Patologia Clínica II - Diagnóstico de Hepatites Virais

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Pato Clínica II
Diagnóstico Laboratorial das Hepatites Virais
Iremos abordar os exames laboratoriais com foco nos vírus que apresentam tropismo pelo fígado, ou seja, os quais a partir do momento que entram no nosso corpo migram para o fígado e temos uma hepatite viral – vírus hepatotróficos (HAV, HBV, HCV, HDV e HEV).
Quando falamos de exames laboratoriais para diagnosticar uma infecção viral, iremos abordar: 
Exames Sorológicos:
· Identificam a produção de anticorpos específicos para o vírus.
· Procuram identificar o próprio vírus.
Exame Molecular: 
· Através de uma molécula com uma sequência específica (DNA ou RNA) dependendo do vírus, esse exame facilitará a identificação direta daqueles vírus, que possa estar ocasionando a hepatite viral.
Esses exames que visam identificar o agente etiológico, que está ocasionando a hepatite viral, ele vai ser subsequente à pedido de exames bioquímicos, que encontrem alterações no parênquima hepático.
Diagnóstico de Hepatites Virais: 
Quando falamos em diagnóstico de hepatites virais é necessário levar em consideração diferentes aspectos: 
Relato clínico do paciente associado ao Exame Físico: 
· O que o paciente retrata, quais sintomas vem apresentando nos últimos dias em associação com o exame físico, ou seja, o médico avaliar o paciente e constatar as informações passadas para ele. 
Exames Bioquímicos + Sorológicos + Moleculares: 
· Exames Bioquímicos ALT, AST, Bilirrubina, Fosfatase Alcalino, Gama GT, Tempo de Protrombina e Albumina (TP + Albumina Função Hepática) 
· Exames Sorológicos Quando constatamos uma alteração no exame bioquímico (parênquima hepático), prosseguimos com exames laboratoriais para tentar identificar o possui agente etiológico que estão causando essas alterações, os exames sorológicos tenta identificar Anticorpos (Ac) produzidos por um determinado vírus ou identificar diretamente o vírus (Antígeno - Ag)
· Exames Moleculares Dependendo da resposta do exame sorológico seguem-se para exames moleculares, geralmente, um exame de PCR, que visa identificar diretamente um antígeno (determinado vírus) 
Biopsia: 
Em alguns casos, quando não é possível fechar o diagnóstico ou em casos que o paciente continua apresentando positividade para aquele antígeno em exames laboratoriais, continua manifestando sintomatologia por um longo período, por vezes, esses pacientes tem que serem submetidos a biopsia: 
· Diagnostico Para fechar diagnostico, principalmente, pensando em infecções crônicas ocasionadas por HBV e HCV
· Estadiamento Como se encontra a resposta daquele órgão frente a um possível tratamento e identificação daquele vírus 
· Tratamento A biopsia pode ser feita durante alguns períodos intercalados para monitoração do tratamento, ou seja, para identificar se está funcionando ou não.
Portanto: O diagnóstico das hepatites virais não é feito de maneira isolada, não somente por relato ou por exame sorológico, tem que ser levado em consideração vários fatores para chegar ao diagnóstico.
Hepatites Virais: 
Ocasionadas por vírus hepatotróficos por diferentes vias: via gástrica, endovenosa, cutânea. A partir do momento que ingressa no organismo são atraídos pelo fígado, onde se instalam e começam a reproduzir-se.
Temos: 
· Hepatite A (HAV)
· Hepatite B (HBV) 
· Hepatite C (HCV) 
· Hepatite D (HDV) Apenas patogênico quando combinado com HVB 
· Hepatite E (HEV) 
Hepatite A 
· Infecção de curta duração, somente na forma aguda, autolimitada, a partir do momento, que o indivíduo entra em contato com o vírus HAV, vai gerar uma resposta imunológico, consequentemente, vai conferir proteção para o resto da vida 
· HAV RNA
· Contágio: oral-fecal (água ou alimentos contaminados e elimina o vírus nas fezes) 
· Disseminação: condições sanitárias precárias (precária condição de higiene) 
· Incubação HAV: possui um período de incubação de 15 – 45 dias (média 28 dias) Pessoa entra em contato com o vírus e esse vírus leva um período para se instalar no organismo e começa a se reproduzir, logo, é após esse período de incubação que o paciente pode vim apresentar sintomatologia.
· Prevenção HAV: Existe vacina contra o HAV, a qual utiliza o vírus inativado, é fornecida em: 
· Duas Doses: 12 e 18 meses.
· Dose Única: 15 meses – Até 4 anos.
Essa vacinação vai induzir a produção de anticorpos IgG, podendo chegar a 20 anos ou até mais, por isso, dizemos que pode garantir imunidade pelo resto da vida.
Surto de HAV: locais onde temos uma grande quantidade de pessoas, onde não tem um senso crítico em relação a higiene é precária, principalmente, surtos institucionais (creches, escola e crianças).
OBS.: O HAV não acomete apenas criança, contudo, não está relacionado a surtos instrucionais.
Diagnóstico Sorológico: 
Através de imunoensaios que irão detectar esse anticorpo no soro do paciente:
· Anti-HAV IgM Inicia-se 5 – 10 dias após a infecção, tende a permanece elevado de 2 a 6 meses após o contato com o vírus, onde começa decair e não é mais detectável. 
· Anti-HAV IgG Aparece de maneira simultânea ao IgM, a diferença é que a produção de IgM é rápida e ascendente, enquanto a ascensão de IgG é lenta, mas duradora por toda vida.
Pode ser feito também a dosagem de Anticorpos Totais, onde avaliamos a presença de Anti-HAV IgM + Anti-HAV IgG, no caso, se o Anti-HAV IgM der negativo, isso indica exposição passada ao HAV, consequentemente, uma imunidade duradoura a esse paciente, dosamos os Anticorpos Totais, porque não conseguimos dosar diretamente o Anti-HAV IgG.
Diagnóstico Bioquímico: 
· Apresenta um aumento de Aminotransferases (ALT > AST) ALT é mais especifico, geralmente, em eventos agudos tende a predominar sobre AST. 
· Bilirrubinúria (BD e BI) 
· Dependendo do estado do paciente, se tiver alteração colestáticas a Fosfatase Alcalina e Gama GT estarão levemente alteradas. 
Interpretação: 
Pode-se pedir a dosagem de Anti-HAV total ou Anti-HAV IgM Onde Anti HAV Total positivo + Anti-HAV IgM positivo = Infecção recente pelo HAV, principalmente, devido a presença positiva do anticorpo IgM 
Anti-HAV Total positivo + Anti-HAV IgM negativo = Não apresenta uma infecção recente, mas já teve uma infecção por HAV, mas nesse momento encontra-se imunizado 
Anti-HAV Total negativo + Anti-HAV IgM negativo = Ausência de contato e imunidade ao HAV, significando que se o paciente entrar em contato com o vírus pode vim a se infectar. 
Hepatite B
São utilizadas diferentes estruturas do vírus para que conseguimos confirmar o diagnostico do paciente naquele exato momento: 
· Paciente pode apresentar infecção de curta duração (aguda) ou prolongada (crônica, ou seja, por um período no mínimo de 6 meses ou mais) 
· Paciente pode apresentar tanto a doença ativa ou portador inativo, nesse último, o indivíduo apresenta detecção sérica do vírus, porém, a quantidade de DNA presente é tão baixa que dizemos que o vírus se encontra.
· HBV DNA: 
· HBsAg: antígeno de superfície (envolve uma partícula central) Presente em maior quantidade. 
· HBcAg: antígeno central.
· Transmissão: parenteral (contato com sangue contaminado, ex.: compartilhamento de agulhas), sexual e vertical (mãe para filho).
· Incubação HBV: 30 – 180 dias para estabelecer-se e começar a se multiplicar no indivíduo, a partir disso podem começa apresentar os sintomas clínicos, contudo, a maioria dos casos de infecção por HBV é subclínico passando assim despercebida e descobre ao acaso (Ex.: Pessoa quer doar sangue e descobre na tiragem).
· Infecção Crônica de HBV possui Alto Risco de evolução: Carcinoma Hepatocelular, não necessariamente apresentando uma cirrose antes.
· Prevenção: uma vacina que tem um alto poder imunogênico e não apresenta efeitos colaterais, a qual é feita a partir do antígeno de superfície do HBV e é administrada em 3 doses: 
· Vacina (HBsAg) 3 doses (0, 30 e 180) Paciente passa produzir Anticorpos Anti-HBs
Todos esses marcadores podem ser avaliados e cada um vai especificar uma determinada fase de evolução da infecção do HBV: 
Detecção: 
HBsAg (antígeno de superfície do HBV) Primeiro marcador sorológico,pode ser detectada de 1 a 2 semanas, após a infecção pelo vírus e tende a indicar infecção em curso, seja ela aguda (detectar o HBsAg e antes de 6 meses refazemos o exame ele desaparece) ou crônica (para ser crônica tem que se identificar o HBsAg por mais de 6 meses).
Anti-HBc IgM (anticorpo IgM – anti-Ag central do HBV) Indica a infecção recente pelo vírus (aguda)
Anti-HBc Total (Anticorpos IgM + IgG anti-Ag central do HBV) Marcador de exposição prévia ao HBV ou infecção recente pelo HBV: 
· Anti-HBc Total Positivo + Anti-HBc IgM Positivo Marcador de infecção recente de HBV
· Anti-HBc Total Positivo + Anti-Hbc IgM Negativo Indicação de IgG Positivo, indicando infecção prévia e imunidade contra esse vírus e vai permanecer por toda vida como um anticorpo protetor.
HBeAg (Antígeno “e” do HBV) Detectável 1 semana após o HBsAg, esse HBeAg indica replicação viral, então, o HBsAg indica a presença do vírus e o HBeAg indica que o vírus está sendo replicado no organismo, quando temos HBsAg positivo e HBeAg negativo, isso indica que o individuo está infectado pelo vírus, porém, aquele não está se replicando.
ANTI-HBe (anticorpo contra o Ag “e” do HBV) Detectável após o desaparecimento do HBeAg, isso indica o fim da fase de replicação viral. 
ANTI-HBs (anticorpo contra o Ag de superfície do HBV) Protetor e neutralizante. Indica recuperação da infecção e imunidade. Induzido a produzir no caso da Vacinação, uma vez que a vacina é produzida com o HBsAg 
OBS.: Não existe a possibilidade de dar HBeAg positivo e o HBsAg negativo, nesse caso devemos pedir para o laboratório refazer o exame.
Interpretação de resultado sorológico no HBV:
Podemos ter resultados: 
Ausência de contato prévio com o HBV e Susceptível à Infecção pelo HBV
· HBsAg Não reagente
· Anti-HBc IgM Não reagente
· Anti-HBc Total Não reagente
· Anti-HBs Não reagente 
Imune após infecção pelo HBV: 
· HBsAg Não reagente 
· Anti-HBc IgM Não reagente 
· Anti-HBc Total Positivo 
· Anti-HBs Positivo 
O paciente produziu Anticorpos Totais, foi feito a dosagem de IgM, o qual deu negativo, então já teve o contato com o vírus e produziu Anti-HBc IgG e Anti-HBs 
Imune após vacinação contra o HBV: 
· HBsAg Não reagente 
· Anti-HBc IgM Não reagente 
· Anti-HBc Total Não reagente 
· Anti-HBs Reagente 
Infecção recente pelo HBV (menos de seis meses): 
· HBsAg Reagente 
· Anti-HBc IgM Reagente 
· Anti-HBc Total Reagente para IgM e Não reagente para IgG
· Anti-HBs Não reagente 
Infecção pelo HBV: 
· HBsAg Reagente 
· Anti-HBc IgM Não Reagente 
· Anti-HBc Total Reagente para IgG e Não reagente para IgM 
· Anti-HBs Não Reagente
Não identificação de IgM Indica que o paciente está infectado pelo HBV e é uma infecção crônica (mais de 6 meses).
Diagnóstico Molecular HVB – PCR 
Muito importante para avaliar como está a doença nesse paciente, se essa está progredindo ou não: 
· HBV – DNA > 20.000 IU/ml Hepatite Crônica Ativa 
· HBV – DNA < 2.000 IU/ml Estado de portador inativo
Nos dois casos o paciente possui uma infecção por HBV, ou seja, a presença de vírus, contudo, maior que 20.000 significa que o vírus está se replicando, logo, o HBeAg provavelmente estará positivo e no outro caso menor que 2.000 significa que o vírus não está se replicando, logo, o HBeAg provavelmente estará negativo.
Nos dois casos o paciente pode transmitir a doença, apesar de o vírus não estar se replicando, contudo, o individuo ainda está infectado pelo vírus, logo, independente da carga viral o indivíduo continua transmitindo.
Fluxograma: 
Existem alguns fluxogramas que podem ser utilizados para o diagnostico de infecção aguda e crônica para o HBV:
Fluxograma da Hepatite Aguda:
Diante da suspeita pela infecção por HBV, geralmente, pedem-se por exames bioquímicos e no caso de uma infecção aguda detecta-se uma elevação acentuada de Aminotransferases, podendo chegar a 1.000, indicando assim uma lesão de hepatócitos.
Na sequência é pedido para que faça a determinação de identificação de “Anti-HBc-IgM”, porque se der positivo significa uma infecção recente pelo vírus.
Quando positivo, seguimos para a detecção do HBsAg (Antígeno de Superfície) do vírus HBV, o qual se der positivo, consequentemente, fazemos a dosagem do HbeAg, que é um indicador de replicação viral:
Dosagem de HbeAg:
· HbeAg positivo: Infecção em curso, com replicação viral e alta infectividade e pede-se para repetir o exame, após 8 semanas de HbsAg positivo
· HbeAg negativo: Infecção em curso, baixa infectividade e replicação viral. Acompanhe com o HbsAg após 8 semanas.
No caso de HbeAg negativo, o próximo passa é avaliar o “Anti-HbsAg” para saber se o paciente se recuperou ou está imune a esse vírus.
Dosagem de Anti-HbsAg:
· Anti-Hbs positivo: paciente já teve a doença, convalesceu e considera esse paciente recuperado e imune 
· Anti-Hbs negativo: convalescença ou então janela imunológica, ou seja, o período que ainda não “soro converteu” ou não se produziu ainda anticorpos de uma maneira significativa para poderem ser detectados, com isso, é indicado acompanhar o paciente e repetir o exame daqui algumas semanas.
Quando o Anti-Hbc IgM der negativo, devemos seguir para a dosagem de HbsAg: 
· HbsAg negativo: ausência de infecção em curso pelo HBV. Atenção para data provável de contato e período de incubação 
· HbsAg positivo: Compatível com infecção crônica
Fluxograma Hepatite Crônica:
Em relação a uma hepatite crônica por HBV, nesse caso para caracterizar uma infecção crônica o HbsAg tem que dar positivo por um período maior que 6 meses.
Posteriormente, devemos fazer a dosagem do HbeAg (replicação viral): 
· HbeAg positivo: Hepatite crônica ativa com replicação viral e alta infectividade 
· HbeAg negativo: Paciente não está apresentando replicação viral, segue para uma avaliação de aminotransferases, especificadamente a ALT
Dosagem de ALT: 
ALT elevada: 
Indica-se fazer a detecção molecular do vírus, ou seja, do HBV-DNA: 
· HBV-DNA > 20.000 IU/ml Portador de hepatite crônica ativa com o HbeAg-negativo, isso pode indicar uma mutação no vírus.
· HBV-DNA < 20.000 IU/ml Acompanhar níveis de ALT e HBV-DNA a cada 3 a 6 meses para ver qual é a evolução do paciente.
ALT Inalterada: 
Provável portador “inativo” do vírus, ou seja, o vírus não encontra em replicação, contudo, devemos acompanhar o paciente a cada 3 a 6 meses para acompanhar a evolução, porque de um portador inativo pode passar para um portador ativo com alta replicação viral.
O paciente pode apresentar um quadro: 
· Hepatite B crônica ativa HbsAg positivo > 6 meses, HbeAg positivo, ALT elevada, HBV-DNA > 20.000 IU/mL e fígado com hepatite em atividade (resposta inflamatória em atividade)
· Estado portador “inativo” HbsAg positivo > 6 meses, HbeAg negativo, ALT no valor de referência, HBV < 2.000 IU/mL e fígado com pouca ou nenhuma atividade inflamatória.
· Hepatite B crônica com HbeAg-negativa (mutação viral – vírus mutante) HbsAg positivo > 6 meses, HbeAg negativo, ALT elevada, HBV-DNA > 20.000 IU/mL e fígado mostra resposta inflamatória presente em atividade
Hepatite C
· Pode manifestar uma doença/infecção de curta duração (aguda) ou prolongada (crônica).
· Vírus de RNA – HCV RNA 
· Transmissão: parenteral (sangue contaminado), ocupacional (médicos, enfermeiros, profissionais da área da saúde), vertical (mãe para filho), sexual ou indeterminado
· Risco de evolução: cirrose e, consequentemente, para Carcinoma Hepatocelular (número 1 no Brasil de transplante de fígado) 
· Não há vacina contra o HCV Vírus de RNA, possui grande variabilidade genética, a partir do momento que o HCV infecta o individuo e entra com uma composição genética no indivíduo, conforme vai se replicando vai sofrendo mutações (Ex.: Em um único indivíduo é possível observar 10 genótipos diferentes do vírus)
· Incubação HCV: 15 – 150 dias Pode variar nesses dias para apresentar uma sintomatologia.
Diagnóstico sorológico/molecular: 
Anticorpo total anti-HCV (IgM e IgG anti-HCV): 
· IgM mantém alto na doença crônica, isso devido a sua alta variabilidade genética, ouseja, devido as mutações, consequentemente, vai ativando o sistema imunológico para produzir anticorpos contra esse “novo” vírus.
PCR HCV – RNA detecção e quantificação de carga viral
Diagnóstico bioquímico: 
· Aumento de aminotransferases aguda – ALT > AST, crônica – ALT dentro do Valor de Referência ou um Discreto aumento.
· Fosfatase Alcalina e Gama GT normais ou levemente alteradas, quando cursam com obstrução da vesícula biliar
Como interpretar o exame sorológico: 
Dosagem Anti-HCV Anticorpos Totais (IgM e IgG) contra o HCV Caso seja positivo significa: paciente ou está tendo contato prévio com o HCV
HCV-Ag (Antígeno Central do HCV) Antígeno core do HCV Presença de infecção ativa 
HCV-RNA Detecção do HCV (PCR) Dependendo da quantidade de partículas virais, pode indicar a presença de infecção ativa 
Fluxograma do HCV:
No caso de suspeita de um paciente com HCV Coleta-se uma amostra de sangue, soro ou plasma do individuo
Amostra Realizar Teste para Anti-HCV 
Dependendo do resultado: 
· Reagente (positivo): Realizar teste molecular
· Não Reagente (negativo): amostra não regente para anti-HCV, portanto, provavelmente paciente não tem infecção por HCV, contudo, se continuamos suspeitando que esse paciente possui sim uma infecção por HCV, recomenda-se fazer novo teste em até 30 dias, se voltar da negativo ele não apresenta a hepatite.
Teste Molecular (HCV-RNA detectável?)
· HCV-RNA negativo Repetir o teste molecular após 3 a 6 meses para confirmação de diagnóstico de que o paciente não está infectado pelo vírus 
· HCV- RNA positivo Amostra reagente para HCV Infecção Ativa pelo HCV.
Anti-HCV positivo + HCV-RNA positivo Infecção aguda ou crônica dependendo de manifestações clínicas e biopsias 
Anti-HCV positivo + HCV – RNA negativo Provável resolução da infecção. Sugere-se repetir HCV-RNA 3 a 6 meses (período de baixa viremia) para confirmar que o vírus realmente não está mais no sangue.
Anti-HCV positivo + HCV – RNA Reagente Infecção aguda na fase precoce ou infecção crônica paciente imunodeprimido, ou seja, não deu tempo de produzir anticorpos (aguda) ou o paciente não consegue produzir anticorpos devido a imunossupressão (crônica). Repetir exame em 4 a 6 meses.
Anti-HCV negativo + HCV – RNA negativo Ausência de infecção, se a suspeita se mantiver, repetir exame em 3 a 6 meses.
OBS.: Apesar de o PCR ser mais efetivo, ele é mais caro.
Hepatite D: 
· HDV RNA 
· Apenas é infeccioso quando associado ao HBV: 
· Superinfecção: portador crônico de HbsAg + infecção HDV
· Coinfecção: simultaneamente infectado pelo HBV e HDV
· Transmissão: parenteral, sexual, vertical 
· Diagnóstico: anti-HDV total, HDV-Ag, HDV-RNA
Hepatite E: 
· Infecção de curta duração (aguda), geralmente muito semelhante a HAV, doença autolimitado 
· Cronificação: apenas em pacientes imunossuprimidos 
· HEV RNA 
· Transmissão: oral-fecal A identificação molecular do vírus pode ser feita diretamente nas fezes do paciente, uma vez que é um meio de transmissão.
· Diagnóstico: anti-HEV IgM e IgG, HEV-RNA.
Alterações Laboratoriais nas Hepatopatias com padrão Hepatocelular: