APOSTILA DE REUMATO

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Giuliana Ruiz Uemoto TXXI
Giuliana Ruiz Uemoto TXXI
	2020.2	
	
APOSTILA DE REUMATOLOGIA	Integração clínica e envelhecimento
		
		Giuliana Ruiz Uemoto TXXI
APOSTILA DE REUMATOLOGIA
Integração clínica e envelhecimento
Sumário
I.	Exame físico musculoesquelético	7
1.	Introdução: o que é reumatologia?	7
2.	Propedêutica básica	7
3.	Exame físico musculoesquelético	8
3.1.	Anatomia geral	8
3.2.	Mãos e punhos	10
3.3.	Cotovelos	12
3.4.	Ombros	13
3.5.	Coluna	16
3.6.	Quadril	19
3.7.	Joelhos	20
3.8.	Tornozelos e pés	22
II.	Dor em mãos e punhos	23
1.	Anatomia	23
2.	Síndrome do túnel do carpo	24
2.1.	Introdução	24
2.2.	Fisiopatologia e causas	24
2.3.	Clínica	24
2.4.	Diagnóstico	24
2.5.	Tratamento	25
3.	Dedo em gatilho	25
3.1.	Introdução	25
3.2.	Diagnóstico e tratamento	25
III.	Dor em ombros	26
1.	Cintura escapular	26
2.	Principais causas de dor	26
2.1.	Tendinopatia do manguito rotador	26
2.2.	Ruptura tendínea	27
2.3.	Síndrome do impacto do ombro	27
2.4.	Capsulite adesiva	27
2.5.	Osteartrite (AO)	27
2.6.	Bursite subacrimial	28
2.7.	Dor referida	28
3.	Investigação geral – diagnóstico	28
IV.	Dor em joelho	28
1.	Investigação e causas	28
2.	OA	29
3.	Cisto de Baker	29
4.	Artrite infecciosa	29
5.	Artrites inflamatórias sistemicas	29
6.	Síndrome patelofemoral	29
7.	Síndrome da banda ileotibial	29
8.	Bursite	29
9.	Lesões meniscais	30
10.	Lesões ligamentares	30
V.	Dor em quadril	30
1.	Abordagem	30
2.	Adultos	31
3.	Idosos	32
4.	Crianças	32
VI.	Dor em cotovelos	32
1.	Anatomia	32
2.	Principais causas	32
2.1. Epicondilite (medial ou lateral)	32
2.2. Outras causas	33
3.	Diagnóstico e investigação	33
VII.	Dor em pé e tornozelo	33
1.	Anatomia do pé	33
2.	Dor em antepé	34
3.	Dor em médiopé	34
4.	Dor em retropé	34
5.	Dor intrarticular tornozelo	35
VIII.	Artrocentese de joelho	35
1.	Indicações	35
2.	Contraindicações	35
3.	Preparação	35
4.	Aspiração articular	35
5.	Análise do líquido sinovial	35
6.	Análise de cristais	36
7.	Outros testes	36
8.	Complicações	36
IX.	Artrite reumatoide (AR)	36
1.	Introdução e epidemiologia	36
2.	Etiologia e fisiopatologia	36
3.	Quadro clínico	38
4.	Exames complementares	39
5.	Diagnóstico	39
6.	Tratamento	40
7.	Acompanhamento	41
8.	Prognóstico	41
9.	Artrite idiopática juvenil (AIJ)	41
X.	Osteoartrite (AO)	42
1.	Anatomia da articulação sinovial	42
2.	Dor mecânica X dor inflamatória	43
3.	Epidemiologia	43
4.	Fisiopatologia	43
5.	Manifestações clínicas	44
6.	Exames complementares	44
7.	Diagnóstico & classificação	45
8.	Tratamento	45
XI.	Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)	46
1.	Conceitos gerais	46
2.	Quadro clínico	47
3.	Exames complementares	50
4.	Diagnóstico	50
5.	Fator antinuclear (FAN)	52
6.	Tratamento	52
XII.	Vasculites	54
1.	Introdução	54
2.	Quadro clínico (quando suspeitar?)	54
3.	Exames complementares	54
4.	Consenso de Chapel-Hill 2012	55
5.	Doença de Kawasaki	56
6.	Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)	56
7.	Arterite de Takayasu	56
8.	Arterite de células gigantes	56
9.	PAN	57
10.	Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante)	57
11.	GPA	57
12.	PAM	58
13.	GEPA	59
XIII.	Espondiloartrites (EpA)	60
1.	Introdução	60
2.	Clínica geral	60
3.	Exame físico	60
4.	Exames complementares	61
5.	Classificação – critérios ASAS 2009 e 2011	62
5.1 Espondilite anquilosante	62
5.2.	Artrite reativa	63
5.3.	Artrite psoriásica	64
5.4.	Artrite enteropática (associada à DII)	65
5.5.	EpA juvenil	66
XIV.	Miopatias inflamatórias idiopáticas (MII)	66
1.	Introdução	67
2.	Tecido muscular	67
3.	Clínica	67
4.	Dermatomiosite (DM)	67
5.	Síndrome antissintetase (SAS)	68
6.	Miosite por corpos de inclusão (MCI)	68
7.	Miosite necrosante imunomediada (MNIM)	68
8.	Polimiosite (PM)	68
9.	Fisiopatologia	69
10.	Tratamento	69
11.	Diagnostico diferencial	70
Febre reumática	71
1.	Introdução	71
2.	Epidemiologia	71
3.	Fisiopatologia	71
4.	Quadro clínico	71
5.	Exames complementares	72
6.	Diagnóstico – critérios de Jones 2015	72
7.	Tratamento	73
XV.	Miopatias inflamatórias idiopáticas (MII)	73
1.	Introdução	73
2.	Clínica geral	74
3.	Dermatomiosite (DM)	74
4.	Síndrome antissintetase (SAS)	74
5.	Miosite por corpos de inclusão (MCI)	75
6.	Miosite necrosante imunomediada (MNIM)	75
7.	Polimiosite (PM)	75
8.	Diagnostico	75
9.	Fisiopatologia	76
10.	Tratamento	76
11.	Diagnóstico diferencial	76
I. Exame físico musculoesquelético 
1. Introdução: o que é reumatologia?
· Rheuma (grego) = fluido, fluxo; - logia (grego) = campo de estudo 
· Especialidade médica dedicada ao estudo de doenças do tecido conjuntivo e do sistema musculoesquelético (“reumatismos”)
· Tecido conjuntivo
· Células: origem mesenquimal
· Fibras (colágeno)
· Sistema musculoesquelético: ossos, músculos, tendões, ligamentos 
2. Propedêutica básica
· Faixa etária e gênero → epidemiologia
· Articular
· Número
· Mono: 1
· Oligo: 2-4
· Poli: > 4
· Simetria X assimetria
· Simetria: não precisa, necessariamente, pegar a mesma articulação do membro 
· Duração:
· Agudo < 6 semanas
· Crônico ≥ 6 semanas
· Topografia
· Axial (coluna, sacro, costelas e esterno)
· Periférico (ombro, cotovelo, quadril, joelho etc.)
· Rigidez matinal? → Ritmo
· Inflamatório: a favor de doença sistêmica; rigidez matinal > 30’, melhora com movimentação, piora com repouso
· Mecânico: dor com o movimento, melhora no repouso; sem rigidez matinal ou de curta duração (< 30’); processo autolimitado
· Flogose: edema, eritema, calor ou dor 
· Dor: bursite, tendinite – periarticular não uma artrite propriamente dita 
· Edema + calor: fala muito mais a favor de uma inflamação da articulação = artrite 
· Eritema: artrite exuberante, poucos casos – ex.: pioartrite e gota 
· Manifestações extrarticulares
· Sintomas sistêmicos: febre, perda pondral, fadiga
· Olhos: eritema, xeroftalmia
· Nariz e boca sinusite, ulceras, xerostomia
· Adenomegalias 
· Cardiovascular: angina, sopro, HAS
· Respiratório: dispneia, dor
· Digestório: DRGE, cólica, diarreia
· Sistema nervoso: parestesia, déficit de força, convulsão
· Pele e mucosa: fotossensibilidade, alopecia, Raynaud, livedo, nódulos
3. Exame físico musculoesquelético 
3.1. Anatomia geral
· Posição anatômica: orientação pelos planos, para descrever corretamente alterações 
· Plano sagital/ medial: medial → lateral
· Plano coronal: anterior → posterior 
· Plano axial/transverso: superior → inferior 
· Termos de movimento 
· Flexão: movimento, no plano sagital, de aproximação das extremidades de um membro
· Extensão: movimento, no plano sagital, de um afastamento das extremidades de um membro 
· Adução: movimento no plano coronal, em direção ao plano medial
· Abdução: movimento, no plano coronal, em direção ao plano mediano
· Rotação interna (medial): traz a face anterior de um membro para mais perto do plano mediano 
· Rotação externa (lateral): leva a face anterior para longe do pano mediano 
· Pronação: movimento de rotação do antebraço pelo qual a palma da mão se torna posterior 
· Supinação: movimentação de rotação pelo qual a palma da mão se torna anterior 
· Inversão (B): é o movimento do pé de modo que a face plantar esteja voltada em direção medial
· Eversão (A): é o movimento oposto do pé de modo que a face plantar esteja voltada lateralmente
· Circundação: movimento circular de um mebro que descreve um cone, em torno de um centro ou de um eixo 
· Termos de alinhamento 
· Desvio em varo: desvio angular em que o vértice se afasta da linha média
· Desvio em valgo: desvio angular em que o vértice se aproxima da linha mediana 
 
· Da coluna:
· Escoliose: curvatura da coluna no plano frontal (coronal)
· Cifose: curvatura da coluna no plano sagital e de convexidade posterior
· Lordose: curvatura da coluna no plano sagital e de convexidade anterior 
3.1.1. Articulação sinovial (diartrose)
· 2 ossos com cartilagem sinovial recobrindo a extremidade óssea
· A cartilagem sinovial tem uma cápsula envolvendo toda a articulação 
· Por dentro da cápsula tem a membrana sinovial = produz o liquido sinovial → lubrificação e nutrientes para a cartilagem (cartilagem é avascular)
· Toda nutrição da cartilagem é por difusão simples 
3.1.2. Pontos dolorosos – fibromialgia (18 = 2 x 9 – bilateral)
· Suboccipital: inserção do músculo suboccipital 
· Cervical baixo: atrás do terço inferior do esternocleidomastoide (C5-C6)
· Trapézio: ponto médio bordo superio
· Supraespinhoso: acima da escapula, próximo ao bordo medial na origem do músculo supraespinhoso
· 2ª junção costocondral
· 2cm acima do epicôndilo lateral
· Glúteo médio: parte média do quadrante súpero-lateral do músculo glúteo médio 
· Trocantérico: posterior à eminência trocantérica maior
· Joelho: interlinha medial, pouco acima da linha média do joelho
≥ 11 pontos dolorosos = diagnóstico de fibromialgia (critérios ACR 1990)
3.1.3. Pontos gatilho – síndrome miofascial 
· Dor não se restringe ao ponto de pressão 
· Irradiação da dor (muscular)
· Dor não respeita dermatomos, sim o músculo em si (fibras, fáscia)
3.2. Mãos e punhos
· Metacarpofalangicas = mão cerrada 
· Polegar 
· Polegar só tem uma interfalangica
· Polegar: 1ªmetacarpocarpofalângica 
· Na raiz: 1ª carpometacarpiana (com articulação dos ossos do carpo) = articulação da rizatrose; articulação mais comum de desgastar na AO
· Nervo mediano (C6-C7)
· Túnel do carpo
· Estruturas: nervo mediano (até 10mm2), tendões flexores (flexor longo do polegar, 4 flexores superficiais e 4 flexores profundos) 
· Assoalho: ossos do carpo (hamato, capitato, trapézio, trapezoide) 
· Teto: retináculo dos flexores 
· Se qualquer estruturar inflamar → compressão do nervo
· Neuropatia compressível mais comum no corpo humano 
· Atrofia da região tenar (nervo mediano = sensitivo e motor)
3.2.1. Inspeção
· Unhas
· Psoríase (30% com queixa articular concomitante)
· (G): leuconiquia 
· (E): pitins “buraquinhos”
· Pele
· Raynaud: altera coloração da pele; resposta exacerbada ao frio ou estresse – primaria é muito comum
· 1º palidez = constrição dos vasos 
· 2º cianose = má perfusão do membro 
· 3º hiperemia = vasodilatação reacional 
· Pode dar em qualquer extremidade 
· Atrofia muscular
· Tenar (nervo mediano), hipotênar (nervo ulnar), difusa
· Deformidades
· Nodulações – Heberden (IFD) e Bouchard (IFP); tumorações
· Nodulações duras: hipertrofia do osso 
· Desvios 
· Ulnar das MCFs – fibroelásticos; apenas na superfície extensora 
· Tufos gotosos 
3.2.2. Palpação 
· “Squeeze test”: rastreio da dor – aperta toda parte da mão-punho/pé e pergunta se sente dor 
· Se sentir tem que individualizar cada articulação para localizar
· IFP e IFD: palpação bimanual anteroposterior e láterolateral
· MCF: bimanual
· 1º carpo-metacárpica (trapézio-metacárpica)
Obs: sentir se liquido está se movimentando 
· Punhos: palpar fosseta dorsal do carpo (espaço radiocarpal)
· Tendões:
· Extensores e flexores: atrito tendíneo
· Flexores: dedo gatilho
3.2.3. Manobras 
· Sinal de Tinel no punho
· Percussão na região volar do punho, medial ao tendão do palmar longo
· Positivo se parestesia ou dor em choque na região inervada pelo nervo mediano
· Sinal de Phalen
· Flexão dos punhos por 60’’ causa compressão do túnel do carpo
· Positivo se sintomas ao longo da inervação do nervo mediano
· Sinal de Phalen invertido
· Extensão dos punhos por 60’’ causa compressão do túnel do carpo
· Teste de Eichhoff
· Oposição do polegar sob flexão dos dedos
· Examinador estabiliza o antebraço e inclina o punho para o lado ulnar
· Positivo se dor sobre abdutor longo e extensor curto do polegar (indica tenossinovite de De Quervain)
3.3. Cotovelos 
· 3 referenciais anatômicos: 
· Epicôndilo medialSe inserem nos tendões extensores e flexores do punho
· Epicôndilo lateral 
· Alécrono: bursa 
· Nervo ulnar (C8-T1)
· Túnel cubital 
· Epicôndilo medial
· Ligamento ulnar colateral
· Aponeurose das duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo (local mais comum de compressão)
· Sulco do nervo ulnar: entre epicondil medial e processo olecraneano 
· Neuropatia ulnar ao nível do cotovelo é a 2º neuropatia mais comum nos MMSS
3.3.1. Inspeção
· Pele: coloração, descamação, placas
· Nodulações
· Edema (recesso infracondilar/posterior – abaixo do Côndilo lateral)
· Deformidade (cúbico varo, valgo ou recurvatum)
3.3.2. Palpação 
· Epicôndilo lateral = origem da musculatura extensora do punho – tenista
· Epicôndilo medial = origem da musculatura do punho – golfista
· Olecrano: bursa olecraneana
· Nervo ulnar: sulco entre epicôndilo medial e processo olecraneano
· Edema: nos sulcos entre epicôndilos e olecrano
3.3.3. Manobras 
· Teste de Cozen (epicondilite lateral)
· Cotovelo em 90° flexão e antebraço provação 
· Paciente faz extensão ativa do pinho contra a resistência do examinador
· Testes do epicôndilo medial
· Cotovelo fletido, antebraço supinado e pinho em extensão 
· Flexão ativa do punho contra a resistência 
· Dor epicôndilo = positivo
3.4. Ombros
· 3 diartroses
· Glenoumeral
· Acromioclavicular
· Esternoclavicular
· 14 ligamentos e 19 músculos – estabilizadores
· Manguito rotator
· Supraespinhal: abdução
· Infraespinhal: rotação lateral externa
· Redondo menor: rotação lateral externa
· Subescapular: rotação medial interna 
· Bíceps braquial 
· Flexão e supinação do antebraço
· Origem
· Cabeça longa: tubérculo supraglenoidal da escápula
· Cabeça curta: processo coracoide da escápula 
· Inserção: tuberosidade do rádio 
· Tipos de acrômio 
· Dependendo do tipo pode predispor a síndrome do impacto do ombro – acrômio muito curvo (em gancho) = pode contribuir para comprimir as estruturas (bursa e tendões)
3.4.1. Inspeção 
· Estática
· Pele 
· Edema
· Assimetria, deformidades 
· Atrofia
3.4.2. Palpação 
· Articulação esternoclavicular
· Articulação acromioclavicular 
· Tubérculo maior do úmero 
· Tubérculo menor do úmero
· Bursa subacromial-subdeltoidea
· Cabeça longa e cabeça curta do bíceps
· Supraespinhal, infraespinhal
· Crepitações 
3.4.3. Manobras 
· Sinal do arco doloroso 
· Dor entre 60-120° sugere doença do manguito
· Teste de rastreio
· Síndrome do impacto 
· Teste Neer
· Estabilizar a escápula, flexão passiva e rápida do MS, no plano da escápula (30° de abdução), em rotação neutra – positivo = dor ombro
· Tubérculo maior do úmero projeta-se contra face anteroinferior do acrômio e reproduz o impacto, com dor pela irradiação da bolsa serosa e do tendão supraespinhal
OBS: pode estala/crepitada – comum; anormal é sempre que movimentar articulação ela crepitar 
· Teste de Hawkins-Kennedy
· “Empty can test”
· Ombro 90° flexão, cotovelo 90° de flexão, em rotação neutra, é realizada a rotação interna passiva – positiva: dor no ombro 
· Teste de Yocum
· Paciente coloca a mao sobre ombro oposto, e realiza a elevação do cotevelo contra a resistência do examinador Hawkins-Kennedy
Neer
					Yocum
· Teste de Jobe
· Supraespinhal 
· MS em flexão a 90°, em rotação interna, no plano da escapula (30° abdução), deve forçar a flexão contra a força do examinador
· Manguito
· Teste de Patte
· Infraespinhal e redondo menor
· Abdução de 90°, cotovelo fletido a 90°, pct deve forçar a rotação externa contra a força do examinador 
· Teste “da cancela”
· Cotovelo fletido a 90° e encostado no tórax, pct realiza rotação externa contra a resistência 
· Teste de Gebber
· Subescapular
· Pacientes coloca a mão no dorso a nível de L5 e procura afastá-la ativamente contra a força do examinador Gebber
“cancela”
				Patte
· Bíceps 
· Teste de Speed = “palm up test”
· Cabeça longa do bíceps
· Flexão ativa do ombro com cotovelo em extensão e rotação externa
· Positivo se dor no sulco intertubercular
· Teste de Yergason
· Cabeça longa do bíceps
· Paciente com cotovelo fletido e junto ao tórax, em pronação. Deve realizar a supinação do antebraço contra resistência
· Positivo se dor no sulcointertubercular Yergason
		Speed
3.5. Coluna 
3.5.1. Cervical
3.5.1.1. Inspeção 
· Avaliação: vista anterior, lateral e posterior 
· Avaliar assimetrias: cifose, lordose, escoliose
· Pele: manchas, nódulos, tufos pilosos (alteração de fechamento do tubo neural)
· Referencias anatômicas
· Orelhas
· C7
· Trapézio
· Ombros 
3.5.1.2. Palpação 
· Apófises espinhosas (palpação e percussão)
· Musculatura paravertebral: pontos dolorosos vs gatilho
· Palpação estruturas do pescoço3.5.1.3. Exame neurológico 
· Força – escala da força MCR; movimento do garçom
· C5: abdução do ombro (deltoide), flexão antebraço (+ C6 e bíceps)
· C6: extensão do punho
· C7: extensão do cotovelo (tríceps)
· C8: abdução dos dedos (interosseos)
· T1: abdução do 5º dedo
· Reflexos
· C5: bicciptal
· C6: braquiorradial
· C7: tricciptal
· Sensibilidade: dermatomos
3.5.1.4. Manobras 
· Spurling
· Pct sentado, inclinação lateral para o lado doloroso, com discreta extensão do pescoço; aplicar força em direção ao occipto
· Positivo se dor irradiada com padrão radicular
· Indica irritação de raiz nervosa
· Se distração do pescoço alivia a dor: reforçar ainda mais impressão de radiculopatia 
		
3.5.2. Torácica 
3.5.2.1. Inspeção 
· Estática
· Avaliação: vista anterior, lateral e posterior
· Avaliar assimetrias: cifose, lordose, escoliose, escápula alada
· Pele: manchas e nódulos, tufos pilosos
· Referencias anatômicas
· Músculo peitoral (anterior)
· Ombros
· Escápulas (posterior)
· Dinâmica
· Felxao até 45°
· Extensão até 45°
· Inclinação lateral até 45° para cada lado
· Rotação 
· Teste da inclinação anterior 
· Para detectar gibosidade (escoliose)
· Visão anterior ou posterior 
3.5.2.2. Palpação 
· Apófises espinhosas (+ percussão)
· Musculatura paravertebral: pontos dolorosos X gatilho
· Trapézio
· Romboides (interescapular)
· Grande dorsal
3.5.2.3. Exame neurológico 
· Sensibilidade dermatomos
· T4: mamilos
· T7: apófise xifoide
· T10: cicatriz umbilical
· T12: virilha 
3.5.3. Lombar 
3.5.3.1. Ciático 
· L4, L5, S1, S2 e S3
· Maior acometimento por compressão por hérnia – extrusão do disco paravertebral 
· Pode também ser comprimido quando musculo pririfore abraça nervo – compressão direta = síndrome do piriforme 
3.5.3.2. Inspeção 
· Estática
· Avaliação: vista anterior, lateral e posterior
· Avaliar assimetrias: cifose, lordose e escoliose + MMII
· Pele: manchas e nódulos, tufos pilosos
· Referencias anatômicas
· Cristas ilíacas
· Joelho
· Pés
· Dinâmica
· Flexão 40-60°
· Durante a flexão, lordose lombar fisiológica desaparece
· Piora a dor de fraturas e da ciatalgia por hérnia de disco 
· Extensão 20-35°
· Piora a dor da espondilólise, espondilolistese, estenose do canal vertebral/medular e artrose facetaria
· Inclinação lateral 15-20º
· Piora dor hérnia de disco
· Rotação lateral 3-18°
· Marcha nos calcanhares (L5), marcha na ponta dos pés (S1)
3.5.3.3. Exame neurológico
· Quadril
· L2-L3: flexão
· L4-L5: extensão 
· Joelho
· L3-L4: extensão
· L5-S1: flexão 
· Tornozelo 
· L4-L5: flexão dorsal (caminhar em calcanhares)
· S1-S2: flexão plantar (caminhar na ponta dos pés)
· Extensão do hálux: L5
· Reflexos:
· L4: patelar
· S1: aquileu
· Sensibilidade
· L4: face lateral coxa, medial perna
· L5: lateral coxa e perna
· S1: posterior coxa e perna
3.5.3.4. Manobras 
· Teste de Schober (modificado)
· Avalia mobilidade da coluna lombar
· Técnica
· Paciente em pé, realiza uma marcação na coluna lombra sobre uma linha imaginária entre as espinhas ilíacas posterosuperiores (“covas de Vênus”)
· Fazer outra marcação 10 cm acima
· Faciente faz flexão máxima da coluna (sem fletir joelhos”
· Resultado: diferença entre marcação superior e inferior (cm)
· Anormal se diferença ≤ 5 cm
· Teste da elevação do MI (“Lasègue”)
· Paciente em decúbito dorsal, examinador realiza elevação passiva do MI com joelho estendido 
· Positivo: reprodução dos sintomas radiculares entre 35-70° (ipsilateral)
· Não confundir com dor por encurtamento dos isquiotibiais (posterior da coxa) 
3.6. Quadril
3.6.1. Anatomia 
· Articulação coxo-femural 
· Entre a bacia e o fêmur
· Bacia: sacro, íleo, ísquio e púbis – formam cavidade = acetábulo; onde se encaixa o fêmur 
· Musculatura
· Anterior: flexores – iliopsoas e reto femoral
· Posterior: extensores – glúteo máximo e posterior da coxa
· Lateral: abdutores – glúteo médio e mínimo
· Medial: adutores – adutor longo, curto e magno; pectíneo e grácil
· Rotatores externos – piriforme, obturador interno, gêmeo superior e inferior, quadrado femoral
· Rotador interno – obturador externo 
3.6.2. Inspeção
· Estática: paciente em pé – assimetria, pele
· Dinâmica: marcha + grupos musculares (flexão, extensão, abdução e adução)
3.6.3. Palpação 
· Bursa(s) trocantérica(s) – grande trocânter do fêmur 
· Complexo de bursas
· Palpável sobre o grande trocânter femoral
· Relação com glúteo máximo, médio, vaso lateral, tensor da fáscia lata 
· Insuficiência de algum desses músculos → sobrecarga → dor lateral 
3.6.4. Manobras 
· FABER(E) (teste de Patrick) 
· Flexão, abdução e rotação externa do quadril
· Examinador aplica força no joelho fletido e na pelve contralateral
· +: se dor na virilha do lado movimentado (patologia do quadril) ou se dor na região sacroilíaca contralateral
3.7. Joelhos 
3.7.1. Anatomia 
· Meniscos: porções de cartilagem internas, soltas dentro do joelho, para aliviar impacto
· Patela: osso móvel, em cima do joelho – palpável no exame físico 
· Acima: tensão longo do quadríceps
· Abaixo: continuação do ligamento patelar
· Banda íleo tibial (circulo tracejado) – lateral
· Se comunica com tensor da fáscia lata, glúteo máximo e médio e vasto lateral
· Estabiliza o joelho tanto na extensão (principal) como na flexão
· Inserção: tíbia proximal, face lateral 
· Bolsa anserina/Pes anserinus - medial 
· Inserção dos tendões: serritendíneo, grácil e sartório = pata de ganso
· Inserção: face anteromedial da porção proximal da tíbia 
· Fossa poplitea
· Passagem de vasos e nervo – região nobre 
· Normalmente não se puncionar 
· Cisto de baker
· Coleção de liquido sinovial entre a cabeça medial do gastrocnêmio e o tendão do musculo semimembranáceo
· Comunicação entre a cápsula sinovial do joelho e a bursa do gastrocnêmico-semimembranáceo 
· Muito comum em paciente com artrose
3.7.2. Inspeção
· Estática
· Pele, eritema – local comum de psoríase 
· Edema
· Deformidades
· Valgo: desvio no plano coronal onde o vértice se aproxima da linha mediana
· Varo: desvio no plano coronal onde o vértice se afasta da linha mediana
· Antecurvatum: desvio no plano sagital, joelho em flexão discreta
· Recurvatum: desvio no plano sagital, joelho em hiperextensão 
3.7.3. Palpação 
· Eritema, calor (palpa com dorso da mão)
· Articulação é sempre mais gelado que o resto do corpo
· Mais avascular – não circula sangue dentro 
· Estruturas
· Tendão do quadríceps (bursa)
· Tendão patelar (bursa)
· Patela (mobilidade)
· Trato ileotibial (bursa)
· Pata ganso (bursa)
· Fossa poplítea (medial – cisto de Baker)
· Sinal da tecla
· Firma patela e aperta de cima para baixo
· +: movimentação da patela 
· Sinal da “onda” (“bulge sing”)
· Sinal mais sensível para derrame
· “Empurra a face medial, de distal para proximal
· Depois, “empurra” a face lateral, de proximal para distal
· +: se surgir saliência semelhante a uma “onda”
3.7.4. Manobras 
· Ligamentos
· Teste da gaveta anterior
· Testa o ligamento cruzado anterior
· Paciente em decúbito dorsal, examinador flete o joelho a 80° e senta no pé do paciente
· Posiciona ambas as mãos da região posterior no 1/3 superior da tíbia e traciona para frente
· Teste da gaveta posterior
· Testa ligamento cruzado posterior
· Paciente em decúbito dorsal, examinador flete o joelho a 80°
· Posiciona ambas as mãos da região anterior no 1/3 superior da tíbia e traciona para trás 
· Teste da abdução (valgo): ligamento colateral medial
· Teste da abdução (varo): ligamento colateral lateral 
· Teste de Appley (menisco)
· Paciente em decúbito ventral, realiza-se a flexão do joelho a 90, aplica-se uma força para baixo com rotação externa e interna
· +: se dor no jolho
· Indica lesão meniscal (menisco afetado – medial/lateral – é indicado pelo lado “apontado” pelo tornozelo 
3.8. Tornozelos e pés
3.8.1. Anatomia 
· Tendão aquileu: muito comum ter tendinopatia (esqueleto axial, dá muita entesite)
· Região de inserção do quileu + osso calcâneo
· Face plantar: membrana que liga tendão com metatarsos
· Inflamação relação com calçados, espongilites
3.8.1. Inspeção 
· Pele 
· Veias varicosas
· Eritema
· Edema:maléolos
· Deformidades
· Pé plano/cavum
· Pé valgo/varo
· Hálux valgo 
3.8.2. Palpação 
· Calor
· Edema
· Tornozelo
· Dorsiflexão e flexão plantar (tíbio-talar)
· Eversão-inversão (subtalar)
· Tendão aquileu
· Pé 
· IF, MTF (1º = joanete)
· “Squeeze test” metatarsos
· Fáscia plantar
II. Dor em mãos e punhos 
1. Anatomia 
· Articulações 
· Punho
· Articulação radiocarpal
· Articulação radioulnar
· Articulação carpometacarpiana (CMC)
· Articulação metacarpofalange (MCF)
· Articulação interfalangianas: proximal (falanges proximal-medial) e distal (falanges medial-distal)
· Peculiaridades do 1º dedo (polegar)
· Não tem a falange média ∴ só tem uma art. Interfalangiana (não definir como proximal/distal) = 1ª IF
· 1ª CMC = rizatrose
· 1ª MCF
2. Síndrome do túnel do carpo
2.1. Introdução
· Definição: enfermidade clínica e eletrofisiológica decorrente da compressão do nervo mediano no nível do punho
· Epidemiologia 
· Neuropatia compressiva mais frequente
· Incidência: 0,1-1,5% na população geral e 5% das mulheres adultas
· Pode manifestar-se em qualquer idade
· Predomina (3:1) em mulheres entre 40-60 anos
· Conteúdo do túnel do carpo 
· Tendões flexores + nervo mediano – recobertos por:
· Superiormente: ligamento transverso do carpo 
· Inferiormente: ossos do carpo
2.2. Fisiopatologia e causas
· Mecanismos de compressão do nervo mediano
· Aumento da pressão no interior do túnel: por edema ou lesões nos tecidos vizinhos (ex.: trauma)
· Aumento no volume do conteúdo do túnel 
· Lesões que ocupam espaço: cisto sinovial, espessamento do ligamento transverso do carpo, músculos anômalos, tenossinovite, tumores, lipoma
· Doenças do tecido conjuntivo: AR, AO, esclerodermia, polimiosite
· Doenças cristal-induzidas: gota, doença diidrato pirofosfato de cálcio, doença de hidroxiapatita
· Doenças endócrinas e metabólicas: DM, hipotireoidismo, acromegalia
· Infecção: osteomielite, TB, Histoplasmose, tenossinovite gonocócica, parvovírus B19
· Iatrogenia: hematoma, flebite
· Outras: gravidez, amiloidose, dialise, fraturas, obesidade, menopausa, ACO
2.3. Clínica 
· 50% dos casos é bilateral
· Dor em queimação e/ou formigamento na face volar do punho e nos 3 primeiros dedos da mão e na face medial do 4º dedo
· Sintomas predominantes no período noturno
· Durante o sono: movimentos involuntários de hiperflexão/extensão → isquemia local 
· Déficits motores nos músculos da eminência tenar
2.4. Diagnóstico 
· Exame físico: teste do tinel do carpo, Pharrel (flexão) e Pharrel invertido (extensão)
· Radiografia de punho: busca de fratura
· Exames laboratoriais: excluir causas
· Eletroneuromiografia (padrão ouro)
· Redução da velocidade de condução sensitiva, + motora nos casos graves
2.5. Tratamento 
· Deve ser o mais precoce possível
· Baseado na gravidade de disfunção do nervo (leve, moderada, grave)
· Leve: dor, dormência e parestesia predominantes no período noturno – podendo despertar várias vezes -; ou em atividade: dirigir, lavar roupa no tanque...
· Mudança de postura/atividade das mãos já melhora os sintomas
· Moderada: dor em queimação mais acentuada, com sensação de edema/congestão, podendo apresentar déficits sensitivos e/ou motores
· Mudança de posição ou postura das mãos melhora sintomas com mais tempo
· Grave: dor persistente e acentuada, com perda sensitiva e motora importante + déficit funcional grave; pode apresentar atrofia hipotênar
· Tratamento definitivo (cirúrgico) pode não recuperar totalmente o quadro 
· Tratamento de doenças predisponentes
· Obesidade, diabetes, doenças reumáticas, doenças da tireóide
· Conservador
· Indicado nos casos de sintomatologia mais branda
· Evitar atividades que podem precipitar a compressão do nervo
· Órtese de posicionamento noturno para mãos e punhos
· Farmacológico
· Infiltração local com corticoide ou corticóide oral
· VO: esquema em cascata – inicia com doses altas, vai diminuindo progressivamente em 3-4 semanas até suspender uso
· AINES?
· Uso permitido: curto período – muitas vezes não suficiente para a doença
3. Dedo em gatilho
3.1. Introdução
· Definição: Impossibilidade de extensão completa dos dedos após flexão máxima
· Tenossinovite estenosante do tendão flexor superficial sob a cabeça metacarpiana
· Perceptível um “estalido”/“salto”, mediante tentativa de extensão, como que ultrapassando um obstáculo
· Fenômeno doloroso na maioria das vezes
· Dedos mais acometidos: 1º, 2º e 3º dedos
· Pode-se sentir nódulo doloroso na superfície palmar, próximo a articulação metacarpofalangiana
· Devido a desproporção entre polia e tendão, não permitindo que este deslize com facilidade
· Inflamação → atrito → + inflamação → + atrito .... 
· Causas: AR, DM, hipoteroidismo, traumatismos locais, artrites microcristalinas, infeções 
3.2. Diagnóstico e tratamento
· Diagnóstico: clinico, mas pode se recorrer ao USG
· Tratamento
· Clínico 
· Redução de atividades manuais
· Fisioterapia com calor
· Órtese para o dedo afetado em extensão
· AINES
· Infiltração com glicocorticoide – pela bainha do tendão afetado
· Tempo médio de alivio: aprox. 2 anos
· Cirúrgico 
· Abertura do anel fibroso da bainha do tendão flexor dos dedos 
· Pacientes sintomáticos crônicos e que não responderam ao tratamento clínico
III. Dor em ombros 
1. Cintura escapular 
· Articulações 
· Esternoclavicular
· Acromioclavicular
· Glenoumeral
· Escapulotorácica
· Músculos
· Manguito rotator 
· Supraespinhal
· Infraespinhal
· Redondo menor
· Subescapular
· Bíceps braquial
2. Principais causas de dor
· Lesões no manguito rotador
· Síndrome do impacto
· Tendinopatia
· Ruptura tendínea
· Capsulite adesiba
· AO – artrite
· Bursite
· Trauma
· Dor referida
2.1. Tendinopatia do manguito rotador 
· Nome correto: tendinose ou tendinopatia. 
· Não é tendinite! (biópsia com pouca inflamação)
· Fisiopatologia
· Fatores intrínsecos (sobrecarga), dano microvascular
· Fatores extrínsecos: compressão local
· Fatores de risco
· Esforço repetitivo (com braços acima da cabeça)
· Variantes anatômicas (sd impacto)
· Idade avançada
· Fraqueza
· Hipermobilidade – nadador 
· Diabetes mellitus
· Tabagismo
· Quadro clínico: dor ritmo mecânico, atividades com braço sobre a cabeça
· Exame físico
· Manobras específicas: dor, fraqueza → ruptura
· Sinal do arco doloroso (60-120º)
· Exames complementares: Rx, USG ou RM
· Tratamento
· Gelo
· Repouso
· AINE 7-10 dias
· Infiltração corticoide
· Fisioterapia
2.2. Ruptura tendínea 
· Quadro clinico ≈ tendinopatia → fraqueza
· Muitos casos assintomaticos
· Fatores de risco = tendinopatia
· Tratamento
· Conservador: idosos (pouca demanda funcional)
· Cirúrgico: jovens, ativos, refratários
2.3. Síndrome do impacto do ombro 
· Combinação: sintomas, sinais exame físico, sinais do exame de imagem
· Atribuídos à compressão de estruturas periartriculares durante elevação dos ombros
· Quadro clinico = tendinopatia
· Exame físico: provas de impacto positivas
· Imagem:
· Tipos de acrômio
· Osteocitos arco coracoacromial
· Tratamento = tendinopatia
2.4. Capsulite adesiva 
· Dor imobilidade rigidez
· FR: imobilidade, diabetes mellitus!
· Diagnóstico: anamnese + EF (rigidez passiva)
· Tratamento
· Fisioterapia
· Corticoide intra-articular (refratários)
· Cirurgia (refratários)
2.5. Osteartrite (AO)
· OA acromioclavicular
· Dor localizada, pior à adução
· OA glenoumeral Artrite!
· Dor difusa, diversos movimentos
· Edema
2.6. Bursite subacrimial
· Quadro clinico ≈ tendinopatia
· Associação com
· Tendinopatia
· AR
· Polimialgia reumática
· Artrite por cristais
2.7. Dor referida 
· Quando suspeitar: movimento e exame físico normais
· Causas
· Radiculopatia cervical
· Irritação diafragmática
· Isquemia miocárdica
3. Investigação geral – diagnóstico
· Anamnese + exame físico
· Anamnese: trauma; dor vs fraqueza/perda de força; esforço repetitivo com mmss; comorbidades; outras articulações
· Exame físico
· Inspeção
· Estática: simetria, edema, deformidades
· Dinâmica: amplitude movimentos
· Palpação: calor, edema, dor
· manobras
· Se necessário:
· Exames de imagem
· Punção articular
IV. Dor em joelho 
1. Investigaçãoe causas 
· Muitas causas
· Essencial: anamnese + exame físico
· Anamnese: trauma; história prévia de cirurgia local; exercícios ou esforços repetitivos; aguda vs crônica (> 6 semanas); localização; edema; sintomas sistêmicos; outras articulações
· EF: inspeção; palpação; manobras; examinar quadril, sacroilíacas e coluna
· Considerar: exames de imagem, artrocentese, encaminhar especialista 
· Raio-x: fraturas, espaço articular, sinais entesopatia
· USG: partes moles
· RM: partes moles e óssea
· 1º avaliar se trauma?
· Sim: lesões de ligamentos; tendões; meniscos; fraturas
· Sem trauma:
· Com derrame articular
· Ritmo mecânico: AO
· Ritmo inflamatório: gota, infecção, artrites sistêmicas
· Sem derrame articular
· Dor difusa: AO, síndrome patelofemoral, dor irradiada do quadril
· Dor anterior: tendinopatia patelar ou quadríceps, bursite
· Dor medial: bursite anserina, menisco
· Dor lateral: banda ileotibial, menisco
· Dor posterior: cisto de Baker, tendinopatia
2. OA
· Dor difusa, pode localizar em qualquer quadrante 
· Fatores de risco: idade >50 anos, sexo feminino, obesidade, trauma prévio, hipermobilidade
· Dor ritmo mecânico, protocinética → edema 12-24h pós esforço
· EF: crepitação, pouco edema
· Dissociação clínico-radiológica
3. Cisto de Baker
· Aumento da bursa do m. gastrocnêmio e semimembranoso
· Em adultos, é associado com OA joelhos
· Dor e edema posteriores, rigidez
· Pode dissecar e romper (dx diferencial com TVP)
4. Artrite infecciosa
· Artrite aguda, exuberante
· Edema, calor, dor e eritema
· Dor difusa
· Se suspeitar: artrocentese!
· Lembrar da artrite gonocócica
· Poliartralgia assimétrica, tenossinovite e dermatite
· Pode dar monoartrite infecciosa: joelhos!
· Quadro agudo, pacientes jovens
5. Artrites inflamatórias sistemicas
· Dor difusa
· Causas x diagnóstico 
· Gota: ácido úrico
· Pseudogota: raio-x, líquido sinovial
· LES: aac, artrocentese, exames de imagem
· AR
· Psoríase
6. Síndrome patelofemoral
· Dor anterior 
· Dor peripatelar não explicada por outras patologias (diagnóstico de exclusão)
· Pior ao agachar, correr, ficar sentada por muito tempo, subir ou descer escadas
· Muito comum! 2M:1H, 2-3ª década, ativos
· Usado como sinônimo de condromalácea patelar
· Na verdade condromalacea patelar é um termo radiológico referente a alterações degenerativas na base da patela
· Tratamento: analgésicos, fortalecimento
7. Síndrome da banda ileotibial
· Banda ileotibial: tecido fibroso que se extende desde a crista ilíaca até a tibial proximal lateral
· Mais em corredores e ciclistas (inclinação)
· Dor próximo ao côndilo femoral (lateral), não é na inserção
8. Bursite 
· Anserina
· Local de inserção dos m. sartório, grácil e semitendíneo (tíbia antero-medial)
· Comum em idosos com OA
· Pré-patelar e infrapatelar
· Trauma mecânico repetitivo (agachar)
· Dor na gordura de Hoffa (infrapatelar)
· Dor anterior, pior ao agachar ou correr (na arrancada - “sprinting”)
9. Lesões meniscais 
· Aguda: lesão por rotação do joelho com o pé fixo no solo, mais em jovens. 
· Crônica: degenerativa, mais em idosos.
· Quadro clínico: inespecífico
· Dor mal localizada (pode ser pior na linha articular)
· Medial ou lateral
· Dificuldade em agachar ou ajoelhar
· “Clique” articular, travamento
· Pode causar pequeno derrame articular
· Testes exame físico 
10. Lesões ligamentares
· LCA, LCP, LCM, LCL
· Geralmente associados a trauma
· QC: dor ↔ localização x ligamento, instabilidade
· EF: testes específicos
· LCA: mais comum, hemartrose, lesão outras estruturas
V. Dor em quadril
1. Abordagem 
· Anamnese 
· História
· Localização: lateral, região de virilha, região anterior da coxa até joelho (inervação n. obturador), região de nádega
· Raras ocasiões: 
· Sintomas no quadril pode ser de anormalidades pélvicas, intra-abdominais ou retroperitôneo
· Causas: infecções, hérnias, aneurismas etc.
· Todo paciente com dor no joelho precisa ser examinado o quadril
· Pode referir somente DOR no joelho (por conta inervação nervo obturador)
· Aguda ou crônica
· Aguda: causa infecciosa ↔ criança
· Crônica: > 60 anos, progressiva, claudicação 
· Diferenciar de lombociatalgia – dermatomos 
· Abrupto ou gradual
· Fatores de melhora ou pior
· Exame físico: 
· Apesar de informações pobres é importante
· Inspeção 
· Estática: 
· Paciente em pé:assimetria, pele, atrofias musculares (sequela poliomielite)
· Anterior e posterior
· Decúbito dorsal (hiperlordose)
· Dinâmica 
· Deambulação 
· Claudicação: redução do tempo em pé do lado afetado, e o tronco se desloca para o lado afetado
· Marcha de Trendelemburg 
· Inclinação do tronco em direção ao lado afetado
· Queda contralateral da hemipelve – glúteo médio enfraquecido
· Grupos musculares
· Flexão: maior amplitude; reto femoral (quadríceps) + íleopsoas
· Extensor: menor amplitude: bíceps femoral
· Adutor: pectíneo; adutor magno e grácil
· Abdutor: glúteo médio 
· Amplitude dos movimentos 
· Palpação: difícil 
· Manobras
· Rotação interna (35 graus) e externa (45graus)
· OBS: rotação interna é a mais sensível da doença do quadril e mais precoce.
· Flexão do quadril contralateral: quadril afetado não permite a extensão plena da perna 
· FABER(E)
· Stinchfield
· Pede-se para elevar a perna, enquanto o examinador faz uma contraresistência leve no tornozelo, com joelho estendido.
· O teste é positivo e indica anormalidade do quadril se reproduzir dor na virilha, coxa, nádega ou joelho (devido padrão relacionado à inervação do quadril) 
· Exames: laboratoriais e de imagem (diagnósticos diferenciais)
· Exame do líquido sinovial se houver suspeita de infecção
· ATB imediato
· Líquido hemorrágico –fratura, diátese hemorrágica ou processo maligno.
· PCR, VHS - inflamatório
· Exames de imagem - são preferidos
· Radiografia _ osteófitos, radiotransparências
· Artrografia – especialmente com RM – anormalidade do labrum
· Infiltração com anestésico- auxilia no dx, pois alivia a dor 
· TC – útil para avaliação óssea, especialmente cortical, para fraturas complexas
· RM – visualização do osso medular e dos tecidos moles (detecta fratura por estresse) e útil para avaliar sinovite
2. Adultos 
· Bursite 
· Locais mais comuns de dor e bursite = região lateral
· Bursas trocantéricas
· Complexo de bursas
· Palpáveis sobre o grande trocânter femoral
· Relação com glúteo mínimo e médio, vastolateral, tensor da fáscia alada (crista ilíaca pôsteroanterior) 
· Dor lateral, exarceba ao se deitar ao lado afetado
· Adultos jovens
· Artrose de quadril
· Causa: AR
· RM: diminuição do espaço articular, completa/em toda região
· Osteonecrose do quadril
· Uso cronico de corticoide 
· Transparência subcondral e colapso do segmento da cabeça femoral
· Sinal da meia lua
· Displasia de quadril
· Exposição do acetábulo e aumento da inclinação acetabular.
· Podem iniciar no nascimento ou mais tarde, na adolescência ou adulto jovem 
· Sintomatologia mais comum adolescencia/adulto jovem
· Cavidade acetabular não evolui suficientemente para envolver a cabeça femoral → impacto na região → AO
· Coalisão femosoacetabular 
· Dor em região de virilha, com piora progressiva
· Tipo CAM – impacto lado femoral –a porção lateral do femur colide gradualmente com acetábulo, levando lesão do labrum e formação de osteofitos.
· Tipo pincer- deformidade do lado acetabular –mais profundo que o normal levando a lesão do labrum e artrite subsequente
3. Idosos
· Fratura ou lesões de tecidos moles ao redor do quadril 
· Evento traumático/atividade recente/novo programa de exercício
· Dor: aguda, em virilha, à mobilização do quadril 
· Postura em rotação externa
· Encurtamento do Membro 
4. Crianças
· Claudicação, geralmente dolorosa, e melhora ao repouso; a dor pode ser no quadril, na face lateral da coxa ou no joelho (pela inervação do nervo obturatório)
· Causas
· Artrite séptica ou sinovite transitória de quadril: quadro agudo
· Febre reumática: agudo; associado a febre, poliartrite migratória de grandes articulações 
· AIJ: quadro mais arrastado; deambulação mais antálgica 
· Legg-Cavé-Parthes: osteonecrose da cabeça umeral, decorrenteda interrupção do suprimento arterial para epífise femoral proximal
· Idiopática ou associada à anemia hemolita/falciforme
· Epifisiólise: relacionado a trauma; deslocamento do fêmur 
VI. Dor em cotovelos
1. Anatomia 
· Articulação radio-ulnar + úmero
· Flexão e extensão: bíceps/tríceps
· Supinação e pronação: bíceps/pronador redondo
· Epicôndilos (úmero)
· Medial: flexores do punho
· Lateral: extensores do punho
· Nervo ulnar e radial
· Bursa olecraniana (ulna)
2. Principais causas
· Epicondilite: lateral, medial
· Bursiye
· Artrose → artrite
· Tendinopatia: bíceps; tríceps 
2.1. Epicondilite (medial ou lateral)
· É uma tendinose crônica
· Biópsia
· Tendinose angiofibroblástica (microlesões → neovasos e fibras desorganizadas)
· Poucas células inflamatórias (não é um processo inflamatório agudo)
· Fatores de risco
· Esforço repetitivo + falta de condicionamento
· Lateral: tenista
· Medial: golfista (menos comum)
· Idade (idosos)
· Obesidade
· Tabagismo
· Diagnóstico: anamnese + exame físico!
· Exame de imagem: apenas se dúvida ou caso refratário
· Tratamento
· Evitar esforço repetitivo → gelo
· Órtese (braçadeira)
· Paracetamol/ dipirona ou AINEs
· Fisioterapia → fortalecimento
· Infiltração (casos refratários)
2.2. Outras causas
· Bursite olecraniana
· Trauma (apoiar cotovelos - mais comum)
· AR, gota, infecção
· Tendinopatia bíceps e tríceps (braquial)
· Levantamento de peso
· Artrose → não é comum no cotovelo!
· Perguntar sobre trauma prévio, deformidades
· Artrite!
· Artrite
· Dor ritmo inflamatório
· Edema, calor e/ou dor
3. Diagnóstico e investigação 
· Anamnese + exame físico
· Anamnese: 
· Esforço repetitivo com MMSS
· Dor lateral: epicondilite
· Dor medial: epicondilite
· Limitação do movimento, edema: artrite
· Dor posterior e edema: bursite
· Dor irradiada do ombro: cervicobraquialgia
· Exame físico
· Inspeção
· Estática: pele, edema, deformidades
· Dinâmica: amplitude de movimentos
· Palpação: calor, edema, dor
· Manobras: Cozen (epicondilite lateral); epicondilite medial
· Se necessário:
· Exames de imagem
· Punção articular
VII. Dor em pé e tornozelo 
1. Anatomia do pé
· Divisão do pé
· Antepé: Inclui as falanges e os metatarsais
· Médiopé: os limites do médio pé incluem articulação Tarso metatarsal ou (complexo articular de LisFranc) e os limites do médiopé que incluem articulações médiotarsais articulações talonaviculares e calcâneo cubóides. 
· Retropé: tálus e calcâneo 
· Movimentos X articulações
· Eversão e inversao: subtalar/talocalcâneo*, calcâneo cubóide e talonavicular
· Flexão dorsal e plantar: tibiotalar
2. Dor em antepé 
· Metatarsalgia 
· Dor na cabeça dos metatarsos
· Sob o “coxim” do pé, decorrente da carga anormal
· Dedo de martelo 
· Associado à halux valgo
· Fratura metatarsiana
· Dor insisiosa, após aumento da atividade física ou mudança de calçados
· Dor direta à palpação dos metatarsus (normalmente no 5º), bem localizada
· Dor à deambulação e edema dorsal são comuns
· Neuroma de Morton
· Fibroma do nervo = dor e parestesia 
· Dor plantar no antepé com possível dor em queimação com irradiação para os dedos
· Piora com calçados apertados
· Dor direta à palpação do interdigital – principalmente no 3º espaço 
· Clique de Muller – altamente sugestivo
· Hálux
· Valgo
· Desvio lateral do halux com irritação da articulação do MTF medial e está relacionado com uso de calçado e hiperfrouxidão.
· Dor sobre a joanete 
· Metatarsalgia associada
· Rígido
· É secundário à artrite degenerativa da 1ª articulação MTF.
· Dorsoflexão limitada 
· Compressão do nervo peroneal profundo
· Dor, parestesias e disestesias no 1a interdígitos 
· Sinal do tinel positivo à percussão
· Alívio da dor após bloqueio do nervo 
3. Dor em médiopé
· Artropatias inflamatórias ↔ ossos do tarso (articulação de Chopart)
· AR, espondiloartrites, artropatias por cristais
· Deformidades do tornozelo → sobrecarga → degeneração na região 
· Anormalidades de ligamentos (menos frequentes)
· Trauma (principal)
4. Dor em retropé
· Articulações: de Choupart (talamovicular – medialmente + calcâneo cuboide – lateralmente); subtalar (talus-calâneo); tibiotalar
· Dor infracalcânea
· Fasciíte plantar 
· Fraturas 
· Atrofia do coxim adiposo
· Tumor, infecção 
· Sindrome do túnel do tarso 
· Dor retrocalcanea
· Entesite: bursite posterior
· Bursite retrocalcanea 
5. Dor intrarticular tornozelo 
· Tendinite dos fibulares: lateral
· Síndrome do túnel do tarso 
VIII. Artrocentese de joelho
1. Indicações
· Usada para estabelecer a causa de uma mono/poliartrite aguda
· Artrite bacteriana não gonocócica é um importante diagnostico, visto que um atraso
· Na identificação e tratamento podem levar a uma destruição da articulação ou até morte
· Outras infecções como gonocócica, tuberculose, infecção fúngica e Lyme também
· Utilizam a artrocentese.
· Gota, pseudogota, desordem reumatoide, OA, trauma e hemartrose podem levar a
· Uma efusão da articulação
· Artrocentese é utilizada também como procedimento terapêutico para drenar grandes
· Efusões em hemartrose, ou para aplicar corticoide ou anestésico local
2. Contraindicações
· Deve ser evitada em pacientes com celulite no local
· Bacteremia suspeita é uma contraindicação relativa
· Se artrite séptica é suspeita, tem que fazer mesmo assim
· Coagulopatias ou usando anticoagulante não foi estabelecida nenhuma margem de
· Segurança para o procedimento
3. Preparação
· Joelho deve ser abordado medial ou lateralmente
· Joelho tem que estar fletido ou estendido num ângulo de 15-20º
· Agulha penetra 1cm medial ou lateral ao terço superior da patela
4. Aspiração articular
· Explicar o procedimento ao paciente, consentimento escrito e separar todo
· Equipamento necessário
· Preparar a pele, injetar anestesia na região com lidocaína
· Nota que agulha entrou na cavidade sinovial porque vai ter fluido entrando na seringa,
· Devemos remover a maior quantidade de fluido possível
· Se efusão muito grande, pode usar duas seringas para completar a aspiração
· Se necessário, bandagem elástica para reduzir inchaço e desconforto
5. Análise do líquido sinovial
· Fluido coletado deve ser imediatamente colocado em um local apropriado e mandado
· Para rápida análise no laboratório
· Pequena quantidade de fluido pode ser suficiente para análise de cristais e 1ml pode
· Ser suficiente para contagem de células e diferenciais
· Coloração de Gram e cultura fornecem evidências mais definitivas de artrite séptica
· Maior sensibilidade para infecção não gonocócicas
· Se houver suspeita de gonococo, considerar cultura e esfregaço
· Para minimizar risco de contaminação, o líquido é testado na seringa usada para artrocentese
· A contagem de células e diferencial é usado para diferenciar efusões não inflamatórias (AO) de condições inflamatórias (artrite séptica)
· Ponto de corte 2000 céls brancas/ml e 75% de polimorfonucleares
· Não podem diferenciar com segurança variedades inflamatórias entre si
· Líquido sinovial é submetido em tubos de amostra tratados com EDTA
6. Análise de cristais
· Avaliação do líquido sob luz polarizada pode revelar cristais de urato monossódico (gota) ou cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota) – alta sensibilidade
· Presença de cristais não exclui possibilidade de artrite séptica (condições podem coexistir)
· O líquido é submetido a análise de cristal em um tubo tratado com heparina de lítio
7. Outros testes
· Ensaios com glicose, proteína, DHL tem pouco valor
· Pouco valor discriminatório não deve ser incluído na análise de rotina
· Colorações, culturas especificas e avaliações citológicas suspeita de derrames malignos
· Podem ser indicadas em determinadas situações
8. Complicações
· Relativamente um procedimento benigno, se realizado corretamente, as complicações são raras
· Incluem: iatrogenia (infecção), trauma localizado, dor e reacúmulo de líquido
IX. Artrite reumatoide (AR) 
1. Introdução e epidemiologia 
· Doença inflamatória crônica autoimune e progressiva
· Compromete a membrana sinovial → erosão 
· Fenômenos inflamatórios persistentes > 6 semanas e debilitantes 
· Evoluirincapacidade física e prejuízo na qualidade de vida (QV)
· Caráter sistêmico: sinais e sintomas gerais + comprometimento de outros órgãos-sistemas 
· ↑ morbidade e mortalidade → ↑ RCV
· Acomete 1% população mundial
· ↑ com idade 
· Incidência 0,2-0,3 casos/1000 pessoas-ano
· 2,5M : 1H
· Caracterizada por erosão articular e osteopenia (
2. Etiologia e fisiopatologia 
· Etiologia desconhecida – envolvimento com sistema imunológico (SI) ↔ autoanticorpos = fator reumatoide (FR)
· Fatores ambientais (40%)	+ 	fatores genéticos (60%) 		= multifatorial
	· Tabagismo *
	· HLA-DR4 e HLA-DRB1 
	· Periodontia *
	· PTPN22
	· Outras infecções 
· Dieta ocidental
 ↳Alteração da flora 
	· Epigenética (só 15% risco para AR)
Concordância monozigotos:15-30%
*Induzem enzima PAD4 (peptidil arginina deaminase tipo IV) → transformam resíduos arginina em citrulina (citrulinação – pulmão > mucosa) → peptídeos citrulinados se ligam ao HLA-DR → apresentados a linfócitos TCD4+ → ativa LTCD4+ → ativa LB → produção de anticorpos (FR e anti-CCP)
Obs: periodontite – Porphyromonas gingivalis 
OBS: alta ingesta de gordura e carnes vermelhas, excesso de laticínios → processo inflamatório 
· Consegue rastrear e tratar a partir da AR recente apenas (já tem erosão e dano articular), porque existem pacientes com AR e FR-
· Interação do sistema imune inato (APCs) e o sistema imune adaptativo (linfócitos T CD4+ e linfócitos B) → desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e as citocinas anti-inflamatórias à indução da autoimunidade, inflamação e destruição articular
· Alvo primário da inflamação na AR à membrana sinovial = tecido conjuntivo frouxo + uma a duas camadas de células que revestem sua superfície mais interna à aumento no n° de células constituintes (sinoviócitos do tipo A semelhantes a macrófagos; e tipo B semelhantes a fibroblastos, responsáveis pela síntese do liquido sinovial) + invasão maciça de diversas células do sistema linfo- hematopoiético → pannus (membrana torna-se mais espessa)
· Pannus: tecido sinovial altamente invasivo e destrutivo 
 
3. Quadro clínico 
· Articular: insidioso e progressivo (dor e edema) – geralmente crônico 
· Artrite: 
· Poliarticular, simétrico, cumulativo/aditivo, rigidez matinal prolongada > 1h com melhora na movimentação, pequenas articulações
· Mãos: intrefalângicas proximais (IFP), metacarpofalângicas (MCF)
· IFP: edema 
· MCF: desvio ulnar, afrouxamento/ruptura tendinea → deformidade por pescoço de cisnei ou botonniere
· Pescoço de sisnei: IFD em flexão e IFP em hiperextensão
· Deformidade de Boutonniere: OFP em flexão e IFD em hiperextensão 
· Não costuma pegar interfalangicas distais (IFD) – se dor pensar 1º em osteoartrite (AO) > artrite psoriásica 
· Alargamento de punhos, atrofia da musculatura interóssea, aumento do volume das articulações MCF (subluxação) e falango-falanginas proximais – desvio ulnar dos dedos 
· Punho, cotovelos, ombros, coluna cervical, quadris, joelhos e pés 
· Extra articular
· Fadiga, febre, mal estar, emagrecimento, adinamia 
· Órgãos e sistemas específicos 
· Cutâneo:
· Nódulos reumatoides (30% pctes com FR+) – subcutâneos, superfície extensora das articulações
· Purpura e ulcera (vasculite)
· Oftalmológico
· Ceratoconjuntivite sicca 
· Síndrome de Sjörgen = xeroftalmia + xerostomia + AAC (anti-Ro e anti-La)
· 1ª: aparece sozinha
· 2ª: com outras doenças autoimunes
· FR, FAN, RO – positivos 
· Epidermite: eritema, dor leve – unilateral
· Esclerite (mais grave): 
· Eritema, dor intensa, alterações visuais 
· Escleromalácia perfurante
· Pulmonar: fibrose (bases); nódulos pulmonares (pode confundir com tumores), derrame pleural (exsudato, LT) – pequeno 
· Cardíaco: pericardite (raro)
· Vascular: aterogenese (TNF-ɑ e IL-6 = processo de inflamção) → ↑ chance de IAM e AVC
· Tecido adiposon(TNF-ɑ e IL-6): ↑AG livres, ↑adipocitocinas 
· Músculos: resistência insulínica (TNF-ɑ e IL-1) pela inflamação sistêmica 
· Hematológico: 
· Anemia de doença crônica – redistribuição do ferro
· Adeno e esplenomegalia (↑risco de linfomas)
· Trombocitose 
· Neurológico
· Mielopatia cervical (instabilidade C1-C2)
· Neuropatia periférica (Sd. Túnel do carpo)
· Mononeurite múltipla (vasculite rara)
· Osteometabólico (TNF-ɑ, RANKL, Dkk-1): osteopenia e osteoporose 
· RANKL: se liga nos osteoclastos e aumenta a atividade destes 
· Renal – muito raro 
· Nefropatia por uso crônico de medicação 
· Outros: 
· TGI (síndrome de Felty – esplenomegalia, febre, neutropenia, ulcera em MMII) – quadros de longa data, mal tratados/remanejados
· Renal 
· Vasculite reumatoide
4. Exames complementares 
· PCR, VHS – provas de inflamação, muito comum estarem aumentados 
· Anticorpos 
· FR
· Baixa sensibilidade (65-73%) e especificidade (80%)
· Ig (geralmente IgM), anti-IgG (porção Fc)
· Positivo: doenças autoimunes, infecções crônicas, tb, idosos
· Anti-CCP
· Sensibilidade 70%
· Muito específico (>90%)
· Rx (detectar alterações ósseas) – quadros mais graves
· Osteopenia periarticular – sinal precoce; radioluminescente ao redor das articulações (MCF) 
· IFP: muita erosão, quase desaparecem os espaços 
· Punho: desgastado
· USG (partes moles, musculoesqueléticas) – detecta quadros mais iniciais
· RM (partes moles)
5. Diagnóstico
· Clínico – critérios de classificação para AR
· AR = sinovite em pelo menos uma articulação na ausência de um diagnóstico alternativo + escore ≥ 6 pontos 
· Há possibilidade de diagnóstico de AR com FR-
· FR+ tem pior prognóstico que pacientes com FR-; quadro reumatoide mais grave
	Envolvimento articular 
	1 grande articulação 
	0 pontos 
	2-10 grandes articulações 
	1 ponto 
	1-3 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações) 
	2 pontos 
	4-10 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações)
	3 pontos
	> 10 articulações (≥ 1 pequena articulação) 
	5 pontos
	Sorologia (pelo menos 1 resultado teste é necessário para a classificação)
	FR e AAPC-
	0 pontos
	FR+ em título baixo ou AAPC+ em título baixo
	2 pontos
	FR+ em título alto ou AAPC+ em título alto (>3x)
	3 pontos 
	Provas de fase aguda (pelo menos o resultado de 1 teste é necessário para a classificação
	PCR normal e VHS normal
	0 pontos
	PCR anormal ou VHS anormal
	1 ponto
	Duração dos sintomas 
	< 6 semanas 
	0 pontos 
	≥ 6 semanas
	1 ponto
OBS: pequenas articulações = MCF, IFP, 2ª-5ª MTF, IF polegares, punhos; grandes articulações = ombros, cotovelos, quadril, joelho, tornozelo 
· Diagnóstico diferencial
· Poliartrite aguda
· < 6 semanas
· Virais: PVB-19, rubéola, HIV, HCV, HBV, Zika, Chikungunya
· Poliartralgia – hipotireoidismo
· Doença do tecido conjuntivo: LES, Sjögren
· Poliartrites intermitentes: gota, pseudogota
· Idosos: polimialgia reumática, paraneoplásico
· Oligoartrite: espondiloartrites 
· Osteoartrite (AO)
· Artrite psoriásica (AP) 
6. Tratamento 
· Não farmacológico 
· Educação do paciente 
· Fisioterapia, TO – ganhar função 
· Órteses 
· Cirurgia: prótese articular, sinovectomia, correção de deformidades
· Farmacológico
· Treat-to-target: 
· Alvo = remissão ou baixa atividade da doença (3-6 meses) → ↓ sintomas, ↓erosão, melhora QV
· Evitar inflamação (dano agudo) e erosão (dano crônico)
· Sempre que necessário: corticoide, AINE, infiltração
· DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs)
· Metotrexato: mielossupressão, hepatotoxicidade, pneumonite, alopecia, estomatite
· Leflunomida: mielossupressão, hepatotoxicidade, neuropatia periférica
· Sulfassalazina: anemia hemolítica (deficiência de G6PD), oligospermia
· Hidroxicloroquina: hiperpigmentação cutâneas, toxicidade retiniana
· Biológicos e DMARD alvo especifico (tofacitinibe)
· Biológicos – grau mais alto de imunossupressão 
· Anti-TNF: Infliximabe (REMICADE), Etanercepte (ENBREL), Adalimamabe (HUMIRA), Golimumabe (SIMPONI), Certolizumabe (CIMZIA)
· Anti_IL 6: tocilizumabe (ACTEMRA)
· Anti LtB (anti-CD20): rituximabe (MABTHERA)
· Modulador da co-estimulacao (CTLA-4): abatacepte (ORENCIA)
· Pequenas moléculas (Inib JAK1 1 JAK3): tofacitinibe (XELJANZ)
· Biológicos:cuidados
· Infecções
· Tuberculose: história, PPD (≥ 5: tratar) e Rx
· ICC grave: contraindicar anti-TNF
· Anti-TNF podem induzir psoríase, LES e doenças demielinizantes (muito raro)
· Vacinação
· Antes: HBV, influenza, tétano, pneumococo
· Depois: não pode vírus vivo atenuado
7. Acompanhamento 
· Consultas
· 1-3 meses no início (treat-to-target)
· Calcular índices de atividade da doença (DAS28), CDAI, SDAI
· DAS 28
· Avalia 28 articulações: IFPs e MCFs (20), punhos, cotovelo, ombros e joelhos (8)
· VHS/PCR
· EVA (escala visual analógica) da doença, avaliada pelo paciente
· 0-110, 0 (ótimo) e 100 (péssimo)
· Como calcular: online/aplicativo
· Critérios:
· <2,6: remissão
· 2,6-3,1: atividade baixa
· 3,2-5,1: atividade moderada
· >5,1: atividade alta
· Diminuição de 0,6: resposta moderada
· Diminuição de 1,2: resposta importante 
· Exames
· HMG, função renal e hepática, PCR e VHS
· Rastreio de maculopatia (hidroxicloroquina)
· Vacinas
· Comorbidades: osteoporose, RCV
· Multidisciplinar
· TO, fisioterapeuta, fisiatria, psicologia 
8. Prognóstico 
· Fatores de mau prognóstico
· FR+, ACCP+
· PAI elevadas
· Nº articulações acometidas
· Erosões
· Dano funcional
· Sexo feminino
· Manifestações extra-articulares
· Tabagismo
· Atraso no tratamento e no diagnóstico
9. Artrite idiopática juvenil (AIJ)
· Grupo de doenças que causam artrite por ≥ 6 semanas em indivíduos < 16 anos
· Etiologia: fatores genéticos + ambientais
· No BR, é a 2ª doença reumática mais comum em crianças (depois da febre reumática)
· 3M:1H
· Classificação 
	Tipos​
	Descrição​
	%​
	AIJ sistêmica​
	Febre ≥ 2 semanas (diária por pelo menos 3 dias seguidos) e artrite ≥ 1 articulação, mais pelo menos 1 dos seguintes: rash, adenomegalias, hepatoesplenomegalia ou serosite​
	2-17%​
	AIJ forma oligoarticular​
	Artrite ≤ 4 articulações nos primeiros 6 meses da doença​
	12-29%​
	AIJ forma poliarticular FR-​
	Artrite ≥ 5 articulações nos primeiros 6 meses da doença, FR-​
	10-28%​
	AIJ forma poliarticular FR+​
	Artrite ≥ 5 articulações nos primeiros 6 meses da doença, FR+​
	2-10%​
	AIJ relacionada a entesite​
	Artrite + entesite, ou artrite ou entesite com pelo menos 2 dos seguintes: ​
· Dor na sacroilíaca ou dor lombar inflamatória​
· HLA-B27 positivo​
· Doença associada ao HLA-B27 em parente de 1-2º grau​
· Uveíte anterior sintomática​
· Sexo masculino ≥ 7 anos​
	3-11%​
	AIJ forma artrite psoriásica​
	Artrite + psoríase, ou artrite com pelo menos 2 dos seguintes:​
· Psoríase em parente de 1º grau​
· Dactilite​
· Alterações ungueais: pitting ou onicólise​
	2-11%​
	AIJ forma indiferenciada​
	Não preenche os critérios acima, ou preenche critérios mistos​
	2-23%​
· Tipos primcipais
· AIJ oligoarticular
· 3M:1H​
· Geralmente <6 anos, do 1-2º ano de vida​
· Assimétrica, MMII​
· FAN: positivo em 65-85%, associado com risco de uveíte anterior crônica​
· Sequelas: diferença de comprimento nos MMII (inflamação articular acelera crescimento nas epífises), deformidades articulares 
· AIJ poliarticular FR-
· 10M:1H​
· Acometimento da articulação temporomandibular é comum (causa micrognatia)​
· Uveíte crônica assintomática em 15% (associado ao FAN)​
· Prognóstico: recidiva na fase adulta, alta morbidade e limitação funcional
· Tratamento
· Semelhante ao AR no adulto
· Corticoide e AINE sempre que necessário
· 1ª escolha: DMARDs: MTX, sulfassalazina, leflunomida
· Casos refratários – biológicos: anti-TNF, anti-IL 6, anti-IL 1, bloqueio da coestimulação LtT
X. Osteoartrite (AO)
1. Anatomia da articulação sinovial
· Articulações são classificadas baseadas na amplitude do movimento que elas exibem e pelo tipo de tecido que mantem os ossos vizinhos unidos
· Classificação estruturas (tecido de ligação)
· Sinovial: ossos diretamente unidos, compartilham cavidade sinovial que é fechada pela capsula articular a qual faz ligação dos ossos – ex.: ombro, cotovelo, joelho, quadril, esternoclavicular, radiocarpal, tibioperoniais proximais
· Fibrosa: ossos são unidos com tecido conjuntivo fibroso –ex.: suturas craniasnas, tibioperoniais distais, cuboideonavicular
· Cartilaginosa: ossos unidos por cartilagens (articulações costocondrais)
· Primarias: sincondrose = cartilagem hialina
· Secundaria: sínfise: cartilagem hialina cobre ossos, mas é a fibrocartilagem que os liga
· Classificação funcional (movimentos)
· Sinartrose: pouca/nenhuma mobilidade; primcipalmente as fibrosas
· Anfiatrose: alguma mobilidade; principalmente cartilaginosas
· Diartrose: elevada mobilidade; sinoviais 
· Articulações sinoviais são mais frequentemente encontradas ao longo dos membros 
· Extremidades ósseas são recobertas por cartilagem articular – hialina, abaixo da qual se encontra o osso subcondral 
· Capsula articular
· Envolve cavidade articular
· Membrana fibrosa externa 
· Tecido conectivo denso e modelado
· Membrana sinovial interna
· Secreta sinóvia no interior da cavidade
· Camada frouxa 
· Células A: sinovialócitos tipo A ou células M = macrófagos especializados)
· Células B: sinovialócitos B ou células F = fibroblastos ativos 
· Proteoglicanos e colágeno → ácido hialuronico 
· Tecido conjuntivo frouxo sinovial: capilares, fibroblastos e células adiposas 
· Cartilagem articular: fibrilas colágenas (paralelas = arcadas de Benninghoff)
2. Dor mecânica X dor inflamatória
	
	Dor mecânica
	Dor inflamatória
	Rigidez matina
	Rápida
	> 30 minutos
	Exercício físico
	Piora
	Melhora
	Repouso
	Melhora 
	Piora
	Queixas sistêmicas 
	-
	+
3. Epidemiologia
· Doença reumatológica mais comum 
· Prevalência aumenta com a idade
· Altos impactos socioeconômicos
· Fatores de risco
· IdadeMulheres > 60 anos
· Sexo
· Obesidade – progressão 
· Predisposição genética
· História ocupacional 
· Trauma/lesão previa
· Fatores raciais 
· Alto impacto (joelhos e quadril)
· Condições metabólicas 
· Tabagismo e osteoporose – Associação negativa 
· Fatores de proteção 
· Fatores intrisecos (sensoriais eferentes)
· Músculos e tendões: redistribuição de impacto 
4. Fisiopatologia
· A integridade do tecido cartilaginoso depende de um lento turnover dos elementos da matriz → homeostase tecidual
· Condrócito contém enzimas que agem sobre o colágeno, e os proteoglicanos, de modo a promover uma degradação tecidual localizada e controlada para dar lugar à síntese de novas moléculas quantitativa e qualitativamente adequadas às necessidades biomecânicas do momento
· Mecanismo fisiológico de adaptação e renovação tecidual.
· AO: falência cartilaginosa que ocorre quando se instala o desequilíbrio entre a degradação e o processo de reparação tecidual
· Prócatabólicos (citocinas: IL-1 e TNF-ɑ) próanabólicos (fatores do crescimento) → condrócito → ativação de mecanismos para a degradação tecidual e para a regeneração da cartilagem 
· Degradação: 3 enzimas zinco-dependentes existentes no condrócito e na sinóvia, denominadas metaloproteases (MMPs)
· Inflamação → citocinas → produção de colágenos ectópicos (colágeno I no lugar do colágeno II, próprio da cartilagem) → deterioram as propriedades do tecido, acelerando a degradação
· Ativação osteoclasto e osteoblasto → osteófitos
· Ativação de macrófagos → sinovite (espessamento da sinóvia)
· Insuficiência da cartilagem → tentativa de dissipar a carga → esclerose subcondral
· Estágio inicial:
· Amolecimento da superfície cartilaginosa → fibrilação camadas superficiais, perda da espessura da cartilagem → fendas → perda da integridade com liberação dos fragmentos
· Esclerose óssea subcondral: subjacente às áreas de perda de cartilagem → cistos → osteofítos 
· Perda da matriz cartilaginosa extracelular + alterações reativas nos condrócitos (clones celulares – tentativa de reparo) 
· Estágio avançado: 
· Perda progressiva dos condrócitos (todos os níveis) → ↓ espessura matriz cartilaginosa → fibrocartilagem em substituição à hialina
· Áreas de ulceras focais expondo osso osteoclerótico (aparência de marfim) – sustentam carga 
· Osteófitos justarticulares: margens da articulação 
5. Manifestações clínicas
· Estágios iniciais clinicamente silenciosos
· Artralgia mecânica insidiosa· Dor profunda e difusa – presente na palpação/manobras
· Rigidez matinal (< 15’)
· Melhora no repouso, piora com movimento
· Crepitações articulares
· Espasmo e atrofia da musculatura articular satélite 
· Mal alinhamento articular e defeitos posturais
· Alterações da morfologia decorrentes da remodelagem 
· Sinais flogísticos leves ou ausentes
· Limitações da amplitude dos movimentos (casos graves) – perda gradual da estabilidade articular
· Inicialmente antálgica
· Evolução anatômica 
· Nódulos de Herbeden (IFD) e Bouchard (IFP) (osteofítos)
· Hálux valgo
· Rizatrose
· Alargamento articular (osteofítos)
· Joelho: geno varo/valgo – compartimento medial
· Acometimento: 1º carpometacarpina > 1º metatarsofalangeana > IFD > IFP > joelhos (fêmur-patelar e compartimento medial) e MTF (pé) > quadril > coluna lombar (L4 e S1) e cervical (C5-C7)
6. Exames complementares 
· Achados laboratoriais: 
· VHS normal – processo limitado à cartilagem e tecidos circunvizinhos
· Hemoglobina e leucometria normais
· Liquido sinovial (artrocentese) – não demostra evidencias de inflamação 
· Leucócitos < 2000/mm3
· Boa viscosidade
· Ocasionalmente: fragmentos de cartilagem e cristais 
· FR- (maioria)
· Achados radiológicos
· Redução do espaço articular – adelgaçamento ou perda de cartilagem 
· Presença de osteofítos
· Deformidades 
· Esclerose óssea subcondral 
· Rx: documentar e graduar
· TC e RNM: diagnósticos diferenciais
7. Diagnóstico & classificação
· Clínico (história de dor característica + EF) + Exames complementares (diagnósticos diferenciais)
· Critérios de classificação 
8. Tratamento
· Não medicamentoso
· Educação e apoio psicológico
· Exercício físico → fortalecimento e aeróbico sem impacto; prevenção e manutenção da integridade articular 
· Suportes e aparelhos imobilizadores 
· Perda de peso
· Fisioterapia
· Acupuntura e TENS (estimulação elétrica transcutânea)
· Bengalas, palmilhas, órteses
· Tratamento medicamentoso
· Fármacos sintomáticos de ação rápida
· Analgésicos (paracetamol/dipirona), AINEs VO/tópico, opióides 
· Inibe produção de prostaglandinas – mediando processo inflamatório 
· Aumento RCV 
· Ação lenta: controle dos sintomas – analgésicos 
· Colágeno
· Sulfato de condroitina + glicosamina
· Extrato de soja e abacate
· Intrarticular: ácido hialuronico (II/III); corticoide (sintomas)
· Cirúrgico 
· Osteotomia:
· < 60 anos
· Unicompartimental
· Alinhamento e correção da biomecânica
· Atroplasia total
· Refratário ao tratamento clínico 
· Multicompartimental
· Comprometimento severo (imagem)
XI. Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
1. Conceitos gerais 
· Doença inflamatória crônica, autoimune, etiologia multifatorial
· Autoanticorpos → imunocomplexos → inflamações 
· Pleumórfica (brandas-graves)
· Períodos de exacerbação (ativa) e de remissão (latente) 
· Epidemiologia
· M>H; afrodescendentes
· Crianças: 3M:1H
· Adultos 10M:1H = influencia hormonal 
· Idosos 3H:1M
· Incidência: 5-9 casos/100 mil habitantes/ano
· Etiologia
· Genética (predisposição)
· Risco 29x > gêmeo homozigotico
· Risco 17x > parente 1º grau
· Deficiência congênita de C1q e C4 – fatores do complemento
· 50 polimorfismos genéticos conhecidos
· HDL DR2 e DR3
· Interferon alfa (IFN-ɑ)
· Infecção
· Estrógenos: papel imunomodulador
· Agem em
· Macrófagos 
· Linfócitos B – reduz apoptose de células autorreativas
· Linfócitos T
· Favorecem adesão de mononucleares no endotélio vascular
· Estimulam secreção de IL-1, moléculas de adesão e MHC
· IFN
· Hormônios
· Epstein-Barr (EBV)
· CMV
· Mycobacterium tuberculosis
· Ambientes
· Luz UV
· Apoptose de queratinócitos e exposição de moléculas nucleares (RNP, Ro, nucleossoma, fosfolipídeos)
· Secreção de citocinas IL-1, IL-6, TNF-ɑ
· Ativa macrófagos e processamento de antígenos
· Resposta imune sistêmica
OBS: luz branca (fluorescente) 
· Tabagismo
· Associado ao LES (> risco)
· Reduz efeito da hidroxicloroquina – aumenta o metabolismo do medicamento
· Medicamentos: hidralazina (anti-hipertensivo), isoniazida (ATB tb) e outros = LES induzido por drogas 
· Normalmente com a suspensão, remissão do quadro clínico
· Patogenia
· Perda de autotolerância → quebra de homeostasia → produção de autoanticorpos → sintomas 
· Aumento da expressão INF-ɑ
· Redução de linfocitos T reguladores
· Aumento linfocitos TCD4+
· Ativação linfocitos B
· Aumento da expressão de BLyS/BAFF 
· Reduz apoptose linfocitos B autorretivos
· Aumento INF-ɑ
· Formação de imunocomplexos (Ag-Ac)
· Consumo complemento
· Redução de depuração (clearance) de imunocomplexos circulantes
· Neutrófilos: NETose (apoptose) → estimula produção de INF-ɑ e anti-DNA
2. Quadro clínico 
· Mais sintomas articulares e cutâneos 
· Rash malar 83%
· Rash discoide 8%
· Fotossensibilidade 77%
· Ulceras orais 23%
· Artrite 87%
· Serosite 27%
· Nefrite 37%
· Epilepsia 2%
· Psicose 8%
· Anemia hemolítica 9%
· Leucopenia 19%
· Linfopenia 26%
· Trombocitopenia 15%
· Geral
· Anorexia, emagrecimento
· Febre (42%)
· Adenomegalias
· Hepatoesplenomegalia 
· Lupus cutâneo (80-90%)
· Agudo
· Eritema (rash) malar (80%) = assa de borboleta 
· Fotossensibilidade (80%) 
· Subagudo (LCSA)
· Psoriasiforme
· Anular policíclico
· Crônico
· Disocide (8%) – áreas brancas, quando ativa ficam avermelhadas; comum no couro cabeludo seguido de alopecia local 
· Ulceras oronasais (25%)
· Alopecia (50%)
· Vasculite (20-70%)
· Raynaud
· Articular (75-85%)
· Artralgia, rigidez matinal – dor inflamatória
· Artrite: poliartrite simétrica aditiva
· Atropatia de Jaccoud ≠ mão reumatoide
· Afrouxamento (tendões) dedos – em superfície tornam a se alinhar
· Pulmonar
· Pleurite (30-60%)
· Pulmão encolhido
· Hemorragia alveolar difusa
· Hipertensão pulmonar
· Cardíaco
· Pericardite (11%)
· Miocardite
· Endocardite Libaman-Sacks (50% autópsias)
· 19 manifestações ACR/1999 – SLICC 2012
· SNC
· Convulsão (<2%)
· Meningite asséptica
· Cefaleia (incluído enxaqueca e hipertensão intracraniana benigna)
· Doença cerebrovascular
· Mielopatia
· Estado confusional agudo (delirium)
· Distúrbio de ansiedade
· Disfunção cognitiva
· Alteração do humor
· Psicose (10%)
· SNP
· Polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda (Guillain-Barré)
· Desordens autonômimcas
· Mononeuropatia 
· Miastenia Gravis 
· Neuropatia craniana
· Plexopatia
· Polineuropatia 
· Renal (74%)
· Sedimento urinário ativo
· Hematúria, dismorfismo eritrocitário
· Leucocitúria
· Cilindros celulares
· Proteinúria 24hs > 500mg ou relação P/C > 0,5
· Síndrome nefrítica
· Proteinúria > 3g/dia
· Hipoalbuminuria 
· Edema – anasarca 
· Mal prognóstico: IR, proteína nefrótica, HAS
· Classificação glomerulonefrite lúpica ISN/RPS 2003
	Tipo de nefrite
	Nomenclatura e características
	Classe I
	Mesangial mínima
	Classe II
	Mesangial proliferativa
	Classe III
 A: ativa
 A/C: ativa e crônica
 C: crônica 
	Focal < 50% dos glomérulos 
	Classe IV
 Segmentar 
 Global 
	Difusa ≥ 50% dos glomérulos
 < ½ dos glomérulos 
 > ½ dos glomérulos 
	Classe V
	Membranosa
	Classe VI
	Esclerosante – esclerose > 90% dos glomérulos 
· Hematológico 
· Leuco/linfopenia (20-25%)
· Plaquetopenia (19%): petéquias, equimoses, sangramentos
· Anemia: 
· Anemia de doença crônica – tipo mais comum
· Anemia hemolítica autoimune (9%)
· Coombs direto +
· Elevação LDH e BRi
· Consumo de haptoglobina
· Síndrome antifosfolípide (SAF)
· 10-15% pacientes com LES
· Trombose arterial e venosa
· Aborto espontâneo: trombose placentária, pré eclampsia
· Anticorpos antifosfolípides 
· Anticardiolipina (Acl) IgA, IgG e IgM
· Antiβ-2 glicoproteina 1 IgA, IgG e IgM
· Pesquisa de anticoagulante lupíco (LAC)
· VDRL falso positivo (baixos títulos)
· Tratamento: anticoagulação com enoxaparina (SC) ou varfarina (VO)
3. Exames complementares
· Laboratoriais 
· FAN (>98%) – alto valor preditivo negativo
· Para diagnóstico, não para acompanhamento
· Anti-dsNA (40%) – nefrite, alta especialidade
· Para diagnostico e seguimento
· Anti-Sm (35%) – alta especificidade
· Para diagnóstico, não para seguimento
· Anti-p – psicose
· Para diagnóstico e seguimento
· Anti-Ro/SSA(31%) e anti-La/SSB (7%) – Sjörgen, lúpus neonata
· Nem para diagnóstico, nem para segmento
· AC-antifosfolipideos – SAF
· Anticardiolipina IgG e IgM (6-7%)
· Pesquisa de anticoagulante lúpico (5-6%)
· Para diagnóstico, não para segmento
· Complemento (C3, C4, CH50) – atividade da doença
· Para diagnóstico e segmento
· VHS – atividade da doença, infecções 
· Apenas para segmento, não para diagnóstico
· PCR – infecções
· Apenas seguimento, não diagnóstico
4. Diagnóstico
· Critérios 2019
  
· Critérios SLICC 2012 
· 4 critérios, sendo 1 clínico + 1 laboratorial 
ou
· Nefrite (biópsia) + FAn/anti-dsDNA positivo 
· Sensibilidade 94%, especificidade 94%
· Manifestações clínicas 
· Lúpus cutâneo agudo: eritema malar, fotossensibilidade ou LCSA*
· Lúpus cutâneo crônico: discoide
· Ulceras oronasais
· Alopécoa não cicatricial
· Artrite ≥ 2 articulações ou artralgia ≥ 2 articulações com rigidez matinal ≥ 30’
· Serosite ou pleurite (dor>1 dia, derrame pleural, atrito pleural) ou pericardite (dor > 1 dia, derrame, atrito, alteração no ECG)
· Nefrite: proteinúria 24h > 500 mg ou P/C > 0m5 ou cilindros eritrocitários
· Neurológico: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, mielite, neuropatia 
· Anemia hemolítica
· Leucopenia < 4mil/mm3 ou linfopenia < 1mil/mm3
· Plaquetopenia < 100 mil/mm3
· Manifestação laboratorial 
· FAN Hep2 +
· Anti-dsDNA +
· Anti-Sm +
· Ac. Antifosfolipide + (aCL, LAC, anti-B2GP, VRDL, falso positivo)
· Complemento baixo: C3, C4 ou CH50
· Combs direto +
5. Fator antinuclear (FAN)
· “Pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares” – PAAC
· Método: imunoflorescência indireta (IFI) em células Help-2
· Diversas estruturas celulares
· Núcleo
· Nucléolo
· Citoplasma
· Aparelho mitótico e pela metafásica
	Padrão 
	Autoanticorpo
	Doença 
	Nuclear homogêneo 
	dsDNA
Histona
Nucleossomo 
	LES
LES induzido por droga
LES
	Nuclear pontilhado grosso
	Sm***
RNP |(altos títulos e puro)
	LES***
DMTC
	Nuclear pontilhado fino simples
	Ro/SSA
La/SSB
	LES
Sjögren
	Citoplasmático pontilhado fino denso 
	
	Mais comum em saudáveis 
	Nuclear pontilhado centromérico
	Centrômero
	Esclerose sistêmica 
· É um método de rastreio de ac em pacientes com suspeita de doença autoimune
· Isoladamente não faz diagnóstico de nenhuma doença
· Não deve ser feito de rotina (“check up”) – alta sensibilidade, baixa especificidade
· Pessoas saudáveis
· Título baixo 1/80
· Padrão nuclear pontilhado fino denso
· Relevante se:
· Título moderado (1/160 e 1/320) ou elevado (≥1/640)
· Padrões específicos + contexto clínico
6. Tratamento 
· Não farmacológico
· Educação, grupos de apoio
· Cuidados: proteção luz UV, tabagismo, infecção, alimentação 
· Multidisciplinar (psicólogo)
· Anticoncepção
· Farmacológico
· Antimaláricos
· Cloroquina e hidroxicloroquina (HCQ)
· Todos os pacientes 
· Auxilia no manejo cutâneo, articular, renal, SNC
· Diminui mortalidade
· Diminui exarcebações
· Diminui dose corticoide
· Dose HCQ < 5 mg/kg/dia (recomendação AAO 2016)
· EA: maculopatia (uso > 6-7 anos)
· Rastreio: fundo de olho, OCT, campimetria visual 
· Corticoide 
· Prednisona
· Tratamento crises agudas
· Uso crônico: menor dose possível, associar agentes poupadores de corticoide
· Metilprednisolona
· Pulsoterapia: 500-1000mg por 3-5 dias, em casos graves agudos
· Nefrite, SNC, hematológico grave, etc
· EA: catarata, osteoporose, osteonecrose asséptica, aterosclerose, HAS, DM2
· Imunossupressores 
· Metotrexato (MTX): 10-25mg/semana VO ou SC
· Leflunomida (LEFLU): 20mg/dia VO
· Azatioprina (AZA): 2-3mg/kg/dia VO
· Ciclosporina (CCP): 3-5mg/kg/dia VO
· Micofenolato de mofetila (MMF): 2-3g/dia VO
· Ciclofosfamida (CCF): 0,5-1g/m2 EV mensal ou 0,5g EV quinzenal
· Eventos adversos comuns à maioria dos imunossupressores 
· Intolerância (náuseas, vômitos, diarreia, tontura...)
· Infecções 
· Evitar vacinas com vírus vivo
· Mielossupressão
· Hepatotoxidade 
· Nefrotoxicidade
· Portanto, no seguimento dos pacientes 
· Perguntar sobre aderência 
· Perguntar sobre sintomas infecciosos ou infecções de repetição 
· Além dos exames dos exames para acompanhamento da atividade da doença
· HMG, função real e hepática, U1 e urocultura
· Comorbidades: OP, HAS, dislipidemia, etc.
· Tratamento individualizado 
· Manifestações cutâneas
· Corticoide, HCQ
· MTX, AZA
· Dapsona, talidomida
· Manifestações articulares 
· Corticoide, HCQ
· MTX, LEFLU, AINEs
· Serosites
· Corticoide, HCQ, AINEs
· Órgãos nobres (rim, SNC)
· Corticoide dose alta (0,5-1mg/kg/dia)
· Pulsoterapia com metilprednisona
· Indução (6 meses) CCF ou MMF, após manutenção (3-5 anos) com AZA ou MMF
· Graves + risco de vida
· Imunoglobulina humana EV
· Plasmaferes
· Biológicos
· Belimumabe 
· Ac monoclonal humano anti-BLyS
· Liga-se ao BLyS, impede sua ligação aos linfócitos B
· Inibe ativação e sobrevivência de linfócitos autorreativos 
· Indicação: articular, cutâneo – não aprovado para renal ou SNC graves 
· Rituximabe
· Ac monoclonal quimérico anti-CD20
· Liga-se ao CD20 (superfície linfócitos B)
· Causa apoptose linfócitos B
· Indicação: off-label, casos graves refratários (plaquetopenia, vasculite, renal)
· EA: infecções, alegria 
· Outros
· Prevenção de osteoporose
· Suplementação de vitamina D, meta nível sérico > 30ng/dl
· Carbonato de cálcio – se VO insuficiente 
· Tratamento de comorbidades 
· PA ≤ 130/80 mmHg se nefrite
· LDL < 100mg/dl se nefrite 
· Anticoncepção
· ACO com estrógeno: evitar risco elevado de trombose ou atividade da doença
· Preferência por progestágenos: medroxiprogesterona (depo-Provera) IM trimestral ou desogestrel (Cerazette) 75mg VO continuo
XII. Vasculites 
1. Introdução
· Definição: inflamação do vaso (arterial ou venoso) – resultando em:
· Sangramento 
· Trombose
· Isquemia
· Aneurisma
· Etiologia: desconhecida; associação com infecções, fatores ambientais e genéticos
· Doenças raras; presentes em todas as faixas etárias
· Classificação: pelo tamanho do vaso acometido; primária X secundária; órgão acometido
2. Quadro clínico (quando suspeitar?) 
· Sintomas sistêmicos
· Febre arrastada
· Emagrecimento
· Fraqueza
· Dores: artralgia e mialgia
· Sintomas localizados
· Grandes e médios vasos
· Alteração nos pulsos periféricos
· Claudicação mandibular
· Amaurose
· Angina, IAM
· HAS (renais)
· Abdome agudo
· Pequenos vasos
· Purpura palpável, úlceras, nódulos SC
· Mononeurite múltipla: déficit sensitivo e motor
· Nefrite: hematúria, cilindrúria e proteinúria 
· Hemorragia alveolar
3. Exames complementares 
· Provas de atividade inflamatória: ↑PCR, VHS
· HMG
· Anemia de doença cronica
· Anemia por sangramento (hemorragia alveolar)
· Eosinofilia (GEPA)
· Urina tipo 1 (U1)
· Creatinina, uréia 
· Complemento (CH50, C3, C4) – diferenciar tipos, algumas diminuem outras, não
· Anticorpos 
· ANCA: anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos
· c-ANCA (citoplasmático): anti PR3
· p-ANCA (perinuclear): anti-MPO
· anti-membrana basal glomerular (anti-GBM)
· FAN (se suspeitar LES)
· FR (se suspeitar AR)
· Pesquisa de crioglobulinas 
· Sorologias
· Doenças virais crônicas respiratórias: diagnóstico diferencial ou causa da própria vasculite
· HCV, HBV, VDRL
· Outras sorologias: diagnóstico diferencial
· Exame genético: pesquisa HLA-B51 (associado à doença BC)
· Exames de imagem
· TC/RM crânio
· TC VA, RX toráx
· TC abdome e pelve
· angioTC (contraste iodado) ou angioRM (contraste gadolim) do local com suspeita de acometimento – parede do vaso
· Crânio, cervical, tórax, abdome
· Angiografia
· PET-CT
· Outros exames
· ECG e eco
· ENMG (eletroneuromiografia)
· Biopsia 
· Artéria temporal (artrite células gicantes)
· Pulmao (GPA, GEPA, PAM)
· Rim
· Pele
4. Consenso de Chapel-Hill 2012
 
Grande vasos: Ao e seus ramos principais
Médios vasos: artérias e veias viserais 
	Tipo
	
	Nomemclatura
	Grandes vasos 
	Artrite de Takaysu
Artrite de células gigantes 
	Médios vasos 
	Poliarterite nodosa
Doença de Kawasaki
Tromboangeíte obliterante 
	Pequenos vasos 
	Vasculites associadas ao ANCA
	Poliangeíte microscópica (PAM)
Granulomatose com poliangeíte (GPA)
Granulomatose Eosinofílica com poliangeíte