de 
origem desconhecida pode ser um indicativo de 
sangramento intra-abdominal ou retroperitonial. O 
exame físico e a história clínica são obrigatórios na 
avaliação, porém a obtenção da história clínica 
depende do estado hemodinâmico do paciente. No 
exame físico, o paciente deve estar 
completamente despido e inspecionado em busca 
de abrasões, contusões e lacerações, tanto a parte 
anterior e posterior do abdome. Caso não haja 
lesões aparentes, dá-se o seguimento com a 
ausculta, onde os ruídos hidroaéreos podem estar 
reduzidos ou ausentes na presença de hemorragia 
ou conteúdo do trato gastrointestinal na cavidade 
abdominal, palpação, em busca de sinal de 
peritonite e percussão. É muito importante 
atentar-se que o exame abdominal sem alterações 
não afasta lesões intra-abdominais. 
Os exames complementares são ferramentas 
muito importantes na emergência para a rápida 
exclusão de hemorragia intra-abdominal e suas 
utilizações dependem da apresentação clínica do 
paciente. 
O primeiro deles é o FAST (Focused Assesment with 
Sonography for Trauma), um exame rápido que 
avalia quatro focos importantes: janela 
subxifoidiana/pericárdica; espaço hepatorrenal; 
espaço esplenorrenal e janela suprapúbica ou 
bolsa de Douglas nas mulheres. É utilizado caso o 
paciente esteja instável hemodinamicamente, pois 
ele consiste em buscar a presença de líquido 
intraperitonial e também é vantajoso pela 
capacidade de excluir lesões cardíacas. 
Caso o FAST não esteja disponível, pode-se abrir 
mão de outro método diagnóstico, como o Lavado 
Peritonial Diagnóstico (LPD), que é indicado para 
pacientes instáveis hemodinamicamente, é um 
método invasivo que consiste em aspirar o 
conteúdo abdominal que pode ser entérico, bilioso 
ou facalóide e/ou aspiração de sangue (>10ml), 
positivando o exame. Atualmente, o DPL é 
raramente utilizado. 
Por último, mas não menos importante, a 
Tomografia Computadorizada (TC) é o método 
diagnóstico de maior sensibilidade e especificidade 
para avaliar lesões intra-abdominais e 
retroperitoniais, mas para a sua utilização é 
obrigatório que o paciente esteja estável 
hemodinamicamente, devido à demora de sua 
realização.