1- LITIASE URINÁRIA

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Litíase Urinária
● Introdução:
○ frequente no trato urinário
○ 1 a 5% da população adulta
○ 3 homens / 1 mulher
○ cristais de cálcio 80%
○ outros cristais (ácido úrico, triantereno, xantina, cistina) 20%
● Apresentação clínica: inicia com dor em região lombar que irradia para flancos e
baixos ventres podendo chegar até os testículos.
25%- JUP - junção ureter com pelve renal
5%- Cruzamento com vasos ilíacos
60%- JUV - Junção uretereovesical
● Junção ureterovesical:
Topografia da dor: dor em região lombar com irradiação para flancos e região de
pequenos lábios ou testículos.
● Diagnóstico:
○ Sinais vitais: temperatura, hipotensão, taquicardia?
○ Inspeção: abaulamentos?
○ Palpação
○ Sinal da punho-percussão: Giordano +?
○ Sensibilidade testicular (homem)
● Diagnóstico diferencial:
○ cólica biliar
○ MIPA
○ cólica uterina
○ apendicite
○ pielonefrites
○ malformações renais (+ comum é a estenose de JUP)
● Exame complementares:
○ Urina tipo 1:
■ hematúria microscópica ou macroscópica
■ leucocitúria, bacteriúria
■ pH > 7,6: bactérias produtoras de urease
● pH alcalino + ITU + cálculo urinário = PROTEUS MIRABILIS
● hemograma, ureia, creatinina, potássio
● urocultura e antibiograma
● exames de imagem: RX, US e TC
○ RX de abdome:
■ baixa sensibilidade: 50 - 90%
○ USG:
■ pontos cegos para o ultrassom
■ ureter médio
■ ureter distal antes da JUV
■ bom para cálculo maior que 5 mm
■ baixo custo
■ acesso fácil
○ RX - Urografia excretora:
■ contraste iodado venoso
■ contraindicado com creatinina acima de 2 mg/dL
■ cólica renal recidivante
■ cólica renal nos últimos 30 dias
■ cirurgia urológica anterior
○ Tomografia computadorizada de abdome:
■ padrão - ouro
■ sem contraste
■ qualquer localização
■ qualquer tamanho
■ 96% de sensibilidade
■ 97% de especificidade
○ Urotomografia:
● IMPORTANTE:
○ Cálculos indinavir - Radiotransparentes:
■ diagnóstico pela USG - imagem hiperecogênica com sombra acústica
e hidronefrose
● Apresentações clínicas e Tratamento:
○ 1- Cálculo ureteral
○ 2- Cálculo renal
○ 3- Litíase do trato urinário inferior
● Cálculo ureteral:
○ Tratamento conservador:
■ cálculos até 6 mm
■ terapia expulsiva medicamentosa
■ alfabloqueador para dilatação da JUV (tansulosina)
● Tamsulon, Secotex 1 cp 0,4 mg usados em HPB para melhora
do fluxo urinário
■ intervenção em relação ao tamanho do cálculo:
● até 4 mm: 90% eliminação espontânea
● de 4 a 6 mm: 50% eliminação espontânea
○ Intervenção imediata:
■ alto grau de obstrução
■ risco de perda de função / rim único
● ITU por uropatia obstrutiva
■ Duplo J / nefrostomia percutânea
Toda a urina produzida pelo rim atraves do duplo J, a urina consegue
chegar na bexiga para ser eliminado.
Em casos que o duplo J não consegue ser passado devido a
obstrução, fazemos uma nefrostomia (punção, colocando um cateter
da pelve até o cateter).
○ Ureterolitotripsina:
Quando indicado, devemos tratar. Colocamos o cateter e tratamos o cálculo.
■ Indicação:
● cálculo obstrutivo com repercussão sistêmica (alteração da
função renal)
● dor refratária ao tratamento
● falha da litotripsina extracorpórea
● fragmentos múltiplos obstruindo o ureter (“rua de cálculos” ou
steintrasse)
● FALHA no tratamento clínico
■ Ureterolitotripsina a laser (cálculos maiores):
● litotripsina extracorpórea por ondas de choque
● até 1 cm
● ureter proximal e distal
■ Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (fatores de sucesso):
● distância pele-cálculo < 10 cm
● cálculo < ou = 1 cm
● densidade < 1.000 UH (unidades Hounsfield)
■ Litotripsina extracorpórea por ondas de choque (contraindicação):
● distúrbios de coagulação
● gravidez
● suspeita de infecção
● obstrução a jusante
● hipertensão descontrolada
● aneurisma arterial próximo ao cálculo
■ Ureterolitotripsina laparoscópica:
● cálculos ureterais > 2 cm
● ureterolitotomia aberta convencional
● lembrem-se, o “segredo” é o DUPLO J
● Cálculo renal:
○ LECO (litotripsina extracorpórea):
■ cálculos até 2 cm de diâmetro, 1 cm no cálice inferior
■ complicações: hematúria, hematomas, cólica renal
○ Litotripsina extracorpórea por ondas de choque (contraindicação):
■ distúrbios de coagulação
■ gravidez
■ suspeita de infecção
■ obstrução a jusante
■ hipertensão descontrolada
■ aneurisma arterial próximo ao cálculo
○ Ureterorrenolitotripsia flexível:
■ cálculos no ureter proximal
■ cálculos renais: introduzimos o ureteroscópio flexível através de uma
bainha ureteral até o rim
○ Nefrolitotripsia percutânea:
■ cálculos > 2 cm ou > 1 cm no cálice inferior
○ Cirurgia laparoscópica / robótica
○ Cirurgia aberta convencional
○ LEMBRE-SE:
○ Gestação - Duplo J
■ LECO contraindicada
○ Cálculo coraliforme
■ nefrolitotripsia percutânea - 85%
■ LECO - 40 a 60%
■ cirurgia aberta ou laparoscópica
○ Cálculos urinários na infância:
■ dor abdominal difusa e ITU - mais frequente
■ mesmo tratamento de adultos
● Análise metabólica:
○ Análise bioquímica do cálculo urinário
○ dosagem sérica de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina
○ Urina 24 h: creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato, pH, volume
urinário.
● Hipercalciúria:
○ Reabsortiva: hiperparatireoidismo → paratireoidectomia
○ Absortiva: aumento da absorção intestinal → restrição de cálcio (400mg/d) e
sódio (100 meq)
○ Renal - hipercalciúria renal: diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida e
clortalidona)
● Hiperuricosúria (excesso de ácido úrico):
○ cerca de 10%
○ radiotransparentes
○ depende do pH ácido
○ 25% com gota e doença malignas
○ Tratamento:
■ hidratação (3 L por dia)
■ alcalinização da urina (pH > 6,5)
■ reduzir dieta proteica para 90g/dia
■ alopurinol (200 a 600 mg/dia)
● Hiperoxalúria (aumento de oxalato de cálcio):
○ Hiperoxalúria primária: doença recessiva rara, eleva o oxalato urinário.
○ Entérica: associado com doença inflamatória intestinal ou síndrome do
intestino curto
○ Exógena: excesso de ingestão de substâncias que tem oxalato como produto
final (etilenoglicol, ácido ascórbico)
○ Hiperoxalúria primária - piridoxina: 100 a 400 mg/dia
○ Entérica: baixa ingestão de oxalato e gordura
○ Exógena: baixa ingestão
○ Alimentos ricos em oxalato:
● Hipocitratúria:
○ 50% dos cálculos de cálcio
○ inibe a precipitação de cristais de cálcio na urina
○ citrato de potássio
○ dieta rica em cítricos
● Acidose tubular renal:
○ acidose metabólica hipocalêmica
○ associado a hipocitratúria e urina supersaturada em fosfato e cálcio
○ pode levar a nefrocalcinose e formação de cálculos de fosfato de cálcio e
oxalato de cálcio
○ alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio
● Cistinúria:
○ doença autossômica recessiva
○ cistinúria acima de 250 mg/dia
○ cálculo em pH ácido
○ restrição de cistina na dieta (carnes e aves)
○ hidratação
○ alcalinização da urina
● Estruvita:
○ cálculo coraliforme
○ pH alcalino
○ proteus mirabilis (75%) - urease
○ relacionado a infecções
○ retirada total do cálculo e tratamento da infecção
● Você sabia?
○ Excesso de cálcio causa cálculos?
■ Não
■ A restrição de cálcio aumenta a disponibilidade de oxalato na mucosa
intestinal
■ Exceção: hipercalciúria absortiva
● Medidas gerais de prevenção:
○ ingestão hídrica
○ restrição de proteína animal
○ ingestão de cítricos
○ restrição de sal
● Litíase do trato urinário inferior:
○ maior parte em homens
○ relacionados com disfunção intravesical
○ dor / hematúria / ITU de repetição
○ Diagnóstico: RX, USG e cistoscopia
○ Tratamento:
■ via endoscópica
■ via cirúrgica convencional