5- ORTOPEDIA ADULTO

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Ortopedia Adulto
● Introdução:
○ ombro:
■ lesão do manguito rotador / capsulite adesiva
○ punho e mão:
■ tenossinovite de DeQuervain / doença de Dupuytren
○ síndrome compressivas:
■ nervos mediano / ulnar / radial
○ quadril:
■ artrose / necrose avascular da cabeça do fêmur
○ joelho:
■ lesões ligamentares / meniscais
○ hálux valgo
○ lombalgias e lombociatalgias
● Ombro:
○ maior amplitude de movimento (ADM)
○ 2 grandes grupos de queixas: ligadas a dor e ligadas a instabilidade
○ Síndrome do impacto e lesão do manguito rotador:
■ síndrome do impacto: amplo espectro de distúrbios
● bursite subacromial
● tendinite do manguito
■ manguito rotador: grupo de 4 músculos
● supraespinal
● infraespinal
● redondo menor
● subescapular
○ Síndrome do impacto:
■ tendinite do manguito
■ impacto da tuberosidade maior do úmero contra o acrômio - leva a
bursite subacromial secundária
○ Lesão do manguito rotador:
■ lesão parcial ou total de 1 ou mais tendões
■ mais frequente: supraespinhal (elevação do membro)
■ causas: impacto do tendão contra o arco coracoacromial: processos
degenerativos primários
■ efeito: dor noturna na face lateral do braço, pior a elevação
● migração posterior da cabeça umeral - limitação de rotação
interna
○ Síndrome do impacto e lesão do manguito rotador:
■ Testes clínicos:
● Teste de Neer: elevação passiva pelo examinador
● Teste de Hawkins-Kennedy: rotação interna do membro
superior a 90º
● Teste de Gerber: avaliação do tendão subescapular
incapacidade de afastar o membro
● Teste de Patte: avaliação do tendão infraespinhal com rotação
contra resistência.
■ Diagnóstico:
● quadro clínico
● USG - limitada para lesões < 1 cm
● RNM: padrão-ouro, mas cara.
■ Tratamento:
● Clínico: analgesia, AINES, fisioterapia
● Cirúrgico: após 3 a 4 meses
● Evidencia de ruptura = sutura.
○ Capsulite Adesiva:
■ perda da amplitude de movimento ativa e passiva (ADM)
■ 70% - etiologia desconhecida
■ secundárias a lesão do manguito, fraturas, imobilização
■ relacionadas a dislipidemias, DM, hipotireoidismo, AVC, medicações,
etc.
■ perda progressiva de função e dor no fim do movimento.
■ Diagnóstico:
● raios x - osteopenia por desuso
● RNM - espessamento da cápsula
■ Tratamento:
● bloqueio de nervo supraescapular
● fisioterapia para ganho de movimento
● liberação artroscópica da cápsula
○ Diagnóstico diferencial:
■ síndrome da compressão do desfiladeiro torácico
■ compressão por anomalias ósseas, banda fibrosas, TRIÂNGULO
ESCALÊNICO
■ QC DOR OMBRO, PARESTESIA NO MEMBRO IPSILATERAL
■ TESTE DE ROSS E ELEVAÇÃO DO BRAÇO
● CAI NA PROVA:
○ Ombro:
■ manguito rotador - grupo de 4 músculos: supraespinhal, infraespinhal,
redondo menor e subescapular.
● Punho e Mão:
○ Tenossinovite de Dequervain:
■ mais comum tendinite do MMSS
■ primeiro compartimento extensor
■ tendão extensor curto do polegar
■ tendão abdutor longo do polegar
■ lesões por esforço repetitivo
■ doenças inflamatórias (artrite reumatoide)
■ gestante (autolimitada)
■ edema na região do estiloide radial - espessamento da bainha fibrosa
○ IMPORTANTE:
■ diagnóstico clínico - teste de Finkelstein (desvio ulnar)
■ USG - RNM (não são de rotina)
■ raios X - diagnóstico diferencial - fratura do estiloide do rádio
■ Tratamento clínico (AINH - corticoides - imobilização)
■ Cirúrgico - liberação do compartimento
○ Doença de Dupuytren:
■ fibroplasia proliferativa da fáscia palmar
■ contraturas progressivas e irreversíveis
■ não acometimento e tendões
■ etiologia desconhecida
■ predominância sexo masculino 10 : 1 (quinta e sétima décadas)
■ principalmente quarto e quinto dedos, geralmente bilateral (50%)
■ 5% associação com doença de Ledderhose (contratur f. plantar) e
doença de Peyronie (contratura f. peniana)
■ associada também à alcoolismo, trauma, hereditariedade e trabalhos
manuais.
■ nódulos palmares e atitude de flexão
■ flexão da metacarpofalangeana e hiperextensão da interfalangeana
distal
■ proliferativa (nódulo sem contratura)
■ involutiva (nódulo - hipertrofia do fáscia)
■ residual (nódulo diminui, contratura evidente)
■ contraturas articulares importantes - cirurgia
■ ressecção da aponeurose plantar comprometida
■ deve-se aguardar o término da fase proliferativa
■ amputação - caso seja o quinto dedo
○ Síndromes Compressivas:
■ nervo mediano - síndrome do túnel do carpo
● aumento da pressão do túnel do carpo
● compressão na zona flexora IV de Verdan
● incidência maior em mulheres (5:1) - 30 a 60 anos
● idiopática, pós-traumática, obesidade, diabetes,
hipotireoidismo, amiloidose e IRC
● parestesia e queimação no território do nervo mediano
(polegar, segundo e terceiro dedos)
● Diagnóstico:
○ história e exame clínico
○ teste de Tinel
○ teste de Phalen (60 segundos)
○ eletroneuromiografia
○ USG - edema do nervo
● Tratamento:
○ Clínico: AIH, corticoides e órtese
○ prognóstico ruim: > 50 anos, phalen < 30 segundos
○ Cirúrgico: falha do clínico
■ artroscopia ou cirurgia aberta = resultados bons
● CAI NA PROVA:
○ Tenossinovite de DeQuervain - Teste de Filkenstein
○ Síndrome do túnel do carpo - Teste de Phalen
● Quadril e Joelho:
○ Artrose:
■ artrose, osteoartrose ou osteoartrite
■ degenerativa, compromete cartilagem articular
■ neoformação óssea nas margens articulares (osteófitos)
■ dor e diminuição da mobilidade até rigidez e claudicação
■ dor articular ao movimento / rigidez matinal
■ crepitação a movimentação ativa
■ edema e derrame articular podem estar presentes
■ Etiologia mecânica e/ou metabólica
■ idade, obesidade, trauma, fraqueza muscular, genética, diabetes e
sexo feminino.
■ joelho - forte relação com alterações biomecânicas (varo - mais
comum e valgo)
■ Diagnóstico clínico e radiográfico:
● raio x: diminuição do espaço articular, osteófitos marginais e
esclerose do osso subcondral / cistos ou geodos subcondrais
■ Tratamento não farmacológico: redução de peso / ergonomia
ocupacional / fortalecimento muscular / hidroterapia
● repouso ou imobilização prolongada não recomendados -
privação da nutrição condral
■ Tratamento farmacológico: analgésicos e AINES
● “condroprotetores” - ação analgésica prolongada - retardo
sobre a progressão da doença: Glicosamina (1,5 g por dia)
associada ou não a Condroitina e Diacereína (mínimo 3
meses)
■ Tratamento cirúrgico: em último caso (dor e limitações da vida diária)
● osteotomias, desbridamento artrocópicos e próteses para
acima de 60 anos.
○ Necrose avascular da cabeça do fêmur:
■ entre terceira e quinta décadas de vida
■ bilateral em 24 a 72%
■ etilismo, tabagismo, corticoterapia sistêmica prolongada, gota, artrite
reumatoide, lúpus, AIDS, etc.
■ dor no quadril e virilha e diminuição da amplitude de movimento
■ sintomas > 12 meses = pior prognóstico
■ difícil identificação em fase inicial
■ RNM - mais sensível para detecção precoce
■ Cintilografia - opção caso não tenha RNM (menor sensibilidade)
■ Raios X - imagem radiodensa na cabeça do fêmur
■ Tratamento depende da extensão da necrose e colapso subcondral
● com colapso: nenhum método retarda a progressão
● cirúrgico = descompressão da cabeça (sem colapso)
● casos avançados = artroplastia
● Joelho:
○ Lesão do ligamento cruzado anterior (LCA):
■ importante estabilizador do joelho
■ mecanismo - desaceleração em hiperextensão
■ estresse em valgo
■ momento da ruptura - dor intensa e estalido
■ derrame articular imediato e dificuldade à deambulação
■ hemartrose - possibilidade de lesão de LCA = 70%
■ após punção = alívio da dor
■ Testes clínicos:
● jerk-test (ressalto = subluxação da tíbia - extensão)
● pivot-shift (flexão provoca redução)
■ Exame de escolha - RNM:
■ Tratamento inicial - repouso / gelo / exercícios isométricos /
analgésicos
■ Tratamento cirúrgico de reconstrução após 3 semanas
Raramente as lesões são parciais
○ IMPORTANTE:
■ Atenção → fratura de segond
○ Lesões meniscais:
■ menisco / estabilizar a articulação / reduzir estresse ósseo: nutrir a
articulação (cartilagem hialina)
■ lesão mais comum - MEDIAL
■ lateral - associada à lesão do LCA
■ trauma torcional■ derrame articular / bloqueios esporádico
■ dor ao agachamento
■ dor em interlinha articular
■ lesão em zona vermelha - mais fácil cicatrizar
■ raios x - descarta lesões
■ RNM - padrão ouro
■ Testes clínicos:
● Teste de Apley:
● Teste de McMurray:
● Teste de Steinnmann:
■ Tratamento conservador:
● lesões estáveis com ruptura longitudinal
● lesão na área vermelha
■ Tratamento cirúrgico - artroscopia:
● sutura / meniscectomia parcial
● complicação a longo prazo - artrose
○ IMPORTANTE:
■ Os meniscos não são iguais
● interno: forma de C
● externo: forma de U
○ Menisco Discoide:
■ variação anatômica do menisco lateral
■ anomalia congênita - displásico (predispõe lesão)
■ sexo feminino e oriental
■ dor sem história de trauma
■ derrame articular - estalidos frequentes
■ tratamento - ressecção parcial
○ Hálux valgo (JOANETE):
■ predisposição: sexo feminino / familiar
■ pé egípcio / pé quadrado
■ pé espraiada
■ pé plano valgo
■ formato redondo da primeira cabeça metatarsiana
■ doenças sistêmicas (gato, artrite reumatoide)
■ tratamento clínico alivia sintomas
■ modificação dos calçados, palmilhas
■ órtese flexíveis?
■ tratamento cirúrgico levando-se em consideração ser doença
progressiva - várias técnicas.
● Lombalgias e lombociatalgias:
○ discos degenerados - menor altura - menor capacidade de dissipar forças de
compressão
○ consequências - hérnia de disco, espessamento do ligamento amarelo,
artrose facetária, osteófitos.
○ lombociatalgia = dor irradiada para baixo do joelho.
○ Síndrome da cauda equina:
■ alterações sensitivo-motoras
■ disfunção vesical / esfincteriana
■ anestesia “em sela” (região perineal)
○ Síndrome da cauda equina - cirurgia imediata
○ Compressão do nervo ciático - Sinal de lasegue:
○ diagnóstico diferencial - doença inflamatória sistêmica (espondilite
anquilosante, artrites soronegativas)
○ Teste de Patrick “faber” - dor sacroilíaca
○ IMPORTANTE:
■ Primeira crise - raios x desnecessário a não ser com red flags
● idade < 15 ou > 55 anos
● antecedentes de tumor ou emagrecimento rápido
● dor noturna associada à sudorese e febre
● dor por mais de 3 meses
● sinais de radiculopatia
○ a partir da segunda crise:
■ raios x - alterações degenerativas / postura antiàlgica
■ tuberculose / tumores / metástases
■ RNM: padrão-ouro para hérnia de disco
■ hipossinal em T2 (disco preto)
○ Tratamento clínico:
■ repouso curto (3 dias), AINES (cuidado com contraindicações)
■ FISIOTERAPIA
■ fortalecimento paraespinal e abdominal, perda de peso
■ 50% melhoram em 1 semana / 95% em 3 meses
■ tratamento cirúrgico
■ síndrome da cauda equina e piora neurológica progressiva
■ indicação especialista → ortopedista ou NCR