Infecções da corrente sanguínea (Bacteremia e Sepse)

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Patologia médica – Microbiologia
Infecções da corrente sanguínea (Bacteremia e Sepse)
Quando falamos de infecções da corrente sanguínea (ICS) nos referimos a presença de microorganismos viáveis no sangue. 
· Quando os microorganismos viáveis no sangue são bactérias, a infecção é denominada bacteremia. 
· Quando os microorganimos viáveis no sangue são fungos, a infecção é denominada fungemia.
Infecções da corrente sanguínea (ICS)
· Classificação: origem
· Primária (IPCS): não apresentam um foco de infecção identificável
· Secundária: decorrentes de um foco primário de infecção conhecido (foco urinário, pulmonar, ginecológico, abdominal, entre outros)
Pode ser definida como a ocorrência de hemocultura positiva ou sinais clínicos de sepse, na presença de sinais de infecção em outro sítio.
O foco secundário deve ser sempre investigado para não haver erro de notificação de IPCS.
Infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS):
É recomendado que as infecções sejam subdivididas IPCS laboratoriais e IPCS clínicas
· IPCS laboratoriais: São IPCS com hemocultura positiva, as quais têm critério diagnóstico mais objetivo, e permitem comparações mais fidedignas entre hospitais.
No entanto, a sensibilidade das hemoculturas é variável de acordo com práticas institucionais de hospitais e laboratórios, e é baixa em pacientes que já estão em uso de antimicrobianos.
· IPCS clínicas: As infecções diagnosticadas clinicamente, são de definição mais simples, mas apresentam grande teor de subjetividade não se conhecem o agente etiológico, o diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos do paciente.
BACTEREMIA
· Classificação
· Transitórias: rápidas, muitas vezes, assintomática, mas podem causar febre Relacionado com a microbiota: manipulação dentária, procedimentos diagnósticos (ex. colonoscopia).
· Intermitentes: manifesta-se em intervalos variáveis Foco de infecção primário pode ser: (pielonefrite, pneumonia, meningites, osteomelites, infecções cirúrgicas de pele); endocardite subaguda.
· Continua endocardite aguda; outras infecções intravasculares (dispositivos, tromboflebites).
· Agentes Etiológicos mais frequentes:
Gram Positivos:
· Staphylococcus aureus
· Staphylococcus coagulase negativos (microbiota da pele – cateter)
· Streptococcus spp
· Enterococcus spp
Gram negativos:
· Escherichia coli, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp
· Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp
Infecções por anaeróbios são muito raras
Grupo HACEK· Bacilos ou cocobacilos Gram negativos
· Associados a microbiota da orofaringe
· Fastidiosos (Ágar chocolate)
· Crescimento lento
· Associados com endocardite
· Haemophilus
· Actinobacillus
· Cardiobacterium 
· Eikenella
· Kingella
Outros agentes
· Streptococcus bovisAssociados a carcinoma de cólon
· Clostridium septicum
Agentes de FUNGEMIAS:
· Candida spp
· Cryptococcus neoformans
· Fusarium sppAGENTES GERALMENTE ASSOCIADOS COM CONTAMINAÇÃO
· Bacillus spp
· Corynebacterium spp
· Propionibacterium acnes
· Staphylococcus coagulase negativos 
AGENTES RARAMENTE ASSOCIADOS COM CONTAMINAÇÃO
· Enterobactérias
· Pseudomonas aeruginosa
· Streptococcus pnemoniae
· Staphylococcus aureus 
Bacteremia:
As infecções da corrente sanguínea (ICS) se devem a presença de micro-organismos viáveis no sangue, os quais vão produzir uma infecção que pode ser determinada pela hemocultura, e quando não tratada ou tratada de forma inadequada, pode causar endocardite e sepse. 
O diagnóstico precoce da bacteremia nos leva a um melhor prognóstico e evita a sepse.
A sepse pode ser produzida também por uma terapia inadequada e possui uma alta taxa de mortalidade.
SEPSE
Para definir sepse temos que lembrar o que é infecção e SIRS. Esses dois fatores determinam a sepse Sepse: resposta sistêmica à infecção (SIRS causada por uma infecção). Se a sepse não for diagnosticada ou ter um tratamento inadequado ela pode evoluir para sepse grave. A sepse grave quando não diagnosticada ou quando tem um tratamento inadequado, pode desencadear um choque séptico.
· Definições:SEPSE: resposta sistêmica à infecção (SIRS causada por uma infecção) 
INFECÇÃO: É o fenómeno de resposta inflamatória a presença de um micro-organismo ou e seus produtos ou a invasão de um tecido previamente estéril.
CHOQUE SÉPTICO: há uma redução crítica da perfusão tecidual; pode ocorrer falência aguda de múltiplos órgãos, incluindo pulmões, rins e fígado.
SEPSE GRAVE: associada com disfunção orgânica, anormalidades de perfusão e/ou hipotensão.
 
SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica): É a consequência de um desequilíbrio na resposta inflamatória do hospedeiro.
	
· História natural da sepse:
Podemos dizer que se inicia com uma infecção que causa bacteremia, há uma reação inflamatória do sistema imune e essa resposta inflamatória do sistema imune (SIRS) junto com a infecção, vai desencadear uma sepse, em seguida sepse severa, choque séptico e consequentemente levar a morte. No entanto quando a sepse é diagnosticada prematuramente há recuperação.
· Critérios diagnósticos para SIRS:
São 4 critérios: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e hemograma. Esses são os 4 critérios que podem ser utilizados para diagnosticar a SIRS, no entanto, apenas 2 desses critérios podem ser utilizados para o diagnóstico de SIRS.
· Temperatura > 38ºC ou < 36ºC;
· Frequência cardíaca > 90 bpm;
· FR > 20 movimentos/minutos ou PaCO2 < 32 mmHg ou paciente sob ventilação mecânica
· Leucócitos no sangue periférico > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou presença de > 10% de formas jovens (bastões).
SIRS + Infecção = sepse
· Sepse = SIRS + presença de um foco infeccioso – essa sepse pode ser:
- Gravidade variável
- Evolução variável
· Sepse Grave = Sepse + disfunção orgânica (essa disfunção orgânica pode ser: metabólica, cardiovascular, respiratória, renal, hepática, hematológica ou neurológica)
· Choque séptico = Está relacionado a hipotensão arterial refratária à reposição volêmica necessitando de drogas vasopressoras para estabilizar a pressão arterial
· Resumindo as causas da SEPSE:
A infecção e a SIRS determinam a SEPSE. Posteriormente quando não diagnosticada ou tratada de forma inadequada leva a uma SEPSE GRAVE que se não diagnosticada ou tratada de forma inadequada, desencadeia o CHOQUE SEPTICO e pode levar o paciente a óbito.
· SEPSE: Quando suspeitar?
Geralmente o diagnóstico da sepse é difícil
Dificuldades no diagnóstico:
· Faixa etária pediátrica (sintomatologia muito variável)
· Empenho em encarar tal quadro clínico como sepse
· Reconhecimento precoce e adoção de medidas de suporte/terapêuticas que alterem o prognóstico desses doentes
· Classificar o paciente como séptico (qual estágio???)
Quadro clico do paciente:
· Súbito/grave X quadro insidioso (apresentação imprevisível)
· Sinais e sintomas variam de acordo com a faixa etária
· Quanto mais jovem, mais inespecífico são os sinais e sintomas
Então, deve-se usar a história clínica, exame físico para achar o foco infeccioso e exames laboratoriais.
O diagnóstico da sepse está passeado em um alto índice de suspeita.
· Etiologia da Sepse:
Bactérias Gram Positivas:
· Streptococcus pneumoniae 
· S. agalactiaeStreptococcus pneumoniae 
Staphylococcus aureus
· Streptococcus spp 
· Staphylococcus aureus
· Staphylococcus spp Enterococcus spp
· Listeria monocytogenes
· Enterococcus sppS. agalactiae
Listeria monocytogenes
Bactérias Gram Negativas:
· Acinetobacter baumannii
· Serratia marcescens 
· Klebsiella pneumoniae 
· Escherichia coli
· Proteus spp
· Enterobacter spp 
· Pseudomonas aeruginosa
· Stenotrophomonas maltophili
· Neisseria meningitidis
Fungos:
· Candida albicans
· Candida spp