Adaptações do Organismo Materno à Gestação

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Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 9º Semestre - Internato Obstetrícia 2022
Adaptações do Organismo Materno à Gravidez
O organismo feminino sofre mudanças anatômicas e
funcionais durante a gravidez, adaptando-se para a
presença do feto em desenvolvimento. Essas altera-
ções se dão nas esferas molecular, bioquímica, hor-
monal, celular e tecidual dos mais variados órgãos e
sistemas.
 Já no início da gestação, a presença de células tro-
foblásticas no ambiente intrauterino altera a home-
ostase local e, em seguida, por meio da produção
celular de hormônios e outras substâncias, o funcio-
namento de quase todos os sistemas maternos se
adapta à nova condição.
SISTEMA CIRCULATÓRIOSISTEMA CIRCULATÓRIOSISTEMA CIRCULATÓRIO
« Adaptações HematológicasAdaptações HematológicasAdaptações Hematológicas
 O volume sanguíneo materno aumenta considera-
velmente durante a gravidez, atingindo valores 30 a
50% maiores do que os níveis pré-gestacionais. As
variações relacionadas ao aumento da volemia se
associam a diferenças individuais e à quantidade de
tecido trofoblástico, sendo maior em gestações múl-
tiplas. Assim, observa-se aumento volêmico mais
discreto em pacientes que apresentam restrição de
crescimento fetal (RCF) e HAS.
 O papel da hipervolemia no organismo materno es-
tá associado ao aumento das necessidades de supri-
mento sanguíneo nos órgãos genitais, especialmen-
te em território uterino, cuja vascularização apre-
senta-se maior. Além disso, tem função protetora
para gestante e feto em relação à redução do retor-
no venoso, comprometido com as posições supina e
ereta, e para as perdas sanguíneas esperadas no
parto.
 Em geral, o aumento de volume plasmático é da or-
dem de 45 a 50% em comparação com os valores da
mulher não gestante, enquanto o volume de células
vermelhas se eleva em cerca de 30%, estabelecen-
do, portanto, estado de hemodiluição. Consequen-
temente, a viscosidade plasmática está menor, o
que reduz o trabalho cardíaco. Esses processos
adaptativos se iniciam já no primeiro trimestre de
gestação, por volta da sexta semana, com expansão
mais acelerada no segundo trimestre, para, final-
mente, reduzir sua velocidade e estabilizar-se nas úl-
timas semanas do período gravídico.
 Fora do ciclo gravídico-puerperal, elevações agudas
da volemia ativam receptores de volume e barorre-
ceptores, assim como a baixa osmolaridade plas-
mática provoca a excitação de quimiorreceptores.
Esses estímulos acarretam secreção de peptídeo
atrial natriurético, que atua em receptores presen-
tes nos rins, adrenais e vasos, promovendo excreção
de sódio e água, além de vasodilatação. Durante a
gravidez, apesar do aumento progressivo dos níveis
séricos de peptídeo atrial natriurético, o aumento
lento da volemia torna os receptores menos sensí-
veis ao seu estímulo, permitindo o acúmulo de só-
dio e água pelo organismo materno.
 Apesar da hemodiluição fisiológica observada na
gestante, o volume eritrocitário absoluto apresenta
aumento considerável. Em média, mulheres grávidas
possuem 450 mL a mais de eritrócitos, com maior
incremento no terceiro trimestre. A concentração
de hemoglobina se encontra reduzida durante a gra-
videz, resultado da hemodiluição. Considerando-se
que a produção eritrocitária seja maior no terceiro
trimestre, essa redução relativa dos valores de he-
moglobina é menor no fim da gravidez.
 A leucocitose (níveis elevados) pode estar presente
na gravidez normal. Durante o parto e o puerpério
imediato, os valores de leucócitos se elevam de mo-
do significativo, possivelmente relacionado à ativida-
de das adrenais no momento de estresse. A proteí-
na C reativa apresenta níveis plasmáticos mais eleva-
dos no momento próximo ao parto.
 Os níveis plaquetários estão discretamente reduzi-
dos na gravidez normal. Parte desse evento ocorre
pelo fenômeno da hemodiluição, mas o consumo de
plaquetas também está envolvido nesse processo
(hipercoagulabilidade), e certo grau de coagulação
intravascular no leito uteroplacentário pode ser uma
justificativa para esse achado.
 O aumento da produção de tromboxano A2 está as-
sociado à maior agregação plaquetária e, assim, à
redução da contagem plaquetária. Especula-se que
todas essas alterações do mecanismo de coagulação
sejam mediadas por processos hormonais relaciona-
dos aos altos níveis de estrógeno e progesterona
oriundos do tecido placentário, uma vez que desa-
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parecem 1 hora após a dequitação (expulsão ou saí-
da da placenta).
 As necessidades de ferro durante o ciclo gravídico-
puerperal aumentam consideravelmente. O consu-
mo e a perda de ferro que ocorrem nessa fase não
permitem que a gestante mantenha os níveis de he-
moglobina e os estoques desse elemento dentro do
intervalo de normalidade. Uma série de eventos
contribui para esse estado de deficiência de ferro:
consumo pela unidade fetoplacentária, utilização pa-
ra produção de hemoglobina e de mioglobina para
aumento da massa eritrocitária e da musculatura
uterina, depleção por perdas sanguíneas e pelo alei-
tamento. Por esse motivo, a não ser que haja suple-
mentação adequada, a maioria das gestantes apre-
sentará anemia ferropriva.
« Adaptações CardiovascularesAdaptações CardiovascularesAdaptações Cardiovasculares
 Após a expansão volêmica, outras adaptações cir-
culatórias devem ocorrer no organismo materno pa-
ra comportar esse incremento de conteúdo sanguí-
neo. Na gravidez o aumento da frequência cardíaca
basal, geralmente em 15 a 20 bpm, e a elevação do
volume sistólico (contração – saída do sangue para
os vasos) determinam aumento do débito cardíaco
(cerca de 50% maior). Esse processo se inicia por
volta da quinta semana de gravidez, estabiliza-se por
volta de 24 semanas e atinge seu ápice no pós-parto
imediato, com incremento de 80% no débito cardía-
co. Esse aumento final no pós-parto imediato possi-
velmente ocorre pelo aumento do retorno venoso e,
portanto, da pré-carga, após a descompressão dos
vasos pélvicos pelo útero, o que ocorre com o nasci-
mento do concepto.
 A postura da gestante pode exercer grande influên-
cia no débito cardíaco, especialmente nas últimas
semanas da gravidez em função do grande volume
uterino. A posição supina (decúbito dorsal) pode re-
duzir o débito cardíaco em 25 a 30%, em compara-
ção com o decúbito lateral esquerdo, por conta da
compressão da veia cava e da redução do retorno
venoso.
 A terceira adaptação circulatória acontece em nível
bioquímico. O aumento relativo da produção de
prostaciclina, em comparação à produção de trom-
boxano A2, ocasiona vasodilatação sistêmica. Em as-
sociação aos altos níveis de progesterona presentes
no período gestacional, a prostaciclina não só gera,
como também mantém a vasodilatação generalizada
que se observa na gestante.
 Além desses fatores, a produção endotelial de óxi-
do nítrico apresenta aumento no período gestacio-
nal e colabora localmente para a vasodilatação peri-
férica.
 O aumento da pressão venosa nos membros inferi-
ores é justificado pela compressão das veias pélvicas
pelo útero volumoso. Por essa razão, há maior chan-
ce de a gestante apresentar hipotensão, edema, va-
rizes e doença hemorroidária. A distribuição do fluxo
sanguíneo se modifica durante a gravidez e vai sen-
do desviada com prioridade para útero, rins, mamas
e pele.
 Com o decorrer da gravidez, o diafragma se eleva
por conta do aumento do volume abdominal. Esse
deslocamento altera a posição cardíaca, que está in-
timamente relacionada à localização do diafragma.
Assim, o coração se apresenta desviado para cima e
para a esquerda, ligeiramente rodado para a face
anterior do tórax. Além desse deslocamento, o volu-
me do órgão está maior como um todo, em função
do aumento do volume sistólico e da hipertrofia dos
miócitos.
SISTEMA ENDÓCRINOSISTEMA ENDÓCRINOSISTEMA ENDÓCRINO
Resumo das principais alterações hormonais observadas na gesta-
ção
Hormônios Alteração na Gestação
Hipofisários
Prolactina Aumento - Prepara as glândulas mamáriaspara a
produção de leite no pós-parto
GH Aumento a partir do segundo trimestre (fonte pla-
centária)
TSH Redução no primeiro trimestre, normalizando no
segundo e no terceiro trimestre
ACTH Aumento
FSH e LH Redução
MSH Aumento
ADH Níveis mantidos, mas com menor limiar para libe-
ração
Ocitocina Mantêm-se constantes durante a gestação, ele-
vando-se no período expulsivo do trabalho de par-
to
Tireoidianos
T3 e T4 total Aumento
T4 livre Discreto aumento no primeiro trimestre, normali-
zando no segundo e no terceiro trimestres
Paratireoidianos
PTH Redução no primeiro trimestre, platô e aumento
discreto no terceiro trimestre
Calcitonina Aumento
Adrenais
Cortisol Aumento
Aldosterona Aumento
Andrógenos Redução de sulfato de deidroepiandrosterona
(DHEA-S) e aumento de androstenediona e de tes-
tosterona
Ovarianos
Progesterona Aumento
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Estrógeno Aumento
Andrógenos Aumento de androstenediona e de testosterona
Relaxina Aumento
 A regulação da tireoide está evidentemente altera-
da na gravidez em razão da estimulação direta dos
receptores de TSH pelo hCG. Essas alterações provo-
cam sobrecarga funcional da tireoide, mas não cos-
tumam causar aumento volumétrico acentuado da
glândula. O aumento da depuração renal de iodo as-
sociado à ingestão baixa ou limítrofe desse elemen-
to pode ocasionar deficiência na produção hormo-
nal materna e fetal.
 A função das paratireoides está intimamente ligada
ao metabolismo do cálcio. A demanda de cálcio na
gestação é maior em função da unidade fetoplacen-
tária, que absorve cálcio e outros elementos do or-
ganismo materno para a formação do esqueleto fe-
tal. Na lactante, as demandas são ainda maiores, pe-
lo alto teor de cálcio no leite materno, que deve su-
prir as necessidades do recém-nascido.
 O aumento generalizado das atividades do eixo hi-
potálamo-hipófise-adrenal e do sistema renina-angi-
otensina-aldosterona fazem da gravidez um período
de hipercortisolismo e hiperaldosteronismo. O au-
mento do cortisol sérico decorre da redução de sua
excreção e do aumento de sua meia-vida. Tem rela-
ção direta com a unidade fetoplacentária, que pro-
duz CRH e ACTH, e, no terceiro trimestre, os níveis
de cortisol chegam a ser três vezes maiores que os
níveis basais.
 Durante a gravidez normal, a função endócrina ova-
riana está relacionada à produção de progesterona
pelo corpo lúteo. Sua importância se limita até a
sétima semana de gravidez, pois está associada à
manutenção da gestação até o período em que o
trofoblasto cresce suficientemente para sua autono-
mia hormonal. A produção de andrógenos (andros-
tenediona e testosterona) está elevada, mas não
acarreta maiores repercussões, já que a placenta
possui mecanismos de proteção fetal, convertendo
esses hormônios em estradiol.
ADAPTAÇÕES METABÓLICASADAPTAÇÕES METABÓLICASADAPTAÇÕES METABÓLICAS
 Depara-se com duas fases distintas: uma primeira
etapa de anabolismoanabolismoanabolismo materno, que dura pouco mais
da metade da gestação; e uma segunda etapa de ca-ca-ca-
tabolismotabolismotabolismo materno e anabolismo fetal, que se inicia
ao fim da primeira metade e segue até o término da
gravidez.
 O ganho de peso materno decorre, em grande par-
te, do acúmulo de componente hídrico intra e extra-
vascular, e em menor proporção, do acúmulo de
componentes energéticos e estruturais (carboidra-
tos, lipídeos e proteínas). Na primeira fase de anabo-
lismo materno, que se estende da concepção até 24
a 26 semanas de gestação, o aporte energético é di-
reciona do para reservas maternas. Na segunda fa-
se, de catabolismo materno tanto o aporte energéti-
co ingerido como as reservas maternas são direcio-
nados ao crescimento do feto.
 Observa-se redução da glicemia em jejum e da gli-
cemia basal materna em favor do armazenamento
de gordura, glicogênese hepática e transferência de
glicose para o feto. Essas alterações são observadas
na fase anabólica da gestação e são desencadeadas
pelos hormônios sexuais placentários (estrógeno e
progesterona).
 A partir da segunda metade da gravidez, inicia-se o
período catabólico, com lipólise, gliconeogênese e
resistência periférica à insulina, a qual é secundária
à produção placentária de hormônios diabetogêni-
cos, como GH, CRH, progesterona e, especialmente,
hormônio lactogênico placentário (hLP), também
chamado de somatomamotropina coriônica. É a par-
tir de 30 semanas gestacionais que a mulher come-
ça a mobilizar suas reservas energéticas para se ade-
quar ao crescimento fetal. Para garantir o aporte de
glicose necessário visando o crescimento e o desen-
volvimento do produto conceptual, ocorre aumento
da resistência periférica à insulina, criando um ambi-
ente de hiperglicemia pós-prandial (sangue) e con-
sequente hiperinsulinemia, resultante da hipertrofia
e da hjperplasia das células beta pancreáticas medi-
adas pela prolactina e pelo hLP.
 A redução da sensibilidade à insulina é um fenôme-
no materno observado de forma mais evidente a
partir de 26 semanas de gestação, período em que
há aumento progressivo do nível de hLP. É nesse mo-
mento, portanto, que qualquer desequilíbrio no me-
tabolismo de carboidratos pode gerar quadro de Di-
abetes Mellitus Gestacional, em especial se a oferta
de glicose no sangue materno ultrapassar a capaci-
dade pancreática de produção de insulina.
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 O apetite e a ingestão alimentar são maiores na
gravidez porque as gestantes desenvolvem resistên-
cia relativa à leptina no centro de saciedade do siste-
ma nervoso central.
Glicosúria leve pode estar presente em um número
considerável de gestantes, mas sem maiores signifi-
cados, pois está relacionada ao aumento fisiológico
da filtração glomerular e à diminuição da reabsor-
ção tubular renal.
MODIFICAÇÕES SISTÊMICASMODIFICAÇÕES SISTÊMICASMODIFICAÇÕES SISTÊMICAS
« Pele e AnexosPele e AnexosPele e Anexos
 A produção placentária de estrógenos leva à proli-
feração da microvasculatura de todo o tegumento,
fenômeno conhecido como angiogênese. Associado
ao estado hiperprogestogeoico, ocorre vasodilata-
ção de toda a periferia do organismo. Observam-se
assim, eventos vasculares da pele e dos anexos, co-
mo eritema palmar, telangiectasias (microvasos na
superfície da pele), hipertricose (aumento de pelos)
e aumento de secreção sebácea e da sudorese. A
alopecia (perda de cabelo) é rara, mas pode ocorrer
por causa das alterações hormonais.
 A hiperpigmentação da pele da gestante também
está relacionada aos altos níveis de progesterona,
que parecem aumentar a produção e a secreção do
hormônio melanotrófico da hipófise. Agindo sobre
moléculas de tirosina da pele, induz a produção ex-
cessiva de melanina, o que provoca máculas hiper-
crômicas denominadas cloasmas ou melasma. Entre
os locais de maior incidência estão face, fronte, pro-
jeção cutânea da linha alba (que passa a ser denomi-
nada linha nigra), aréola mamária e regiões de do-
bras. Podem piorar com a exposição solar e costu-
mam desaparecer após a gravidez. O sinal de Hunter
nada mais é que a pigmentação periareolar que de-
termina o surgimento da aréola secundária nas ges-
tantes.
 A distensão da pele do abdome, das mamas e do
quadril pode provocar o aparecimento de estrias
nessas regiões.
« Sistema EsqueléticoSistema EsqueléticoSistema Esquelético
 Durante a gravidez, observa-se que as articulações
da bacia óssea (sínfise púbica, sacrococcígea e sinos-
toses sacroilíacas) apresentam-se com maior elasti-
cidade, aumentando a capacidade pélvica e modifi-
cando a postura e a deambulação da gestante o que
prepara o organismo para a parturição. Em geral, os
ligamentos estão mais frouxos e são mais compla-
centes à movimentação. Tais modificações são im-
prescindíveis para o fenômeno de expulsão fetal
pois elas permitem o aumento dos diâmetros e es-
treitos da pelve materna.
 O aumento do volume abdominal e das mamas
desvia anteriormente o centro de gravidade mater-no. Por instinto, a gestante direciona o corpo todo
posteriormente, de forma a compensar e encontrar
novo eixo de equilíbrio que permita que ela se man-
tenha ereta. Por essa razão, surgem hiperlordose e
hipercifose da coluna vertebral, aumento da base de
sustentação, com afastamento dos pés e diminuição
da amplitude dos passos durante a deambulação
(marcha anserina).
« Sistema DigestórioSistema DigestórioSistema Digestório
 Muitas gestantes se queixam do aumento de apeti-
te e sede. A resistência à ação da leptina e as altera-
ções da secreção de ADH, em nível de osmolaridade
distinto da não grávida, parecem ser as explicações
para tais alterações de sensibilidade na gestante.
 Náuseas e vômitos são ocorrências muito prevalen-
tes no primeiro trimestre e desaparecem ao longo
da gravidez. Por vezes, podem ser de difícil manejo,
acompanhados de perda significativa de peso, o que
configura hiperêmese gravídica. Dados recentes as-
sociam tal entidade a altos níveis de hCG circulante
e alterações laboratoriais da função tireoidiana.
 O estrógeno, por sua vez age como indutor dos
efeitos progestogênicos no organismo materno. Es-
ses efeitos levam a relaxamento do esfíncter esofági-
co inferior e redução de seu peristaltismo com au-
mento da incidência de refluxo gastroesofágico. A
azia é, portanto, queixa comum da gestante.
 A contratilidade da musculatura lisa dos intestinos
também se encontra reduzida, causando obstipa-
ção. A permanência prolongada do bolo fecal no lú-
men intestinal expõe os alimentos ao contato com
enzimas digestivas por tempo mais prolongado e au-
menta a absorção de água, o que contribui para pio-
ra da obstipação.
« Sistema RespiratórioSistema RespiratórioSistema Respiratório
 Ocorre ingurgitamento e edema da mucosa nasal,
que se traduz em maior frequência de obstrução,
sangramento e rinite durante a gravidez. O edema
da mucosa também acomete a laringe e a faringe,
diminuindo o lúmen dessas vias.
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 A frequência respiratória sofre pouca ou nenhuma
mudança na gravidez normal, mas o aumento de vo-
lume corrente estabelece situação de hiperventila-
ção. A facilidade da movimentação do ar nas estru-
turas brônquicas e alveolares é resultado de ação da
progesterona, que tem efeito direto na musculatura
lisa dos brônquios, além do centro respiratório, di-
minuindo o limiar de estímulo desse centro pelo di-
óxido de carbono e aumentando a ventilação. Essas
alterações do sistema respiratório causam à gestan-
te sensação de dispneia, queixa comum que pode
estar associada somente à conscientização da respi-
ração.
« Sistema UrinárioSistema UrinárioSistema Urinário
 A liberação de ADH e o mecanismo de sede são,
portanto, desencadeados por menores níveis os-
móticos. Esses fatos denotam menor capacidade re-
nal de concentrar urina. As grávidas em geral, fil-
tram maiores quantidades de sódio e água no glo-
mérulo, o que é compensado por maior reabsorção
tubular desses elementos resultado da ação da al-
dosterona e do ADH.
« Sistema Nervoso CentralSistema Nervoso CentralSistema Nervoso Central
 As principais queixas das gestantes quanto ao siste-
ma nervoso central (SNC) relacionam-se a discretas
alterações de memória e de concentração, geral-
mente no último trimestre, e sonolência. Acredita-
se que a sonolência esteja associada aos altos níveis
de progesterona, hormônio conhecidamente de-
pressor do SNC e à alcalose respiratória causada a
hiperventilação. Estudos apontam que a memória
verbal e a velocidade de processamento estão me-
nores quando em comparação a mulheres não ges-
tantes.
 As modificações do padrão e da qualidade do sono
não só aumentam a fadiga da grávida ao fim da ges-
tação, como também podem colaborar para qua-
dros psíquicos de blues puerperal (baby blues – tris-
teza transitória, alterações de humor, ansiedade,
choro fácil) ou até de depressão.
MODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNOMODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNOMODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNO
« ÚteroÚteroÚtero
As modificações uterinas são as mais pronunciadas,
já que é durante a gravidez que o útero exerce ple-
namente sua capacidade funcional e anatômica:
participar da formação do concepto e do mecanis-
mo de parto.
 Assim como ocorre com outros órgãos genitais a
coloração uterina passa a ser violácea por causa do
aumento da vascularização e da vasodilatação veno-
sa. A retenção hídrica do espaço extravascular, por
sua vez, torna a consistência do útero amolecida.
 As alterações de volume e peso são marcantes, vis-
to que fora do período gestacional o útero normal é
um órgão compacto, que pesa aproximadamente 60
a 70 g e com capacidade interna de até 10 mL e ter-
mo da gestação, apresenta-se como um órgão com
peso de 700 a 1.200 g e capacidade total de 5 L (po-
dendo chegar a 20 L em determinadas situações).
 As dimensões, a forma e a posição do útero alte-
ram-se ao longo da gravidez de forma progressiva.
Assim, nota-se que até 12 semanas o útero é um ór-
gão intrapélvico, com forma assimétrica decorrente
da implantação localizada do embrião. A partir disso
e até 20 semanas de gestação assume a forma es-
férica e deixa de se localizar exclusivamente na regi-
ão pélvica para se tomar um órgão abdominal.
 Com o contínuo crescimento uterino, a anteverso-
flexão (útero na posição normal, inclinado para fren-
te sobre a bexiga) reduz-se aliviando os sintomas de
polaciúria.
 As fibras musculares do miométrio uterino se mo-
dificam substancialmente na gravidez, caracterizan-
do-se três tipos de alterações: hiperplasia (aumento
no número de células), hipertrofia (aumento do ta-
manho) e alongamento. A hiperplasia ocorre com
menor frequência, sendo restrita às primeiras sema-
nas de gestação.
 O útero é o órgão em que ocorre o fenômeno de
hipervascularização mais intenso. O fluxo sanguíneo
local, que fora do período gestacional é de 50
mL/min, chega a valores entre 500 e 700 ml/ min. A
perfusão uterina é extremamente abundante, com
surgimento de novos vasos e aumento da capacida-
de dos já existentes. As principais artérias que parti-
cipam do suprimento sanguíneo do útero são as ute-
rinas e as ovarianas.
 A elevação dos níveis séricos de estrógeno e de
progesterona ao longo da gravidez aumenta o fluxo
sanguíneo do compartimento uteroplacentário por
meio da vasodilatação. O compartimento fetopla-
centário, por sua vez contribui para esse mesmo me-
canismo por meio das ondas de invasão trofoblásti-
ca, que aumentam o número de vasos fetoplacentá-
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rios. Observam-se dessa forma, o aumento do fluxo
e a redução da resistência das artérias uterinas.
 A hipertrofia glandular da endocérvix desencadeia
maior produção de muco espesso e viscoso denomi-
nado rolha de Schroeder. O muco cervical da gestan-
te é rico em imunoglobulinas e citocinas, funcionan-
do mecânica e imunologicamente como proteção
contra a ascensão de microrganismos. Sua elimina-
ção acontece na presença de dilatação de qualquer
ordem (prematura ou oportuna ou por contrações).
 Por causa da hipervascularização local, é comum
sangramento durante a manipulação do colo uteri-
no, como na coleta da colpocitologia oncótica e na
amnioscopia.
« OváriosOváriosOvários
 Os ovários têm importância crucial no início da gra-
videz, mais especificamente até a sétima semana. É
nessa etapa que o corpo lúteo, que geralmente se
mantém por 2 semanas após a ovulação ou durante
a segunda metade do ciclo menstrual, transforma-se
em corpo lúteo gravídico. Seu crescimento e manu-
tenção são assegurados pelos altos níveis de hCG
produzidos pelas células trofoblásticas. O principal
papel do corpo lúteo gravídico é fornecer progeste-
rona em níveis suficientes para a deciduação do en-
dométrio, com consequente nidação do blastocisto,
até o momento em que o trofoblasto seja capaz de
produzir progesterona de forma autônoma e em
quantidades adequadas para a manutenção da ges-
tação. Ocorpo lúteo gravídico começa a regredir no
primeiro trimestre (por volta de 12 semanas), por
conta da redução e da estabilização dos níveis circu-
lantes de hCG.
« VaginaVaginaVagina
 A hipervascularização local provoca hiperemia e
edema da mucosa vaginal. Já no início da gestação,
a coloração avermelhada se torna arroxeada pela re-
tenção sanguínea nos vasos venosos, o que se deno-
mina sinal de Kluge. O aumento do diâmetro das ar-
térias vaginais permite sentir sua pulsação nos fórni-
ces laterais (sinal de Osiander). Ocorre hipertrofia
das células musculares, bem como do tecido conjun-
tivo, o que, em conjunto com o acúmulo hídrico, au-
menta a espessura e elasticidade da mucosa vaginal.
Essas alterações levam à redução da rugosidade mu-
cosa e garantem a distensão necessária do órgão pa-
ra formação do canal de parto em momento oportu-
no.
 Os elevados níveis de progesterona circulante pro-
movem alterações celulares locais similares às do
período secretor do ciclo menstrual, contudo, mais
intensas e duradouras. Por esse motivo, o acúmulo
de glicogênio e a maior descamação celular servem
de substrato para proliferação de Lactobacillus aci-
dophilus. O consumo do excesso de glicogênio por
esses microorganismo gera maior produção de áci-
do lático, com consequente diminuição do ph da va-
gina. O pH vaginal que na gravidez se encontra-se
em torno de 3, 5 a 6, tem papel protetor contra in-
fecções bacterianas locais, mas pode predispor a in-
fecções fúngicas.
« MamasMamasMamas
 As modificações das glândulas mamárias são evi-
dentes desde o início da gestação. A gestante se
queixa com frequência de dor e hipersensibilidade
mamária já no primeiro trimestre e costuma apre-
sentar melhora com o decorrer da gravidez. A pro-
dução hormonal de estrógeno e de progesterona
pela unidade placentária e a produção de prolactina
pela hipófise materna promovem o crescimento e o
desenvolvimento mamário necessários para o pro-
cesso de lactação no pós-parto.
 O aumento volumétrico das mamas é observado a
partir da sexta semana de gravidez. O mamilo se to-
ma mais pigmentado e sensível. A papila se apresen-
ta mais saliente, pois está com maior capacidade
erétil. A hiperpigmentação areolar faz com que o
mamilo tenha cor acastanhada, com surgimento de
coloração externa aos limites originais da aréola
mais clara que ela, contudo, mais escura que a pele
das mamas. A esse contorno de limites imprecisos
que circunda a aréola dá-se o nome de aréola se-
cundária ou sinal de Hunter. Há hipertrofia das glân-
dulas sebáceas do mamilo, que formam elevações
visíveis, os tubérculos de Montgomery.
 A pele das mamas pode apresentar estrias secun-
dárias aos elevados níveis de cortisol associados à
distensão local. A hipervascularização do tecido
glandular torna visível a rede venosa sob a pele cha-
mada de rede de Haller. A partir da segunda metade
da gravidez, é possível visualizar a saída de colostro
pelas papilas à expressão mamária.