Litíase urinária

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Litíase urinária
)
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Caso clínico
)
· Paciente masculino,30 anos, deu entrada no Pronto Socorro com queixa de dor lombar, tipo cólica há 3 dias com irradiação para fossa ilíaca ipsilateral. A dor é seguida de náuseas e vômitos, sem melhora com medicação via oral. Ao exame físico: Giordano positivo à direita, dor à palpação de fossa ilíaca direita. DBD negativa;
· Exames Laboratoriais:
· HMG: sem alterações
· EAS: Leucocitúria, Hematúria e nitrito negativo
· Ureia: 39; Creatinina: 1,1
· Qual a hipótese diagnóstica? Nefrolitíase, ITU, apendicite
· Quais exames devem ser solicitados para confirmá-la? USG de rins e vias urinárias
· (
Anatomia
)Qual a melhor conduta para este caso?
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Epidemiologia
)
· Pico de incidência (idade): 4ª a 6ª década; 
· Sexo (homem : mulher): 3:1 
· História Familiar: 3 X Risco 
· Obesidade: aumenta com aumento do IMC. 
· Recorrência após 1° cálculo: 
· 1 ano 10 - 15% 
· 5 anos 50 - 60% 
· 10 anos 70 - 80%
· Geografia: regiões montanhosas e tropicais 
· Clima: variação sazonal (tropical > temperado) 
· Ingesta hídrica: <2 a 3 litros/dia
· Dieta: carne vermelha e excesso de sódio
· (
Formação do cálculo
)Ocupação: desidratação crônica
· Supersaturação: aumento da concentração de sal acima do produto de solubilidade. 
· Nucleação (proteínas) e agregação: formação da menor unidade de um cristal e a junção dos cristais. 
· Homem 3:1 Mulher 
· Clima quente e obesidade favorecem 
· Supersaturação, nucleação e agregação 
· Oxalato de cálcio – cálculo mais comum 
· Estruvita – cálculo associado à infecção 
· Cistina é o cálculo mais duro
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Cálculos de 
Estruvita
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coraliforme
)
)
· Acomete pelve renal e pelo menos um dos cálices 
· Urease – transformam ureia em amônia 
· Fosfato magnesiano amônico – estruvita 
· Muito associada com a presença de bactérias
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Distúrbios metabólicos
)
· Hipercalciúria :
· Excreção Urinária de Ca+2 >4 mg/Kg/dia 
· Formas: 
· Absortiva 
· Renal
· Reabsortiva 
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Hipercalciúria
 absortiva
)
· Aumento da absorção intestinal de Ca+2 
· Calcemia normal por inibição do PTH
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Hipercalciúria
 renal
)
· Redução da reabsorção renal de Ca+2
· Estimula liberação de PTH (hiperpara secundário) 
· Reabsorção óssea
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Hipercalciúria
 reabsortiva
)
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Distúrbios metabólicos
)
· Hiperoxalúria:
· Hiperoxalúria primária 
· Rara, transmissão autossômica recessiva 
· Hiperoxalúria secundária: 
· Hiperabsorção intestinal secundária 
· Doenças inflamatórias intestinais, ressecções e bypass ileais 
· Cirurgias de obesidade 
· Hiperuricosúria:
· Base para cálculos de Oxalato Ca+2 
· Menor solubilidade em meio ácido 
· Causas: 
· Aumento da ingesta de purinas
· Perdas extrarrenais de bicarbonato Neoplasias e d. mieloproliferativas 
· Hipocitratúria: Citrato urinário <320mg/dia
· Inibe diretamente a nucleação e aglomeração do Oxalato
· Reduz a saturação ao se complexar com cálcio 
· Principal causa é acidose: 
· Alta ingesta de proteína
· Diarreia crônica 
· Ingesta elevada de Na (acidose intracelular)
· Indicações de investigação metabólica 
· Após segundo episódio 
· Cálculos bilaterais 
· Déficit de função renal 
· (
Tratamento clínico
)Cirurgia prévia
· 1. Diurese 2-2,5 L/Dia
· 2. Ingesta de sódio (3-5 g/dia); Cálcio 1.000-1.200 mg/dia
· 3. Restringir alimentos ricos em oxalato (chá-preto, espinafre, beterraba, nozes, chocolate) 
· 4. Ingesta de frutas cítricas, vegetais e limitar consumo de proteínas animais.
· 5. Cálculos de ácido úrico: limitar ingesta de proteínas animais.
· (
Tratamento farmacológico
)6. Cálculos de cistina: limitar a ingesta de sódio e proteínas
· 1. Cálcio urinário alto e litíase recorrente: Tiazídicos.
· 2. Cálculos de cálcio recorrentes e citrato urinário baixo: Citrato de potássio.
· 3. Cálculos oxalato de cálcio recorrentes + hiperuricosúria e cálcio urinário normal: Alopurinol.
· 4. Cálculos de cálcio recorrentes sem anormalidades metabólicas: Diuréticos tiazídicos e/ou citrato de potássio.
· (
Diagnóstico
)5. Cálculos de ácido úrico e cistina: Citrato de potássio 
· Clínico
· Calicinais pequenos (renais): Assintomáticos 
· Ureteral:
· Dor lombar secundária a distensão do parênquima e cápsula renal 
· Náuseas, vômitos, hematúria macroscópica 
· Giordano +
· Laboratorial
· Urina tipo I: 
· Hematúria 
· Leucocitúria 
· pH >7,6: bactérias produtoras de urease 
· Solicitar função renal 
· Imagem – Rx simples (Sensibilidade 50-60%)
· Preparo 
· Imagem – USG
· Cálculos renais ou ureter superior
· Baixo custo 
· Ponto cego – ureter médio
· TC – exame ouro 
· Tamanho do cálculo, densidade, obstrução 
· Sensibilidade de 98% 
· Exceto Indinavir (medicamentoso)
· I. Renal – sem contraste
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Diagnóstico diferenciais
)
· Tumores renais 
· Tumores de ureter 
· Pielonefrite aguda 
· (
Tratamento agudo - cálculo
 
renal
)Cistites 
· Analgesia = AINES;
· Opioides;
· Antiespasmódicos – não resulta controle da dor;
· Cólica refratária = remoção do cálculo;
· Cálculo obstrutivo + ITU = EMERGÊNCIA 
· Terapia expulsiva = Alfabloqueadores. 
· Menores que 6mm 
· Assintomático
· Conservador 
· 6-20mm 
· LECO ou URL flexível 
· Maiores que 20mm 
· NLP ou cirurgia aberta
· LECO
· Renais 6-20mm;
· Densidade < ou = 1000UH
· Distância pele-cálculo < 10cm
· Contraindicações:
· Gestantes 
· ITU 
· Coagulopatias 
· Obstrução inferior (relativa)
· Ureterolitotripsia flexível:
· Indicações:
· Calculo renal (exceto polo inferior), <2cm, inicial ou falha de LECO;
· Cálculo renal sintomático de cálice inferior de <1cm, inicial ou falha de LECO;
· Cálculo em paciente com contraindicação de NLP ou após tto incompleto com NLP/LECO
· Contraindicação:
· ITU não tratada
· Nefrolitotripsia Percutânea
· Indicações:
· Cálculo renal >2 cm
· Cálculo em cálice inferior > 1cm
· Calculo Coraliforme
· Variação anatômica da via escretora 
· Contraindicações: 
· Itu não tratada
· Coagulopatia não corrigida
· Nefrolitotomia Aberta
· Casos excepcionais:
· Cálculos volumosos ou complexos;
· Anormalidades anatômicas;
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Tratamento agudo – cálculos ureterais
)
· Tratamento Clínico:
· Até 10mm distais.
· Tratamento Cirúrgico:
· Dor refratária;
· Piora da função renal;
· Falha na eliminação de 4 a 6 semanas;
· Ureterolitotripsia semirrígida;
· Ureteroscópio flexível: 
· Cálculos proximais
· Cirurgia percutânea:
· Cálculos complexos (> 20mm, alta densidade > 900UH) em ureter proximal e não possível a resolução através da ULT ou LECO
· Cálculos vesicais: Normalmente secundários à obstrução infravesical; 
· Complicações:
· Insuficiência renal 
· Infecções complicadas 
· Sepse urinária
· (
Concluindo
)Litíase + infecção = terrível associação → desobstruir e usar ATB (cateter duplo J)
· Cálculos renais menores que 6mm – conservador 
· Cálculos renais de 6 a 20mm. LECO ou Ureteroscopia flexível 
· Cálculos renais maiores que 20mm. NLP ou aberta 
· Cálculos ureterais. Conservador x ureterorrenolitotripsia 
· Vesicais. Secundários à obstrução 
· Litíase e infecção: desobstruir e tratar infecção. Depois tratar o cálculo