Apendicite Aguda

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Apendicite Aguda
A apendicite aguda é a emergência cirúrgica geral mais comum, e a intervenção cirúrgica precoce melhora os
resultados, com uma incidência máxima entre 10 e 30 anos de idade.
O apêndice, o íleo e o cólon ascendente derivam do intestino médio.
A ponta do apêndice pode estar em vários locais. A localização mais comum é retrocecal, mas dentro da
cavidade peritoneal.
● Introdução
A apendicite é desencadeada por uma obstrução do lúmen, usualmente por um fecalito (mas podem ser por
outras causas). O lúmen do apêndice é pequeno com relação ao seu comprimento, e essa configuração pode predispor a
obstrução de alça fechada. A obstrução do lúmen apendicular contribui para o supercrescimento bacteriano, e a
secreção contínua de muco causa distensão intraluminal, edema e maior pressão da parede. A distensão luminal produz
a sensação de dor visceral experimentada pelo paciente como dor periumbilical.
O dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à isquemia mucosa. Esses achados em combinação
promovem um processo inflamatório localizado que pode evoluir para gangrena e perfuração.
A inflamação do peritônio adjacente dá origem à dor localizada no quadrante inferior direito. Embora exista
variabilidade considerável, a perfuração ocorre tipicamente após pelo menos 48 horas do início dos sintomas e é
acompanhada por uma cavidade de abscesso envolvido pelo intestino delgado. Raramente, ocorre perfuração livre do
apêndice na cavidade peritoneal, que pode ser acompanhada de peritonite e choque séptico e pode ser complicada pela
formação subsequente de múltiplos abscessos intraperitoneais.
● Quadro Clínico
Caracterizada por dor abdominal difusa mal caracterizada e inespecífica de caráter visceral e que vem acompanhada de
náuseas, vômitos e hiporexia. Apresentam ainda sinais infecciosos como febre e ao lab, leucocitose com desvio à
esquerda.
O avançar do quadro revela uma dor de caráter parietal, migrada para a FID, bem localizada é caracterizada, com
sinais locais de peritonite na FID ao exame físico.
Pacientes ocasionais têm sintomas urinários ou hematúria microscópica, talvez devido à inflamação dos tecidos
periapendiculares adjacentes ao ureter ou bexiga, e isso pode ser enganador.
O exame do abdome em geral revela ruídos intestinais reduzidos e sensibilidade focal com retraimento
voluntário.
● Sinais de peritonite ao exame físico
- Blumberg: dor à DB da FID
- Rovsing: dor em FID ao se palpar a FIE (distensão gasosa retrógrada)
- Dunphy: dor em FID ao tossir
- Obturador: dor abdominal à rotação interna da coxa (apêndice pélvico)
- Psoas: dor abdominal à hiperextensão da coxa (apêndice retrocecal)
- Queda sobre os calcanhares: dor em FID a essa manobra
● Diagnóstico
O diagnóstico precoce ainda é o objetivo clínico mais importante em pacientes com suspeita de apendicite e
pode ser feito primariamente com base no histórico e no exame físico na maioria dos casos.
A tomografia computadorizada (TC) é comumente usada na avaliação de pacientes adultos com suspeita de
apendicite aguda. Em geral, os achados na TC de apendicite aumentam com a gravidade da doença. Achados clássicos
incluem um apêndice distendido e espessamento circunferencial da parede e realce, que pode dar a aparência de um
halo ou alvo.
Conforme a inflamação evolui, pode-se ver gordura periapendicular retorcida, edema, líquido peritoneal,
fleimão ou um abscesso periapendicular.
A: TC do abdome ou da pelve em um paciente com apendicite aguda pode revelar um apendicolito (seta).
B: TC mostra um apêndice distendido (seta) com líquido periapendicular e espessamento difuso da parede (seta)
Dentre os pacientes com dor abdominal, a ultrassonografia tem uma sensibilidade de cerca de 85% e uma
especificidade de mais de 90% para o diagnóstico de apendicite aguda. Os achados sonográficos compatíveis com
apendicite aguda incluem um apêndice dilatado, estrutura luminal não compressível e de parede espessada vista em
secção cruzada, referida como lesão-alvo, ou a presença de um apendicolito. A ultrassonografia tem as vantagens de ser
uma modalidade não invasiva que não exige preparação do paciente e evita exposição à radiação ionizante.
Na apendicite, há distensão e espessamento da parede (inferior, direita), e o fluxo sanguíneo é aumentado,
levando ao chamado anel de aparência de fogo. Verifica a presença de apendiculito, ausência de peristaltismo, apêndice
com diâmetro >6mm.
- Laparoscopia Diagnóstica
Embora a maioria dos pacientes com apendicite venha a ser precisamente diagnosticada com base na história, exame
físico e dados laboratoriais e, se necessário, estudos de imagem, existe um pequeno número no qual o diagnóstico
permanece inconclusivo. Para esses pacientes, a laparoscopia diagnóstica pode proporcionar tanto um exame direto do
apêndice como uma pesquisa da cavidade abdominal para outras possíveis causas da dor. Usamos essa técnica
primariamente para mulheres em idade reprodutiva nas quais o ultrassom ou a TC pélvica pré-operatória falharam em
estabelecer um diagnóstico. Preocupações sobre possíveis efeitos adversos de uma perfuração e peritonite sobre uma
fertilidade futura algumas vezes levam à intervenção precoce nessa população de pacientes.
○ Tratamento
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção cirúrgica imediata do apêndice. Para pacientes
com apendicite não perfurada, uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da
ferida e a formação de abscesso intra-abdominal. Para portadores de apendicites perfuradas ou gangrenosas,
continuamos com antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril.
Vários estudos randomizados prospectivos têm comparado a apendicectomia laparoscópica e a aberta, e as diferenças
globais nos resultados ainda são pequenas. A porcentagem de apendicectomias realizadas por laparoscopia continua a
crescer. Pacientes obesos têm menos dor e hospitalizações mais curtas após apendicectomia laparoscópica versus
aberta. Pacientes com apendicite perfurada têm taxas menores de infecções da ferida após a remoção laparoscópica do
apêndice. Pacientes tratados por laparoscopia têm resultados de melhor qualidade de vida duas semanas após a cirurgia
e taxas mais baixas de readmissão.
Em comparação com a apendicectomia aberta, a abordagem laparoscópica envolve custos mais elevados de sala
de cirurgia, mas estes têm sido contrabalançados em algumas séries pela menor duração da estadia hospitalar. Para
pacientes nos quais o diagnóstico continua duvidoso após a avaliação pré-operatória, a laparoscopia diagnóstica é útil
porque permite que o cirurgião examine o restante do abdome, inclusive a pelve, à procura de anormalidades.
Nossa prática é realizar apendicectomias por laparoscopia para a maioria dos pacientes, mulheres
particularmente férteis, pacientes obesos e casos de dúvida diagnóstica. A apendicectomia aberta geralmente é
realizada com mais facilidade por uma incisão transversa do quadrante inferior direito (Davis-Rockey) ou uma incisão
oblíqua (McArthur-McBurney). Na vigência de um grande fleimão ou dúvida diagnóstica, uma incisão de linha média
subumbilical pode ser utilizada. Para casos não complicados, preferimos uma incisão transversa com divulsão dos
músculos laterais do abdome sobre o ponto de McBurney. A adoção da anestesia local, antes da incisão, reduz a dor
pós-operatória.
A: Esquerda, localização das possíveis incisões para uma apendicectomia aberta. Direita, divisão do
mesoapêndice.
B: Ligação da base e divisão do apêndice. C: Colocação de sutura em bolsa ou ponto Z. D: Inversão (invaginação)
do coto apendicular.
Após a abertura do peritônio, o apêndice inflamado é identificado por sua consistência firme (apêndice normal é
oco) e procede-se a sua liberação. O mesoapêndice é ligado e seccionado entre pinças. A base do apêndice é
esqueletizada em sua junção com o ceco. Um fio absorvível é colocado em torno da base do apêndice, e o mesmoé
clampeado, seccionado e ressecado. Faz-se, então, uma sutura em bolsa de tabaco com fio absorvível ou uma sutura em
Z em torno da parede cecal e o coto apendicular é sepultado no fundo do ceco. Se a base do apêndice e o ceco
adjacente estiverem extensamente solidificados, realiza-se uma ressecção ileocecal.
A apendicectomia laparoscópica oferece a vantagem da laparoscopia diagnóstica combinada com o potencial de
recuperação mais rápida e incisões que são menos agressivas. Caso uma TC seja realizada no período pré-operatório, ela
deve ser avaliada pelo cirurgião para colher informações que podem ajudar na identificação da posição do apêndice em
relação ao ceco.
O mesoapêndice é seccionado usando-se um bisturi harmônico de 5 mm ou Liga-Sure, ou entre clipes,
dependendo da espessura desse tecido. Qualquer líquido extravasado é prontamente aspirado e, da mesma forma,
qualquer apendicolito identificado é removido para evitar formação de abscesso pósoperatório. Aos pacientes,
prescreve-se uma dieta sem restrições e medicamento oral após a intervenção cirúrgica. A maioria dos pacientes com
apendicite não perfurada recebe alta 24 horas após o procedimento.
É considerado uma urgência (tem que ser operado entre 12 e 24 hrs)