Aspectos farmacológicos da depressão e a relação com o suicídio

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ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DA DEPRESSAO E A RELAÇÃO COM O SUICÍDIO 
Depressão – caracterizada como a doença mais incapacitante e de maior comorbidade no mundo – o mal do século. 
Melancolia -> mente contaminada pela bile negra -> depressão (1680)
Mulheres tentam o suicídio 4x a mais que os homens; os homens cometem 3x mais suicídio que as mulheres. Método mais utilizados: 1. Enforcamento, 2. Medicamento (psicotrópicos). 
Foco: Transtorno Depressivo Maior 
Depressão (tristeza, desânimo, humor reduzido e redução da autoestima por um período prolongado) X Luto (humor triste deprimido)
· PRECONCEITO – pessoa preguiçosa; antipática; mal-humorada; etc. 
Pessoas isoladas que possuem depressão tem maior probabilidade de cometer suicídio. 
FATORES que contribuem para o desenvolvimento da depressão são:
Estresse;
Cobrança exagerada socialmente, financeiramente, profissionalmente e pessoalmente;
Falta de perspectiva;
Falta de vontade/motivação;
Condições negativas;
Solidão; etc. 
Indivíduos que pensam em suicido dão indícios sutis do que estão pensando. Por exemplo “ninguém se importa comigo”, “minha vida não tem sentido”, se desfaz de bens pessoais, não dão mais noticiais como antes, sendo uma maneira de “acostumar” as pessoas a sua volta. 
SINAIS DE ALERTA DO SUICIDIO 
Falar ou escrever sobre morte ou suicídio; 
Isolamento da família e dos amigos;
Sentimento de desespero;
Sentimento de desamparo;
Sentimento de forte raiva ou fúria; 
Grandes mudanças de humor;
Abuso de drogas e/ou álcool;
Agir impulsivamente; 
Perda de interesse na maioria das atividades;
Mudanças nos hábitos de comer e dormir;
Mal desempenho no trabalho e/ou escola;
Culpa excessiva ou vergonha excessiva; 
Agir continuamente de maneira imprudente. 
Doença multicausal/multifatorial 
Ambiente + psicológico + genética 
CAUSAS – ETIOLOGIA 
40% ligado a herança genética 
60% fatores externos 
Fatores psicológicos influenciam 
FATORES GENÉTICOS 
Altamente relacionado ao sistema serotoninérgico – serotonina (5-HT)
Pequenas alterações que culminam em depressão: gene 5-HTT. É ligado ao cromossomo X
FATORES BIOLÓGICOS/FISIOLÓGICOS 
Tumor e lesão cerebral a depender da área atingida, aparecem sintomas semelhantes da depressão, como exemplo na síntese de mono aminas (controle do humor), também em: hipotireoidismo; disfunções hormonais (excesso de cortisol); doenças associadas: câncer, HIV, doenças crônicas e neurodegenerativas; e relacionadas a idade e no pós-parto
FATORES PSICOLÓGICOS 
Pensamentos negativos; perdas; desilusões; luto prolongado; etc. 
FATORES AMBIENTAIS 
Uso de drogas e substâncias químicas; medicamentos; estresse; traumas atuais e de infância; alimentação; poluição; desgaste/cansaço mental; sazonalidade (falta de luz solar).
· Luza solar é importante para manter as funções fisiológicas normais 
SINTOMAS 
AFETIVOS/CARDINAIS/CLÁSSICOS 
Tristeza, melancolia, desamparo e desânimo; 
Choro fácil e/ou frequente;
Apatia – “vazio”; 
Tédio;
Irritabilidade e/ou agressividade;
Angústia ou ansiedade;
Desespero ou desesperança.
NEUROVEGETATIVOS 
Fadiga e cansaço; 
Insônia ou hipersonia; 
Perda de interesse;
Perda ou aumento do apetite;
Redução da libido e da resposta sexual;
Anedonia (perda do prazer);
Constipação, palidez e/ou pele fria. 
IDEATIVOS 
Pessimismo;
Ideias de arrependimento e culpa;
Ruminações;
Ideias de morte e de ruína;
Baixa autoestima;
Vergonha e autodepreciação;
Sentimentos de incapacidade;
Ideação, planos ou atos suicidas. 
COGNITIVOS 
Redução de concentração e atenção;
Déficit secundário de memória;
Dificuldade de tomar decisões;
Pseudodemência. 
PSICOMOTROCIDADE
Tendência a permanecer na cama;
Aumento da latência entre as perguntas e as respostas;
Lentificação psicomotora até o estupor (postura);
Diminuição ou lentificação da fala até mutismo;
Negativismo. 
PSICÓTICOS 
Ideias delirantes de conteúdo negativo;
Delírio de culpa, ruína ou miséria; 
Delírio hipocondríaco e/ou de negação de órgãos; 
Delírios de inexistência; 
Alucinações geralmente auditivas com conteúdos depressivos. 
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO - DSM-5
Presença de pelo menos 5 sintomas, sendo presente na maior parte do dia por pelo menos duas semanas
1. Baixa do humor (tristeza, desânimo);
2. Anedonia, perda do prazer;
3. Aumento ou diminuição do sono;
4. Aumento ou diminuição do apetite ou peso;
5. Aumento ou diminuição das atividades;
6. Falta de energia;
7. Falta de concentração; 
8. Baixa autoestima;
9. Sentimento de culpa;
10. Ideia de morte, doença ou suicídio. 
50% dos pacientes diagnosticados com depressão são diagnosticados erroneamente. 
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DE DIAGNÓSTICO 
A doença não se deve ao efeito de uma substância ou problema médico de ordem geral; 
Não é parte de um episódio misto;
Não é explicada por uma situação real de perda. 
FERRAMENTAS DE DIAGNÓSTICO DE DEPRESSÃO MAIOR 
Inventário de Beck para depressão, Escala de Hamilton para avaliação da depressão e Escala de Zung para autoavaliação da depressão. 
FISIOPATOLOGIA 
Com a depressão, há redução regional no volume cerebral; morte de neurônio; redução da glia; alterações na sinalização celular; redução da neuroplasticidade; redução da sinaptogênese (novas comunicações). 
HIPÓTESES PARA A CAUSA DA DEPRESSÃO 
MONOAMINÉRGICA – redução de noradrenalina (alerta; concentração; energia), serotonina (impulso; obsessão; compulsão; memória) e dopamina - mais específico (recompensa; prazer; motivação)
GLUTAMATÉRGICA – excesso de liberação de glutamato (excitatório) e de ativação do receptor NMDA -> contribui para morte celular
EIXO HPA – ativação exacerbada do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Receptores de glicocorticoides no hipotálamo ficam dessensibilizados, não reagem, aumentando a produção de cortisol
NEUROINFLAMAÇÃO – citocina (causam inflamação) 
BDNF (Fator Neurotrófico derivado do Cérebro), substância importante na neuroplasticidade – redução. 
NEROANATOMIA DA DEPRESSÃO 
Estudos de Neuroimagens (redução da substância cinzenta – corpos neurais) - alterações no fluxo sanguíneo; alternações no metabolismo da glicose 
Relação com os sintomas
Amigdala – medo 
Hipocampo – humor e memória 
Hipotálamo – ritmo circadiano 
Estriado – recompensa 
FARMACOLOGIA DA DEPRESSÃO 
*depende da sintomatologia*
A DOSAGEM É FUNDAMENTAL 
Refratários (20%): não respondem ao nenhum tipo de medicamentos
Primeiros tratamentos: ópio, cocaína, álcool e anfetamina. 
Levam de 3 a 4 semanas para iniciar os efeitos; se após 8 semanas não forem efetivos, fazer substituição; casos graves: eletroconvulsoterapia (terapêutica que utiliza eletrodos, onde através de impulsos eletromagnéticos, os neurotransmissores deficientes passam a responder mais)
CLASSES 
-> INIBIDORES DA MONOAMINOXÍDASE (IMAOs)
1ª geração; mais antigos e menos usados 
· Inibição irreversível da MAO-A e B (não seletivos)
Fenelzina; Tranilcipromina 
· Inibição reversível da MAO-A
Mociobemida (fora de uso)
· Inibição irreversível da MAO-B
Selegilina (Doença de Parkinson) 
Causam um aumento rápido e persistente no conteúdo cerebral de 5-HT, NA, DA.
Indicados para: depressões atípicas; depressões refratárias; fase depressiva do Transtorno Bipolar; distimia; Fobia Social Grave.
Efeitos colaterais: ganho de peso, desejo de carboidrato; edema, câimbra; disfunção sexual; retenção urinária, boca seca, constipação intestinal; desorientação, cefaleia; hipotensão ortostática; hipoglicemia.
Interações medicamentosas: tiramina (Alimentos a serem evitados durante a terapia com IMAP e por 2 semanas após a suspensão da medicação: queijos e carnes maturadas; extrato de carne; chucrute; molho de soja; chope; vinho tinto); simpatomiméticos e estimulantes (anfetaminas e derivados, buspirona, medicamentos anorexígenos, efedrina e pseudoefedrina, isopraterenol).
-> ANTIDEPRESSIVO TRICÍCLICOS (ADTs)
Inibição da recaptação de neurotransmissores (noradrenalina/NET e serotonina/SERT)
1ª geração 
Desmame: deve-se diminuir em 10-15% da dose a cada 1-2 semanas 
· Inibição de recaptação não seletiva – inibe a recaptação da serotonina e noradrenalina 
Imipramina;Clomipramina; Amitriptilina; Doxepina; Trimipramina
· Inibição de recaptação de noradrenalina 
Nortriptilina; Maprotilina; Protriptilina; Desipramina
Indicado para: Depressão; Síndrome do Pânico; enxaqueca, enurese; dor neuropática.
Efeitos colaterais: disfunção sexual (perda de libido); tremor; boca seca; visão com acuidade diminuída; constipação; retenção urinária; hipotensão postural; dificuldade de concentração e aprendizagem; aumento sutil do risco de morte súbita cardíaca; mania/hipomania; foto toxicidade; bloqueio da condução cardíaca; Síndrome da interrupção; ganho de peso ponderal; convulsões; sedação/sonolência; efeitos anticolinérgicos. 
Interações medicamentosas: CYP 450; IMAO. 
-> INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRSs)
2ª geração 
Fluoxetina (1/2 vida maior/fica no organismo por mais tempo); Paroxetina; Sertralina; Citalopram; Escitalopram; Fluvoxamina 
· Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina 
Venlafaxina; Duloxetina 
Indicado para: Depressão; TOC; Ansiedade; Síndrome do Pânico; Distúrbios alimentares (anorexia e bulimia); Transtorno de estresse pós-traumático.
Efeitos colaterais: efeitos cardíacos, ganho de peso, convulsão e efeitos anticolinérgicos em menor quantidade; sedação; maiores efeitos sexuais (principalmente Citalopam e Paroxetina); efeitos no trato gastrointestinal; agitação, ansiedade, transtorno do sono, tremor; cefaleia; fototoxicidade.
Interações medicamentosas: com medicamentos que dependem do metabolismo hepático; IMAO; com Varfarina. 
*Síndrome Serotoninérgica: dor abdominal, diarreia, sudorese, febre, taquicardia, elevação da pressão arterial, confusão mental, mioclonias, aumento da atividade motora, irritabilidade, hostilidade e alteração de humor, pode ocorrer choque cardiovascular ou morte. 
-> OUTROS ANTIDEPRESSIVOS (Atípicos)
· Inibição da recaptação de serotonina – FRACO 
Trazodona; Nefazodona
Efeitos colaterais: maior sedação; hipotensão; insuficiência hepática
Interações medicamentosas: inibe a CYP 3A3/3A4; potencializa os efeitos de outros depressores do SNC (álcool); drogas pró-serotonninérgicas; anti-hipertensivos. 
· Inibição da recaptação da dopamina e noradrenalina em menor grau 
Bupropiona 
Efeitos colaterais: agitação, insônia; supressão do apetite; sintomas psicóticos; aumento da DA; convulsão; reação anafilática. 
Interações medicamentosas: agonistas dopaminérgicos; Carbamazepina; valproato de sódico
Vantagens: não causa disfunção sexual; não causa efeitos cardiovasculares
Desvantagens: risco de convulsão; necessidade de 2 doses ao dia
· Antagonista de receptores da serotonina e alfa 2
Mirtazapina (indicado para depressão refratária)
Efeitos colaterais: sedação; aumento de peso
· Inibição da recaptação da serotonina e noradrenalina e inibição da MAO (fraco)
Hipérico perforato/erva-de-São-João (fitoterápico) e Venlafaxina
Efeitos colaterais (<5% dos pacientes): gastrointestinais; reação alérgicas; fadiga; tontura; ansiedade; fotossensibilidade
TODOS ESSES FÁRMACOS AUMENTAM A QUANTIDADE DE DOPAMINA, SEROTONINA E NORADRENALINA. 
CRITÉRIOS PARA A ESCOLHA ADEQUADA DO FÁRMACO:
1. Resposta ou tolerância do paciente
2. Gravidade dos sintomas
3. Presença de doenças ou problemas físicos 
4. Idade. Em idosos evitar anticolinérgicos e sedativos; em crianças usar apenas inibidores de seletivos da recaptação de serotonina (sertralina e fluoxetina)
5. Sintomas associados 
6. Gravidez
7. Aleitamento 
8. Comorbidades psiquiátricas
9. Uso concomitante de outras drogas 
10. Preço 
DEPRESSÃO ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS 
DOENÇAS CRÔNICAS 
- Doenças cardiovasculares: hipertensão arterial (aumento da noradrenalina), aterosclerose, infarto agudo do miocárdio (ataque do coração), angina, arritmia etc.
- Doenças autoimunes: artrite reumatoide, lúpus, espondilite anquilosante, diabetes mellitus
- Fibromialgia
- Nevralgia do trigêmeo
- Enxaqueca
- Câncer
DOENÇAS NEURODEGENERETIVAS
- Parkinson: doença que mais se confunde com a depressão no momento do diagnóstico; desenvolve a depressão refratária
- Alzheimer 
- Esclerose múltipla 
- Esclerose Lateral Amiotrófica 
- Doença de Huntington
- Algumas Epilepsias 
DOENÇAS NEUROPSIQUIÁTRICAS
- Ansiedade generalizada 
- Transtorno Obsessivo Compulsivo 
- Transtorno de Estresse Pós-Traumático 
- Transtorno do Pânico 
- Fobias
- Burnout 
- Transtorno Bipolar – fase depressiva
- Esquizofrenia 
- Transtornos alimentares: anorexia e bulimia
- Transtorno de Personalidade Borderline, histrionismo, antissociais e esquizoides
DEPRESSÃO EM IDOSOS 
Envelhecimento é um forte fator, pois não mais desempenham atividades como antes 
Mudança cerebral abrupta 
Não se vê mais como algo a acrescentar para a sociedade 
Idosos cada vez mais tem cometido suicídio 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO 
Atinge 15% das mães 
Estado depressivo que necessita medicação 
Ocorre logo após o parto e pode durar até 2 anos 
Algumas mulheres apresentam fatores de risco para o desenvolvimento da depressão 
DEPRESSÃO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES 
1 a 2% das crianças e 3 a 8% dos adolescentes 
Mais comum em classe econômica mais baixa e países subdesenvolvidos 
Relação com traumas, abusos e bullying 
SUICÍDIO 
Epidemia silenciosa
Ato intencional de tirar a própria vida, para fugir dos problemas
1970 – Efeito Werther
Deve-se interromper o sofrimento 
Sintomas comuns: vergonha, medo, culpa, falta de perspectiva, humor disfórico (inutilidade), desesperança e a perda da autoestima
Sinais de alarme: isolamento social; perda de interesse – se desvincula aos poucos dos bens; descuido com a aparência; apatia; envolvimento com situações de perigo; ódio, raiva e vingança
Jovens e idosos que mais cometem suicídio 
Maior risco de suicídio nas pessoas adictas de álcool e drogas 
Doenças que culminam o suicídio: 1. Transtorno Bipolar; 2. Transtorno Depressivo Maior 
9/10 tem algum distúrbio mental
3/10 buscam auxílio, porém não obtém sucesso 
8/10 são homens
Multicausal: fatores psicológicos, psiquiátricos, econômicos, religiosos e culturais 
800 mil mortes por ano; 1 a cada 40s (OMS, 2017). Brasil 32 mortes por dia
Países do Leste Europeu é a região com maior número de suicídio 
Idosos a cada 4 tentativa – 1 morre 
Métodos mais utilizados: 1. enforcamento, 2. medicamentos, 3. armas de fogo, 4. pesticidas, 5. objetos cortantes e quedas 
Sentimento dos 3 “Is”
- Intolerável
- Inescapável
- Interminável
4 “Ds” de alerta
- Depressão 
- Desespero
- Desesperança
- Desamparo 
FATORES DE RISCO 
Ausência de vínculos, solitários, desempregados, obesos
FATORES PROTETORES
Vínculos sociais: relacionamentos, trabalhos, casa, estrutura familiar, 
MITOS
Quem diz que vai se matar, não se mata 
Não procuram ajuda
Pessoas saudáveis não cometem suicídio
Quem sobrevive não tenta suicídio de novo
Tentativas de suicídio estão ligadas à classe social 
Nem todo plano leva ao suicídio
Profissional da saúde, deve: identificar sinais de alerta; informar a população; reduzir acesso a meios de execução; tratamentos adequados; hospitalização quando necessário. Ouvir, perguntar diretamente sobre o suicídio, mostrar empatia e intervir quando necessário.