APENDICITE AGUDA

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APENDICITE AGUDA 
Introdução: abdome agudo inflamatório 
• Lembrar dos conceitos: 
o Abdome agudo: pensar em doença abdominal, naturalmente aguda, não traumática, que cursa com sintoma-chave de dor 
abdominal e tem potencial cirúrgico; 
o Abdome agudo inflamatório é aquele decorrente de um processo inflamatório/infeccioso na cavidade abdominal. 
• Quadro clínico geral: 
o Dor abdominal mal caracterizada; 
o Localização difusa da dor (dor visceral); 
o Instalação recente (em dias); 
o Intensificação progressiva da dor; 
o Normalmente acompanha: náuseas, vômitos, febre e taquicardia; 
o Agravar da doença: pode levar a uma evolução clínica do caso > para uma dor bem caracterizada e precisamente localizada 
> PERITONITE (dor domática). 
• Etiologias: 
o Lembrar: existem diversas causas e nem sempre será cirúrgico o tratamento; 
o Etiologias mais importantes: 
▪ Apendicite aguda > tratamento cirúrgico; 
▪ Diverticulite aguda > tratamento clínico ou cirúrgico; 
▪ Colecistite aguda > tratamento cirúrgico; 
▪ Pancreatite aguda > tratamento clínico; 
▪ Linfadenite mesentérica > tratamento clínico. 
Apendicite aguda 
Definições iniciais e epidemiologia 
• Apêndice vermiforme: estrutura tubular, alongada (comprimento variando de 2 a 20 cm, com tamanho médio de 9 cm nos adultos); 
• Para localização cirúrgica do apêndice: origem na parede posteromedial do ceco > onde ocorrem as tênias cólicas. Base fixa e 
ponta encontrada em diversas posições possíveis (pré-ileal, pélvio, retrocecal (mais comum)); 
• Causa mais comum de abdome agudo não traumático! 
• Discreto predomínio no sexo masculino e entre os 10 e 30 anos de idade; 
Fisiopatologia 
• Obstrução da luz por fezes espessadas (fecalito), neoplasias, hiperplasia linfoide ou matéria vegetal (sementes) > crescimento 
bacteriano (E. coli e Bacterioides fragilis, principalmente) > secreção da mucosa favorece a pressão da luz > distensão da luz promove 
a dor visceral (paciente refere como periumbilical ou visceral mal definida) > inflamação ultrapassa a serosa e entra em contato com o 
peritôneo parietal (estimulação da inervação aferente parietal > dor localizada na fossa ilíaca direita de forte intensidade > pressão 
luminal pode comprometer o suprimento arterial e resultar em isquemia, necrose e perfuração > omento e intestino podem bloquear a 
perfuração e formar abcesso localizado > vários abcessos > choque séptico. 
Clínica 
• Dor abdominal difusa, mal caracterizada e inespecífica, de caráter visceral, acompanhada de náuseas, vômitos e hiporexia; 
• Podem aparecer sinais infecciosos, como febre; 
• Ao laboratório: leucocitose com desvio à esquerda; 
• Avançar do quadro: dor de caráter parietal, migrada para a fossa ilíaca direita, bem localizada e caracterizada com sinais locais de 
peritonite ao exame físico; 
Sinais de peritonite ao exame físico 
 
Outros órgãos – sintomas exóticos da apendicite 
• Peritonite parietal ao exame físico > gera dor peritoneal típica > causada pela periviscerite da ponta do apêndice > inflamação por 
contiguidade; 
• Dependendo do local para onde a ponta está orientada: paciente pode ter sintomas atípicos e frequentes, como: 
o Disúria e urgência miccional (bexiga); 
o Dor lombar irradiada para a bolsa escrotal (ureter); 
o Diarreia (intestino delgado); 
o Urgência evacuatória (reto). 
Algumas situações específicas de apendicite 
• Crianças: normalmente apresentam letargia, febre alta, vômitos intensos e diarreia frequente. Diagnóstico geralmente é tardio e a 
progressão do processo inflamatório é mais rápido que nos adultos > também tem maior taxa de perfuração (omento ainda não está 
totalmente formado e não auxilia na contenção da perfuração > peritonite generalizada é mais comum > maior morbimortalidade); 
• Idosos: temperatura menos elevada na febre e dor no abdome é mais insidiosa. Incidência de perfuração é maior que nas crianças > 
maior mortalidade; 
• Gestantes: emergência extrauterina mais comum em gestantes. Os sintomas da gestação podem se confundir com os sintomas da 
apendicite > diagnósticos difíceis, tardios e de maior risco > utiliza-se a videolaparoscopia, se necessário; 
• AIDS: pacientes com AIDS comumento também apresentam queixas abdominais e riscos maiores de infecções por outros agentes, 
como o CMV, podendo complicar a apendicite; 
• Aprendicite recorrente: obstrução parcial > história de mais de 1 mês com ataques recorrentes de dor abdominal em QID. 
Sensibilidade à palpação de QID. Achados radiológicos e não esvaziamento do apêndice após 72h (contraste). 
Diagnóstico 
• No quadro clínico típico: diagnóstico clínico; 
• Nem sempre o quadro é típico, entretanto > nesse caso, é necessária a avaliação clínica seriada > algumas vezes a apendicite está 
em um quadro inicial e menos sintomático. 
o Estratégia indicada: deixar o paciente em observação e reavaliar a cada 4 horas em busca de evolução do quadro clínico > 
pode ocorrer migração da dor para a fossa ilíaca direita > suspeitar! 
Escore de Alvarado 
• Útil principalmente para os pacientes em que existe a dúvida sobre a conduta a ser tomada > considerando os quadros clínicos 
atípicos, sobretudo; 
• Pontuação baseada nos dados de uma história típica de apendicite: 
o Alvarado maior que 7: fala muito a favor de apendicite. 
▪ Paciente deve ser operado, sem necessidades de exames 
complementares; 
o Alvarado menor que 3: fala muito contra apendicite. 
▪ Considerar os diagnósticos diferenciais ou submeter o paciente 
a uma reavaliação seriada. 
o Alvarado entre 4 e 6: dúvida! 
▪ Solicitar um exame de imagem. 
 
 
Exames de imagem na apendicite 
• Exame inicial: US > simples e rápido. 
o Positivo: identifica o apêndice dilatado, espessado, 
alongado, não compressível, com líquido livre ao redor 
e com presença de fecalito (ou apendicolito) em seu 
interior. 
o Altíssimo valor preditivo positivo se for positivo; 
o Problema: não visualização do apêndice ou 
visualização dele em formato normal > não afasta o 
diagnóstico de apendicite (baixo valor preditivo 
negativo) > prosseguir com TC de abdome; 
• TC: exame mais acurado para a detecção da apendicite aguda. 
o Utilização de contraste endovenoso; 
o Os achados são os mesmos do US, além de conseguir 
trazer informações sobre complicações: coleções, 
abcessos e perfurações. 
 
Descrição da imagem: 
1. Apêndice inflamado (apendicite). De cima para baixo: 
a. Pele; 
b. Tecido subcutâneo; 
c. Alça que termina em fundo cego (no corte longitudinal) > que é o apêndice, contendo: a parte que brilha é a submucosa, a 
parte mais escura (hipoecogênica) e mais externa à submucosa é a muscular própria e a mais escura e interna à 
submucosa é a muscular da mucosa. De forma mais hoipoecogênica, escura e mais interna é a mucosa e o conteúdo 
luminal do apêndice; 
d. Abaixo do apêndice, mais hipoecogênico: veia ilíaca; 
e. Notar a hipoecogenicidade no tecido ao entorno da alça: gordura. É um sinal típico de sinal inflamatório. 
f. O apêndice tem mais de 6 mm de diâmetro e parede de mais de 3 mm 
2. Apêndice normal, sem paredes espessas, camadas muito delicadas e tecido gorduroso ao redor não está hiperecogênico. 
 
Descrição da imagem: 
1. Corte transversal, com as camadas características como na imagem longitudinal. 
a. Notar a parede da alça lateral, não hiperecogênica. 
2. Apêndice normal; 
3. Apêndice normal colabado após a compressão com o transdutor (é o comum de acontecer no exame). Notar que na imagem 1 não 
ocorre essa compressão devido à inflamação. 
 
Descrição da imagem Doppler: hipervascularização na parede inflamada. 
Classificação da apendicite 
• É feita de acordo com a sua fase evolutiva: 
o FASE 1: edematosa; 
o FASE 2: úlcero-flegmatosa; 
o FASE 3: gangrenosa; 
o FASE 4: perfurativa. 
• Outra classificação: videolaparoscópica: 
o GRAU 0: apêndice normal; 
o GRAU 1: hiperemiado e edemaciado; 
o GRAU 2: exsudato fibrinoso; 
o GRAU 3: necrose segmentar, apresentandobase íntegra; 
o GRAU 4: A: presença de abcesso periapendicular; B: peritonite regional; C: necrose da base do apêndice; 
o GRAU 5: presença de peritonite difusa. 
Manejo/Tratamento 
Cenários Manejo habitual 
Principal cenário: apendicite aguda diagnosticada clinicamente ou 
por imagem. 
Tratamento padrão: apendicectomia de urgência (laparoscópica, se 
possível). 
Apendicite com mais de 7 dias de curso da doença, sem 
diagnóstico adequado previamente, paciente mais grave e debilitado, 
ao exame físico apresentou plastrão (formato de gravata) inflamatório 
e imagem já complicada com abcesso > apendicite complicada, 
porém, com complicação local e de evolução arrastada 
Nesses casos, há a alternativa da apendicectomia cirúrgica. Faz-se 
então um tratamento não operatório inicial, com drenagem 
percutânea (ou transvaginal) do abcesso, com apendicectomia 
posterior (após 6 a 8 semanas). Realizar a colonoscopia nesse 
período para se afastar um câncer de apêndice associado. Esse 
procedimento é conhecido como apendicectomia de intervalo. 
Cenário catastrófico: apendicite perfurada com peritonite difusa 
fecal/purulenta. 
O paciente chega com abdome agudo perfurativo, então 
precisamos agir como um. Administra-se também antibióticos para a 
cobertura de gram-negativos e anaeróbios (prevenção de infecção do 
sítio cirúrgico). 
História atípica, mas, com sinais de peritonite localizada em fossa 
ilíaca direito. 
Não há dúvida de que precisa de cirurgia, mas, antes precisa-se da 
confirmação com exames de imagem e o mais adequado é uma 
exploração cirúrgica por videolaparoscopia. A abordagem é 
minimamente invasiva e permite estabelecer com precisão o 
diagnóstico. Atentar para os casos de diagnósticos diferenciais 
nesse caso. 
 
• A cirurgia pode ser aberta ou por videolaparoscopia; 
• Laparoscopia: preferível em obesos e perfurados com bloqueio > diminui o tempo de 
internação, dor pós-operatória e reduz chances de infecções; 
• Abertas: incisão transversa do quadrante inferior direito (ponto de McBurney) > chamada 
de Davis-Rockey (mais utilizada pelos cirurgiões). Ou incisão oblíqua > chamada de 
McArthur-Rockey. Utiliza-se fio de sutura absorvível. 
• Em casos de perfuração e peritonite difusa: laparotomia > lavagem intensa da cavidade 
somada à antibioticoterapia sistêmica. 
• Pacientes que se apresentam à sala de emergência de forma tardia provavelmente já 
possuirão perfuração e abscesso. Nesse caso, a conduta é internação hospitalar e 
realização de US ou TC para confirmação da suspeita. 
Diagnósticos diferenciais 
Qualquer quadro de dor na fossa ilíaca direita é um diagnóstico diferencial 
potencial; 
• Ginecológicos: atenção para outros sintomas ginecológicos associados: 
o Amenorreia (gestação ectópica); 
o Amenorreia + queda de hemoglobina (gestação ectópica rota); 
o Corrimento vaginal + relação sexual desprotegida (DIP). 
• Adenite mesentérica: é a inflamação e infarto de um linfonodo abdominal > corre 
cerca de 2 semanas após um quadro gripal (procurar por IVAS recentes, principalmente 
em crianças e adolescentes) > não demanda tratamento cirúrgico, apenas medidas de 
suporte e controle sintomático; 
• Apendangite epiploica: inflamação e infarto de apêndice epiploico dos colons (são 
pequenos sacos preenchidos com gordura ao longo da superfície do cólon e reto 
superior) > pode mimetizar uma apendicite, principalmente se ocorrem no lado direito do 
abdome > diagnóstico feito com exame de imagem. Tem curso benigno e auto limitado > 
tratamento com suporte e sintomático > cirurgia reservada para paciente com 
refratariedade ou complicações (obstrução e abcessos, principalmente); 
• Ileíte infecciosa: é causada por infecções bacterianas ou virais (CMV) do íleo distal 
em pacientes imunossuprimidos > tratamento com antibióticos e antivirais e a cirurgia é 
reservada para complicações (como perfurações); 
• Ileíte na Doença de Crohn: paciente normalmente é mais jovem, com quadro de 
surte e remissão de crises de dor em fossa ilíaca direita e diarreia > tratamento clínico e 
cirúrgico: controle clínico da doença com imunossupressores e biológicos e cirurgia para 
complicações (estenoses e fístulas);